Оценка эффективности и безопасности модифицированной лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом при гиперплазии простаты больших размеров

Введение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространённых заболеваний в урологической практике. Более половины мужчин в возрасте 50 – 60 лет имеют ДГПЖ, распространённость данной патологии увеличивается с возрастом вплоть до 100% после 80 лет [1]. На сегодняшний день подходы к лечению ДГПЖ делятся на консервативные и хирургические [2]. История развития этих подходов и их сосуществование в клинической практике неразрывно связаны. Увеличение продолжительности консервативного лечения ДГПЖ способствует тому, что актуальный портрет больного, подлежащего хирурги ДГПЖ, меняется серьёзным образом [3]. Для такого больного становится характерен значительно больший объем железы, выраженное бремя коморбидности, а значит и потенциальных осложнений хирургии. Сегодня когорта пациентов с большим объёмом железы занимает заметную долю в общей структуре больных ДГПЖ, а особенности клинического течения заболевания в этой группе обусловливают необходимость разработки особых подходов к лечению с учётом множества осложняющих факторов.

В текущее время для хирургического лечения ДГПЖ применяется большой спектр хирургических вмешательств с различными видами доступа и оперативной техники. Золотым стандартом лечения ДГПЖ признается трансуретральная резекция простаты, однако только в случае объёма железы, не превышающего 80 см³. При железах большего объёма корректной тактикой является выполнение аденомэктомии, в открытом, лапароскопическом или робот-ассистированном исполнении, а также лазерной энуклеации предстательной железы [4]. Являясь эволюционным продолжением открытой аденомэктомии, лапароскопическая аденомэктомия занимает прочные позиции в спектре хирургических способов лечения ДГПЖ, предоставляя ряд преимуществ в сравнении с трансуретральной и открытой хирургией. Безусловно, применение лапароскопической аденомэктомии связано с длительной кривой обучения, а выполнение данного вмешательства в стандартном исполнении зачастую связано с проблемами обеспечения достаточного уровня визуализации в области тазовых структур и изоляции зоны удалённых аденоматозных тканей от агрессивной мочевой среды и сгустков крови. Немаловажным является тот факт, что исходы оперативного вмешательства в большой степени связаны с успешностью процессов восстановления в области удалённых тканей. Применение стандартных подходов ассоциировано с определённым риском замедления регенерации в раневой зоне и преобладания фибротических изменений в инфравезикальной области с формированием рубцовой ткани. Такой эпизод чаще всего связан с неудовлетворительными исходами операции. Нерешённым остаётся вопрос геморрагических осложнений аденомэктомий, развитие которых наблюдается с высокой частотой как при открытом, так и при лапароскопическом подходе. Описанные ограничения стандартных методик формируют предпосылки к разработке модификаций вмешательств.

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности модифицированной методики лапароскопической позадилонной аденомэктомии (ЛПА), дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий (ВПА) и уретроцистоанастомозом.

Материалы и методы

В настоящее открытое многоцентровое исследование включено 195 пациентов, которым выполнена лапароскопическая позадилонная аденомэктомия, дополненная временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом по поводу инфравезикальной обструкции, связанной с ДГПЖ большого объёма. Критерии включения: наличие симптомов нижних мочевых путей, вызванных инфравезикальной обструкцией, объём предстательной железы > 80 мл, наличие показаний к хирургическому лечению ДГПЖ, подписанное информированное согласие на участие в исследовании, отсутствие острых воспалительных заболеваний, рака предстательной железы, отсутствие противопоказаний к анестезиологическому пособию. Пациентов исключали из исследования при несоответствии критериям включения. Исследование проведено на базе ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России и Урологической клиники ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России за период с 11 января 2019 года по 1 июля 2022 года.

Методика лапароскопической позадилонной аденомэктомии, помимо стандартных этапов, подразумевала выделение ВПА и наложение сосудистых зажимов типа «бульдог» с дальнейшим их снятием после удаления аденоматозных узлов. Кроме того, выполняли наложение уретроцистоанастомоза непрерывным швом двумя нитями V-lock 3/0 между уретрой и шейкой мочевого пузыря, начиная с задней стенки мочевого пузыря с обеих сторон до пересечения на передней стенке анастомоза.

Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование. В числе инструментальных методов обследования применяли трансректальное исследование предстательной железы, трансабдоминальное определение остаточного объёма мочи, урофлоуметрию. Оценку клинических симптомов проводили с использованием опросника International Prostate Symptom Score (IPSS), оценка качества жизни — с использованием шкалы Quality of Life (QoL). Состояние эректильной функции оценивали с использованием Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5, краткая форма). В качестве лабораторной диагностики выполняли общепринятые клинические анализы крови, мочи. Осложнения оценивали в соответствии с общепринятой системой Clavien-Dindo [5]. Все 195 пациентов находились под наблюдением в течение 1 года после операции. Основными критериями эффективности вмешательства в периоды 1 месяц, 3 месяца, 6 и 12 месяцев послеоперационного наблюдения служили выраженность симптомов нарушений мочеиспускания по шкале IPSS, оценка качества жизни (баллы QoL), показатели максимального потока мочи (мл/с) и остаточного объёма мочи (мл). Также фиксировали все осложнения, развившиеся за период 12 месяцев послеоперационного наблюдения.

Статистический анализ. Для статистического описания количественных показателей после оценки нормативности распределения (метод Shapiro-Wilk) рассчитаны средние показатели со стандартным отклонением (M ± SD), качественные показатели представлены в виде абсолютных чисел (n) и частот (%). Для сравнительного анализа количественных показателей внутри группы в различные периоды наблюдения использовали Friedman’s test, статистически значимым признавали уровень р < 0,05. Статистические расчёты проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS 23.2 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA).

Результаты

Модифицированная лапароскопическая позадилонная аденомэктомия была выполнена 195 пациентам (средний возраст — 68,1 ± 6,4 лет, индекс массы тела — 20,2 ± 1,4 кг/м²). Средний показатель объёма предстательной железы составил 127,1 ± 41,3 см³, а показатель объёма остаточной мочи — 72,5 ± 24,5 мл. В группу вошли пациенты с выраженными симптомами инфравезикальной обструкции, оцениваемыми по шкале IPSS (средний балл — 22,6 ± 1,3). Кроме того, клиническое течение заболевания в данной группе сопровождалось сниженным качеством жизни (средний балл QoL — 4,3 ± 1,1). Результаты объективного исследования уродинамических показателей подтверждали значительное снижение показателей объёмной скорости мочеиспускания (средний показатель пиковой скорости мочеиспускания — 7,5 ± 1,5 мл/с).

Согласно исследованию, для выполнения модифицированной лапароскопической аденомэктомии в среднем требовалось 91,5 ± 23,2 минут. При этом в послеоперационном периоде ни в одном случае не потребовали установку промывной системы, дренирование парапростатической области осуществляли на протяжении 1,2 ± 1,0 дней, а общая продолжительность госпитализации оказалась в пределах 5,2 ± 1,5 дней. Важно отметить низкие показатели снижения уровня гемоглобина, среднее значение показателя составило лишь 0,6 ± 1,1 г/дЛ.

Результаты оценки осложнений интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода свидетельствуют об их невысокой частоте и (в большинстве случаев) нетяжёлом характере. Так, осложнения I степени по шкале Clavien-Dindo зарегистрированы только у 2 (1,0%) из 195 больных, в обоих случаях наблюдалось кратковременное недержание мочи после удаления уретрального катетера. Осложнения II степени отмечены у 2 (1,0%) из 195 больных, во всех случаях наблюдали кратковременную послеоперационную гипертермию. Осложнения III степени зарегистрированы у 7 (3,6%) пациентов. В структуре этой группы осложнений имело место развитие массивного кровотечения у 1 (0,5%) из 195 пациентов, мочевого затёка у 1 (0,5%) пациента. В 5 (2,6%) случаях потребовалось проведение ревизионных вмешательств.

Ни в одном случае не зафиксировано интраоперационного повреждения устьев мочеточников или слизистой мочевого пузыря. Также отсутствовали явления закупорки уретрального катетера кровяными сгустками, тампонады мочевого пузыря или острой задержки мочи после удаления катетера. В исследуемой группе не было установлено ни одного случая развития тромбоэмболии легочной артерии.

