Клиническая эффективность аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами при терапии интерстициального цистита у женщин

Введение

Интерстициальный цистит / болезненный мочевой пузырь (ИЦ / БМП) — хроническое заболевание, клинически проявляющееся тяжёлыми симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП), такими как учащённое мочеиспускание, ноктурия, дизурия, боли в мочевом пузыре и (иногда) гематурия [1]. Кроме того, у данной категории больных развиваются следующие необратимые изменения структуры самой стенки мочевого пузыря: изъязвление слизистой оболочки, нарушение гликозаминогликанового слоя, истончение уротелия, инфильтрация гранулоцитами (в основном эозинофилами) и тучными клетками, снижение податливости мочевого пузыря, низкая ёмкость мочевого пузыря, гиперактивность детрузора [2].

Клинически терапевтическая стратегия для пациентов с (ИЦ / БМП) включает (1) использование анальгетиков для облегчения боли в мочевом пузыре, (2) пероральный приём полисульфата пентозана для восстановление слизистой оболочки мочевого пузыря, (3) внутрипузырные инстилляции, (4) инъекции ботулинического токсина А и (5) гидродистензию мочевого пузыря или прижигание слизистой оболочки мочевого пузыря при язвенной форме ИЦ мочевого пузыря. Проблема лечения больных с ИЦ чрезвычайно актуальна. Это связано с низкой эффективностью существующих методик лечения (не более 50 – 60%). При этом важно подчеркнуть, что малоэффективными являются именно симптоматические методы лечения, а патогенетическое лечение отсутствует вообще. Поэтому альтернативный метод лечения с высокой эффективностью и безопасностью для пациентов с ИЦ / БМП может иметь решающее значение [3].

Аутологичная плазма, обогащённая тромбоцитами (АПОТ), представляет собой обогащённый тромбоцитами центробежный аутологичный концентрат, полученный путём полимеризации концентратов тромбоцитов, смешанных с кальцием и тромбином или факторами агрегации [4][5]. Тромбоциты могут высвобождать цитокины и факторы роста, включая сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), эпидермальный фактор роста (EGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) и фактор роста тромбоцитов (PDGF) [4 – 8]. Эти факторы роста модулируют воспаление тканей, усиливают регенерацию тканей, способствуют ангиогенезу тканей и увеличивают кровоток в повреждённых тканях [4][5][9]. Эти молекулы также регулируют ангиогенез, ремоделируют внеклеточный матрикс и влияют на пролиферацию, дифференцировку и рекрутирование стволовых клеток [8][10 – 12].

АПОТ была разработана для нескольких видов продуктов, таких как богатый тромбоцитами фибрин, фибриновый клей и лизат тромбоцитов. Богатый тромбоцитами фибрин встраивается в твёрдые или полутвёрдые мембраны для концентрации тромбоцитов, которые используются для заживления мягких тканей, защиты и ремоделирования костных трансплантатов [5]. Фибриновый клей широко применяется в различных видах хирургии благодаря своему адгезивному и кровоостанавливающему действию [5]. Лизат тромбоцитов был разработан в качестве среды для клеточной культуры вместо эмбриональной бычьей сыворотки [5][8].

Известно клиническое использование АПОТ при некоторых урологических заболеваниях, включая стрессовое недержание мочи [13], рецидивирующий бактериальный цистит [14], эректильную дисфункцию и ИЦ / СБМП [15][16], стриктурная болезнь уретры [17], пузырно-влагалищные свищи [18]. Инъекции АПОТ в переднюю стенку влагалища эффективны при лечении женщин с СНМП, клинический эффект может длиться до 6 месяцев после лечения [13]. Эффект внутрипузырных инстилляций АПОТ увеличивает митотическую активность и значительно снижает кровотечение из мочевого пузыря при рецидивирующем бактериальном цистите у женщин [14]. Было доказано, что АПОТ обладает бактериостатической активностью [19]. Исследование, в которых проводились внутрипузырные инъекции АПОТ, показали, что уменьшается боль в мочевом пузыре и увеличивается ёмкость мочевого пузыря у пациентов с ИЦ [15][20 – 22]. Клинические испытания продемонстрировали значимое увеличение функциональной ёмкости мочевого пузыря и улучшение симптомов ИЦ через 3 месяца наблюдения у пациентов с ИЦ, получавших повторные ежемесячные внутрипузырные инъекции АПОТ в течение 4 месяцев [23][24]. Инъекции АПОТ могут обеспечить эффективность терапии пациентам с ИЦ, которые не поддаются традиционным методам лечения. АПОТ стимулирует ангиогенез и увеличивает пролиферацию для улучшения восстановления слизистой оболочки мочевого пузыря [14].

