Таргетное исследование свежезамороженных срезов для определения статуса хирургического края при выполнении радикальной простатэктомии

Введение

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — «золотой стандарт» лечения пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) [1 – 3]. Определение и разработка предикторов развития биохимического рецидива (БР) является одной из основополагающих задач, решение которой необходимо для достижения максимально эффективного лечения РПЖ. Одним из активно изучаемых предикторов БР является наличие положительного хирургического края (ПХК). За последние десятилетия прогностические возможности значительно расширились, и клиницисты получили многочисленные инструменты, направленные на создание алгоритмов лечения и определения объёма оперативного вмешательства. Однако, несмотря на свою ценность, эти инструменты не являются «идеальными» и обладают определённой погрешностью.

В настоящее время актуальным направлением в хирургическом лечении РПЖ является разработка методов интраоперационного определения статуса хирургического края (ХК), способных повысить эффективность лечения. В последние годы было предложено множество методов интраоперационной оценки статуса ХК. К ним можно отнести использование аминолевулиновой кислоты, оптическую когерентную томографию, оптическую спектроскопию, конфокальную лазерную микроскопию, 3D-дополненную реальность и прочие [4]. Наиболее зарекомендованным способом на данный момент является исследование свежезамороженных срезов. При этом преимущественно описанные методики исследования свежезамороженных срезов выполняются для определения статуса ХК в определённых зонах предстательной железы (верхушка, заднелатеральная поверхность и так далее) без учёта персонифицированного подхода. В большинстве случаев необходим забор большого объёма операционного материала. Данное обстоятельство, несомненно, влияет как на длительность, так и на экономическую целесообразность выполнения интраоперационного гистологического исследования.

Цель исследования. Разработка и первичная оценка методики таргетного (прицельного) срочного интраоперационного гистологического исследования свежезамороженных срезов при выполнении радикальной простатэктомии.

Материалы и методы

В Университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова проведено проспективное клиническое исследование по исследованию свежезамороженных срезов во время выполнения РПЭ. В период с февраля 2021 года по апрель 2022 года в исследование включено 112 пациентов с диагнозом РПЖ, которым одним хирургом была выполнена лапароскопическая РПЭ.

В группу А (62 человека) вошли пациенты, которым на основании предоперационных данных (МРТ, FUSION биопсия) выполнено интраоперационное исследование свежезамороженных срезов. Группа Б / контрольная группа (50 человек), в которую вошли пациенты со выполнением РПЭ без срочного гистологического исследования. Критериями включения в экспериментальную группу являлись наличие очага PIRADS 3 – 5 в периферической зоне согласно картированию предстательной железы (27 зон)) на МРТ органов малого таза, объём верифицированного онкологического очага > 1 см³, расстояние от патологического очага до капсулы предстательной железы 1 см и менее.

Расширенную тазовую лимфодиссекцию и нервосберегающую технику выполняли исходя из предоперационных данных (клиническая стадия, номограмма Briganti 2012, опросник IIEF-5, желание пациента).

Алгоритм исследования.

1. Согласно данным МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием и результатам пальцевого ректального исследования производили FUSION биопсию предстательной железы.
2. По данным заключения FUSION биопсии формировали отчёт о локализации и объёме поражения простаты (кол-во поражённых биоптатов в каждой зоне).
3. Интраоперационно, после удаления предстательной железы, на предметном столе производили визуальный осмотр и пальпацию предстательной железы на наличие уплотнённых очагов. Учитывая данные визуального осмотра, пальпации, данных МРТ и заключения FUSION биопсии предстательной железы, определяли зону наиболее вероятного наличия онкологического процесса.
4. Производили лигирование препарата в зоне подозрительной области. Прошивание выполняли таким образом, чтобы лигатура была в центре предполагаемого клиновидного среза. Количество накладываемых швов пропорционально объёму подозрительного очага. При размере очага более 2 см³ выполняли наложение двухузловых швов, при размере очага более 3 см³ — наложение трёхузловых швов и так далее.
5. После наложение лигатур(ы) препарат направляли в патологоанатомическое отделение. После окрашивания препарата производили нарезку интересуемых зон с помощью клиновидного иссечения. Основание клиновидного среза представляет собой прямоугольник длиной не более 1,5 см и шириной не более 1 см. Высота, проведённая от центра основания (зона наложения лигатуры) до вершины треугольника, составляет не более 1,5 см. Данные параметры обусловлены оптимальным размером необходимым для замораживания срезов в криостате.
6. Полученные в ходе нарезки макропрепараты нумеровали и отправляли в криостат, где выполнялась заморозка (-27 °С). После чего производили нарезку макропрепаратов на микропрепараты толщиной 7 – 9 мкм. Далее микропрепараты фиксировали на предметном стекле и окрашивали гематоксилином-эозином.
7. Окрашенные микропрепараты направляли патологоанатому для микроскопического исследования:
   • оценка поражения полученных образцов по шкале Gleason;
   • оценка статуса хирургического края;
   • наличие экстракапсулярной инвазии;
   • оценка периневральной, эндоваскулярной, эндолимфатической инвазии.

