Комбинированная патогенетическая терапия эректильной дисфункции

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) существенно снижает качество жизни мужчин. ЭД — распространённое заболевание в Российской Федерации, так как встречается у 48,9% мужчин в возрасте 20 – 77 лет. При этом 34,6% мужчин страдают ЭД лёгкой степени, 7,2% — средней степени и 7,1% — тяжёлой степени. На данный момент большое количество исследований доказывают ассоциированную связь ЭД с состоянием сосудов и сердечно-сосудистой системой в целом.

«Золотой стандарт» фармакотерапии ЭД — ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). Данная группа препаратов является патогенетической терапией в отношении эректильной дисфункции. Вместе с тем часто оказывается необходимо комбинированное лечение, направленное на устранение факторов, играющих важную роль в развитии нарушений эрекции, особенно у мужчин среднего и старшего возрастов. К таким факторам относятся дислипидемия, повышенное артериальное давление, гипергликемию, ожирение.

Цель исследования. Оценить эффективность препарата «Эделим^®» в качестве патогенетической терапии эректильной дисфункции.

Материалы и методы

В исследование были включены 67 мужчин в возрасте 40 – 65 лет, обратившиеся к врачу-урологу в период с февраля 2022 года по февраль 2023 года.

Пациенты были рандомизированы в две группы. Мужчины, вошедшие в основную группу (n = 35), получали в качестве лечения тадалафил 5 мг на приём 1 р/сут на протяжении 12 месяцев в сочетании с препаратом «Эделим^®» по 1 капсуле на приём 2 р/сут в течение 12 месяцев. Контрольная группа (n = 32) получала только тадалафил 5 мг на приём 1 раз в сутки на протяжении 12 месяцев.

Всем пациентам выполняли антропометрическое обследование (окружность талии, масса тела). Для оценки качества эрекции применяли опросник «Международного индекса эректильной функции-5» (МИЭФ-5, The International Index of Erectile Function — IIEF-5). Для оценки метаболического профиля всем мужчинам выполняли анализ крови на общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, общую глюкозу. Также участникам исследования производили оценку системной эндотелиальной функции при помощи аппарата «Endo-PAT^® 2000» (“Itamar Medical Ltd”, Caesarea, Israel). Все исследования выполняли до момента начала лечения, а также через 3, 6 и 12 месяцев.

Статистический анализ. Нормальность распределения определяли посредством теста Shapiro-Wilk. Для оценки различий внутри группы в разные периоды времени применяли двухфакторный ранговый дисперсионный анализ Friedman для связанных выборок. При межгрупповых сравнениях использовали t-критерий Student для несвязанных выборок, в случае нормального распределения данных, и U-критерий Mann-Whitney — для независимых выборок, если распределение признака отличалось от нормального. Достоверность различий считали значимой при p < 0,05.

Результаты

При включении в исследование группы по возрасту антропометрическим и биохимическим параметрам достоверно не различались между собой (табл. 1).

В обеих группах на фоне лечения достоверно и клинически значимо увеличилась оценка качества эрекции по шкале МИЭФ-5. При оценке через 3 месяца разницы между группами обнаружено не было (p = 0,663), однако уже через 6 месяцев различия стали достоверными (17,6 ± 1,9 vs 16,0 ± 2,8 баллов; p = 0,011) и достигли максимума через 12 месяцев (18,8 ± 2,0 vs 16,5 ± 3,1 баллов; р < 0,001). В среднем в основной группе за 12 месяцев оценка по шкале МИЭФ-5 выросла на 28,2%, а в контрольной группе — на 10,3% (рис. 1).

В основной группе отмечено постепенное и стабильное снижение массы тела (через 12 месяцев в среднем на 2,6%), эти изменения были статистически значимыми (85,6 ± 14,3 vs 83,4 ± 13,3; р < 0,001). В среднем масса тела снизилась на 2,2 кг. В контрольной группе масса тела достоверно не изменилась (р = 0,319).

Окружность талии в основной группе незначительно, но достоверно снизилась на 3,8% с 91,1 ± 12,9 до 87,5 ± 13,0 см (р < 0,001), в контрольной группе выросла на 1,0% с 89,6 ± 13,4 до 90,5 ± 13,4 см (р = 0,241). Разница между группами через 12 месяцев не была достоверной (р = 0,371).

В основной группе выявлено достоверное последовательное снижение уровня общего холестерина. За 3, 6 и 12 месяцев уровень общего холестерина в основной группе снизился на 5,5, 8,7 и 14,8% соответственно (р < 0,001), в контрольной группе уровень общего холестерина достоверно не изменился. Уровень общего холестерина до начала лечения через 3, 6 и 12 месяцев в контрольной группе составил 5,33 ± 0,94, 5,27 ± 0,96, 5,27 ± 0,97 и 5,21 ± 1,00 ммоль/л соответственно (до лечения vs 12 месяцев — p = 0,172) (рис. 2).