Цель исследования. Оценить результаты применения внутритканевого применения аутологичной плазмы, обогащённой тромбоцитами (АПОТ) у пациенток с интерстициальным циститом.

Материалы и методы

Дизайн исследования. В исследование включены 85 женщин с классической формой ИЦ / БМП согласно критериям NIDDK. Средний возраст — 60,1 ± 10,5 лет, у 42% женщин объём мочевого — не более 150 – 200 мл.

Пациентки были разделены на следующие группы:

Группа 1 (контрольная) — 35 пациенток, которым проводили терапию согласно клиническим рекомендациям EAU, состоящую из 4 уровней [3]:

1. модификация образа жизни и диеты [25 – 35];
2. медикаментозное лечение: приём трицикличных антидепрессантов (амитриптиллин) [36 – 40], при тяжёлом болевом синдроме — per os парацетамол [41]. Внутрипузырная терапия включала инстилляции препаратов (лидокаин, гепарин, диметилсульфоксид) [42][43] либо в виде монотерапии, либо путём их чередования;
3. эндоскопические вмешательства — цистоскопия с гидробужированием и коагуляцией гуннеровских язв [44][45];
4. внутрипузырное введение ботулинического токсина типа А (проведено пятерым больным ) [46][47].

Группа 2 (основная) — 50 больных, в лечении которых использовали АПОТ как самостоятельный метод.

Методика приготовления АПОТ [48]. Для оптимального приготовления 15 ‒ 20 мл обогащённой тромбоцитами плазмы мы производили забор крови в объёме 100 мл. После проводили двойное центрифугирование: первое центрифугирование в течение 15 минут на скорости 2 000 оборотов в минуту, при котором плазма и тромбоциты отделялись от эритроцитов и лейкоцитов; второе — в течение 10 минут на скорости 3 500 оборотов в минуту. Итого получали около 15 ‒ 22 мл обогащённой тромбоцитами плазмы с концентрацией тромбоцитов до 600% от их нормального показателя в крови.

Пробирку с обогащённой тромбоцитами плазмой помещали в морозильную камеру — 40 °С. Для разрушения тромбоцитов мы использовали дефростацию.

Активацию тромбоцитов производили путём добавления 10% раствора хлорида кальция. Следует отметить, что при данной методике более 95% факторов роста будут высвобождаться в течение одного часа. Добавление хлористого кальция приводит к образованию аутологичного тромбина из протромбина в АПОТ и возможному образованию свободной фибриновой матрицы, которая будет захватывать факторы роста, что приводит к медленной секреции факторов роста в течение 7 – 10 дней. Именно этот метод активации применяется в нашей клинике. И именно поэтому перерыв между сеансами проведения АПОТ-терапии составили 14 дней.

Методика введения АПОТ. Введение плазмы в стенку мочевого пузыря производили путём вкалывания иглы через каждые 1,0 – 1,5 см на глубину 2,0 – 3,0 мм с постепенным выведением иглы. Один укол = 1 мл.

При введении в зону язвенного поражения вначале осуществляли электрокоагуляцию зоны язвы стенки мочевого пузыря, после чего зону обкалывали через каждые 2,0 – 3,0 мм на глубину 2,0 – 3,0 мм с постепенным выведением иглы по здоровым краям кратера. 1 укол = 1 мл.

Протокол лечения и мониторирования. Пациенты наблюдались с 2016 по 2022 год включительно, средний период наблюдения составил 24 месяца.

До начала лечения проводили сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, заполнение дневников мочеиспускания, опросников Тазовой боли, ургентности и частоты мочеиспусканий (Pelvic Pain and Urgency / Frequency patient symptom scale — PUF-scale), Визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ боли), шкалы Оценки выраженности ургентности (Indevus Urgency Severity Scale — IUSS). Далее проводили цистоскопию с выполнением щипковой биопсии холодным способом с целью морфологической верификации заболевания. При наличии язв Hunner выполняли их трансуретральную электрокоагуляцию.

В контрольной группе в течение первых 10 недель проводили осмотры и обследования через каждые 2 недели (14, 28, 42, 56, 70 дней). Пациентки заполняли опросник PUF-scale, IUSS и ВАШ боли, затем им выполняли контрольную цистоскопию с измерением цистометрической ёмкости.

