Факторы риска реинфекции у пациентов после дренирования верхних мочевых путей по поводу обструктивного пиелонефрита

Введение

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов и Американской Урологической Ассоциации, обструкция верхних мочевых путей, обусловленная камнем и вызвавшая воспалительный процесс должна быть разрешена путём дренирования мочеточниковым стентом или нефростомой [1].

Установка внутреннего мочеточникового стента — на сегодняшний день один из наиболее распространённых вариантов дренирования при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних мочевых путей, в основе которых лежит нарушение пассажа мочи [2]. Несмотря на то, что внутреннее дренирование мочеточниковыми стентами — неотъемлемый компонент стандартной урологической практики, для пациента их использование чревато довольно значимыми проблемами. Дизурия, боль в поясничной и надлонной областях, гематурия и клинически проявляющаяся мочевая инфекция в той или иной мере присутствуют у большинства пациентов, имеющих внутренний мочеточниковый стент [3]. Также известно, что мочеточниковые стенты в большинстве случаев через некоторое время после установки покрываются бактериальными биоплёнками, при этом стерильная моча не исключает бактериальной колонизации и вероятного развития последующей клинической картины мочевой инфекции [4]. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей как по поводу воспалительных заболеваний на фоне обструкции, так и после уретеропиелоскопии само по себе способно приводить к клинически значимым рецидивам мочевой инфекции, в частности к пиелонефриту.

Схожая ситуация с воспалительными осложнениями персистирущих нефростомических дренажей. Одним из важных факторов, определяющих вероятность развития воспалительных осложнений на фоне мочевого дренажа, является длительность его пребывания [5]. Есть данные, что до 14% пациентов демонстрируют клинически значимую мочевую инфекцию в 30-дневный срок от момента их первичной постановки [6]. Однако авторы не приводят данных риска пиелонефрита в различные периоды времени в рамках месяца, что, на наш взгляд, было бы целесообразно.

Цель исследования: провести ретроспективную оценку взаимосвязи сроков дренирования верхних мочевых путей стентом или нефростомой, а также наличием у пациента такого сопутствующего заболевания, как сахарный диабет, с развитием острого пиелонефрита до избавления от дренажа.

Материалы и методы

Проведена ретроспективная оценка данных пациентов, которым было выполнено дренирование верхних мочевых путей внутренним стентом или нефростомическим дренажём по поводу обструктивного пиелонефрита, находившихся на стационарном лечении в «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ» за период с 1 января 2019 года по 31 декабря 2021 года. На основании анализа электронных медицинских карт собраны демографические и клинические данные больных. Оценены следующие показатели: пол, возраст, причина обструкции, метод дренирования, наличие и характер мочевой флоры, наличие сахарного диабета (CД), а также сроки избавления от дренажа. Отдельно зафиксировано число пациентов, имевших рецидив клинической формы инфекции верхних мочевых путей, развившейся до удаления дренажа в случаях, когда это приводило к внеплановой госпитализации. В данной группе, помимо перечисленного выше, подсчитаны сроки развития воспалительных осложнений на фоне дренирования.

В исследование включены пациенты с подтверждённым диагнозом «острый обструктивный пиелонефрит», которым было выполнено дренирование верхних мочевых путей. При выписке все больные письменно информировались о необходимости обращения за урологической помощью в течение месяца после дренирования с целью избавления от дренажа. Критерии исключения: двусторонний процесс с необходимостью билатерального дренирования, сепсис, обструкция мочевых путей на фоне персистирующего злокачественного новообразования, отсутствие документального подтверждения факта удаления стента, смерть пациента.

Для постановки диагноза «острый обструктивный пиелонефрит» использовали сочетание следующих показателей: локальная боль, лихорадка, лейкоцитоз, повышение уровня с-реактивного белка (СРБ), дилатация собирательной системы почки при ультразвуковом исследовании.

В качестве внутреннего дренажа применяли двухпетлевой полиуретановый мочеточниковый стент 7 Ch («Coloplast A/S», Humlebæk, Denmark) длиной 26 или 28 см в зависимости от роста пациента, для нефростомии — пункционный набор Kolibri с катетером Vortek J-типа диаметром 10 Ch («Coloplast A/S», Humlebæk, Denmark).