Динамика показателей эффективности проведённого вмешательства за период 12 месяцев послеоперационного наблюдения представлены в таблице 1. Исходные предоперационные характеристики пациентов демонстрируют выраженные нарушения мочеиспускания, вызванные инфравезикальной обструкцией, подтверждаемые как субъективными, так и объективными методами оценки. Данные первого месяца послеоперационного наблюдения позволяют говорить о значительной положительной динамике основных показателей. Так, в среднем продемонстрировано практически двухкратное снижение выраженности симптомов нарушения мочеиспускания, по данным шкалы IPSS, с 22,6 ± 1,3 до 11,4 ± 2,5 баллов, что было сопряжено с положительной динамикой субъективной оценки пациентом своего текущего состояния по шкале качества жизни QoL. Значительное улучшение подтверждалось также и объективными показателями уродинамики. Так, в первый же месяц после операции показатель максимальной объёмной скорости мочеиспускания увеличился с 7,5 ± 1,5 до 24,6 ± 2,8 мл/с, при этом объём остаточной мочи кратно снизился из диапазона хронической задержки в область необструктивных значений.

Дальнейшее наблюдение через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции позволило установить устойчивый положительный тренд основных показателей (табл. 1). Так, выраженность симптомов нарушений мочеиспускания снизилась с 22,6 ± 1,3 до 9,1 ± 1,5 через год после операции (p = 0,003). Оценка пациентом своего состояния улучшились с 4,3 ± 1,1 баллов по шкале QoL до 1,0 ± 0,7 через 12 месяцев после хирургии (p = 0,035). Показатель максимального потока мочи также свидетельствовал об устойчивом благоприятном необструктивном паттерне уродинамики нижних мочевых путей в сравнении с исходными данными. Так, показатель пиковой скорости потока мочи продемонстрировал рост с 7,5 ± 1,5 до 24,6 ± 2,8 мл/с (p = 0,012). Средний показатель объёма остаточной мочи снизился с 73,4 ± 27,2 до 15,1 ± 11,9 мл (р = 0,004). Состояние эректильной функции в группе наблюдения было статистически сопоставимо в оцениваемые периоды и не было подвержено значимым изменениям в связи с проведённым вмешательством (р = 0,511).

В протокол послеоперационного наблюдения входила также оценка отдалённых осложнений в группе проведения модифицированного вмешательства. В таблице 2 представлено общее количество отдалённых осложнений, развившихся в течение 1 года после хирургии. Так, полученные данные позволяют говорить о профиле безопасности предложенной модификации как о сильной стороне нового метода. По результатам наблюдения частота отдалённых осложнений оказалась минимальной, их общее число составило 4 (2,1%) случая на 195 пациентов. Стрессовое недержание мочи отмечено у 3 (1,6%) пациентов, а рубцовая деформация шейки мочевого пузыря — у 1 (0,5%) пациента. Особенности предложенного метода лапароскопической аденомэктомии позволили избежать развития таких отдалённых осложнений, как тампонада мочевого пузыря, ургентное недержание мочи и стриктура уретры.

Обсуждение

История применения временного пережатия подвздошных артерий. Вопрос контроля гемодинамики при операциях в области тазовых органов волнует хирургов с давних пор. История применения пережатия подвздошных сосудов восходит к 1812 году, когда оно было выполнено в одностороннем исполнении по поводу аневризмы ягодичной артерии [6]. Данная методика получила широкое распространение в гинекологии. Так, H. Kelly из Балтимора был первым, кто в 1894 году выполнил двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий вместе с яичниковыми артериями при карциноме шейки матки с обширным поражением широких связок, осложнённой кровотечением [7]. R. Burchell тщательно исследовал данную методику в 1968 году [8], и позже, в 1969 году, представил публикацию результатов оценки серии случаев её применения у 200 пациентов, выполненную совместно с W. Mengert [9]. Сегодня в гинекологии двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерии в первую очередь является жизнесохраняющей методикой, применяемой для остановки массивного кровотечения. Этот подход позволяет значительно снизить пульсовое давление и скорость кровотока, устраняя «эффект молотка» артериальной пульсации, что, как следствие, позволяет добиться замедления кровотока и приводит к эффективному тромбированию мелких кровоточащих сосудов. Согласно исследованиям, применение методики не приводит к некрозу тканей из-за обильного коллатерального кровообращения в малом тазу из крупных тазовых анастомозов [6][10][11].