Уровень ЛПНП в основной группе на фоне лечения достоверно снизился на 5,1%, 7,5% и 10,7%, через 3, 6 и 12 месяцев, соответственно (3,19 ± 0,67 vs 3,03 ± 0,71 vs 2,95 ± 0,72 vs 2,85 ± 0,70, р< 0,001). В то же время в контрольной группе данный показатель достоверно не изменился даже через 12 месяцев лечения (р = 0,073) (рис. 3).

Уровень ЛПВП в основной и контрольной группе достоверно не изменился на протяжении 3, 6 и 12 месяцев (1,64 ± 0,46 vs 1,64 ± 0,43 vs 1,59 ± 0,48 vs 1,53 ± 0,63 ммоль/л; до лечения vs 12 месяцев р = 0,255 — основная группа; 1,72 ± 0,56 vs 1,73 ± 0,59 vs 1,68 ± 0,58 vs 1,63 ± 0,74 ммоль/л; до лечения vs 12 месяцев р = 0,442 — контрольная группа, соответственно).

Уровень триглицеридов в основной группе через 3, 6 и 12 месяцев снизился на 3,8%, 9,4% и 13,9% и составил 3,03 ± 1,28, 2,91 ± 1,24, 2,74 ± 1,22 и 2,61±1,14 ммоль/л соответственно (p < 0,001 для различий внутри группы). В то же время в контрольной группе уровень триглицеридов вырос на 1,5%, 6,5% и 5,6% через и составил 3,01 ± 1,24, 3,05 ± 1,25, 3,21 ± 1,54, 3,18 ± 1,4 ммоль/л до лечения, через 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения, соответственно (p < 0,001 для различий внутри группы) (рис. 4).

При изучении динамики уровня глюкозы было отмечено, что при включении в исследование и через 3 месяца лечения данные показатели статистически не различались между группами (р = 0,816 и р = 0,124 соответственно). Достоверные различия были получены через 6 и 12 месяцев (р = 0,01 и p < 0,001) соответственно. В основной группе через 3, 6 и 12 месяцев уровень глюкозы снизился в пределах нормальных значений на 3,7%, 6,2% и 7,5%, и составил 4,66 ± 0,66, 4,49 ± 0,67, 4,38 ± 0,69 и 4,32 ± 0,66 ммоль/л соответственно. В контрольной группе уровень глюкозы в ходе исследования увеличился через 3, 6 и 12 месяцев на 1,2%, 5,5% и 8,6%, соответственно (до лечения vs 12 месяцев, p < 0,05) и составил 4,70 ± 0,62, 4,76 ± 0,53, 4,95 ± 0,83 и 5,1 ± 0,63 ммоль/л соответственно (до лечения vs 12 месяцев, p < 0,05).

Индекс реактивной гиперемии (ИРГ) в основной группе также достоверно и непрерывно улучшался на протяжении всего исследования (увеличение на 6,6%, 10,9%, 22,0% через 3, 6 и 12 месяцев, соответственно). Величина индекса составила 1,44 ± 0,18, 1,53 ± 0,21, 1,59 ± 0,22 и 1,75 ± 0,29, до лечения, через 3, 6 и 12 месяцев, соответственно. В контрольной группе ИРГ, напротив, снизился на 3,4%, 4,5% и 4,6% и составил 1,4 ± 0,18, 1,36 ± 0,19, 1,34 ± 0,19 и 1,33 ± 0,17 до лечения через 3, 6 и 12 месяцев соответственно (рис. 5). Межгрупповая значимость различий для этих же интервалов составила р = 0,414, р = 0,001, р < 0,001 и р < 0,001.

Обсуждение

Ингибиторы ФДЭ-5 показывают безусловную эффективность в отношении улучшения качества эрекции. Они, согласно рекомендациям Российского общества урологов и Европейской урологической ассоциации, остаются препаратами «первой линии» при лечении нарушений эрекции [1]. В то же самое время заболевания и состояния, которые часто лежат в основе ЭД [2], такие как дислипидемия, атеросклероз, метаболический синдром, артериальная гипертензия, продолжают прогрессировать.

Исследование липидного и гликемического профиля является обязательным для всех пациентов, обращающихся по поводу снижения качества эрекции, если они не оценивались в предшествующие 12 месяцев. Артериальное давление измеряется, если нет соответствующих данных за предыдущие 3 – 6 месяцев [3].

В отечественных клинических рекомендациях измерение уровня общего холестерина ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы рекомендуется выполнять всем пациентам с ЭД, независимо от давности предыдущих анализов. Кроме того, общепризнанной является необходимость применения мероприятий по модификации факторов риска заболевания и нормализации образа жизни (нормализация массы тела, отказ от курения, регулярная физическая активность) пациентов с ЭД для улучшения эректильной функции и увеличения эффективности лечебных мероприятий [4].

Поэтому важен именно комбинированный патогенетический подход к лечению метаболических нарушений при терапии ЭД, который будет направлен на устранение причины развития, а не только на восстановление эрекции.

