Спонтанный разрыв чашечно-лоханочной системы левой почки

Введение

По данным Европейской ассоциации урологов (EAU 2023), повреждения почек составляют до 8% случаев от количества всех травм. Повреждения мочеточников встречаются относительно редко, чаще всего имеют ятрогенный характер (около 80%) [1]. Спонтанный разрыв ЧЛС почки, в отличие от травматических повреждений, встречается гораздо реже и поэтому составляет диагностическую сложность. Известно, что спонтанный разрыв ЧЛС возникает на фоне злокачественной обструкции, калькулёзной обструкции, беременности и ятрогенных манипуляций на мочевых путях [2-4].

Цель исследования: продемонстрировать клинический случай лечения пациента со спонтанным разрывом чашечно-лоханочной системы почки.

Клиническое наблюдение

Пациент С., 60 лет, доставлен бригадой скорой помощи в приёмное отделение ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России с предварительным диагнозом: «Острый живот. Острая кишечная непроходимость?».

Жалобы на боль в левой поясничной области, иррадиирующую в эпигастральную и гипогастральную области, в мошонку, учащённое мочеиспускание малыми порциями, задержку стула, рвоту.

За 2 дня до госпитализации отметил интенсивную боль в гипогастральной области, которая в дальнейшем сконцентрировалась в левой подвздошной области. В анамнезе отсутствуют прямые или косвенные указания на ранее перенесённую травму, предшествующую физическую нагрузку или оперативное вмешательство.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,7 С°, артериальное давление — 120/80 мм рт. ст., пульс — 82 уд/мин, кожный покров нормальной окраски. Пальпация левого подреберья умеренно болезненна. Лейкоцитоз — 11,2 × 10⁹/л; креатинин крови — 132 мкмоль/л, эритроцитурия — до 0,1 мг/дл.

По данным ультразвукового исследования, медиальнее левой почки определяется свободная жидкость, идущая до левой подвздошной области в виде полоски шириной до 14 мм, заканчивающаяся жидкостным скоплением 39 × 27 мм с неоднородным мелкодисперсным содержимым.

По результатам мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, в верхнем переднем сегменте левой почки отмечается гипертрофия почечной ткани до 36 мм, в структуре которой отмечается гиподенсивная округлая зона с нечёткими неровными контурами размерами до 13 × 12 мм. В отсроченную фазу контрастирования на этом уровне малая чашечка достоверно не прослеживается. Визуализируются затёки контрастного препарата на уровне средней и нижней группы чашечек. Отмечается скопление жидкости в периренальном пространстве с распространением на ретромезентериальный и ретроренальный слои, CIP, вдоль наружных подвздошных сосудов. Заключение: «КТ-картина перфорации чашечно-лоханочной системы на уровне лоханки левой почки со скоплением жидкости в забрюшинном пространстве вдоль левого фланка и по ходу левых наружных подвздошных сосудов. Простая киста левой почки (Bosniak I)» (рис. 1.).

Ввиду отсутствия обструктивного компонента и расширения чашечно-лоханочной системы левой почки выполнена установка мочеточникового стента слева с целью дренирования чашечно-лоханочной системы. После установки дренажа в левое забрюшинное пространство выделилось 50 мл светло-жёлтой жидкости. Назначена терапия: антибактериальная, противоспалительная, инфузионная.

В первые сутки после операции количество отделяемого — 50 мл, серозного характера, светло-жёлтого цвета, без примеси крови.

На вторые сутки после операции количество отделяемого составило 20 мл. Выполнено УЗИ почек, по результатам которого установлены интра- и параренальные образования левой почки, в верхнем полюсе лоцируется киста диаметром 35 мм, стенка тонкая, содержимое однородное. Лоцируется дренаж в паранефрии, стент в левом мочеточнике. Жидкостные скопления не выявлены. Выполнена обзорная рентгенография мочевых путей. На обзорной урограмме проксимальный конец стента в проекции лоханки левой почки с образованием петли, дистальный конец в проекции мочевого пузыря (рис. 2).

На третьи сутки после операции отсутствует отделяемое по дренажу. На четвёртый день после операции удалён дренаж. На восьмой день после операции выполнена мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием. В сравнении с предыдущим исследованием отмечается следующая динамика: выраженное уменьшение объёма жидкости в забрюшинном пространстве, отсутствие ранее определяемых затёков контрастного препарата (рис. 3).

Обсуждение

Как ранее отмечалось, чаще всего разрыв лоханки возникает на фоне существующей патологии почки. К данным состояниям можно отнести гидронефроз, особенно когда лоханка фиксирована и неподвижна, новообразования почки, стриктуры и так далее. Также разрыв лоханки может возникнуть на фоне мочекаменной болезни, при обструкции мочевых путей конкрементом.

В литературе описаны случаи разрыва лоханки почки во время беременности и при проведении  уретероскопии в сочетании с лазерной литотрипсией. [3][4]

Клиническая картина спонтанного разрыва ЧЛС вариабельна — от дискомфорта в поясничной области до интенсивных болей, обусловленных экстравазацией мочи за пределы мочевых путей. Вышеописанный случай показывает, что диагностика только лишь на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования затруднена. В этом случае ведущую роль занимает инструментальная диагностика. Из лучевых методов самым важным считается ультразвуковая диагностика и компьютерная томография с контрастированием.

Разрыв лоханки почки следует дифференцировать с такими заболеваниями, как аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, почечная колика, перфорация язвы, перфорация кишечника, острая кишечная непроходимость, мезотромбозы. У женщин — перекрут яичника, острый сальпингит, внематочная беременность, разрыв кисты яичника.

Неоперативное лечение экстравазации мочи у пациентов с травматическим повреждением почки без сопутствующего повреждения брюшной полости или сосудов  приводит к разрешению более чем в 90% случаев. У пациентов с постоянной утечкой мочи может потребоваться эндоскопическая установка мочеточникового стента, и она успешна [5].

Целью оперативного вмешательства при разрыве ЧЛС является немедленное дренирование почки и забрюшинного пространства. Методом оперативного вмешательства выбрано стентирование левого мочеточника. Успешный результат стентирования почки при спонтанном разрыве описан в больнице Аль-Адан в Кувейте, S.D. Ashebu et al. (2000) [6].

Заключение

Разрыв ЧЛС почки является редкой патологией, в большинстве случаев —осложнением различных заболеваний. Чаще всего разрыв ЧЛС происходит на фоне обструкции мочеточника конкрементом [7][8]. Для своевременной диагностики и определения правильной тактики лечения спонтанного разрыва ЧЛС требуется применение современных методов инструментального исследования, таких как УЗИ и МСКТ с контрастированием. Ультразвуковая диагностика позволяет определить наличие свободной жидкости в паранефральной клетчатке. Компьютерная томография показывает затёк контрастного вещества, что позволяет оценить нарушение целостности мочевых путей.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение, несомненно, будет полезно для определения правильной тактики лечения данной редкой патологии.