Оценка эффективности и безопасности эндоскопического лечения облитерации бульбарно-мембранозного отдела уретры

Введение

В настоящее время предметом дискуссии остаётся возможность выполнения эндоскопических вмешательств в лечении стриктуры уретры, так как показано, что их главным недостатком является невозможность выполнения при протяжённой стриктуре или полной облитерации уретры, а также в тех случаях, когда облитерация задней части сочетается с мочевыми свищами или когда имеется отклонение мочевого канала вследствие деформации костей таза [1].

По мнению T. Smith (2016), в настоящее время в арсенале уролога имеются различные методики эндоскопических операций, многие из которых позволяют эффективно восстановить проходимость мочеиспускательного канала в ранние сроки наблюдения; однако при наблюдении больных в отдалённом периоде рецидивы отмечаются в 15,0 – 50,0% случаев [2].

Согласно современным рекомендациям, бужирование и внутренняя оптическая уретротомия могут быть использованы как первая линия оперативного лечения лишь у пациентов с короткими (менее 1,0 см), единичными стриктурами бульбарного отдела уретры без выраженного спонгиофиброза [3].

У ослабленных больных или у пациентов, отказавшихся от радикального лечения, применение эндоуретральных процедур возможно в качестве паллиативного метода лечения. Несмотря на то, что эффективность эндоуретральных методов не превышает 55,0%, большинство урологов не спешит отказываться от их применения. Однако, по мнению N. Baradaran  et al. (2019), неоправданное повсеместное применение эндоскопических методик и игнорирование показаний к открытой уретропластике могут привести к росту количества протяжённых стриктур передней уретры в будущем [4].

Однако, по данным некоторых авторов, эндоскопическое лечение стриктур и облитераций уретры (с протяжённостью менее 1 см) можно применять у пациентов, которым по тем или иным причинам выполнение уретропластики противопоказано или нежелательно в связи с высоким риском развития эректильной дисфункции [5][6]. Так, по данным М. Трапезниковой и соавт. (2004), частота осложнений и сроки реабилитации пациентов после эндоскопических процедур намного меньше в отличие от открытых методик [6].

На сегодняшний день предложено множество методов эндоурологической коррекции заболевания, между тем проблема эндоскопических вмешательств при стриктурах и облитерациях уретры в целом до настоящего времени остаётся нерешённой. Причина заключается в том, что эффективность любого способа лечения зависит не только от правильности выбранных показаний, но и от техники выполнения операции и ведения послеоперационного периода.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность эндоскопического лечения больных с облитерацией бульбарно-мембранозного отдела уретры.

Материалы и методы

Для исследования было отобрано 103 пациента с облитерацией бульбарно-мембранозного отдела уретры, обратившиеся в Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии (г. Ташкент) в 2015–2019 годах. Возраст пациентов колебался в пределах 20–89 лет. При обращении в клинику у всех пациентов имелся надлобковый цистостомический дренаж, который ранее был установлен в связи с невозможностью самостоятельного мочеиспускания.

Проведено проспективное исследование, направленное на оценку возможностей эндоскопической реканализации уретры в лечении больных с облитерацией бульбарно-мембранозного отдела уретры, у которых были противопоказания к выполнению реконструктивных операций из-за высокого анестезиологического риска вмешательства, а также у лиц молодого возраста, воздержавшихся от уретропластики из-за возможности риска развития половых расстройств после выполненной операции.

Больные были отобраны на основании критериев включения и исключения. Критериями включения явились наличие облитерации в бульбарно-мембранозном отделе уретры; протяжённость облитерации до 1,0 см; наличие цистостомического дренажа, установленного ранее в связи с невозможностью самостоятельного мочеиспускания; отсутствие самостоятельного мочеиспускания; согласие пациента на участие в исследовании.

Всем больным была выполнена операция эндоскопическая реканализация уретры под рентгенологическим контролем. После вмешательства больных выписывали на амбулаторное наблюдение с установленным постоянным уретральным катетером сроком на 6–7 суток для формирования вновь созданного первичного уретрального канала. По истечении срока экспозиции больным выполняли циркулярную трансуретральную резекцию (ТУР) рубцовых тканей зоны облитерации уретры.

