Билатеральная перкутанная мининефролитотрипсия — симультанно или этапно?

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) относится к группе рецидивирующих в течение жизни заболеваний (в 50% случаях в течение 5 – 10 лет и в 75% случаях в течение 20 лет) [1]. Соответственно мнению экспертов, ожидается увеличение числа случаев возникновения камней в почках из-за множества факторов окружающей среды, включая изменения в образе жизни и пищевых привычках [2]. Однако точные факторы, ответственные за повышение распространённости и рецидивов МКБ, до сих пор не выявлены. Вследствие высокой распространённости у взрослых трудоспособного возраста МКБ стала одной из значимых медико-социальных проблем общественного здравоохранения, особенно среди населения, проживающего в регионах с жарким и сухим климатом [3].

На сегодняшний день при лечении пациентов с МКБ может быть выбрана как консервативная, так и хирургическая тактика ведения в зависимости от ряда факторов (расположение камней, размеры, количество, частота рецидивов, данные лабораторно-инструментальных методов исследования, сопутствующая патологии, клиническая ситуация и др.). Среди оперативных методик могут быть использованы литотрипсия (контактная уретеролитотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ), дистанционная литотрипсия), трансуретральная нефролитотрипсия, лапаро- и ретроперитонеоскопические операции, а также открытые вмешательства [4 – 7].

В последние годы отмечается повышение частоты сложных форм МКБ: билатеральных конкрементов почек, конкрементов единственной почки, коралловидных и односторонних множественных конкрементов, конкрементов высокой плотности.

Основным методом лечения пациентов с крупными, множественными, коралловидными камнями остаётся ПНЛТ, главными преимуществами которой являются малая травматичность, отсутствие выраженного косметического дефекта, сравнительно невысокая продолжительность операции, сокращение длительности послеоперационного пребывания пациента в стационаре. Кроме того, возможность одномоментного визуального эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового контролей повышают эффективность проводимой процедуры [8].

Особой группой пациентов являются пациенты с двусторонним нефролитиазом. Традиционно ПНЛТ при двустороннем нефролитиазе выполняется поэтапно с двумя и более госпитализациями.

Согласно статистическим данным пациенты с двусторонним нефролитиазом всё чаще становятся пациентами урологических отделений и составляют 15% всех пациентов с МКБ, нуждающихся в хирургическом лечении. Традиционно пациенты с двусторонним нефролитиазом всегда становятся клиническим вызовом для лечащего врача, и хирургическое лечение таких пациентов проводится поэтапно с целью снижения частоты осложнений. В то же время развитие эндоскопических технологий и способов анестезии позволяет выполнить оперативное лечение двустороннего нефролитиаза симультанно.

Клинические исследования по данной проблеме в Российской Федерации (РФ) единичны, а зарубежные исследования основаны на небольших группах от 4 до 25 пациентов [8][9].

Соответственно литературным данным, первыми в РФ одновременную билатеральную ПНЛТ применили у пациентки с двусторонним нефролитиазом А. С. Панферов и соавт. (2018) [9]. Исследователями было отмечено, что одновременная билатеральная ПНЛТ является реально выполнимым методом лечения с сопоставимыми, наряду с поэтапными вмешательствами, результатами. Данное хирургическое вмешательство относится к сложным манипуляциям, в связи с чем выполнение работ по изучению её безопасности и эффективности у пациентов с двусторонним нефролитиазом при конкрементах средних размерах представляется наиболее актуальным и значимым.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность выполнения одномоментной билатеральной перкутанной нефролитотрипсии.

Материалы и методы

В исследование включены 19 пациентов (основная группа), страдающих двухсторонним нефролитиазом (13 мужчин и 6 женщин), средний возраст которых составил 45,0 ± 2,25 лет. Группу контроля составили 20 пациентов, страдающих двухсторонним нефролитиазом, средний возраст больных данной группы — 46,29 ± 2,31 лет. Пациентам основной группы была проведена билатеральная мини-ПНЛТ, пациентам контрольной группы — поэтапная ПНЛТ с двумя госпитализациями в период с 2019 по 2021 годы. Клиническая характеристика исследуемых приведена в таблице 1.

В исследовании преобладали пациенты низкого анестезиологического риска (ASA physical status classification system (ASA) 1 — 66,7%, ASA 2 — 33,3% в основной группе и ASA 1 — 70%, ASA 2 — 30% у пациентов группы контроля).

Критерии включения в исследование — двусторонний нефролитиаз, отсутствие противопоказаний к ПНЛТ, размеры конкрементов от 15 до 25 мм, отсутствие декомпенсированной соматической патологии, низкий риск анестезиологического пособия, подписание информированного добровольного согласия.