Полученную информацию врач-патологоанатом передавал оперирующему хирургу. При наличии ПХК хирург выполнял иссечение сосудисто-нервной ножки поражённой стороны (при использовании нервосберегающей техники), при наличии отрицательного ХК хирург заканчивал оперативное вмешательство по стандартной технике.

Срочные гистологические и окончательные гистологическое исследования всех удалённых препаратов проводили в патологоанатомическом отделении ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова одним патологоанатомом. Наличие опухолевой ткани в окрашенном крае резекции трактовалось как ПХК. Краткие шаги по выполнению исследованию свежезамороженных срезов представлены на рисунке 1.

Статистический анализ. Организацию и статистическую обработку данных выполняли с использованием «Microsoft Office Excel 2016» («Microsoft Corp.», Redmond, WA, USA) и пакета прикладных программ «IBM SPSS Statistics ver. 17» («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Все полученные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные вносили в базу данных «Microsoft Office Excel», разработанную автором, и обрабатывали методом вариационной статистики. Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий Колмогорова-Смирнова. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD), которые были представлены в виде M ± SD. Если количественные данные не подчинялись закону нормального распределения, для их описания применяли медиану (Me) а также нижний и верхний квартиль [Q1; Q3]. Для сравнения числовых данных c нормальным распределением использовали t-критерий Student для двух независимых выборок, для сравнения числовых данных при ненормальном распределении — критерий Mann-Whitney. Сравнение двух независимых групп по качественным признакам производили с использованием критерия хи-квадрат Pearson (χ²). Статистически значимыми считали отличия при p < 0,05 (95%-й уровень значимости).

Результаты

Краткие предоперационные данные пациентов представлены в таблице 1.

Основные результаты, полученные нами в работе, представлены в таблице 2.

Наличие онкологического процесса в макропрепаратах, полученных при выполнении cito гистологии, было найдено у 42 (67,7%) пациентов. При этом у пациентов, кому была выполнена РПЭ с использованием нервосберегающей техники, онкологический процесс выявлен в 18 (81,8%) случаях. Первично ПХК обнаружен у 12 (19,4%) пациентов. В группе Б (контрольная группа, без выполнения cito гистологии) ПХК обнаружен у 7 (14%) пациентов. Стоит отметить, что в группу А было включено больше пациентов с высоким риском прогрессии (32% против 28%).

Миграция статуса ХК из первично негативно в окончательно позитивный обнаружена у 2 (3,3%) пациентов, что обусловлено прицельным взятием интересуемой зоны, а не всей поверхности простаты. Миграция статуса ХК из первично положительного в отрицательный обнаружена в 2 (3,3%) случаях. У данных пациентов было подтверждено наличие онкологического процесса во вторично иссечённой ткани. Специфичность методики (истинно негативный край) составила 96% (48 из 50) пациентов, а чувствительность (истинно положительный край) — 83,3% (10 из 12).

Среднее время выполнения методики срочного гистологического исследования от момента извлечения предстательной железы до получения информации о статусе ХК составило 24 минуты для 1 среза; 27 минут — для 2 срезов; 30 минут — для исследования 3 срезов. Время оперативного вмешательства и кровопотеря в группах А и Б статистически не различались.

Приводим клинический пример выполнения предлагаемого способа.

Больной П., 54 года. Жалобы на учащённое мочеиспускание, ноктурию до 2 – 3 раз. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение общего уровня ПСА крови до 6,15 нг/мл. По результатам МРТ органов малого таза в периферической зоне слева (4 – 6 часов условного циферблата), на уровне средней трети определяется очаг размером 13 × 11 × 9 мм, прилегающей к капсуле железы, без достоверного наличия экстракапсулярной инвазии (PIRADS 4) (рис. 2).

