Транспозиция дистальной уретры: 10-летние результаты лечения

Введение

Считается, что как минимум 60% женского населения по всему миру имело эпизод острого цистита за свою жизнь как минимум один раз, а у 30 – 40% есть риск развития хронического процесса [1].

Посткоитальный цистит не выделяется в отдельную нозологическую единицу ни в российских, ни в зарубежных клинических исследованиях, но рассматривается в рамках рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей (РИНМП). РИНМП в свою очередь характеризуется наличием обострений с частотой не менее 3 в год или 2 в течение 6 месяцев. Форма РИМП, связанная с моментом начала половой жизни, а возникновение рецидивов — с половым контактом, относится к посткоитальному циститу.

Впервые клиническую картину посткоитального цистита описал R.P. O'Donnell в 1959 году [2][3]. Он обратил внимание на связь между этим видом цистита и особенностями анатомического строения, такими как гипермобильность уретры и влагалищная эктопия уретромеатуса (гипоспадия). Открытие этой связи было важным шагом в понимании причин и механизмов развития посткоитального цистита. Тогда же была предложена первая хирургическая методика коррекции положения наружного отверстия уретры.

В дальнейшем R.C. Hirschhorn (1966) модифицировал методику лечения, предложенную O'Donnell и разработал диагностическую пробу для оценки гипермобильности уретры [4].

С тех пор было сообщено о множестве модификаций хирургического лечения посткоитального цистита в зависимости от особенностей каждого конкретного случая, которые включают в себя коррекцию положения наружного отверстия уретры, а также применение объёмобразующих препаратов.

Тем не менее на данный момент вопрос о тактике ведения пациенток с посткоитальным циститом решён в сторону консервативной терапии, несмотря на существующую дискуссию, а упоминание о хирургических методиках лечения отсутствует в российских и зарубежных рекомендациях в разделах, посвященных мочевой инфекции. В ряде случаев при неэффективности консервативной терапии и соответствующих анатомических показаниях возможно хирургическое лечение. Об этом гласит опубликованный в 1982 году опыт P.J. Smith et al. [5].

Цель исследования: оценить результаты профилактики посткоитального цистита при выполнении транспозиции уретры.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ». Нами изучены и проанализированы 68 историй болезни пациенток, которые перенесли хирургическое лечение в объёме транспозиции дистального отдела уретры в период с 2011 по 2013 годы. Критериями для исключения из исследования были отказ пациентки от участия в нём и невозможность проведения опроса.

Таким образом для ретроспективного исследования были отобраны 46 пациенток, которые были опрошены по телефону для оценки результатов хирургического лечения с использованием специально разработанной краткой анкеты. В опросе были учтены следующие критерии: субъективная оценка желаемого результата и необходимости операции, частота послеоперационных осложнений, влияние родов на результаты операции, частота обострений цистита после транспозиции уретры, а также воздействие операции на качество интимной жизни и процесс мочеиспускания.

Статистический анализ. Ответы участниц были сведены в таблицу и проанализированы с использованием Medcalc v20.104 («MedCalc Software Ltd.», Ostend, Belgium). Все изложенные качественные клинические показатели представлены в виде количественных распределений (n) и простых процентных (%) соотношений (долей, частот). Для оценки взаимосвязи качественных признаков применялся коэффициент ранговой корреляции Spearman. Ранжирование качественных признаков проводилось от худшего исхода к лучшему, где 0 кодировал отрицательный результат, а все последующие варианты ответа выстраивались по увеличению степени положительного результата. Например, в вопросе о результате лечения ответы имели следующее ранжирование: 0 — отсутствие результата, 1 — сомнение в эффективности, 2 — положительный результат.