В 1992 году H. Ito et al. предложен модифицированный метод выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ) при локализованном раке предстательной железы. Так, перед диссекцией железы было выполнено сдавление корня полового члена, а также двустороннее пережатие внутренних подвздошных артерий зажимами типа Бульдог. Данная методика была применена у 24 больных [12]. В своём исследовании R. Clark et al. (2020) рандомизировали пациентов в группы выполнения открытой РПЭ с применением и без временного пережатия ВПА. Первичный анализ показал снижение среднего объёма кровопотери у лиц, которым операция была выполнена с применением техники сосудистого контроля по сравнению с обычной методикой (516 мл и 754 мл соответственно, p = 0,021). Никаких явных интраоперационных или послеоперационных осложнений, ассоциированных с применением методов временного сосудистого контроля отмечено не было [13].

Аналогично РПЭ применение манёвра с пережатием внутренних подвздошных артерий также представляется рациональным и эффективным в случае оперативного лечения ДГПЖ большого объёма. Так, в 2012 году T. Takeuchi et al. опубликовали отчёт о применении методики пережатия ВПА в условиях открытой субкапсулярной аденомэктомии [14]. Аналогично F. Sergi et al. (2014) описано применение временного пережатия внутренних подвздошных артерий при одномоментной аденомэктомии и дивертикулэктомии в робот-ассистированном исполнении, сопряжённом с высокими экономическими затратами [15].

Подходы к восстановлению слизистого покрова в области удалённых аденоматозных тканей. Впервые подробно подход тригонизации описан R. Sotelo et al. (2008). Согласно методике, рассечённый край слизистой оболочки шейки мочевого пузыря авторы подшивали к заднему краю уретры [16]. По описанию S.S. Waigankar et al. (2021) тригонизация простатической уретры осуществляется путём сближения задней шейки мочевого пузыря с задней уретрой непрерывными швами 3/0 «Stratafix®» по окружности (360°), без формирования кисета и вовлечения устьев мочеточников [17]. R. Lombardo et al. (2021) тригонизацию в области ложа аденомы предстательной железы выполняли путём наложения 2 или 3 швов между задней полуокружностью шейки мочевого пузыря и задней порцией хирургической капсулы [18]. По данным отчётов авторов о применении данной методики, термин тригонизации всё же правильнее применять при наложении отдельных узловых швов для восстановления слизистой в зоне раневой поверхности после удаления аденоматозной ткани [19][20][21].

В 2016 году G. Cacciamani et al. в своей статье изложили технику реконструкции шейки мочевого пузыря при выполнении аденомэктомии. При использовании робота «Da Vinci Surgical System» (“Intuitive Surgical, Inc.”, Sunnyvale, CA, USA) им удалось фиксировать слизистую мочевого пузыря к уретре циркулярно, тем самым полностью укрыв ложе удалённой аденомы простаты [22]. В 2012 году R. Coelho et al. описали технику выполнения роботизированной РПЭ, которая помимо стандартной техники включала некоторые технические модификации в отношении реконструктивной части вмешательства [23]. Вместо классической «тригонизации» шейки мочевого пузыря и закрытия капсулы простаты они выполнили три модифицированных хирургических этапа: пликацию задней капсулы простаты, модифицированный непрерывный уретроцистоанастомоз по van Velthoven и, наконец, подшивание передней капсулы предстательной железы к передней стенке мочевого пузыря.

Мировые данные. Сравнение полученных нами показателей в исследовании модифицированного вмешательства с данными литературы в отношении стандартной лапароскопической аденомэктомии позволяет говорить о том, что длительность операции в случае применения нового подхода не выходит за рамки общемировых данных [24 – 26]. Выполнение уретроцистоанастомоза в предлагаемой модификации вмешательства ассоциировано с благоприятными показателями снижения выраженности симптомов по шкале IPSS, в сравнении с данными отчётов авторов, включающих пациентов со стандартной лапароскопической и открытой аденомэктомией при сопоставимом уровне повышения качества жизни [24][25][27]. Показатель максимального потока мочеиспускания является одним из опорных в оценке эффективности лечения. Так, R. Autorino et al. (2015) через 12 месяцев после лапароскопической аденомэктомии продемонстрировали показатели пиковой скорости мочеиспускания, составляющие, в среднем, 22 мл/с [25]. В работе A. Al-Aown et al. (2015) средний показатель пиковой скорости мочеиспускания в сроки наблюдения 3 месяца после выполнения лапароскопической аденомэктомии достиг 20,3 мл/с [24]. Средний показатель максимального потока мочеиспускания в настоящем исследовании возрос до 24,6 ± 2,8 мл/с через 1 год после вмешательства.