Данных о наличии регионарной лимфаденопатии не получено. Объём предстательной железы — 45 см³. IPSS — 3 балла, МИЭФ-5 — 23 балла. По данным пальцевого ректального исследования, простата умеренно увеличена, плотно-эластичной консистенции, симметричная, с чёткими контурами, без очагов уплотнения. Пациенту выполнена FUSION биопсия предстательной железы. Во время выполнения FUSION биопсии выполнено 14 вколов (2 таргетных, прицельных и 12 системных). По данным гистологического заключения, в 2 из 2 таргетных биоптатах слева (в зонах 12р и 10р на рис. 3) обнаружена ацинарная аденокарцинома Gleason 7 (3 + 4). Достоверного наличия онкологического процесса в системных биоптатах не получено. С пациентом проведена беседа о возможных способах лечения. Принято решение о проведение хирургического вмешательства в объёме лапароскопической РПЭ с техникой нервосбережения.

Пациент был госпитализирован в отделение урологии ГКБ № 1, где ему было проведено плановое оперативное вмешательство — лапароскопическая РПЭ с техникой нервосбережения по предложенной методике. После удаления предстательная железа с семенными пузырьками помещена на предметный столик. Учитывая визуальный осмотр, пальпацию подозрительных очагов, предоперационные данные (МРТ и данные FUSION биопсии) было проведено лигирование левой заднебоковой зоны предстательной железы (12р и 10р). Препарат отправлен к патологоанатому, где был исследован по вышеописанной методике. По результатам срочной гистологии в образце № 1 (зона 10р), была обнаружена ацинарная аденокарцинома Gleason 7 (3 + 4) без признаков экстракапсулярной инвазии, ХК положительный; в образце № 2 (зона 12р) была обнаружена доброкачественная гиперплазия предстательной железы, без признаков онкологического процесса. В связи с наличием ПХК в образце № 1 хирургом выполнено иссечение области прилегания сосудисто-нервного пучка слева. Препарат отправлен на плановое гистологическое исследование, где были обнаружены микрофокусы ацинарной аденокарциномы Gleason 7 (3 + 4).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась противовоспалительная и симптоматическая терапия. Страховой дренаж удалён на 1-е сутки после операции. На 5-е сутки выполнена ретроградная цистография, признаков экстравазации контрастного препарата в области уретро-везикального анастомоза не выявлено, уретральный катетер удалён, самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Достигнута полная континенция.

По данным окончательного гистологического заключения, в левой доле определяется ацинарная аденокарцинома Gleason 7 (3 + 4), занимающая около 35% от общего объёма доли, в правой доле — ацинарная аденокарцинома Gleason 6 (3 + 3), занимающая около 10% от общего объёма доли. Данных о наличии экстракапсулярной, периневральной, эндоваскулярной, эндолимфатической инвазии не получено. Хирургический край отрицательный. Окончательная гистологическая стадия по ТNM — pT2cN0M0R0 Gleason 7 (3 + 4), ISUP 2.

Обсуждение

В настоящее время опубликовано значительное количество работ, посвящённых исследованию свежезамороженных срезов при выполнении РПЭ [5 – 7]. В 2011 году А.В. Медведев и соавт. опубликовали работу, посвящённую интраоперационной иммуноморфологической оценке ХК при РПЭ [8]. В исследование были включены 65 пациентов, которым интраоперационно выполнено экспресс-ИГХ исследования криостатных срезов краёв резекции перепончатой уретры и шейки мочевого пузыря. После морфологического экспресс-исследования тканевых срезов производили ИГХ-окрашивание по методике U. Kammerer и P. Ruck в собственной модификации, позволяющей получить результат через 10 – 12 минут. Исследование показало целесообразность интраоперационного анализа оценки состояния ХК с целью повышения достоверности диагностики и раннего прогнозирования биохимического рецидива, но в данной работе проводилась оценка только апикальной и базальной поверхности предстательной железы.

