Оценка эффективности радиочастотной импульсной модуляции дорсального нерва полового члена как способа лечения преждевременной эякуляции

Введение

Преждевременная эякуляция (ПЭ) представляет собой одну из самых распространённых мужских сексуальных дисфункций [1]. В одном из исследований продемонстрировано, что распространённость ПЭ составляет 37,1% [2]. Этиология, патогенез и даже определение преждевременного семяизвержения до сих пор являются предметом дискуссий [3]. Тем не менее не вызывает сомнений то негативное влияние, которое ПЭ оказывает на качество жизни мужчины и его партнёрши. Самооценка мужчины с недостаточной продолжительностью полового акта снижается иногда просто драматически [4].

Предлагается значительное количество консервативных и оперативных методов лечения преждевременного семяизвержения, однако их эффективность, а в некоторых случаях и безопасность, до сих пор служат предметом дискуссий.

Ещё в 40-х годах XX столетия B. Shapiro предложил продлевать половой акт при помощи аппликации местных анестетиков на головку полового члена с целью снижения её чувствительности [5]. Метод оказался эффективным и с успехом применяется до настоящего времени, имея, впрочем, некоторые неудобства для пациента [6].

Однако сама идея снижения чувствительности полового члена для лечения ПЭ, оказалась весьма привлекательной для врачебного сообщества и послужила основой для разработки нескольких способов хирургического лечения раннего семяизвержения: циркумцизии [7], френулотомии, селективной дорсальной нейротомии (СДН) [8-10], инъекций филеров [11][12] и/или ботулинического нейропептида (БНП) [13][14]. В последнее время определённое распространение получили малоинвазивные методики: криоаблация [15][16] и радиочастотная аблация либо нейромодуляция [17] нервов полового члена.

С точки зрения механизма действия, перечисленные оперативные пособия можно разделить на операции, влияющие на периферические нервы, и операции, влияющие на центральную нервную систему. Данная точка зрения является более чем дискутабельной, поскольку патогенез ПЭ до сих пор не вполне известен, следовательно представление о механизме действия методов лечения (даже если они продемонстрировали эффективность) не может претендовать на полное понимание.

Цель исследования. Изучить эффективность пульсовой радиочастотной нейромодуляции (РЧН) с различными режимами воздействия на дорсальный нерв полового члена при лечении пациентов с преждевременным семяизвержением.

Материалы и методы

В период с 2021 года по 2022 год на базе медицинских центров «УРО-ПРО» проведено многоцентровое проспективное сравнительное исследование оценки эффективности пульсовой РЧН дорсального нерва полового члена при ПЭ (с последовательным набором пациентов). Критериями включения являлись возраст старше 18 лет, время интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС) менее двух минут, подтверждённая ПЭ по результатам заполнения КриПС (Критерии Преждевременного Семяизвержения — утвердительный ответ на все 5 пунктов), показатели биотензиометрии головки полового члена (ПЧ) менее 5. Критерии исключения: инфекционно-воспалительные заболевания органов МПС в активной фазе, психические расстройства, выраженная ЭД по данным опросника МИЭФ-5. В зависимости от режима воздействия энергии на дорсальный нерв полового члена сформировано две группы пациентов.

Исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом ММЦ «УРО-ПРО» Ростов-на-Дону (Протокол № 01/12/20 от 20.12.2020 года) и ММЦ «УРО-ПРО» Сочи (Протокол № 01/02/21 от 17.02.2021 года). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Перед лечением пациенты измеряли время ВИЗС и заполняли профиль преждевременной эякуляции (ППЭ). Оценку результатов пульсовой РЧН осуществляли через 30 дней после процедуры.

Методика радиочастотной пульсовой нейромодуляции. Пульсовую РЧН дорсального нерва полового члена выполняли по методике, предложенной турецкими коллегами [17], при этом был изменён доступ: пункцию кожи полового члена осуществляли перпендикулярно продольной оси полового члена (соответственно, перпендикулярно сосудисто-нервному пучку). Таким образом, воздействие на правый и левый дорсальные нервы полового члена осуществляли через единый доступ, при этом снижалась травматичность и уменьшалось время проведения процедуры (рис. 1).

