Туберкулёз и другие урогенитальные инфекции как заболевания, передающиеся половым путём

Эпидемиологическая роль инфекций мочеполовой системы

Несмотря на все достижения фармакологии, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) остаются одним из наиболее распространённых заболеваний в мире [1 – 3]. При запросе поисковой системы PubMed по ключевым словам «urogenital tract infections» только за 2022 год найдена 2041 публикация, что свидетельствует о том, что многие проблемы эпидемиологии и лечения этой группы заболеваний далеки от своего разрешения. Всё чаще выявляют новые этиологические факторы и ассоциацию микробной или микробно-вирусной инфекции как причину воспаления мочевыводящих путей.

Формально к ИМП, по крайней мере, у мужчин, можно отнести и инфекции, передающиеся половым путём (ИППП), которые вызываются широким спектром бактерий, вирусов и паразитов, и передаются от одного человека к другому преимущественно при вагинальном, анальном или оральном половом контактах. Наличие любой такой инфекции увеличивает риск заражения другими видами ИППП [4]. Инфекции, передающиеся половым путём, часто протекают малосимптомно или бессимптомно. По данным Всемирной организации здравоохранения, ИППП являются одним из пяти типов заболеваний, по поводу которых взрослые во всём мире чаще всего обращаются за медицинской помощью: ежедневно регистрируют более 1 миллиона новых случаев заражения ИППП [5].

В настоящее время считают, что половым путём, в том числе при вагинальном, анальном и оральном сексе, могут передаваться более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов. Наибольшую заболеваемость среди ИППП вызывают восемь патогенов. Из них четыре инфекции — сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз — в настоящее время излечимы. Остальные четыре инфекции — гепатит В, вирус простого герпеса, ВИЧ и вирус папилломы человека — имеют вирусную природу и не поддаются излечению [5]. Кроме того, в последнее время происходят вспышки новых инфекций, которые могут передаваться половым путём, в том числе оспы обезьян, Shigella sonnei, Neisseria meningitidis, вирусов Эбола и Зика, а также возвращение ИППП, которым не уделялось достаточно внимания, в частности венерической лимфогранулёмы [5].

Уже не подлежит сомнению этиологическая роль при цистите не только бактерий, но и грибов и вирусов [6 – 8], однако в вопросах трансмиссии инфекции единодушия среди учёных пока нет. Появляются исследования, показывающие роль микст-инфекции. Так, у 21 (46,5 %) женщины с хроническим циститом методом полимеразной цепной реакции в материале из уретры обнаружены патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие моноинфекции, у 24 (53,5 %) — их микст-ассоциации [9].

Передается ли ИМП половым путём?

Описан случай рецидивирующего цистита у женщины, муж которой был болен хроническим простатитом [10]. Штаммы Escherichia coli, выделенной из мочи жены, и мочи и секрета простаты мужа были генетически идентичны, что указывает на половой путь передачи. Поскольку у мужа был простатит за много лет до свадьбы, а жена заболела циститом в замужестве, более вероятно, что он передал патоген своей жене, а не наоборот.

У мужчины 30 лет через сутки после полового акта с постоянной подругой появились жжение и выделения из уретры и боль в левом яичке. При осмотре отмечаются выделения из уретры, левый придаток очень чувствителен при пальпации. Классические возбудители, передающиеся половым путём, включая Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum и Trichomonas vaginalis, были исключены. Пациент отрицал сексуальные отношения с другими женщинами или мужчинами и никогда не практиковал анальный секс. У него не было в анамнезе инфекций, передающихся половым путём. У партнёрши пациента никаких симптомов не было, хотя ранее отмечала неоднократные рецидивы цистита. Её посев мочи был стерильный; в отделяемом влагалища выделена E. сoli, идентичная патогену пациента в отношении чувствительности к антибиотикам, паттерну серотипа PFGE и уропатогенным характеристикам [11].