В основной группе пациенткам вводили АПОТ в течение первых 10 недель через каждые 2 недели (14, 28, 42, 56, 70 дней). Пациентки заполняли опросник PUF-scale, IUSS и ВАШ боли, затем им выполняли контрольную цистоскопию с измерением цистометрической ёмкости.

Всем участвующим в исследовании выполняли контрольные осмотры с биопсией стенки мочевого пузыря через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяцев после окончания курса терапии.

Статистический анализ. При анализе данных использованы следующие статистические методы после проверки распределения показателей на нормальность (тест Shapiro-Wilk): описательные статистики, непараметрические критерии Mann-Whitney, one-way ANOVA Kruskall-Wallis, Wilcoxon, коэффициент корреляции Spearman. Все исследования были проведены при помощи статистического пакета STATISTICA 13.3 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Статистическую оценку сопоставимости двух групп проводили при сравнении следующих факторов: боль по визуально-аналоговой шкале, цистометрическая ёмкость, количество мочеиспусканий за день и ноктурия, ургентность, PUF-scale. Различия между данными, анализируемыми с помощью всех используемых методов, считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

Оценка интенсивности болевого синдрома. В контрольной группе исходный показатель болевого синдрома по ВАШ составил 7,5 баллов; на фоне проводимой терапии к окончанию курса терапии отмечено снижение болевого синдрома до 2,86 балла. После окончания курса терапии данный показатель через 1 месяц повысился до 3,6 баллов с последующей тенденцией усиления болевого синдрома: на 6 месяц составил 5 баллов, а через 12 месяцев наблюдения — 6 баллов, через 18 и 24 месяца показатель вернулся к исходным показателям до начала терапии и составил более 7,5 баллов (табл. 1).

В основной группе исходный показатель болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составил 7,6 баллов; на фоне проводимой АПОТ-терапии в течение 10 недель болевой синдром снизился до 3,3 баллов, в течение 12-ти месячного наблюдения показатель был стабилен и составил 3,5 балла, с последующим повышением интенсивности болевого синдрома через 18 месяцев, составив 5,71 балла и через 24 месяца соответственно 6,1 балла (табл. 2).

Таким образом, за время наблюдения в контрольной группе интенсивность боли стала возрастать через 1 месяц после окончания курса терапии. В основной группе этот показатель оставался постоянным весь период наблюдения, что позволило отказаться от обезболивающей терапии на более длительный срок, чем в контрольной группе.

Цистометрическая ёмкость (ЦЁ). В контрольной группе средний исходный показатель ЦЁ составил 202 мл, после проведения курса терапии и контрольного осмотра через 1 месяц ЦЁ составила 335 мл, что на 41% больше исходных показателей. В течение двенадцатимесячного наблюдения резервуарные механизмы были стабильны и составили 313 мл (что на 35,5% больше по отношению к исходным показателям), через 18 и 24 месяца снижение ёмкости продолжалось и составило 250 и 220 мл (19,2% и 8,2% соответственно от исходных показателей) (табл. 1).

В основной группе исходная ЦЕ составила 178 мл, через один месяц после проведения курса АПОТ-терапии средний объём мочевого пузыря составил 332 мл, что на 46% больше исходных показателей. В течение 12-месячного наблюдения показатели ЦЁ были стабильны и составили 347,5мл (что на 49% больше исходных показателей), через 18 и 24 месяца отмечалось снижение ёмкости до 311 и 278 мл, что на 42,7% и 36% соответственно больше исходных показателей (табл. 2).

Таким образом, на фоне терапии в обеих группах происходило увеличение цистометрической ёмкости, за счёт снижения болевого синдрома пациентки имели возможность тренировать мочевой пузырь.

Количество суточных мочеиспусканий. В контрольной группе количество суточных мочеиспусканий до начала лечения — 20 раз в сутки, на фоне терапии через 1 месяц — 14 (снижение на 30%), через 3 месяца наблюдений отмечен постепенный рост количества мочеиспусканий к концу 12-месячного наблюдения — 16,5 (на 17,5% меньше исходных показателей). Через 18 и 24 месяца отмечено постепенное повышение количества мочеиспусканий (18,4 и 20,0 раз в сутки), что говорит о возвращении к исходным показателям (табл. 1).

Количество мочеиспусканий в группе АПОТ-терапии до начала лечения — 21 раз в сутки; на фоне терапии через 1 месяц – снижение до 14 раз в сутки, что на 30% меньше исходных показателей. И этот показатель был постоянным в течение 12 месяцев наблюдения — 15 раз в сутки (на 28,5% меньше исходных показателей). Через 18 и 24 месяца имело место постепенное увеличение количества мочеиспусканий (16,0 и 18,2 раз в сутки) (табл. 2).