Для определения положения дорсальных нервов полового члена использовали анатомические ориентиры и электрическую стимуляцию частотой 50 Гц. Вначале электрод проводили к дальнему от места прокола дорсальному нерву (ориентировочно 2 часа условного циферблата). Выполняли электростимуляцию с медленным ретроградным движением электрода. При достижении максимального сенсорного ответа, электрод фиксировали и выполняли радиочастотную нейромодуляцию. Затем повторно включали режим электрической стимуляции и продолжали медленное ретроградное движение электрода до достижения максимального сенсорного ответа в зоне правого дорсального нерва (ориентировочно 11 часов условного циферблата). Параметры РЧН соответствовали применяемым турецкими коллегами. Пульсовую радиочастотную нейромодуляцию выполняли при температуре 42 °С, частоте стимуляции 2 Гц, 45 V, продолжительность процедуры составляла 180 секунд.

Данный режим воздействия сравнили с пульсовой РЧН при повышенной до 50 °С температурой электрода. Остальные параметры процедуры (частота стимуляции — 2 Гц, мощность — 45 V, продолжительность — 180 секунд) и доступ остались неизменными. Анестезия не выполнялась в обеих группах.

Использовали оборудование: Радиочастотный генератор G4™ RF Generator (“Boston Scientific Corp.”, Natick, MA, USA)

Статистический анализ. Для описания результатов лечения нами были использованы рутинные методы описательной статистики [среднее (М), медиана (Ме), стандартное отклонение (SD), минимум – максимум (min – max)]. Для статистического анализа использовалось программа Statistica ver. 6.0 (“StatSoft Inc.”, Tulsa, OK, USA). Нормальность распределения определяли с помощью теста Shapiro-Wilk. Результаты статистического анализа считались достоверными при значении р < 0,05.

Результаты

Первую группу составили 11 пациентов в возрасте от 22 до 34 лет (Средний возраст = 29 ± 1,2). Среднее ВИЗС до процедуры составляло 58 ± 12,1 (25 – 95) секунд, ППЭ — 3,8 ± 0,9 (1 – 6) балла. После лечения ВИЗС увеличилось до 101,9 ± 21,6 (55 – 155) секунд, ППЭ — до 12,5 ± 2,2 (10 – 16) баллов.

Во вторую группу включено 12 пациентов в возрасте от 23 до 34 лет (Средний возраст = 28 ± 1,8. Среднее ВИЗС до процедуры составляло 66,5 ± 13,2 (26 – 118) секунд, ППЭ —3,2 ± 0,7 (0 – 6) баллов. После лечения отмечено увеличение ВИЗС до 210,9 ± 32,1 (84 – 412) секунд, ППЭ — до 12.3 ± 2,1 (10 – 16) баллов (табл.).

Значимых побочных эффектов не было отмечено ни в одной из групп. Однако пациенты группы 2 отмечали дискомфорт в половом члене в первую минуту процедуры.

Обсуждение

Понимание патогенетической обоснованности применения различных методов лечения пациентов с ПЭ прежде всего связано с анатомией и физиологией афферентных и эфферентных путей эякуляторного рефлекса.

Афферентные импульсы от головки полового члена передаются в центральную нервную систему (ЦНС) по n. dorsalis penis, который в свою очередь является ветвью n. pudendus (рис. 2). Нервные волокна полового нерва проникают в спинной мозг через S2 – S4 (рис. 3).

Далее нервные волокна, проводящие афферентные импульсы от полового члена, направляются: а) в соответствующие центры головного мозга (медиальная преоптическая область, паравентрикулярные ядра, парагигантоклеточные ядра моста и пр.); б) достигают т.н. спинального генератора эякуляции (L3 – L4), в котором афферентные импульсы через вставочные интернейроны переключаются на мотонейроны (в частности, ядро Onuf), которые генерирует эфферентные импульсы, активирующие структуры, участвующие в эякуляции: на уровне Th10 – L2 генерируются импульсы, стимулирующие сокращение гладкой мускулатуры семенных пузырьков, семявыносящих протоков и простаты, а на уровне S2 – S4 — имульсы, стимулирующие сокращение m. bulbospongiosus, m. bulbocavernosus, поверхностных мышц промежности [19][20].

