Гигантская левосторонняя пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря

Введение

Паховая грыжа с вовлечением мочевого пузыря (МП) является редким заболеванием и впервые была описана в 1951 году B. Levine [1]. Данная патология встречается в 1 – 4% случаев, но её частота возрастает до 10% у мужчин старше 50 лет. В зависимости от пола преобладают мужчины (до 70%), причём большинство случаев приходится на правую сторону [2]. Скользящие грыжи МП чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при пластике паховой грыжи. Менее чем в 7% случаев грыжи МП диагностируются до операции, у 16% больных выявляются после операции в результате развития осложнений, а остальные обнаруживаются во время оперативных вмешательств [3].

Цель исследования. Представление клинического наблюдения гигантской скользящей грыжи МП, осложнённой хронической задержкой мочеиспускания и острым повреждением почек, а также этапов успешного хирургического лечения пациента и его реабилитации.

Клиническое наблюдение

Пациент 70 лет госпитализирован в экстренном порядке в урологическое отделение с жалобами на общую слабость, тошноту, снижение диуреза в сутки (до 300 – 400 мл), увеличение левой половины мошонки. О наличии пахово-мошоночной грыже слева пациенту известно более 10 лет, но за медицинской помощью не обращался. Также в последние годы он отмечал ухудшение мочеиспускания, слабую струю мочи. При мочеиспускании пациент сжимал мошонку, после чего отмечал незначительное уменьшение размеров грыжи. При осмотре обнаружена гигантская невправимая пахово-мошоночная грыжа слева (рис. 1).

Половой член был погружен внутрь неё, правое яичко пальпировалось, а левое нет, кожа мошонки не была изменена. При поступлении по лабораторным данным имело место повышение креатинина до 1322 мкмоль/л, мочевины до 62,9 ммоль/л, калий — 5,8 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании обнаружено двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы: лоханка справа 32 мм, слева — 21 мм, МП переполнен, содержит более 2,0 л мочи. По данным компьютерной томографии определяется гигантская левосторонняя пахово-мошоночная грыжа, которая содержит петли тонкой кишки, сигмовидную кишку и часть нисходящей ободочной кишки с левым яичком в нижнем полюсе грыжи и часть заполненного мочой МП (рис. 2).

При установке уретрального катетера получено 2600 мл мочи. Проводилась консервативная терапия с положительной динамикой и снижением креатинина до 100 мкмоль/л.

По данным экскреторной урографии, выполненной после нормализации уровня креатинина, функция обеих почек сохранена, правый мочеточник извит и смещён влево, левый мочеточник удлинён, образует изгиб в нижней трети, отклоняется влево, частично вовлечён в пахово-мошоночную грыжу (рис. 3).

При проведении диафаноскопии мошонка для света непроницаема. После полной стабилизации общего состояния больного, инструментальных методов обследований и предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство в объёме пластики пахово-мошоночной грыжи по Liechtenstein.

Выполнен поперечный разрез на 2 см выше и параллельно паховой складке. После иссечения рубцовых тканей визуализируются грыжевые ворота неправильной формы и шейка грыжевого мешка. От окружающих тканей мобилизован тесно спаянный с ними грыжевой мешок, опускающийся в мошонку. Содержимое грыжевого мешка — стенка МП, предбрюшинная жировая клетчатка. В процессе мобилизации МП наблюдаются выраженные рубцово-спаечные изменения (рис. 4А). Произведена пластика задней стенки пахового канала с применением сетчатого импланта размерами 10 × 15 см (рис. 4В).

Осложнений в послеоперационном периоде не было, на 8-е сутки выполнена ретроградная цистография: признаков затёка мочи нет, объём МП увеличен. На 10-й день после оперативного вмешательства удалён уретральный катетер, после чего восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Обсуждение

Операции по поводу паховых грыж являются достаточно рутинными в повседневной практике хирургов. Однако могут быть сложности, когда грыжевой мешок, кроме петель кишечника, содержит МП. Пахово-мошоночная грыжа с вовлечением МП является одним из таких редких случаев [4]. Скользящей грыжей называют выпячивание забрюшинного органа через отверстие в брюшной стенке, в результате чего сам орган и вышележащая поверхность брюшины образуют боковую часть грыжевого мешка [5]. Вовлечёнными могут быть расположенные справа органы, такие как слепая кишка, восходящая ободочная кишка или аппендикс, слева — сигмовидная кишка, а также мочеточники и женские половые органы [6 – 8].