Таким образом, в основной и в контрольной группах снижение количества мочеиспусканий фактически было одинаково, но после терапии согласно клиническим рекомендациям на 3-й месяц наблюдений количество мочеиспусканий начинало увеличиваться и к 24-месячному периоду наблюдения достигало уровня до начала лечения, в отличие от группы, где проводилась АПОТ-терапия.

Оценка ургенции (IUSS). Исходно ургенция в контрольной группе составила 2,5 балла по шкале IUSS за период проводимого лечения дизурические расстройства уменьшились на 39% и составили 1,53 балла, в течение 3-месячного наблюдения показатели ургенции были стабильные, но в последующем ургенция стала увеличиваться, и к 24 месяцу наблюдений достигла показателя равного 2,48 балла, фактически, как до начала лечения (табл. 1).

В группе АПОТ-терапии показатель дизурических расстройств снизился на 20% и составил 1,91 балла. Показатели в течение 12 месяцев были стабильные, однако в течение второго года наблюдения стали расти и на 18 месяцев составили 2,1 балла, и на 24 месяца — 2,49 балла (табл. 2).

Таким образом дизурические расстройства уменьшались в группе, где проводилась терапия согласно клиническим рекомендациям. Но отдалённые результаты показали, что в группе АПОТ-терапии балл дизурии был более стабилен и через 6 и 12 месяцев составлял 1,6 балла.

Оценка опросника PUF-scale. В контрольной группе исходное количество общих баллов составило 27,4 балла. На фоне лечения баллы PUF-scale уменьшились до 18,5 баллов, что на 32,5% ниже от исходных показателей. В течение 12-месячного наблюдения баллы по опроснику колебались в пределах 12,9 – 14,5 баллов, но к 18-месячному наблюдению общий балл составил 25,7 баллов, а через 24 месяца — 28,1 балл, что говорит о возвращении симптоматики к исходным показателям (табл. 1).

В группе, где проводилась АПОТ-терапия, исходно баллы PUF-scale составили 24,5 баллов, через 1 месяц после окончания терапии среднее количество баллов составило 15,7 баллов, что на 35,9% меньше исходных показателей. Через 3 месяца отмечено повышение баллов до 15,9 баллов, но в последующем в течение 9 месяцев отмечалась постепенная тенденция снижения симптоматики и к 12-му месяцу наблюдения она составила 13,6 баллов. В течение второго года наблюдения за больными отмечалась тенденция увеличения симптоматики и рост баллов по опроснику PUF-scale (табл. 2).

Цистоскопия. Огромнейшее внимание уделялось цистоскопической картине, ведь нарушение целостности слизистой мочевого пузыря — это всегда причины развития болевого синдрома, дизурических явлений и как следствие увеличения количества мочеиспусканий с последующим нарушение резервуарной функции мочевого пузыря и снижение его ёмкости. Поэтому после проведения коагуляции Гуннеровской язвы при последующих цистоскопиях производилась её оценка.

Язвенное поражение мочевого пузыря исходно встречались в 2-х группах в 100% случаев. Через 1 месяц после лечения — ни в первой, ни во второй группе новых язв выявлено не было. В контрольной группе полной эпителизации язвы не происходило. И соответственно повторное формирование язвы происходило через 3 месяца наблюдения. В группе АПОТ-терапии через месяц после завершения курса терапии язва полностью эпителизировалась, происходило прорастание капиллярами язвенного дефекта. И повторное формирование язвы начиналось на 6-м месяце исследования. Что на 94 дня дольше, и позволяет говорить об удлинении безрецидивного периода у пациентов, которым проводилась АПОТ-терапия. Через 12 месяцев: в группе 1 частота наличия язв Hunner составила 74,6%, то есть у 26 из 35. Во второй группе 28%, то есть у 14 пациентов из 50 больных. Тем самым, АПОТ терапия влияла на улучшение процессов эпителизации язвенного поражения стенок мочевого пузыря.

Обсуждение

Проблема лечения ИЦ / БМП крайне актуальна. Алгоритмы терапии, сформированные в рекомендациях, построенные на уменьшение симптоматики заболевания, носят характер симптоматического лечения. Клиницисты ищут патогенетический подход лечения ИЦ / БМП. В настоящее время это исследования по определению эффективности применения АПОТ у больных с ИЦ / БМП. Их условно можно разделить на две группы: экспериментальные и клинические.