Подписывая добровольное информированное согласие, все пациенты были ознакомлены с тем, что в ходе операции могут возникнуть интраоперационные факторы, ограничивающие двустороннюю ПНЛТ (интраоперационные технические трудности, кровотечение, время первого этапа более 60 минут, нестабильная гемодинамика).

Критерии исключения — индекс массы тела более 35, сложная анатомия чашечно-лоханочной системы, аномалии развития мочевыводящих путей, высокий риск анестезиологического пособия, коралловидный нефролитиаз, хроническая болезнь почек 3а стадии и выше, соматическая патология в стадии декомпенсации.

Подготовка и предоперационное обследование в основной группе были стандартными. Особое внимание уделялось предоперационному планированию, для чего выполнялась компьютерная томография (КТ) с 3D-моделированием. При выборе стороны учитывали наличие болевого синдрома и обструкции. Первым этапом в основной группе выполняли операцию с технически более сложной стороны. Проведение ПНЛТ осуществляли в рентген-операционной под контролем C-дуги, а также с использованием ангиографа с широким полем детектора. Положение пациента на операционном столе — на животе. При мини-ПНЛТ размер тубуса составлял 17,5 Fr. Для литотрипсии применяли тулевый волоконный лазер мощностью 40 Вт. При необходимости выполняли гибкую нефроскопию с использованием одноразового уретерореноскопа.

При переходе на вторую сторону учитывали время выполнения первого этапа (не более 60 минут), величину кровопотери, показатели гемодинамики, сатурацию. Интраоперационно определяли уровень гемоглобина в периферической крови.

Операцию завершали установкой нефростомического дренажа типа pig tail 12 Fr. Дренаж удаляли на 1 – 2-е сутки с интервалом в 6 часов под контролем УЗИ. На первые сутки пациентам для оценки SFR проводили КТ в низкодозном режиме.

Для оценки выраженности болевых ощущений использована визуально-аналоговая шкала (VAS). Больные отмечали субъективные ощущения боли на первый и третий дни после операции. Показатель 0 соответствует отсутствию боли, а 10 — нестерпимым болевым ощущениям.

Оценку показателей качества жизни (КЖ) производили с помощью общей анкеты SF-36, а также русскоязычной валидизированной версии Висконсинского опросника WISQoL (Wisconsin Stone Quality of Life Questionnaire). Опросник SF-36 состоит из 8 шкал: «Физическое функционирование (Physical Functioning — PF)», «Ролевое (физическое) функционирование состоянием (Role-Physical Functioning — RP)», «Боль (Bodily pain — BP)», «Общее здоровье (General Health — GH)», «Жизнеспособность (Vitality — VT)», «Социальное функционирование (Social Functioning — SF)», «Эмоциональное функционирование (Role-Emotional — RE)», «Психологическое здоровье (Mental Health — MH)».

Значения каждой шкалы оценивали от 0 до 100 и суммировали в 2 интегральных показателя здоровья — Физический компонент (ФК) и Психический компонент (ПК) — по описанной автором методике. Более высокое значение по опросникам WISQoL и SF-36 соответствовало лучшему КЖ, то есть 100 баллов анкеты соразмерялось с отличным самочувствием пациента.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с использованием программных систем IBMÒ SPSS Statistics 25.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Нормальность распределения оценивали с помощь критерия Shapiro-Wilk. Для анализа связи между всеми изучаемыми параметрами использовали r-корреляцию Pearson. Достоверными считали различия при p <  0,05 и a = 0,05.

Результаты

Анализ результатов приведён в таблицах 2 и 3.

Статистически значимых различий между показателями выявлено не было (разница между уровнем гемоглобина до и после мини-ПНЛТ составила 12 г/л; между уровнем креатинина — 18 мкмоль/л).

Полученные результаты свидетельствуют об уменьшении суммарной продолжительности операции (121,0 ± 6,1 мин.) у пациентов основной группы по сравнению со 147,0 ± 7,35 минутами у пациентов контрольной группы (суммарное время оперативного вмешательства в период первой и второй госпитализаций) и уменьшение продолжительности госпитализации (4,5 ± 0,23 дня) у пациентов основной группы по сравнению с пациентами группы контроля (10,0 ± 0,5 дня). Осложнения, наблюдаемые нами в двух группах, были сопоставимы между собой.

Сравнительный анализ выраженности болевых ощущений у пациентов двух групп по шкале VAS приведён на рисунке 1.

Средний показатель боли по шкале VAS в первые и третьи сутки после операции в группах пациентов был сопоставим. Отмечалось статистически значимое снижение его показателей у исследуемых двух групп на третьи сутки.

Результаты анализа опросника качества жизни SF-36 приведены на рисунках 2 и 3.