Согласно анатомии и нейрофизиологии эякуляции, методы продления полового акта могут иметь целью воздействие на следующее:

1. афферентные проводящие пути с целью снижения чувствительности гениталий (местные анестетики, френулотомия, СДН, РЧА, криоаблация);
2. короткую дугу эякуляторного рефлекса (электрическая нейромодуляция, электромагнитная нейромодуляция хлорэтиловая блокада, радиочастотная нейромодуляция, БОС-терапия, ботулинический нейропептид);
3. центральные механизмы контроля процесса семяизвержения (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, транскраниальная магнитная стимуляция, психотерапия, препараты, влияющие на нейропластичность, ботулинический нейропептид);
4. эфферентные проводящие пути, а также органы, участвующие в эякуляции (например, инъекции ботулинического нейропептида в m. bulbospongiosus).

Перспективным направлением лечения ПЭ является воздействие на так называемую центральную сенсибилизацию вследствие феномена нейропластичности.

Нейропластичность нейронов ЦНС необходима для автоматизации итеративных процессов, то есть при регулярно повторяющемся процессе, структуры головного мозга обучаются выполнять его с минимальным участием коры головного мозга. В качестве примера можно привести регулярное включение света в прихожей, санузле или спальне своей квартиры. Это фактически рефлекторный процесс.

При этом нейропластичность является негативным фактором при хронических болевых синдромах, вызывая центральную сенсибилизацию, когда при длительном болевом синдроме соответствующие нейроны ЦНС «обучаются» чувствовать боль даже в отсутствие афферентных болевых импульсов [21].

Нейропластичность, по-видимому, играет роль в поддержании преждевременной (ранней) эякуляции, когда после некоторого количества половых актов недостаточной продолжительности именно такая длительность коитуса становится нормой. Наиболее выраженной формой центральной сенситизации, является эякуляция до вагинальной пенетрации — фактически в отсутствие афферентных нервных импульсов.

Доказано, что нарушение проведения афферентных нервных импульсов по дорсальному нерву полового члена при выполнении блокады местными анестетиками приводит к задержке эякуляции или анэякуляции [22].

Целью радиочастотной аблации нерва вообще и дорсального нерва полового члена в частности, является нарушение проводимости афферентного нервного волокна [18].

1. H. Seddon выделил следующие три степени повреждения нервного волокна (рис. 4):

• Нейропраксия
• Аксонотмезис
• Нейротмезис

Нейропраксия и аксонотмезис являются обратимыми состояниями, сопровождаемыми функциональным нарушением проводимости в первом случае и обратимым нарушением миелиновой оболочки, без нарушения внешней соединительной оболочки — во втором. Нейротмезис необратим, поскольку подразумевает полное нарушение целостности нервного волокна, в том числе его соединительной и миелиновой оболочек [23]. Сроки нарушения проводимости при нейропраксии составляют до нескольких дней, при аксонотмезисе — до нескольких месяцев, при нейротмезисе — до нескольких лет, иногда восстановления проводимости не происходит. К нейротмезису приводят как радиочастотная аблация (РЧА) дорсального нерва полового члена, так и селективная дорсальная нейротомия (СДН). Побочными эффектами полного нарушения целостности нервного волокна являются необратимая гипоэстезия или даже анестезия головки полового члена, а также возникновение невром [24].

Именно поэтому М.М. Сокольщик и соавт. предложили оригинальный и эффективный метод перевода нейротмезиса в аксонотмезис во время выполнения СДН, а именно нейрорафию после нейротомии [9]. Метод продемонстрировал высокую эффективность, но при этом он достаточно сложен технически.

Радиочастотная аблация дорсального нерва полового члена. Радиочастотная аблация периферических сенсорных нервов применяется для лечения болевых синдромов на протяжении нескольких десятилетий и продемонстрировала высокую эффективность [25].