Е.А. Соколов и соавт. (2019) опубликовали данные по интраоперационному исследованию свежезамороженных срезов участков, прилегающих к сосудисто-нервному пучку при выполнении робот-ассистированной РПЭ [9]. В основную группу вошли 10 пациентов. Несмотря на большую распространённость экстракапсулярной экстензии в группе исследования (30%), ни в одном случае при использовании методики срочного гистологического исследования вовремя нервосберегающей РПЭ не было выявлено положительного ХК, при этом во всех случаях последующее окончательное гистологическое исследование препарата подтвердило интраоперационные данные. Оценка результатов интраоперационного гистологического исследования замороженных срезов участков предстательной железы, прилегающих к сосудисто-нервному пучку, демонстрировала снижение частоты позитивных хирургических краёв и указывала на потенциальную целесообразность дальнейшего клинического применения методики.

Наиболее зарекомендованным методом в настоящий момент является техника NeuroSAFE (и её модификации), предложенная Т. Schlomm et al. в 2012 году [10]. Протокол исследования свежезамороженного участка, прилегающего к сосудисто-нервной структуре (NeuroSAFE), был разработан в The Martini-Klinik – Prostate Cancer Centre (Hamburg, Germany) и в последующем валидизирован собственной когортой пациентов. Авторы предоставили данные о 11 069 случаях открытых и робот-ассистированных простатэктомий, выполненных с использованием NeuroSAFE. Они сообщили об увеличении общего количества нервосберегающих простатэктомий с 81% до 97%. Число ПХК снизилось с 22% до 15% среди всех клинический стадий. Эта методика продемонстрировала высокую чувствительность и специфичность — 93,5% и 98,8% соответственно.

В опубликованных работах В. Beyer et al. (2014) и G. Mirmilstein et al. (2018) сообщается, что применение NeuroSAFE позволило снизить частоту ПХК (с 24% до 16% и с 17,8% до 9,2% соответственно). Помимо этого, методика позволила увеличить число нервосберегающих простатэктомий (с 81% до 97% и с 69,0% до 75,1% соответственно) [11][12].

Несмотря на поученные результаты, опубликован ряд работ, в которых показано, что достижение отрицательного ХК при использовании методов свежезамороженных срезов в проекции заднебоковой поверхности предстательной железы не оказывает существенного влияния на безрецидивную выживаемость [13]. Недостатком NeuroSAFE является необходимость параллельного использования большого количества дорогостоящего оборудования (5 криостатов), привлечения двух патологоанатомов и четырёх лаборантов что, несомненно, ведёт к увеличению финансовых затрат. Помимо этого, отсутствие критериев к отбору пациентов (место наиболее вероятной экстракапсулярной экстензии) также может привести к необоснованным временным и экономическим затратам.

Результаты нашего исследования во многом сопоставимы с общемировыми и демонстрируют целесообразность проведения таргетного (прицельного) cito-гистологического исследования во время выполнения РПЭ. Ограничением нашей работы является высокая гетерогенность группы пациентов. В первую очередь исследование было направлено на инициальную оценку чувствительности и специфичности метода. Так, только у 2 (3,3%) пациентов выявлена миграция статуса ХК из первично негативного в положительный. Это отражает высокую эффективность отбора пациентов на основании предоперационного исследования МРТ, FUSION биопсии, а также картирования предполагаемой зоны иссечения. У 2 (3,3%) пациентов выявлена миграция статуса ХК из первично положительного в негативный. Возможным объяснением этой находке является так называемый ятрогенный ХК и обусловлен диссекцией «по опухоли», либо недостаточным предоперационным обследованием. Несмотря на это специфичность и чувствительность методики составили 96,0% и 83,3% соответственно. Необходимо дальнейшее исследование с большей выборки пациентов, которым планируется выполнение РПЭ с использованием нервосберегающей техники. Основополагающей проблемой использования cito гистологического исследования является дискутабельные результаты в отношении отдалённых онкологических результатов. Разнородность подходов предложенных техник, отсутствие проспективных рандомизированных научных работ в настоящее время не позволяют достоверно ответить на этот вопрос о том, что подталкивает на дальнейшее изучение данной проблемы.

Заключение

Полученные первичные результаты использования таргетного исследования свежезамороженных срезов во время выполнения РПЭ указывают на её эффективность и целесообразность. Относительная лёгкость и экономическая доступность описанной методики позволяет использовать данный подход в большинстве онкоурологических центрах без привлечения дополнительных кадровых и финансовых затрат. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для оценки отдалённых онкологических результатов.