В исследовании, проведённом в Мичигане в 1996 – 1999 годах, генетическая идентичность E. coli, выделенной у 166 женщин с ИМП, вызванной E. coli, и у 94 женщин без ИМП, а также у их половых партнёров, определялась с помощью гель-электрофореза в импульсном поле. Ректальные изоляты считались уропатогенными E. coli, если они были генетически идентичны изоляту из мочи, вызывающему ИМП. Все изоляты из мочи мужчин были идентичны E. coli, обнаруженным в моче или влагалище их полового партнёра. Частота выделения уропатогенной E. сoli была в девять раз (отношение шансов (ОШ) = 8,87; 95% доверительный интервал (ДИ): 5,41 – 14,54) выше, чем других кишечных бактерий, которыми делятся половые партнёры [12]. Таким образом, как заключают авторы, уропатогенная E. coli с высоким фактором вирулентности передаётся гетеросексуальному партнёру с большей вероятностью, чем комменсальная.

Чтобы проверить гипотезу передачи уропатогенной E. coli половым партнёрам, изоляты кишечной палочки, полученные из мочи, влагалища и фекалий от 19 женщин с ИМП, сравнивали с E. coli, обнаруженными в случайных первоначальных выделениях у их последнего полового партнёра-мужчины. E. coli была выделена у 4 из 19 половых партнёров мужского пола. В каждом случае E. coli, выделенная у мужчины, по результатам гель-электрофореза в пульсирующем поле и профилю бактериальной вирулентности была идентична бактериальной E. coli, выделенной из мочи его полового партнёра [13].

Из 23 штаммов уропатогенной E. coli от 10 мужчин с фебрильными ИМП и их жен 6 штаммов были общими для партнёров, причём на молекулярном уровне эти общие штаммы, во-первых, оказались более вирулентными, а во-вторых, были связаны с филогенетической группой B2, типами последовательностей ST73 и ST127 и несколькими специфическими генами вирулентности. Это косвенно указывает на то, что ИМП иногда передаются половым путём [14].

Случай идентичной инфекции мочевыводящих путей, вызванной E. coli, у мужской гомосексуальной пары, практикующей незащищённый анальный половой акт, описан J. Ashby & A. Smith [15]. Авторы закономерно предположили передачу инфекции половым путём. Впрочем, у гетеросексуальных пар, практикующих незащищённый анальный секс, также зарегистрирована ИМП у мужчин [16].

В наблюдении, описанном J. Angulo Cuesta et al., рецидивы инфекции мочевыводящих путей у мужчины провоцировали спорадические половые контакты с его партнёршей. Чёткая временная связь и микробиологическая характеристика уропатогена подтвердили передачу инфекции мочевыводящих путей половым путём от женщины к мужчине [17].

Интересный случай привели R. R. Bailey et al. Мужчина поступил с острым пиелонефритом, вызванным E. coli. В течение недели до госпитализации у жены пациента был цистит, также вызванный E. сoli, причём в первые дни цистита пара совершала вагинальные половые акты каждую ночь. Уропатогены, выделенные из мочи обоих пациентов, имели один и тот же биотип, одинаковую антибиотикограмму и один и тот же серотип. Временная последовательность событий и бактериологические данные убедительно свидетельствуют о передаче этого микроорганизма половым путём от жены к мужу [18].

Туберкулёз как заболевание, передающееся половым путём

Необоснованно считается, что эпидемическую опасность представляет только больной туберкулёзом лёгких. Это не так; в нашей практике есть наблюдение, подтверждающее постулат о контагиозности туберкулёза любой локализации. У молодой женщины был кавернозный туберкулёз почки с бактериовыделением. А ещё у неё была пятилетняя дочка, которая любила по выходным забраться к маме под одеяло ранним утром и обсудить насущные проблемы своей детсадовской жизни. Итог печален и закономерен: девочка была оперирована по поводу «острого живота». Интраоперационно диагностированы туберкулёз брюшины и двусторонний сальпингит.

