Сравнительный анализ эффективности и безопасности двух методик диодной лазерной хирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Введение

В настоящее время более чем у 11,5% мужчин в возрасте 40 – 50 лет диагностируют доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ). Это хроническое прогрессирующее возраст-зависимое заболевание, частота возникновения признаков которого с возрастом нарастает и к 60 годам встречается у 60 – 70% мужского населения [1][2]. В клинической практике разрабатываются различные минимально инвазивные хирургические методики. При этом их концепции всё больше сосредотачиваются на безопасности, снижении рисков развития долгосрочных осложнений, улучшении качества жизни пациентов и удовлетворении различных потребностей разных пациентов.

В настоящее время существует несколько хирургических процедур с использованием лазерных устройств для лечения ДГПЖ [3 – 10]. Так, лазерная энуклеация использует принцип, который, как и в открытой хирургии, состоит в удалении средней и латеральной долей простаты от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря, а затем измельчении операционного материала в мочевом пузыре для патологического исследования с использованием гольмиевого или тулиевого лазеров. Эта процедура даёт результаты сравнимые с трансуретральной резекцией простаты (ТУРП), но с меньшими рисками рецидива и меньшим сроком пребывания пациентов в стационаре [4][7][11].

Лазерная вапоризация представляет собой метод, который использует лазеры для выпаривания железистой ткани до тех пор, пока не будет достигнут адекватный проход простатического канала. К недостаткам вапоризации относят невозможность получения материала для гистологического исследования и длительность дизурии, которая обычно больше, чем при ТУРП, тогда как преимуществами по сравнению с последним являются более короткое пребывание пациентов в больнице, отсутствие рисков кровотечения и необходимости катетеризации мочевого пузыря. Тем не менее при вапоризации простаты достигаются аналогичные результаты с точки зрения улучшения симптомов нижних мочевых путей [12 – 15].

Было установлено, что тулиевый лазер превосходит гольмий лазер по пространственному качеству луча и точности разреза ткани, а также благодаря его способности работать в непрерывном импульсном режиме [3]. Ещё одним преимуществом тулиевого лазера является то, что он основан на вапорезекции, что позволяет резецировать небольшие кусочки ткани предстательной железы без морцелляции.

Однако эффективность и безопасность различных лазерных трансуретральных процедур с помощью диодного лазера для лечения ДГПЖ с применением современного оборудования до сих пор окончательно не определены.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ эффективности двух методик диодной лазерной хирургии ДГПЖ.

Материалы и методы

Для сравнения эффективности и безопасности двух методик диодной лазерной хирургии ДГПЖ было проведено ретроспективное исследование с помощью мониторинга и анализа историй болезни 52 пациентов с диагнозом ДГПЖ, находившихся на лечении с 2020 по 2022 годы на базе урологического отделения ГБУЗ С «ГБ № 9» г. Севастополя. Согласно индивидуальному подходу и оценке наличия показаний и противопоказаний к проведению операции с помощью того или иного метода лазерной хирургии, пациентам были проведены такие вмешательства, как лазерная вапоризация простаты (DiVap) (14 (26,9%) пациентов) и лазерная энуклиация простаты (DiLep) (38 (73,1%) пациентов).

Исходные параметры были практически одинаковыми между обеими группами с точки зрения возраста, сопутствующих заболеваний, баллов опросника IPSS-QoL и объёма железы. Оперативное вмешательство (энуклеация и вапоризация простаты) проводили с помощью диодного лазера мощностью 150 Вт с длиной волны 980 нм (ГК «МИЛОН», Россия).

Эффективность лазерных технологий оценивали по следующим критериям: продолжительность вмешательства (мин.), объём предстательной железы (см³), объём остаточной мочи (мл), выраженность простатических симптомов и уровень качества жизни, связанный с мочеиспусканием по шкале IPSS-QoL (баллы).

Контрольные точки наблюдения: до оперативного вмешательства, через 3 и 12 месяцев. Кроме того, оценивали послеоперационные осложнения и срок пребывания в стационаре.

Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 10.0 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Проведена оценка нормальности распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Lilliefors. Результаты были представлены как среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Межгрупповой анализ выполняли, используя t-критерий Student для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05.

Результаты

Хирургическое вмешательство в виде DiVap требовало меньшего количества времени оперативного вмешательства, чем DiLep. Так, при объёме предстательной железы 71,3 ± 20,2 см³ продолжительность DiLep составила 62 – 95 минут (71,3 ± 12,6 мин.), тогда как при объёме ПЖ 70,4 ± 21,3 см³ продолжительность — DiVap 50 – 67 минут (59,8 ± 8,6 мин.) со статистически значимым отличием между группами (р = 0,0001).

Сравнительные результаты лечения с помощью лазерных технологий представлены в таблице 1.