Анализ качества жизни пациентов обеих групп в первые сутки послеоперационного периода свидетельствует о сопоставимости результатов по шкалам PR, PF, BP, GH (р > 0,05). Регистрируются лучшие (р <  0,05) параметры у пациентов первой группы в сравнении со второй по шкалам SF, RE и MH. Данный факт может быть обусловлен тем, что пациенты, прошедшие двустороннюю мини-ПНЛТ, понимали «законченность процесса лечения» и оценивали свой статус как «выздоровевшие», что, несомненно, положительно влияло на психоэмоциональную сферу.

Значения, полученные по шкалам SF, RE и MH у пациентов основной группы, также были выше и на третьи сутки (86,8 ± 4,34; 83,7 ± 4,19 и 82,5 ± 4,13 соответственно) по сравнению с пациентами второй группы во время первой и второй госпитализаций.

Результаты анализа опросника качества жизни WISQoL приведены на рисунке 4.

Результаты демонстрируют статистически значимые отличия по градациям «Социальное функционирование» и «Эмоциональное влияние» у пациентов первой группы от второй группы (80,9 ± 0,26 и 82,6 ± 0,19 соответственно).

Обсуждение

Руководство по мочекаменной болезни, изданное Европейской ассоциацией урологов в 2022 году, предлагает ПНЛТ в качестве первой линии лечения при камнях почек > 20 мм.

Одномоментное хирургическое лечение двустороннего нефролитиаза методом мини-ПНЛТ представляется сложным для урологов эндоскопического профиля. Основной риск связан с возможным травматическим повреждением обеих почек, возникновением послеоперационных осложнений и острым повреждением почек [2].

S. K. Williams et al. при обсуждении одномоментной билатеральной ПНЛТ сообщили о более высоких показателях эффективности операции, более низких показателях осложнений, в том числе требующих гемотрансфузии, а также о более коротких сроках госпитализации [10]. В свою очередь, F. C. Torricelli et al. проанализировали изменения показателей уровня креатинина перед, на 1-е сутки, а также спустя 30 – 60 дней после вмешательства у пациентов двух групп: симультанной билатеральной и поэтапной ПНЛТ. Кроме того, оценивался уровень полной элиминации конкрементов stone free rate (SFR). Авторы утверждают об отсутствии статистически значимых различий в дельте изменения сывороточного креатинина, а также показателя SFR и заявляют о безопасности и эффективности двух конкурирующих методик [11].

В эпоху реформирования и оптимизации системы здравоохранения России одной из основных целей является сокращение расходов и улучшение качества оказания медицинской помощи, что полностью укладывается в концепцию симультанных билатеральных мини-ПНЛТ [12].

Достаточно много зарубежных публикации посвящено преимуществам одномоментной двусторонней нефролитотрипсии, к которым можно отнести [11][13 – 15]:

• уменьшение суммарного времени госпитализации:
• уменьшение суммарной продолжительности оперативного вмешательства и наркоза;
• экономическая выгода вмешательства за счёт применения одноразового инвентаря за одну сессию, сниженного объёма применённых лекарственных препаратов;
• отсутствие необходимости повторной предоперационной подготовки;
• меньшая продолжительность времени реабилитации после оперативного вмешательства;
• более простые логистические решения для пациентов из регионов.

В нашем исследовании также было отмечено уменьшение суммарной продолжительности операции (121,0 ± 6,1 мин) у пациентов основной группы в сравнении со 147,0 ± 7,35 минутами у пациентов контрольной группы (суммарное время оперативного вмешательства в период первой и второй госпитализаций) и уменьшение продолжительности госпитализации (4,50 ± 0,23 дня) у пациентов основной группы по сравнению с пациентами группы контроля (10,0 ± 0,5 дня). Осложнения, наблюдаемые нами в двух группах, были сопоставимы между собой.

Кроме того, рецидивирующее и прогрессирующее течение МКБ, необходимость удаления мочевых камней оказывает негативное воздействие на психоэмоциональную сферу человека. Важным признаком для пациента является «состояние, свободное от камней» (SFR), которое влияет на КЖ. В нашей работе были использованы опросники SF-36 и WISQoL, которые продемонстрировали статистически значимые различия между показателями шкал SF, RE и MH (для SF-36) и градациями «Социальное функционирование» и «Эмоциональное влияние» (для WISQoL).

Значения, полученные по шкалам SF, RE и MH у пациентов основной группы были выше как в первые (67,9 ± 3,39; 56,9 ± 2,85 и 63,8 ± 3,19 соответственно), так и на третьи сутки (86,8 ± 4,34; 83,7 ± 4,19 и 82,5 ± 4,13 соответственно) после операции в сравнении с пациентами контрольной группы. Это могло быть связано с тем, что пациенты осознавали факт возможности удаления камней за одну операцию и наркоз и одновременного выздоровления, что положительно влияло на их психоэмоциональный статус.

Заключение

Одномоментная билатеральная мини-ПНЛТ является безопасным и эффективным оперативным вмешательством в группе хорошо отобранных пациентов.