Результаты

Согласно результатам телефонного опроса (табл), 33 (71,7%) пациентки отметили позитивный результат операции, 4 (8,7%) — выразили сомнения относительно эффективности лечения, а 9 (19,6%) женщин посчитали операцию неэффективной. После операции одна пациентка (2,2%) отметила появление постоянной боли в области уретры, ещё одна (2,2%) пациентка сообщила о развитии симптомов стрессовой формы недержания мочи.

Из проведённого анализа результата лечения у пациенток после родов было показано, что из опрошенных у 25 (54,3%) пациенток были роды. Из них у 19 женщин имело место естественное родоразрешение, включая 4 женщин, перенёсших двое или более родов. У 6 женщин роды проходили путём кесарева сечения, включая одну пациентку после второго родоразрешения. Наличие родов в анамнезе не влияло на результаты хирургического лечения и не имело с ними достаточную силу связи (r = -0.001).

После транспозиции уретры в связи с её неэффективностью одной пациентке была выполнена уретропластика по Отту, ещё одной пациентке — фистулопластика.

Согласно результатам опроса, обострений цистита за 2022 год не отметили 23 пациентки (50,0%), испытали от 1 до 4 обострений — 12 (26,1%), более 4 обострений цистита в год развились у 11 пациенток (23,9%). После транспозиции уретры острые приступы цистита, связанные с половым актом, не испытывала 31 женщина (67,4%), испытывали периодически — 15 (32,6%). Взаимосвязь между ответами пациенток о возникновении приступов цистита не имели ни с одним другим показателем (r = -0.001 - 0.001).

Положительное влияние операции на качество интимной жизни отметили 13 пациенток (28,3%), не отметили изменений — 27 (58,7%), а ухудшение интимной жизни произошло у 6 пациенток (13%). Улучшение качества мочеиспускания после операции заметили 4 женщины (8,7%), изменений качества микции не отметили — 39 (84,8%), на ухудшение качества мочеиспускания обратили внимания 3 пациентки (6,5%). Согласно результатам статистического анализа, ответы о влиянии на качество интимной жизни и влияние на качество мочеиспускания имели умеренную положительную связь (r = 0.310). По результатам опроса о решении проведения транспозиции уретры не сожалела 41 женщина (89,1%), сожалели — 4 (8,7%), сомневалась в целесообразности выполненной операции — 1 пациентка (2,2%).

Обсуждение

Хотя на данный момент принято относить посткоитальный цистит к РИНМП в ряде случаев в России, а также в некоторых других странах, хирургическое лечение посткоитального цистита может быть выполнено в случае неэффективности консервативной терапии.

В 1998 году О.Б. Лоран и соавт. впервые в России описали методику транспозиции дистального отдела уретры, заключающуюся в хирургическом восстановлении нормальных соотношений уретры и влагалища [6]. В 2001 году G. Ronzoni et al. сообщили об успешных исходах лечения, а также тяжёлых послеоперационных осложнениях, таких как стриктура уретры и мочеполовой свищ [7]. В 2005 году С.Н. Нестеров и соавт. предложили свою методику реконструкции с транспозицией уретры [8], а в 2009 году Б.К. Комяков и соавт. описали модификацию экстравагинальной транспозиции дистального отдела уретры [9]. Также был предложен способ комбинированного хирургического лечения с одновременной парауретральной имплантацией объёмобразующих препаратов, содержащих рекомбинантную биодеградируемую гиалуроновую кислоту [10].

Существуют следующие гипотезы возможных факторов риска. Первая гипотеза объясняет причину возникновения симптомов цистита после полового акта вследствие наличия уретрогименальных спаек, из-за которых происходит смещение меатуса во влагалище во время фрикций [11]. Вторая гипотеза утверждает, что близкое расположение уретры к анусу способствует миграции уропатогенов кишечной микрофлоры и развитию посткоитального цистита. Третья гипотеза касается близости расположения уретры к влагалищу, что также может быть связано с развитием данного заболевания [12]. В 2018 году K. Gyftopoulos et al. провели исследование, в результате которого было выявлено, что у пациенток с посткоитальным циститом расстояние от уретры до влагалища и от уретры до ануса короче, чем у здоровых женщин, что подтверждает последние теории [13].