Отмеченное в настоящем исследовании улучшение эндотелиальной функции у мужчин, принимавших «Эделим^®», является закономерным результатом согласующимся с имеющимися в литературе данными. Так, было показано, что даже простое употребление чеснока в пищу улучшает показатели поток-зависимой дилатации плечевой артерии, которая является инструментальным индикатором эндотелиальной функции [5]. Вместе с тем невозможно регулярно употреблять столько чеснока, чтобы получать необходимое суточное количество аллицина, поэтому в комплексе «Эделим^®» аллицин присутствует в должном количестве.

В научной литературе описаны несколько видов экстракта чеснока (экстракт свежего чеснока, экстракт варёного чеснока и выдержанный чесночный экстракт), которые применяются с медицинской целью. Именно экстракт свежего чеснока (raw extract) содержит в себе аллицин, серосодержащее действующее вещество, которое и обусловливает все полезные свойства этого растения [6]. Применение экстракта свежего чеснока, содержащего аллицин, в течение 3 недель приводило к улучшению эндотелий/NO-зависимой вазодилатации коронарных артерий у животных с экспериментальной эндотелиальной дисфункцией [7].

Кроме того, рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что по сравнению с плацебо экстракт чеснока достоверно улучшает показатели таких маркеров эндотелиальной функции как индекс артериальной жёсткости, высокочувствительный С-реактивный белок, ингибитор активатора плазминогена-1 [8].

Положительный эффект комплекса «Эделим^®» в отношении уровня глюкозы и гликированного гемоглобина обусловлен в том числе наличием хрома пиколината. Регулярное употребление хрома уменьшает риск развития сахарного диабета 2 типа [9]. Несмотря на противоречивые данные исследований на животных и культурах клеток, препараты хрома показали свою способность к увеличению чувствительности к инсулину [10]. Специализированный олигопептид, хроммодулин, ключевой частью которого является атом хрома в 3 – 8 раз усиливает инсулин-зависимую тирозинкиназную активность. Причём эта активность была пропорциональна содержанию хрома в олигопептиде [11]. Кроме того, хрома пиколинат усиливает активность мембранного переносчика глюкозы GLUT4 в адипоцитах, что может объяснять его особую эффективность у лиц с сахарным диабетом на фоне ожирения [12].

Уникальным компонентом комплекса «Эделим^®» является экстракт Шалфея краснокорневищного (Salvia miltiorrhiza), который показал свою высокую эффективность в отношении как качества эрекции, так и состояния эндотелия. Так, недавнее исследование показало, что активные компоненты экстракта Salvia miltiorrhiza (протокатеховая кислота, сальвиановая кислота А) усиливает активность промотера эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что повышает жизнеспособность и усиливает пролиферацию эндотелиальных клеток, тем самым улучшая периферический микроангиогенез [13].

Важным терапевтическим эффектом комплекса «Эделим^®» является снижение всасывания углеводов из кишечника за счёт наличия в его составе экстракта псиллиума (шелухи семян подорожника), который на 80% состоит из водорастворимой неперевариваемой клетчатки. Клинически это приводит к снижению абсорбции глюкозы и снижению уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП в присутствии псиллиума, что указывает на его положительный терапевтический эффект в метаболическом контроле у пациентов с эректильной дисфункцией на фоне диабета 2 типа [14]. Рандомизированые сравнительные исследования показали, что применение псиллиума помогает снизить уровень гликированного гемоглобина (на 0,7 п.п.) и уровня глюкозы (на 1,4 ммоль/л) и инсулина (на 20%) натощак у пациентов с метаболическим синдромом [15].

Положительный эффект комплекса «Эделим^®» на качество эрекции и метаболический профиль было показано в 2021 году в исследовании П.С. Кызласова и соавт., показавших, что монотерапия комплексом «Эделим^®» у пациентов с ЭД в течение 3 месяцев позволила улучшить качество эрекции (увеличение оценки по МИЭФ-5 на 20,3%), а также нормализовать липидный и углеводный обмены. Уровень общего холестерина снизился на 9,3%, ЛПНП на 10,8%, триглицеридов на — 10,0%, уровень глюкозы — на 0,3 ммоль/л. Было показано также достоверное снижение систолического артериального давления на 6,7 мм рт. ст. [16]. Результаты настоящего исследования расширяют данные выводы, поскольку оно отличается более длительным приёмом препарата (12 месяцев вместо 3 месяцев), а также дополнительной оценкой системной эндотелиальной функции.

Заключение

Современные данные об этиологии эректильной дисфункции диктуют необходимость применения у большинства пациентов комбинированной патогенетической терапии ингибиторами ФДЭ-5 в сочетании со средствами, направленными на нормализацию липидного профиля, снижение уровня глюкозы и повышение чувствительности к инсулину. Комплекс «Эделим^®» является первым средством, созданным специально для реализации подобного подхода, особенно у пациентов с ожирением, атеросклерозом, эндотелиальной дисфункцией и возможно другими метаболическими факторами риска.