B. Angus et al. сообщили о случае семейного полового туберкулёза. Пятидесятилетний мужчина в течение 2 месяцев отмечал отёк полового члена, затем появилась язва на головке пениса, увеличение паховых лимфатических узлов слева. Все лабораторные показатели были в норме. Посев биоптата дал рост Мycobacterium tuberculosis, чувствительной ко всем препаратам; гистологически также обнаружено туберкулёзное воспаление. Жена пациента от обследования отказалась, но через год, когда у неё появилась лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, меноррагия в течение 3 месяцев, всё же была вынуждена обратиться к врачу. При гинекологическом осмотре в зеркалах — обильные влагалищные выделения белесого цвета, без запаха, язвы на шейке матки. При лечебно-диагностическом выскабливании стенок полости матки получен материал для гистологической и бактериологической верификации туберкулёза. Позже молекулярно-генетическими методами была подтверждена идентичность М. tuberculosis, выделенной у неё и ранее у её мужа, что подтверждает половой путь передачи инфекции [19].

M. Amirzargar et al. наблюдали у мужей больных туберкулёзом гениталий женщин пустуляцию эритематозных папул с развитием грануляций на головке полового члена; в таких случаях всегда остаётся открытым вопрос о том, что первично [20].

A. Konohana et al. в 1992 году впервые представили случай туберкулёза полового члена с бактериовыделением [21]. M. Richards и D. Angus предположили половой путь передачи инфекции [22], что было подтверждено экспериментально [23][24]. Туберкулёз полового члена, безусловно, является заболеванием, передающимся половым путём [25]. Туберкулёз — не только половой системы, но и других локализаций — также является заболеванием, передающимся половым путём. Рост М. tuberculosis в эякуляте и секрете предстательной железы был получен у 0,8% больных с одной локализацией туберкулёза (лёгкие, кости и суставы, периферические лимфатические узлы). При смешанном течении туберкулёза с вирусными гепатитами В и С рост М. tuberculosis наблюдался в 18,8% случаев в эякуляте и в 12,9% — в секрете простаты. При сочетании туберкулёза с вирусным гепатитом и сифилисом бактериовыделение из половых путей отмечено у каждого второго: 48,5% в эякуляте и 43,6% в секрете предстательной железы [26].

Описано наблюдение туберкулёза полового члена у мужа больной туберкулёзным эндометритом женщины. Были описаны случаи туберкулёза полового члена, развившиеся после полового контакта с инфицированным партнёром, после контакта с заражённой одеждой, и у младенцев после ритуального обрезания, когда выполняющий циркумцизию человек имел активный туберкулёз лёгких, поскольку рана зализывалась им с целью гемостаза [27][28].

Передача инфекции через сексуальный контакт возможна, поскольку жизнеспособный возбудитель был обнаружен в эякуляте больных как туберкулёзом лёгких, так и туберкулёзом предстательной железы, причём этот путь трансмиссии был подтверждён молекулярным типированием, доказавшим генетическую идентичность M. tuberculosis, выделенной из язвы полового члена и обнаруженной при исследовании биоптата эндометрия пары [29].

Здоровая слизистая оболочка обладает высокой устойчивостью к М. tuberculosis, однако ссадины слизистой, вызванные сексуальной активностью, создают предпосылки к инокуляции возбудителя [30]. Помимо этого, реинокуляция партнёра-мужчины через его собственный инфицированный эякулят и вторичное поражение через уретру также могут привести к развитию туберкулёза полового члена у пациента с туберкулёзом простаты и / или семенных пузырьков [27].

Туберкулёз женских половых органов составляет примерно 0,5% всех случаев туберкулёза. Урогенитальный туберкулёз обычно является вторичным, инфекция распространяется гематогенно из первичного очага, как правило, в лёгких. Однако возможен и первичный туберкулёз женских половых органов — после полового акта с партнёром-мужчиной, больным туберкулёзом, причём не только половых органов, но и туберкулёзом лёгких. Возможность передачи половым путём была показана на животных моделях [23][24].

