Сравнение тулиевого и гольмиевого лазеров с традиционной трансуретральной резекцией мочевого пузыря при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из наиболее частых урологических злокачественных новообразований, которое может представлять собой как папиллярную опухоль с низким потенциалом прогрессирования, так и мышечно-инвазивное заболевание, склонное к отдалённому метастазированию. РМП является наиболее часто встречающимся среди злокачественных опухолей мочевых путей, занимая у мужчин 7-е место, а у женщин — 17-е по распространённости в структуре онкологических патологий [1]. Примерно 75 – 85% впервые диагностированного РМП ограничивается слизистой оболочкой (Ta или Tis) или подслизистой оболочкой (T1), который интерпретируется специалистами как немышечно-инвазивный РМП (НМИРМП). Он представляет трудности как в диагностике, так и в прогнозировании, характеризуется значительной вариабельностью индивидуального риска рецидива и прогрессирования [2][3]. Риск прогрессирования НМИРМП и развития рецидива варьируется в зависимости от степени и глубины опухоли, например, высокодифференцированный T1 имеет частоту рецидивов почти 50%. [4].

Золотым стандартом лечения НМИРМП среднего и высокого рисков является трансуретральная электрорезекция опухоли мочевого пузыря в сочетании с внутрипузырной терапией [5]. Однако эта процедура может привести к таким серьёзным осложнениям, как повреждение запирательного нерва, перфорация мочевого пузыря, стриктура устья мочеточника, послеоперационная макрогематурия, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты [6].

Лазерные хирургические вмешательства характеризуются высокой локальностью и скоростью, минимальной травматизацией здоровых тканей, хорошим гемостазом. Исследования продемонстрировали безопасность и эффективность различных лазеров для лечения НМИРМП, включая тулиевый, гольмиевый лазер [7], литий-триборатный лазер зелёного света [8] и калий-титанил-фосфатный лазер [9].

Однако данная тема изучена не в полной мере и мало практикуется в клинической онкоурологии, что делает её необходимой для дальнейшего изучения.

Цель исследования: сравнить тулиевый и гольмиевый лазеры с традиционной трансуретральной резекцией (ТУР) мочевого пузыря при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря.

Материалы и методы

В работе на базе СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» было проведено исследование 84 пациентов (мужчины — 61 (72,62%); женщины — 23 (27,38%)), возрастной диапазон 49 – 72 года с НМИРМП.

В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на три группы. Пациентам группы 1 (27 человек, 34,14%) выполнили лазерную тулиевую резекцию мочевого пузыря, пациентам группы 2 (25 человек, 29,76%) — лазерную гольмиевую резекцию и пациентам группы 3 (32 человека, 38,10%) — стандартную ТУР.

Всем пациентам в дооперационном периоде выполняли стандартный комплекс общеклинических и инструментальных методов исследования (ультразвуковая эхокардиография, компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, магнитно-резонансная томография органов малого таза, цистоскопия, цитологическое исследование осадка мочи).

Выбор метода оперативного лечения определяли путём информированного согласия пациентов с учётом преимуществ и недостатков трёх хирургических процедур. Все операции были проведены в соответствии со стандартными протоколами. Использовали тулиевый волоконный лазер FiberLase U-max (ООО НТО «ИРЭ-Полюс», Фрязино, РФ) и гольмиевый лазер Lumenis Pulse™ 100H (“Lumenis Ltd.”, Yokneam, Israel).

После вмешательств пациентам с промежуточным и высоким риском внутрипузырно проводили терапию БЦЖ еженедельно в течение 6 недель, затем раз в две недели в течение 6 недель, а затем один раз в месяц в течение 10 месяцев. Для пациентов с высоким риском были добавлены ежемесячные внутрипузырные инстилляции в течение 1 – 2 лет. Ультразвуковую эхографию и цистоскопию выполняли каждые 3 месяца в течение первых 2 лет после операции для повторного наблюдения.

Статистический анализ. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 (StatSoft inc., Tulsa, Oklahoma, USA). Нормальность распределения проверяли с помощью Shapiro-Wilk test. Для описания количественных показателей использовали среднее значение (M) и стандартное отклонение в формате (± SD). Качественные показатели представлены в виде абсолютных чисел (n) и долей / частот (%). Статистические гипотезы о значимости различий между группами по количественным шкалам проверяли с использованием one-way ANOVA test, для сравнения номинальных данных применяли Pearson’s chi-square test + Yates’ correction. Параметр отношения рисков / hazard ratio (HR) c указанием 95% CI (CI — confidence interval, доверительный интервал), рассчитывали в результате использования регрессионной модели пропорциональных рисков Cox (Cox regression). Процедуру построения кривых выживаемости осуществляли с помощью метода Kaplan-Meier. Уровень статистической значимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 5% (р < 0,05).

Результаты

Базовые клинические характеристики пациентов, такие как возраст, пол, количество опухолей в анамнезе, стадия опухолевого процесса, степень дифференцировки опухоли были сопоставимы в группах (табл. 1).

