Результаты лечения пациентов с перекрутом гидатиды яичка во взрослой урологической практике

Введение

Изучение проблемы перекрута гидатиды яичка имеет достаточно длительную историю в практике как детских урологов-андрологов, так и специалистов, занимающихся лечением взрослых пациентов [1].

В детском возрасте данное заболевание занимает лидирующую позицию в рамках синдрома острой мошонки [2][3]. Ранее лечение данных пациентов сводилось к обязательному хирургическому вмешательству, но на протяжении последних 15 лет тактика ведения смещается в сторону использования консервативного лечения [4]. Связано это с повышением возможностей ультразвуковой диагностики на современном этапе и результатами лечения, позволяющими исключить необходимость вмешательства в остром периоде и избежать атрофии яичка в последующем [5][6][7]. Последние алгоритмы лечения, применяемые в детской практике, предлагают возможность консервативной тактики при неосложнённом течении заболевания и положительной динамике от начала консервативной терапии [8]. При этом неосложнённое течение подразумевает под собой отсутствие воспалительных изменений органов мошонки, размер гидатиды менее 7 мм и достоверность диагноза.

Патология гидатиды у взрослых встречается менее часто. Связано это как с анатомическими особенностями гидатиды, так и с явным преобладанием в этом возрасте других ургентных заболеваний органов мошонки и отсутствии, таким образом, ориентированности врачей на оценку состояния гидатиды в случаях воспалительных изменений яичка и его придатка. Чаще всего авторы, описывающие состояния, связанные с поражением гидатиды у пациентов старше 18 лет, приводят единичные клинические случаи [9 – 11]. Однако S. Saito (2019) отмечал наличие перекрута гидатиды у 10,9% пациентов с острым болевым скротальным синдромом, объясняя его меньшую по отношению к иным формам синдрома острой мошонки частоту, по данным литературы, тем, что врачи-урологи и специалисты ультразвуковой диагностики взрослой сети не ориентированы на данную патологию и не включают её в диагностический ряд [12]. В серии наблюдений H. Sakurai et al. (1983) удельный вес патологии гидатиды в структуре острых заболеваний органов мошонки ещё выше и достигает 20% [13]. На сегодняшний день какое-либо алгоритмирование диагностических и лечебных мероприятий по поводу патологии гидатиды яичка у пациентов взрослого возраста отсутствует в доступной литературе. Кроме того, нами не найдено работ, описывающих отдалённые результаты лечения данной патологии, в том числе и в части влияния заболевания на репродуктивный потенциал пациента, перенёсшего перекрута гидатиды. Всё вышесказанное побудило нас к более детальному анализу данного вопроса.

Цель исследования. Оценить и сравнить между собой отдалённые результаты различных вариантов лечения пациентов с перекрутом гидатиды яичка в возрасте старше 18 лет.

Материалы и методы

Проанализирован опыт лечения 50 пациентов в возрасте от 18 до 46 лет, проходивших лечение на базе ГАУЗ ЯО «Клиническая больница № 9» в период 2010 – 2021 года. Были сформированы три группы исследования в зависимости от методов лечения: группа 1 — пациенты получавшие консервативное лечение на фоне неосложнённого течения (n = 17); группа 2 — пациенты, получившие раннее оперативное лечение при осложнённого течении (n = 16); группа 3 — пациенты, получавшие консервативное лечение на фоне осложнённого течения заболевания с отсроченным оперативным вмешательством (n = 17). Для достоверности оценки репродуктивной функции добавлена контрольная группа 4 (n = 16), состоящая из здоровых мужчин 20 – 45 лет, не имеющих андрологических заболеваний и грубой соматической патологии.

Критериями включения в исследование явились наличие подтверждённого перекрута гидатиды яичка и проведённое консервативное либо оперативное лечение. Критерии исключения — сопутствующая патология органов мошонки (гидроцеле, фуникулоцеле, варикоцеле), тяжёлая соматическая патология (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, перенесенные инфаркт, инсульт).

Диагноз перекрута гидатиды устанавливали на основании следующей клинической картины: локальная орхалгия в верхнем полюсе яичка, наличие пальпируемой гидатиды, симптома «синего пятна»; ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов мошонки — визуализация изменённой гидатиды и отсутствие кровотока в ней.