Методика эндоскопической реканализации уретры. Оперативное вмешательство проводят в операционной с рентгеновской телевизионной системой. Больному выполняют спинномозговую анестезию и укладывают на операционный стол в положении Trendelenburg. Надлобковый цистостомический дренаж удаляют, затем через надлобковый свищ вводят контрастное вещество и выполняют цистографию для определения шейки мочевого пузыря и задней уретры, по цистостомическому свищу в задний отдел уретры под контролем рентгенотелескопии устанавливают изогнутый мужской металлический буж 19–22 Ch. Выполняют восходящую уретрографию рентгеноконтрастным веществом для визуализации дистальной части облитерированной уретры. Затем через наружное отверстие уретры вводят дилятационную канюлю 10 Ch под контролем рентгенотелескопии встречно к металлическому бужу и доводят её до облитерированного участка уретры. Под контролем полипозиционной рентгенотелескопии при помощи дилятационной канюли последовательно выполняют пенетрацию и расслоение рубцовой ткани уретры до соприкосновения дилятационной канюли с металлическим бужом. Металлический буж извлекают из уретры в мочевой пузырь, для контроля места нахождения конца канюли в уретре вводят контраст. Затем по просвету канюли в мочевой пузырь вводят гибкий стальной проводник 0,0350–0,0380. По гибкому стальному проводнику далее в полость мочевого пузыря проталкивают дилятационную канюлю, состоящую из наружной 10 Ch и внутренней 9 Ch вставок. После введения дилятационной канюли, внутреннюю вставку канюли удаляют, а наружную вставку оставляют, и через её просвет по гибкому стальному проводнику в мочевой пузырь вводят ригидный проводник Alken, после этого наружную вставку дилятационной канюли удаляют, также удаляют металлический буж. По ригидному проводнику Alken в мочевой пузырь последовательно вводят телескопические бужи Alken до 24 Сh.

По последнему вводят канюлю “Slotted” 26 Сh. Телескопические бужи Alken и проводники удаляют. В мочевой пузырь по канюле “Slotted” устанавливают катетер Foley 22–24 Сh, который подсоединяют к мочеприемнику. По надлобковому свищу в мочевой пузырь устанавливают катетер Pezzer 22–24 Сh, который также подсоединяют к мочеприемнику.

Через 6–7 суток уретральный катетер Foley 22–24 Сh удаляют и стандартным резектоскопом выполняют циркулярную ТУР рубцовых тканей зоны облитерации уретры и коагуляцию кровоточащих сосудов. В мочевой пузырь по уретре устанавливают катетер Foley 22–24 Сh на 14–21 сутки. 3атем уретральный катетер удаляют, цистомический дренаж перекрывают на 1–2 сутки. По восстановлении естественного мочеиспускания хорошей струей надлобковый дренаж удаляют.

Статистический анализ. Обработка данных проводилась с применением программного обеспечения Microsoft Excel 2019 («Microsoft Corp.», Redmond, WA, USA) и IBM SPSS© Statistics 21.0 («SPSS: An IBM Company», IBM SPSS Corp., Armonk, NY, USA). Анализ соответствия распределения признака закону нормального распределения проводили по одно выборочному критерию Колмогорова-Смирнова. Средние значения по группам представляли в виде выборочного среднего значения и стандартного отклонения — M ± SD (параметрические критерии), а также в виде медианы с 25% – 75% квартилями — Me [ Q1; Q3] (непараметрические критерии).

Результаты

Средний возраст пациентов составил 61,1 ± 18,3 лет. Пациентов в возрасте до 45 лет было 23 (22,3%), старше 45 лет — 80 (77,7%). Лиц с сопутствующими заболеваниями было 82 (79,6%), из них пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы — 66 (64,1%); с сахарным диабетом — 2 (1,9%); с сердечно-сосудистой патологией, сочетанной с сахарным диабетом, — 9 (8,7%); с сердечно-сосудистой патологией, сочетанной с неврологическим заболеванием, – 1 (1,0%); с неврологическими заболеваниями — 2 (1,9%); с лёгочной патологией — 1 (1,0%); с онкологическим заболеванием — 1 (1,0%).