Основные периоперационные переменные пациентов исследуемых групп приведены в таблице 2. В группе стандартной ТУР мочевого пузыря длительность операции составила 20,5 ± 7,4 минут. Использование лазерных технологий уменьшает продолжительность операционного периода. Так в группе пациентов, перенёсших лазерную резекцию мочевого пузыря с использованием тулиевого волокна, время операции составило 14,7 ± 5,2 минут, а в группе пациентов, подвергнутых резекции с применением гольмиевого лазера, — 16,3 ± 5,3 минут. Также в группах 1 и 2 наблюдалось уменьшение длительности послеоперационного орошения мочевого пузыря (4,4 ± 1,8 и 4,7 ± 1,6 часа соответственно) по сравнению с группой 3, где данный показатель составил 16,4 ± 2,5 часов (р < 0,001). Сроки послеоперационной катетеризации мочевого пузыря сокращены в группах 1 и 2 до 1,5 ± 0,08 и 1,6 ± 0,08 дней соответственно по сравнению с группой пациентов, которым выполнена стандартная ТУР мочевого пузыря (2,5 ± 0,13 дней) (р = 0,002).

В группах тулиевой и гольмиевой лазерной резекции при НМИРМП продемонстрирована более высокая частота регистрации безрецидивной выживаемости по сравнении с ТУР мочевого пузыря на протяжении всего периода наблюдения (рис.).

Результаты проведения одномерной и многомерной регрессии Кокса в отношении оценки прогностической ценности переменных приведены в таблицах 3 – 5.

Представленные данные свидетельствуют о том, что во всех трёх группах независимыми прогностическими факторами, влияющими на прогноз НМИРМП являются предполагаемый тип операции, опухоль мочевого пузыря в анамнезе и патологическая стадия.

Обсуждение

ТУР мочевого пузыря является наиболее распространённой стратегией ведения НМИРМП и рекомендована большинством исследователей как «золотой стандарт» ведения пациентов данной когорты [10][11]. С морфологических позиций ТУР мочевого пузыря не отвечает современным требованиям, предъявляемым к макропрепарату, получаемому в ходе операции. Это проявляется в выраженном термическом повреждении макропрепарата, перемешанном характере материала, его фрагментации, нарушении вертикальной дифференцировки опухоли, а также разобщении блока «опухоль-резецированная стенка» [12]. Частота осложнений ТУР мочевого пузыря — 4 – 6%, из которых наиболее распространены инфекции мочевых путей и значительная гематурия [13][14]. В некоторых случаях могут возникнуть серьёзные осложнения, включая рефлекс запирательного нерва и перфорация мочевого пузыря. Факторы риска включают степень инвазии опухоли в мышечную стенку, глубину резекции и опыт хирурга [15]. Для преодоления данных недостатков в клиническую практику было внедрено лазерное лечение с использованием тулиевого и гольмиевого лазеров. Такая методика, по мнению ассоциации онкологов, обеспечивает высокое качество морфологического материала с наличием мышечного слоя в 96 – 100% случаев. Несколько исследований показали более высокую безопасность резекции опухолей мочевого пузыря с помощью тулиевого лазера по сравнению с обычной ТУР [16]. Результаты нашей работы продемонстрировали, что лазерная резекция значительно сокращает время катетеризации и госпитализации, количество осложнений, частоту рецидивов по сравнению с таковыми при ТУР мочевого пузыря. Однако не было обнаружено существенной разницы между тулиевой и гольмиевой лазерной резекции по времени операции, частоте рецидивов в течение 18 месяцев.

Ограничения исследования. Объём выборки. Ход исследования. Критерий включения.

Заключение

Применение лазерных технологий (тулиевого, гольмиевого лазеров) при резекции стенки мочевого пузыря по поводу НМИРМП перспективно и даёт хороший клинический результат, сопоставимый, а в некоторых случаях превосходящий ТУР мочевого пузыря. Данное направление является перспективным для дальнейшего изучения с целью расширения показаний к использованию у пациентов.

Ключевые моменты:

1. при использовании тулиевого волоконного и гольмиевого лазеров зарегистрировано статистически значимое меньшее количество осложнений (послеоперационная макрогематурия, рефлекс запирательного нерва) по сравнению с группой пациентов, перенесших ТУР мочевого пузыря;
2. в группе тулиевого и гольмиевого лазерного лечения НМИРМП зарегистрированы статистически значимые лучшие результаты частоты безрецидивной выживаемости на протяжении всего периода наблюдения по сравнению с ТУР мочевого пузыря;
3. предполагаемый тип операции, наличие опухоли мочевого пузыря в анамнезе и патологическая стадия являются независимыми прогностическими факторами у пациентов трёх групп, влияющими на прогноз НМИРМП;
4. применение лазерных технологий сокращает время катетеризации и длительности орошения мочевого пузыря в послеоперационном периоде по сравнению с ТУР стенки мочевого пузыря по поводу НМИРМП.