Помимо анатомических особенностей, поведенческие факторы также оказывают существенное влияние на риск развития посткоитального цистита. Например, частота половых контактов может повысить риск инфицирования уропатогенами. Во время полового акта они могут попадать в уретру, затем в мочевой пузырь [14][15]. Как показывают исследования, частая смена половых партнёров также может увеличить количество эпизодов посткоитального цистита [14]. Кроме того, использование контрацептивов, содержащих спермициды [16], является фактором риска, так как даже их небольшое количество, покрывающих презерватив может повысить риск возникновения рецидивирующей инфекции из-за их негативного воздействия на микрофлору влагалища [17 – 19]. Применение противомикробных препаратов, оказывающих влияние на вагинальную флору, может также повлиять на частоту эпизодов цистита, поскольку при гибели лактобактерий, составляющих нормальную микрофлору влагалища, возрастает вероятность колонизации влагалища Escherichia coli [20][21].

В связи с отсутствием убедительной доказательной базы эффективности и безопасности, а также результатов длительного наблюдения вопрос о тактике лечения пациенток, страдающих посткоитальным циститом, проблема решена в сторону консервативной терапии согласно принципам лечения РИНМП, изложенным в отечественных клинических рекомендациях. Тем не менее хирургические методы применяются в некоторых странах, в том числе и в России, но могут рекомендоваться только при неэффективности консервативной терапии и наличии соответствующих показаний.

Рекомендации по профилактике и лечению включают неантибактериальные методы и поведенческую терапию, такие как потребление большого количества жидкости (не менее 2 литров в день), опорожнение мочевого пузыря после полового акта, отказ от контрацептивов, содержащих спермициды [16][22]. Антибактериальная профилактика заключается в посткоитальном приёме препаратов нитрофуранового ряда.

В случае, когда консервативная терапия не приводит к длительной ремиссии, пациентке может быть предложен мини-инвазивный метод лечения — парауретральная имплантация филлеров на основе гиалуроновой кислоты, в том числе в сочетании с иссечением уретрогименальных спаек [23]. Данный метод показал свою высокую эффективность, однако в связи с биодеградацией гиалуроновой кислоты в течение 6 – 12 месяцев нельзя рассматривать эффективность введения объём-образующих препаратов в долгосрочной перспективе.

При неэффективности перечисленных методов терапии пациенткам может быть предложен хирургический метод лечения — транспозиция дистального отдела уретры. Суть этой операции заключается в переносе дистальной трети уретры и наружного отверстия уретры ближе к клитору, благодаря чему расстояние между уретрой и входом во влагалище увеличивается и вероятность возникновения посткоитального цистита значительно снижается [24][25].

Результаты нашего исследования показывают, что эффективность транспозиции уретры составляет 71,7%. У половины участниц исследования не отмечалось рецидивов посткоитального цистита за последний год, при этом у 67% пациенток не было ни одного эпизода заболевания после хирургического лечения. Большинство пациенток отметило в целом отсутствие негативного влияния операции на качество интимной жизни и акт мочеиспускания.

Заключение

Транспозиция уретры может быть рекомендована при неэффективности консервативной терапии при обязательном наличии анатомических изменений. Однако, как и любая хирургическая процедура, она имеет свои риски, поэтому решение о её проведении должно быть принято после тщательной консультации с квалифицированным специалистом.

Все современные публикации, касающиеся вопросов транспозиции уретры и лечения посткоитального цистита, действительно являются ограниченными по объёму выборки, а более масштабные исследования могли бы внести вклад в понимание этой проблемы. Расширенные клинические исследования с участием большего количества пациентов могут помочь в определении долгосрочной эффективности и безопасности транспозиции уретры, что в свою очередь может улучшить стандарты лечения посткоитального цистита.