При определении анестезиологического риска вмешательств по ASA выявлено, что пациентов с I степенью было 15 (14,6%), со II степенью — 35 (34,0%), с III степенью — 51 (49,5%) и IV степенью — 2 (1,9%).

Этиологическими факторами развития облитерации бульбарно-мембранозного отдела уретры послужили чреспузырная аденомэктомия простаты — 45 (43,7%) пациентов, травмы промежности и тазовых костей с повреждением уретры — 32 (31,1%) пациента, ятрогенные повреждения уретры при выполнении трансуретральных вмешательств — 24 (23,3%) пациента, воспалительные заболевания уретры — 2 (1,9%) пациента.

Анализ результатов эндоскопической реканализации уретры показал, что средняя продолжительность операции составила 16,5 ± 0,5 минут (диапазон — 10–30 минут) (табл. 1). При этом объём интраоперационной кровопотери составил, в среднем, 40,0 ± 14,4 мл (диапазон — 10–120 мл), необходимости в замещении кровопотери не было. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Срок пребывания пациентов в стационаре после реканализации уретры составил 0,9 ± 0,1 койко-дня (диапазон — 0 – 5 койко-дней). Период экспозиции составил 7,3 ± 1,0 суток (диапазон — 6–10 суток).

Анализ результатов ТУР рубцовых тканей показал, что средняя продолжительность операции составила 12,4 ± 0,6 минут (диапазон — 10–25 минут). При этом объём интраоперационной кровопотери составил 36,4 ± 12,5 мл (диапазон — 20 – 100 мл), необходимости в замещении кровопотери не было (табл. 1).

Сроки пребывания пациентов в стационаре после электрорезекции рубцовых тканей составили 2,0 ± 0,2 койко-дня (диапазон — 1–5 койко-день).

После операции у всех пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Перед выпиской из стационара максимальная объёмная скорость потока мочи (Q _max) у пациентов составила 12,6 ± 0,5 мл/с (диапазон — 4–27 мл/с). В течение 9 месяцев наблюдения средние значения Q _max оставались неизменными на уровне 12,4 ± 0,5 мл/с (p > 0,05) (рис. 1).

В последующем начиная с конца 1 года наблюдения Q _max имела тенденцию к увеличению и к концу исследования достигала до значений 16,5 ± 0,5 мл/с (p < 0,05) (рис. 1).

Анализ результатов исследования показал, что наиболее частыми сроками рецидивов стриктуры были первые 50 дней после операции (медиана оценки составила 61,0 ± 9,2 дней) (рис. 2).

В течение первого года наблюдения развитие рецидива стриктуры уретры отметили у 18 (17,5%) больных, их них 17 (16,5%) пациентам была проведена повторная циркулярная ТУР рубцовых тканей зоны рецидивной стриктуры, одному (1,0%) пациенту установлена перкутанная цистостома.

Несмотря на проведённые повторные операции у 20 (19,4%) больных самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, развился микроцистис, вследствие которого были вынуждены оставить больных на пожизненное ношение дренажа (цистостомы).

Обсуждение

Облитерация уретры, или полная непроходимость мочеиспускательного канала, относится к тяжёлой урологической патологии, которая крайне негативно отражается на качестве жизни пациента, обрекая его на длительное, а порой пожизненное ношение цистостомического дренажа [7].

Проблема лечения облитераций уретры остаётся одной из наиболее сложных в урологии, о чем свидетельствует высокий процент осложнений и рецидивов, требующих проведения многократных повторных операций [7]. Основным методом лечения больных со стриктурой и облитерацией уретры являются реконструктивно-пластические операции [8], так как они обладают высокой эффективностью, характеризуются хорошими отдалёнными результатами [9].

По мнению урологов России, открытые операции часто вызывают осложнения, такие как нагноение операционной раны, появление мочевых свищей, недержание мочи, рецидив структуры или облитерация. Негативными результатами этих операций также является укорочение полового члена, эректильная дисфункция, вызывающая серьёзную социальную дезадаптацию. Современные достижения в области совершенствования эндоскопических инструментов и визуализации обеспечили разработку эндоскопических методов, способных представить эффективную альтернативу открытым хирургическим вмешательствам по поводу стриктур уретры, облитерации мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. Они наиболее рентабельны, дают лучшие результаты, не вызывают эректильной дисфункции [9].