Консервативное лечение применяли в случае отсутствия воспалительных изменений оболочек мошонки, придатка, как клинически, так и по данным лучевых методов. Консервативное лечение включало антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные средства, ограничение физической активности, локальную гипотермию и венотонизирующий гель местно (группа 1).

В группе 2 раннее оперативное вмешательство проводили в случаях воспалительных изменений оболочек мошонки, яичка и придатка, подозрении на деструктивный процесс.

В группе 3 консервативное лечение осуществляли на фоне осложнённого течения перекрута гидатиды — воспалительных изменениях органов мошонки. Конверсию тактики в сторону оперативного вмешательства проводили при неэффективности консервативной терапии более 3 суток, нарастании воспалительного процесса.

Оперативное лечение производили в объёме ревизии соответствующей половины мошонки, удалении гидатиды, дренировании операционной раны.

Оценка отдалённых результатов проведена через 9 – 12 месяцев после острого эпизода. В указанный период воспалительный процесс уже завершён и возможно достоверно оценить возможные структурные изменения.

При оценке результатов лечения применяли клинические критерии — подвижность яичка, спаянность с рубцом, наличие орхалгии, ультразвуковое исследование органов мошонки и допплерография. Использовали аппараты «Philips HD11XE» Koninklijke Philips N.V., Philips Medical Systems Nederland B.V., Heerlen, The Netherlands), «General Electric LOGIQ S8» и «Vivid 3», («GE Healthcare Technologies Inc.», Waukesha, WI, USA), «Acuson X 300» («Siemens Healthineers» AG, Erlangen, Germany). Применяли широкополосные линейные датчики с частотой сканирования 5 – 12 МГц. Исследование проводили в B-режиме, и в сосудистых — цветного допплеровского картирования, энергетического допплера, импульсной допплерометрии. Анализировали следующие параметры: положение в мошонке, объём, эхогенность, структура яичка и придатка, наличие и объём выпота в серозной полости мошонки, наличие дополнительных образований — гидатиды, скорость тестикулярного кровотока, индекс резистентности. Прослеживали кровоток по семенному канатику до внутреннего пахового кольца. Оценку объёма гонад проводили по формулам Oyen (1986) и A.S. Gupta (1975) с вычислением усредненного значения.

Наличие орхалгии определяли при помощи опросника оценки качества жизни и визуальной аналоговой шкалы боли. Опросник основан на шкале оценки качества жизни SF-36 и дополнен оригинальными вопросами с учётом особенностей патологии.

Также была выполнена оценка эндокринного статуса — определение уровней общего тестостерона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и репродуктивной функции (анализ спермограммы с оценкой MAR-теста, согласно рекомендациям ВОЗ (2021)). Исследование гормонов проводили иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе «Architect c4000» (“Abbott Laboratories Corp.”, Abbott Park, IL, USA).

Статистический анализ. Обработку данных исследования проводили с использованием программы «XLStat for Excel» (“Lumivero”, Denver, CO, USA) в среде «Microsoft Office Excel 365» («Microsoft Corp.», Redmond, WA, USA). Для оценки достоверности различий использованы критерии Mann-Whitney и Fisher после тестирования данных на нормальность с помощью теста Shapiro-Wilk. Достоверными считали различия при р < 0,05 (95% ДИ).

Результаты

Средний возраст пациентов составил 29,2 ± 7,9 лет, прослеживается уменьшение частоты встречаемости состояния с возрастом: 18 – 25 лет — 20 пациентов, 26 – 35 лет — 18 пациентов, 36 – 45 лет — 11 пациентов, ˃ 45 лет — 1 пациент.

Средний срок лечения в группе 1 составил — 7,6 ± 1,3 суток, группе 2 — 8,75 ± 1,3 суток, группе 3 — 12,4 ± 1,8 суток.

Результат оценки репродуктивного потенциала проведён в трёх клинических группах и контрольной группе 4. Таблица 1 демонстрирует сравнение клинических и инструментальных показателей.

За патологическое значение асимметрии объёмов гонад принимали разницу в объёме яичек более 10%, меньшее значение асимметрии принимали за физиологическое.

В группе 1 у всех пациентов при УЗИ мошонки структура яичка и придатка не отличалась от группы контроля, гидатида не визуализировалась.