M. Kimura et al. привели клиническое наблюдение, подтверждающее половой путь передачи туберкулёза [31]. Мужчина, 54 года, обратился с жалобой на увеличение в размере придатка правого яичка, которое появилось три года назад и постепенно увеличивалось. Предположили острый бактериальный эпидидимит и назначили левофлоксацин (ни один патоген не был идентифицирован в моче / дериватах половых желёз), что привело к умеренному, но кратковременному эффекту. Заболевание рецидивировало через 1,5 месяца после завершения курса лечения, и больному вновь назначали левофлоксацин. И так — в течение полутора лет, пока не увеличился и придаток левого яичка, причём значительно. В связи с подозрением на опухоль придатка яичка выполнена орхэктомия слева. Патоморфологическое исследование операционного материала выявило многоядерные гигантские клетки и многочисленные казеозные гранулемы, что позволило диагностировать туберкулёз. В ходе дальнейшего обследования из мочи была выделена ДНК M. tuberculosis методом ПЦР. Лечение было начато изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 месяцев, а затем изониазидом и рифампицином ещё в течение 4 месяцев.

Его жена обратилась к врачу, чтобы узнать о возможности передачи туберкулёза половым путём примерно через месяц после постановки её мужу диагноза. Они были обеспокоены, хотя она выглядела здоровой и не имела никаких симптомов: лихорадки, ночной потливости, потери массы тела, боли в области таза или живота, нарушений менструального цикла или респираторных симптомов, включая одышку и кашель. У неё были незащищённые половые контакты с мужем один раз в неделю в течение полгода до постановки её мужу диагноза туберкулёз придатка яичка. Однако позже, когда они заметили явный отёк придатка его левого яичка, она воздержалась от половых сношений с мужем, потому что боялась заразиться от него инфекцией, передающейся половым путём. Было решено провести активный скрининг на генитальный туберкулёз, несмотря на отсутствие каких-либо жалоб. Лабораторные данные анализов крови и мочи — без особенностей. Тест T-SPOT.TB и тест на антитела к вирусу иммунодефицита человека были отрицательными. Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, включая область таза, были ничем не примечательны. Кроме того, гинеколог провёл гинекологический осмотр и трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое выявило кисту правого яичника. Биопсия не проводилась, так как в то время в эндоцервикальном канале или эндометрии не наблюдалось никаких патологических изменений. Однако культура вагинального мазка выявила М. tuberculosis, и у неё был диагностирован генитальный туберкулёз. Лечение туберкулёза было начато по той же схеме, что и у мужа.

Оба изолята М. tuberculosis были отправлены в Научно-исследовательский институт туберкулёза (Research Institute of Tuberculosis (RIT), Tokyo, Japan) для дальнейшего анализа. Анализ тандемных повторов с переменным числом повторов (VNTR, 24 локуса) показал, что микроорганизмы в двух случаях были идентичными. Дальнейший анализ с помощью секвенирования всего генома — whole-genome sequencing (MiSeq, «Illumina», Inc., San-Diego, CA, USA) подтвердил, что два изолята были генетически родственными [30].

В ретроспективном исследовании 128 партнёров-мужчин женщин, у которых был диагностирован генитальный туберкулёз, у пятерых (3,9%) был диагностирован туберкулёз мочеполовой системы до того, как был обнаружен туберкулёз женских половых органов у их партнёрши-женщины, что указывает на возможность передачи инфекции половым путём [14]. Описано клиническое наблюдение: у пациентки с меноррагией, лихорадкой, потливостью и потерей массы тела был диагностирован туберкулёз эндометрия через 1,5 года после того, как у её мужа диагностировали туберкулёз полового члена. Штаммы M. tuberculosis, выделенные у этих пациентов, были идентичны при молекулярно-генетическом анализе [19].

Заключение

На сегодняшний день опубликовано мало сообщений о передаче инфекции половым путём, хотя туберкулёз является одним из наиболее распространённых инфекционных заболеваний во всем мире. Возможно, причины в том, что активный скрининг партнёрши больного туберкулёз половых органов мужчины не проводится. Таким образом, возможность передачи инфекции половым путём может быть недооценена. Вероятность передачи M. tuberculosis половым путём невысока, однако возможна.