В связи с развитием и внедрением новых технологий, значительно расширился арсенал малотравматичных вмешательств в лечении столь сложных состояний. Одним из направлений малоинвазивной хирургии является эндоскопическая коррекция стриктуры и облитерации уретры [10].

В этом плане представляет определённый интерес разработка метода эндоскопической реканализации уретры при её облитерации. В литературе имеются единичные сообщения о применении эндоскопической реканализации в лечения облитерации уретры.

T. Takeuchi  et al. (1991) выполнили транслюминальную реканализацию с помощью пункции иглой под флюороэндоскопическим контролем у 10 пациентов с полной облитерацией мембранозного и бульбарного отделов уретры. Реканализированный тракт был создан путём баллонной дилатации, внутренней уретротомии и эндоскопической резекции рубцовой ткани. Авторы считают, что, хотя это вмешательство требует бужирования уретры или внутренней уретротомии в течение 6 месяцев после операции, оно может быть альтернативой обычному хирургическому восстановлению проходимости уретры [11].

D. Aoki  et al. (2002) описали методику, в которой используются одновременные двухплоскостные изображения для облегчения эндоскопической реканализации простато-мембранозного отдела уретры. Авторы считают, что этот метод полезен для определения истинного характера стриктуры и безопасного выполнения эндоскопической реканализации [12].

А. Г. Мартов и соавт. (2002) для лечения облитерации уретры предложили метод эндоскопической реканализации уретры, осуществляемой под контролем трансректальной сонографии. Неудовлетворительным вмешательство оказалось для 7,0% пациентов. Серьёзные интраоперационные осложнения развились у 3,5% пациентов. Осложнения во всех случаях были объяснены ошибочным направлением движения эндоскопа, длиной облитерации более 3,0 см и недооценкой тяжести состояния пациента [7].

С учётом этих обстоятельств нами проведено исследование, направленное на разработку нового метода лечения облитерации уретры — эндоскопической реканализации уретры, осуществляемой под рентгеноскопическим контролем, с последующей циркулярной ТУР рубцовой ткани в зоне облитерации. Данная методика реканализации применялась у больных, которым выполнение традиционной уретропластики по разным причинам не представлялось возможным.

Результаты исследования показали, что после операции у всех пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Qmax перед выпиской из стационара составила12,6 ± 0,5 мл/с. За весь период наблюдения Qmax имел тенденцию к увеличению и к концу исследования (36 месяцев) достиг значений 16,5 ± 0,5 мл/с.

В течение первого года наблюдения у 18 (17,5%) больных развился рецидив стриктуры уретры. 17 (16,5%) пациентам была проведена повторная циркулярная ТУР рубцовых тканей зоны рецидивной стриктуры, одному (1,0%) пациенту установлена цистостома.

Несмотря на проведённые повторные операции у 20 (19,4%) больных самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, развился микроцистис, вследствие которого были вынуждены оставить больных на пожизненное ношение дренажа (цистостомы).

Предлагаемый нами малоинвазивный способ эндоскопической реканализации уретры является безопасным и эффективным. Полученные клинические результаты указывают на малотравматичность эндоскопического метода лечения и низкий процент осложнений у пациентов с протяжённостью облитерации менее 1,0 см. Разработанный метод эндоскопической реканализации уретры, осуществляемый под рентгеноскопическим контролем, позволил повысить эффективность лечения больных с облитерацией уретры, восстановить самостоятельное мочеиспускание и, следовательно, избавить от дренажей для искусственного отведения мочи.

Заключение

Эндоскопическая реканализация уретры с последующей ТУР рубцовой ткани в зоне облитерации является эффективным и безопасным методом в лечении больных с облитерацией уретры, расположенной в бульбарно-мембранозном отделе уретры, протяжённостью менее 1,0 см. Метод может быть эффективно использован у пациентов, имеющих противопоказания к выполнению реконструктивных операций, и у мужчин, воздерживающихся от уретропластики из-за риска развития сексуальных расстройств.