Пахово-мошоночные грыжи классифицируются в зависимости от соотношения МП и брюшины. При внутрибрюшинном типе МП полностью располагается в брюшинном мешке. При параперитонеальном типе грыжи МП покрыт брюшиной только с одной стороны и не находится внутри него. Третий тип, внебрюшинный, при котором брюшина не покрывает МП. Наиболее распространённым типом является предбрюшинный, а наименее распространённым — внебрюшинный [2][7]. В большинстве случаев данная грыжа описана у пожилых пациентов. Во многом это связано с такими факторами риска, как хроническая непроходимость мочевых путей, ожирение, снижение тонуса МП и слабость тазовой мускулатуры [9]. Поскольку грыжи достигают больших размеров в основном из-за запущенности процесса, могут также присутствовать другие сопутствующие заболевания, такие как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, камни или опухоль МП [8 – 11]. Клинически пахово-мошоночные грыжи с вовлечением МП могут проявляться классическим двухэтапным мочеиспусканием. Первая стадия связана с самопроизвольным мочеиспусканием, а вторая — с ручным давлением на грыжу. Уменьшение размера грыжи после мочеиспускания, также является частой находкой при грыжах с вовлечением МП. Могут встречаться некоторые неспецифические симптомы, такие как учащённое мочеиспускание, императивные позывы, гематурия и ноктурия [12].

Однако основная часть грыж МП, особенно небольших размеров, протекает бессимптомно, и только в 5 – 10% случаев диагностируется до операции, 77% случаев — интраоперационно и до 16% случаев — послеоперационно из-за хирургических осложнений [13]. Эти данные указывают на важность правильной дифференциальной диагностики во избежание интраоперационных осложнений, таких как повреждение МП с последующим кровотечением, сепсисом или образованием свищей. При появлении сомнений следует проводить уретроцистоскопию, ретроградную цистографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию [14]. Последние два метода визуализации полезны для оценки размера, положения или состава грыжи, васкуляризации и наличия сопутствующих аномалий. Наиболее чувствительным исследованием в диагностике грыж МП является цистография, при которой выявляется форма МП в виде «гантели» или «собачьего уха» (рис. 5) [2][15][16].

При длительном существовании пахово-мошоночные грыжи могут осложняться такими процессами, как хроническая задержка мочеиспускания, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, разрыв МП [17 – 19]. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть вторичным по отношению к хронически растянутому МП или к вовлечению мочеточника в содержимое мешка [18]. Обычно треугольник МП находится в фиксированном положении, поэтому почечная недостаточность на фоне обструкции ВМП встречается редко, но может возникать при больших грыжах МП. P.J. Laniewski et al. (1996) сообщили о случае острой почечной недостаточности, развившейся вследствие нарушения уродинамики ВМП [19]. В литературе описаны два случая, которые привели к терминальной почечной недостаточности и подключению пациента к диализу. Сообщалось о случаях выявления рака МП в скользящей грыже [8][10]. Данная находка является нечастой и встречается менее чем в 0,5% случаев от всех выполненных герниорафий [10]. Также в литературе описаны случаи паховой грыжи, содержащей МП с камнями [11]. Соответствующие предоперационные рентгенологические и эндоскопические исследования имеют важное значение при лечении этих грыж, так как непреднамеренное повреждение МП во время оперативного вмешательства не редкость [12].

Наиболее частым хирургическим способом лечения грыжи МП является открытая пластика по Liechtenstein [20]. Предполагается, что паховый разрез обеспечивает адекватный доступ к МП и грыжевому мешку. Другие авторы рекомендуют использовать модифицированный доступ по Liechtenstein для пластики грыжи [21]. Этот подход включает вправление грыжи с последующей герниопластикой без натяжения поперечной фасции с обязательной установкой сетки [2][21]. M. Bisharat et al. (2009) рекомендуют, чтобы грыжа МП, обнаруженная случайно во время герниорафии, была вправлена обратно в её анатомическое положение в пространстве Retzius, либо необходимо выполнить резекцию грыжевого компонента МП с последующей стандартной пластикой паховой грыжи. Эти авторы также рекомендуют резекцию МП при наличии большого дивертикула или опухоли в нем [9].

В литературе описаны клинические наблюдения лапароскопической и робот-ассистированной пластики грыж МП, но таких случаев очень мало. Известно только три случая использования минимально инвазивного подхода [12][22 – 25]. J.G. Valdivia Uria et al. (1995) описали транс-предбрюшинный лапароскопический доступ с использованием трёх портов для доступа к грыже. Общее время операции составило 1,5 часа, пациент был выписан из стационара через 24 часа, возобновив нормальную повседневную деятельность через 4 дня [22]. I. Сharuzi et al. (2000) также использовали предбрюшинный доступ для лапароскопической пластики грыжи МП. Однако они не сообщали о каких-либо конкретных параметрах операции, таких как количество используемых портов, время операции или продолжительность послеоперационного пребывания [23]. E.R. Sung et al. (2008) описали свой опыт роботизированной пластики грыжи МП, которая была предпринята как часть роботизированной простатэктомии. Общее время операции составило 200 минут, что отражает общее время пластики грыжи и простатэктомии. Послеоперационный период протекал без осложнений [24].

Заключение

Скользящая грыжа МП является редкой патологией с множеством возможных потенциально серьёзных осложнений. Подробный анамнез и обследование являются ключом к правильной и своевременной диагностике. Рентгенологические и эндоскопические оценки являются чрезвычайно важными компонентами предоперационной диагностики данной патологии и последующего хирургического лечения. В приведённом клиническом случае продемонстрировано успешное лечение больного со скользящей грыжей МП, которая осложнилась хронической задержкой мочеиспускания и развитием хронической болезни почек.