По данным H. Baumert et al. (2006), применение лапароскопического подхода позволяет добиться снижения средней продолжительности функционирования промывной системы с 4,0 ± 3,5 до 0,33 ± 0,7 дней в сравнении с открытой аденомэктомией [26]. Подтверждают эти данные и A. Al-Aown et al. (2015), исследование которых свидетельствует о низком числе пациентов, которым требуется установка систем промывания мочевого пузыря в послеоперационном периоде лапароскопической аденомэктомии [24]. В группе модифицированного вмешательства в настоящей работе применение промывной системы не потребовалось ни в одном случае, что позволяет предполагать важное преимущество новой методики. Кроме того, важным показателем, отражающим эффективность гемостатических мероприятий методик хирургического лечения ДГПЖ является уровень послеоперационного снижения гемоглобина. Так, в случае применения открытой аденомэктомии авторы R. Kuntz et al. (2008) демонстрируют показатель снижения уровня гемоглобина 2,8 г/дЛ [28]. Сопоставим данный показатель и в случае применения стандартной лапароскопической аденомэктомии [25]. Применение новой методики, оцениваемой в этом исследовании, позволяет значительным образом снизить данный показатель.

Сопоставление данных мировой литературы в отношении частоты послеоперационных осложнений позволяет говорить о потенциальных преимуществах применения новой методики в отношении профиля безопасности. Так, применение модифицированной лапароскопической аденомэктомии позволяет снизить число эпизодов закупорки уретрального катетера кровяными сгустками, тампонады мочевого пузыря или острой задержки мочи после удаления катетера. Ближайший послеоперационный период характеризуется низкой частотой стрессового и ургентного недержания мочи, что подтверждается сопоставлением показателей в группах применения открытой и лапароскопической аденомэктомии в отчётах авторов по всему миру [24 – 26][28 – 31]. Данная тенденция поддерживается результатами отдалённого наблюдения. В течение года после операции минимальное число пациентов испытывают эпизоды стрессового недержания мочи, рубцовая деформация шейки мочевого пузыря также встречается крайне редко. В отдалённом периоде не встречаются такие осложнения, как тампонада мочевого пузыря, ургентное недержание мочи и стриктура уретры. Прямое сравнение с общемировыми показателями как в группе открытой, так и в группе лапароскопической хирургии позволяет выделить предложенную модификацию как подход, позволяющий заметно повысить безопасность хирургии [24 – 26][28 – 31].

Заключение

Применение лапароскопической позадилонной аденомэктомии, дополненной временным пережатием внутренних подвздошных артерий и уретроцистоанастомозом, сопряжено с рядом преимуществ. Так, пережатие внутренних подвздошных сосудов, с одной стороны, позволяет добиться заметно большего уровня визуализации при удалении аденоматозных тканей, а с другой — не сопряжено с увеличением частоты каких-либо осложнений. Повышение контроля над гемодинамикой в области структур малого таза дополняется также тщательным восстановлением слизистого барьера между агрессивной мочевой средой и ложем удалённых аденоматозных тканей путём наложения уретроцистоанастомоза, что оказывает протективный эффект и позволяет добиваться эффективного заживления в области хирургического вмешательства. Приведённые в настоящем исследовании данные демонстрируют хорошие функциональные исходы хирургии ДГПЖ большого объёма с применением модифицированной методики. Помимо выраженного снижения симптомов со стороны нижних мочевых путей и улучшения оценки пациентом качества жизни, пациенты демонстрируют благоприятное течение раннего и отдалённого послеоперационного периода в отношении ургентной симптоматики и стрессового недержания мочи, значительный и устойчивый эффект в отношении показателей уродинамики нижних мочевых путей. Исследуемое вмешательство ассоциировано с минимальной частотой развития осложнений и позволяет говорить о благоприятном характере послеоперационного периода и высокой скорости восстановления. Мы предлагаем рассматривать широкое применение данной модификации с учётом значительного контроля со стороны интраоперационного кровотечения, в особенности при невозможности отмены антиагрегантной терапии, а также заметного снижения негативных последствий пролонгированного контакта мочевой среды с областью хирургического вмешательства.