В группе 3 достоверно выше была частота встречаемости послеоперационной орхалгии, что, вероятно, обусловлено более выраженным спаечным процессом в полости мошонки после оперативного вмешательства и перенесённого воспалительного процесса. Асимметрия объёмов гонады в группах 1 и 2 не имеет статистически достоверных различий, в группе 3 отмечена асимметрия объёма гонады на 10,5 – 20,8% (14,2 ± 2,04%) от контралатеральной. Такая картина, наблюдаемая в последней группе, связана, очевидно, с более длительным течением воспалительного процесса и, как следствие, с ишемией яичка и придатка. Аналогичные изменения констатированы и при оценке показателей допплерографии: отмечено снижение скоростей кровотока на 16 ± 2,1% и снижение индекса резистентности на 19,3 ± 0,9%, связанные, вероятно, с гипотрофическими изменениями яичка после развития вторичного орхоэпидидимита.

Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что отдалённые результаты консервативного и оперативного лечения не имеют достоверных различий по клиническим и ультразвуковым критериям. Отсроченное оперативное лечение при отсутствия положительной динамики от консервативного ведения и прогрессировании орхоэпидидимита (группа 3) ухудшает оцениваемые показатели, приводя в ряде случаев к гипотрофии яичка.

Проведены оценка показателей эндокринного статуса в трёх клинических группах и сравнение их с группой контроля (табл. 2).

Из полученных результатов следует, что ни в одной группе показатели не отличаются значительно от контрольных (p ˃ 0,05), что говорит об отсутствии снижения эндокринной функции яичек.

Оценка спермограммы выполнена в группах сравнения в соответствии с критериями ВОЗ (2021). Таблица 3 демонстрирует полученные данные.

При анализе спермограммы у части пациентов выявлены следующие варианты патоспермии: повышение патологических форм сперматозоидов (тератозооспермия), снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия) (рис.).

Наибольший процент выявленных изменений приходится на группу 3, где выполнялась операция после неэффективного консервативного лечения на фоне орхоэпидидимита.

Обсуждение

Вопрос результатов лечения патологии гидатид в литературе до настоящего времени остаётся противоречивым. A.J. Pomajzl et al. (2022) считают ближайшие и отдалённые результаты лечения перекрута гидатиды яичка благоприятными во всех случаях, отмечая её рудиментарный характер и отсутствие в ней репродуктивной функции [2]. Вместе с тем, при развитии воспаления и осложнённого течения перекрута гидатиды в процесс вовлекается яичко и придаток, что само по себе может иметь ряд негативных последствий. Ю.Н. Болотов и соавт. (2013) проанализировали 3 исследования, описывающие отдалённые результаты консервативного лечения перекрута гидатиды яичка и выявили вероятность атрофии яичка от 0,303 до 0,648. Полученные данные привели к выводу о необходимости активной хирургической тактики [14]. В.А. Бычков и соавт. (2006) считают, что перекрут гидатиды может иметь более серьёзные последствия, чем острый эпидидимит [15]. Ими было проведено исследование гормонального профиля и показателей спермограммы. Авторы отмечали, что при сохранении показателей тестостерона в диапазоне нормы значения находились на нижней границе, что коррелировало с повышением до верхней границы нормы ЛГ и ФСГ. Ими же отмечено уменьшение подвижности сперматозоидов.

Наиболее затруднительна оценка результатов в отдалённом периоде. А.Г. Момотов и соавт. (2001) находили указания на перенесённые острые заболевания органов мошонки у 34% пациентов с нарушениями репродуктивной функции, максимальную долю из них составляла патология гидатиды [16].

Данные, представленные выше, получены при анализе результатов лечения пациентов до 18 лет. При этом оценка отдалённых результатов перекрута гидатиды яичка, перенесённого во взрослом возрасте, отсутствует в доступной литературе.

Заключение

Консервативное лечение неосложнённого течения перекрута гидатиды не приводит в отдалённом периоде к нарушению сперматогенеза и структурным изменениям яичка и придатка. При осложнённом течении необходимо удаление фактора, провоцирующего развитие орхоэпидидимита (изменённой гидатиды). Оперативное вмешательство в таком случае показывает аналогичные отдалённые результаты. Неэффективность консервативного лечения на фоне воспалительных изменений органов мошонки приводит к более длительному течению воспалительного процесса, что существенно ухудшает отдалённые результаты лечения, приводя к нарушениям сперматогенеза и гипотрофии яичка. Оперативное вмешательство позволяет избежать подобных осложнений, что делает его методом выбора при осложнённом перекруте гидатиды во взрослом возрасте.