В процессе исследований зафиксировано статистически значимое уменьшение объёма простаты с 71,3 ± 20,2 см³ до 22,6 ± 7,2 см³ в группе DiLep и с 70,4 ± 21,3 см³ до 25,3 ± 7,5 см³ в группе DiVap, объёма остаточной мочи — с 101,4 ± 23,2 мл до 28,4 ± 5,7 мл в группе DiLep и с 104,3 ± 21,5 мл до 32,4 ± 6,5 мл в группе DiVap, снижение баллов по опроснику IPSS — с 20,3 ± 3,1 баллов до 3,1 ± 0,8 баллов в группе DiLep и с 21,9 ± 5,1 баллов до 3,4 ± 0,9 баллов в группе DiVap, снижение баллов по опроснику QoL — с 4,5 ± 0,4 баллов до 1,1 ± 0,2 баллов в группе DiLep и с 4,2 ± 0,2 баллов до 1,0 ± 0,4 баллов в группе DiVap.

Статистически значимых различий между показателями групп не выявлено. Обе методики продемонстрировали в равной степени высокую эффективность. Тем не менее, продолжительность пребывания в стационаре среди пациентов группы DiLep составила в среднем 3,4 ± 1,2 койко-дней, тогда как в группе пациентов DiVap этот показатель статистически значимо был меньше и составил в среднем 2,2 ± 1,1 койко-дней (р = 0,008).

В позднем послеоперационном периоде у пациентов группы DiLep наблюдались 3 (7,8%) случая осложнений, в группе DiVap — 1 (7%) случай. Осложнения были связаны со стриктурой простатического отдела уретры и длительным недержанием мочи. Общая частота развития осложнений в послеоперационном периоде в группах была равнозначной.

Методика считается эффективной, если через год у пациента сохраняется максимальная скорость мочеиспускания (Q max) > 15 мл/с и IPSS < 7. В нашем случае эти показатели были в требуемых пределах нормы и составили через 12 месяцев наблюдения в группе DiLep 18,2 ± 2,1 мл/с и 3,7 ± 0,4 баллов соответственно, в группе DiVap — 17,9 ± 2,3 мл/с и 3,8 ± 0,7 баллов соответственно (табл. 2).

Обсуждение

Наиболее важным фактором, определяющим эффективность лазера, является его длина волны. Лазер воздействует только на молекулы, спектр поглощения которых максимально близок к длине волны лазера. К настоящему времени многочисленные исследования обобщили растущее количество данных, подтверждающих эффективность использования новых методов лечения ДГПЖ. Было проведено обсуждение различных модификаций лазерных методик лечения ДГПЖ по сравнению с другими хирургическими процедурами, включая клиническую эффективность, профиль безопасности, сексуальную функцию и так далее. В небольшом количестве работ с противоречивыми результатами проводилось сравнение между различными лазерными методами и диапазонами мощности с целью лечения ДГПЖ. Также в исследованиях показано, что эти хирургические методики лечения ДГПЖ имеют свои индивидуальные преимущества или недостатки [16 – 18].

Так, в сравнительных исследованиях вапоризации ДГПЖ полупроводниковым лазером с длиной волны 980 нм и ТУРП были отмечены значительные улучшения качества жизни, IPSS и Q max [5][19 – 21].

P.H. Chiang et al. (2010) представили клинический опыт двух лазерных систем для вапоризации: лазера GreenLight High Performance System (HPS) (532 нм, 120 Вт) и диодного лазера Diolas LFD (980 нм, 200 Вт). Авторы отметили, что оба лазера могут улучшать субъективные и объективные параметры ДГПЖ, но могут вызывать нежелательные эффекты. После диодной лазерной аденомэктомии были в большей степени выражены послеоперационное недержание и ирритативные симптомы, более высокая частота дизурии с отторжением тканей и эпидидимитом (p < 0,05) [22].

A. Erol et al. (2018) продемонстрировали адекватную удовлетворённость пациентов и значительное улучшение объективных параметров исхода лечения ДГПЖ после диодного лазера с длиной волны 980 нм при двух различных настройках мощности в долгосрочной перспективе [23].

Исследование X. Yin et al. (2020) показало, что по сравнению с лазерной вапоризацией лазерная энуклеация ассоциируется с меньшим расходом общий энергии, частотой повторного лечением остаточной аденомы и лучшими функциональными профилями [24].

Методы энуклеации с использованием волоконно-оптических лазеров, согласно выводам систематического обзора и сетевого метаанализа, опубликованного S.W. Huang et al., (2019) имитируют открытую аденомэктомию и факт того, что методы энуклеации позволили достичь лучших значений Q max по сравнению с методами резекции и вапоризации, обусловлен тем, что энуклеация удаляет больше ткани и приводит к большему снижению простатического специфического антигена, чем резекция и вапоризация [25].

Тем не менее клиническая значимость результатов лечения с применением лазерных технологий остаётся не в полной мере раскрытой. Наше исследование подтвердило сопоставимую эффективность и безопасность применения технологий эндоскопической диодной лазерной энуклеации и вапоризации при ДГПЖ в зависимости от индивидуализации критериев назначения этих процедур.

Заключение

Использование диодного лазера с длиной волны 980 нм позволяет эффективно проводить вапоризацию и энуклеацию ДГПЖ. Эти методики в нашем исследовании оказались сравнимы между собой по влиянию на объёмы предстательной железы и остаточной мочи, скорость мочеиспускания, оценку качества жизни больных и симптомы нижних мочевых путей, однако время пребывания пациентов в больнице были значимо ниже в группе лазерной вапоризации.