К первой группе можно отнести экспериментальные исследования ученых, которые на моделях животных смоделировали различные формы цистита при помощи соляной кислоты и циклофосфамида. В последующем проводились внутрипузырные инстилляции обогащённой тромбоцитами плазмы. Эффективность лечения оценивали путём гистологического исследования митотического индекса и экспрессии белка zonula occlundens-2 (ZO-2), а также интерлейкина 6 (IL-6). Результаты исследований показали, что обогащённая тромбоцитами плазма, действуя, как модулятор восстановления, способствует восстановлению уротелия, что, в целом, говорит о потенциальной пользе АПОТ в лечении цистита [20][49][50].

Вторая группа исследований — это клинические исследования, где применение АПОТ было опробовано на пациентах.

F. Muzi et al. (2015) применили АПОТ с абактериальным циститом и ИЦ / БМП, где проводилось введение плазмы с последующим проведением 10 сеансов карбокситерапии. После лечения все пациентки отметили субъективное снижение уровня боли и ургентных симптомов, а также отсутствие неблагоприятных эффектов. Спустя 2 месяца при эндоскопическом исследовании не было отмечено симптомов воспаления и признаков тригонита. Применение АПОТ совместно с карбокситерапией является весьма безопасным методом лечения с хорошими отдалёнными результатами [51].

J-F. Jhang et al. (2019) опубликовали результаты исследования, в котором участвовали 40 пациентов с ИЦ / БМП, которым вводили 10 мл АПОТ внутрипузырно субэпителиально в заднюю и боковые стенки мочевого пузыря в течение 1 месяца (1 раз в 7 дней). За каждый сеанс было выполнено 20 инъекций (1 инъекция — 0,5 мл АПОТ). Во время введения препарата выполняли гидродистензию мочевого пузыря с достижением цистометрической ёмкости 500 мл. В дальнейшем, после четвёртого введения АПОТ проводили контрольные обследования через 3 и 12 месяцев. Контроль оценивали заполнением дневников мочеиспускания (в течение 3 дней), ВАШ боли, опросника “O’Leary-Sant symptom score”; проводили оценку частоты мочеиспусканий, ноктурии, функциональной ёмкости пузыря, максимальной скорости мочеиспускания, объёма остаточной мочи. Результат исследования показал, что 27 пациентов имели успешный результат терапии [24].

M. Mirzaei et al. (2019) провели исследование, в котором приняли участие 30 женщин с рецидивирующим бактериальным циститом, которых рандомно разделили на две группы: 1 группе внутрипузырно в виде инстилляций вводили АПОТ в объёме 10 мл на 40 мл физиологического раствора; 2 группа (контрольная) получала только 50 мл физиологического раствора. Через 12 месяцев после инстилляции наблюдали значительное снижение числа рецидивов бактериального цистита в группе с применением АПОТ по сравнению с контрольной группой (p = 0,004). Обогащённая тромбоцитами плазма, значительно уменьшала рецидив бактериального цистита в течение 1 года после инстилляции без каких-либо побочных эффектов [14].

С учётом нашего опыта и результатов исследований других клиник нами разработана методика приготовления и активации АПОТ (двухэтапный алгоритм разрушения и активации тромбоцитов), обоснован период проведения сеансов АПОТ-терапии у пациентов с ИЦ / БМП. Результаты исследования показали, что интенсивность болевого синдрома, количество мочеиспускании, ургенция статистически уменьшаются в группе, где проводилась АПОТ-терапия, по сравнению с группой, где проводилась терапия ИЦ / БМП согласно клиническим рекомендациям. Цистометрическая ёмкость увеличилась в двух группах, но оставалась более стабильной без тенденции выраженного снижения ёмкости мочевого пузыря в группе АПОТ.

Предлагаемый нами малоинвазивный способ лечения интерстициального цистита является безопасным и патогенетически обоснованным. Полученные клинические результаты указывают на клиническую эффективность АПОТ-терапии.

Заключение

Комбинированная терапия ИЦ, рекомендуемая Европейской ассоциацией урологов, обеспечивает максимальную эффективность к моменту завершения лечения, однако в течение 6 месяцев мониторинга прогрессируют симптомы и признаки заболевания, конечная оценка которых недостоверно отличает их от исходных значений.

Разработанный нами способ АПОТ-терапии ИЦ имеет высокодостоверную эффективность не только к концу терапии, но и при наблюдении за больными в течение 24 месяцев.

АПОТ-терапия в комбинации с классическим лечением возможно будет обладать более высоким уровнем эффективности как по симптомам, так и по признакам болезни на протяжении длительного периода мониторинга.