Малоинвазивная радиочастотная аблация дорсального нерва полового члена заключается в проведении тонкого игольчатого РЧ-электрода к нерву и последующем его нагреве до 80 °С. Такая температура также приводит к нейротмезису, но без возможности нейрорафии, так как вмешательство осуществляется через тонкий прокол кожи полового члена. Решением данной проблемы представляется воздействие на нерв более низкой температуры: 50 – 60 °С, с развитием аксонотмезиса.

Радиочастотная пульсовая нейромодуляция дорсального нерва полового члена. Мишенью радиочастотной нейромодуляции в основном является вставочный интернейрон задних рогов спинного мозга. При этом воздействие осуществляется через афферентный дорсальный нерв полового члена.

Применение нейромодуляции изначально было основано на теории «врат боли», предложенной R. Melzak в 1968 году. Его гипотеза предполагала, что электрические импульсы с определёнными параметрами, воздействуя на афферентные нервы и используя конвергенцию проводящих нервных путей, могут вступать в интерференцию с болевыми нервными импульсами, ингибируя их трансмиссию в ЦНС [26]. В дальнейшем выяснилось, что нейромодуляция эффективна не только при болевых синдромах, но и нарушениях мочеиспускания (гиперактивный мочевой пузырь) и дефекации (фекальная инконтиненция). Стимуляция тибиального нерва электрическими импульсами способна ингибировать непроизвольные сокращения мочевого пузыря [27]. В настоящее время нейромодуляция заняла прочные позиции в лечении указанных нозологий. Успешно применяются сакральная, тибиальная и пудендальная электрическая стимуляция [28]. Следовательно, применение нейромодуляции не должно ограничиваться терапией болевых синдромов и теоретически может быть использовано для лечения преждевременной эякуляции [29].

Турецкие исследователи в 2013 году опубликовали результаты лечения 15 пациентов с ПЭ методом пульсовой радиочастотной нейромодуляции дорсального нерва полового члена [17].

Турецкие специалисты выполняли пункцию кожи полового члена специальной канюлей вдоль его продольной оси на 11 часах условного циферблата. Затем сквозь канюлю проводился электрод.

Далее выполнялась электрическая стимуляция частотой 50 Гц для точной локализации нерва — при контакте электрода с нервом, пациент сообщал о парестезиях (покалывание, мурашки) в головке полового члена.

После определения местонахождения нерва выполнялась собственно процедура радиочастотной пульсовой нейромодуляции.

Параметры пульсовой радиочастотной нейромодуляции, предложенные Cosman & Cosman для лечения хронических болевых синдромов:

• Температура — 42^о С;
• Мощность — 45 В;
• Частота стимуляции — 2 Гц;
• Длина импульса — 20 мс;
• Экспозиция — 180 секунд.

Затем процедура повторялась на 2 часах условного циферблата.

Время ВИЗС увеличилось с 18,5 ± 17,9 до 139,9 ± 55,1 секунд. Значимых побочных эффектов отмечено не было.

С учётом хороших результатов, полученные турецкими врачами, нами предложены возможные пути усовершенствования метода:

1. Манипуляцию, на наш взгляд, логичнее выполнять через единый доступ — это сделает её менее травматичной и сократит время вмешательства.
2. Пульсовая радиочастотная нейромодуляция воздействует в основном на рефлекторную дугу эякуляторного рефлекса в задних рогах спинного мозга. Непосредственное воздействие на афферентное нервное волокно ограничено температурой 42 °С, которая вызывает кратковременную нейропраксию. Соответственно, логичным представляется повысить температуру электрода для достижения аксонотмезиса (избегая при этом, полной аблации нерва)

Радиочастотная пульсовая нейромодуляция в нашем исследовании продемонстрировала эффективность в качестве метода лечения преждевременной эякуляции. ВИЗС и ППЭ статистически достоверно увеличились в обеих группах. При этом в группе 2 ВИЗС увеличилось на 107% больше, чем в группе 1.

Заключение

Радиочастотная пульсовая нейромодуляция представляется весьма перспективным способом лечения преждевременного семяизвержения, поскольку является малоинвазивной, безопасной и обратимой процедурой. Более эффективной на данный момент выглядит методика воздействия на дорсальный нерв при температуре электрода 50 °C по сравнению с 42 °C, однако необходимы дополнительные исследования.