Условиям завершения стационарного лечения было сочетание следующих факторов: отсутствие лихорадки, адекватная функция дренажа, отсутствие значимой гематурии, тенденция к снижению лейкоцитоза и СРБ, а также субъективное улучшение самочувствия.

Стандартной рекомендацией при переводе пациентов на амбулаторное лечение являлось продолжение антибактериальной терапии сроком на 5–7 дней и выполнение нативной компьютерной томографии верхних мочевых путей с последующим обращением за консультацией в течение 2-х недель.

Вопрос последующего избавления от мочевого дренажа решался на основании данных компьютерной томографии или антеградной пиелоуретерографии. При наличии конкремента выполняли его удаление. В случае, когда камень не обнаруживался и поводов предполагать другие причины обструкции не было, удаляли дренаж. У пациентов с нефростомой удаление предварялось антеградной пиелоуретерографией. Проведена оценка сроков завершения дренирования в обеих группах.

В отдельную категорию отнесены пациенты, имевшие клинический рецидив мочевой инфекции на фоне дренирования. В качестве критериев клинического рецидива были приняты те же показатели, что использовались выше для постановки диагноза «обструктивный пиелонефрит» за исключением дилатации собирательной системы почки. В данной когорте исследованы как сроки наступления осложнения, так и доступные в медицинских картах характеристики пациентов, оценка которых может оказаться прогностически значимой с точки зрения возникновения описанного осложнения (пол, возраст, наличие СД, характер возбудителя).

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных данных проведена при помощи пакета программ PAST ver. 4.09 (Hammer  et al., 2001). Данные протестированы на нормальность распределения с помощью методов Shapiro-Wilk и Колмогорова-Смирнова. Использовался расчёт коэффициента ассоциации Kramer и U критерий Mann-Whitney. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты

В период с января 2019 года по декабрь 2021 года в урологическом отделении «ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ» 1114 пациентам с односторонним обструктивным пиелонефритом, не связанным с онкологической обструкцией, было выполнено дренирование ВМП мочеточниковым стентом или нефростомой. 87 из них не удалось отследить, 5 скончались по причинам, не связанным с урологической патологией. Таким образом, непосредственно в исследование включено 1022 (432 мужчины и 590 женщин) пациента, которым было проведено дренирование ВМП нефростомой или внутренним мочеточниковым стентом с целью декомпрессии верхних мочевых путей при обструктивном пиелонефрите. Пациенты разделены на 2 группы: группа 1 — 690 пациентов, дренирование которых осуществлено мочеточниковым стентом и группа 2 — 332 пациента, которым в качестве метода дренирования выполнена пункционная нефростомия. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Средний возраст пациентов в группах практически не различался — 55,2 и 56,1 года. Что касается гендерного распределения, то оно различалось очень значимо: в группе пациентов со стентом имелось почти двукратное преобладание женщин (448 против 242 мужчин), а среди тех, кому установлена нефростома наблюдалась обратная пропорция (211 мужчин против 119 женщины).

Более половины больных в обеих группах не имели бактериального роста в моче, полученной в ходе вмешательства по дренированию почки. При оценке клинически значимого титра выявлено, что наиболее часто высеваются указанные далее возбудители. В группе 1 Enterococcus faecalis выявлен у 83 пациентов (12,0%), Escherichia coli — у 79 (11,4%) пациентов и Klebsiella pneumoniae — у 21 (3,0%) пациентов. В группе 2 распределение было следующим: E. faecalis идентифицирован у 37 (11,1%) пациентов, E. coli — у 40 (12,0%) и K. pneumoniae — у 11 (3,3%) пациентов. Также в обеих группах пациентов определялся рост Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis и Candida albicans, однако доля этих возбудителей в общей массе не превышала 1,0% (табл. 2).

Для достижения критериев, соответствующих возможности перевода пациента на амбулаторный режим продолжения терапии после установки дренажа, потребовалось в среднем 3,3 дня в группе 1 и 3,5 — в группе 2.

Сроки избавления от дренажей приведены на рисунке 1.

Одним из наиболее значимых для нас показателей явилось число пациентов, имевших клинический рецидив мочевой инфекции в виде острого пиелонефрита за время нахождения с дренажём. Шестьдесят один (6,0%) пациент был госпитализирован повторно с картиной клинически значимой реинфекции. При этом в группе стента это было 45 (6,5%) пациентов, а в группе нефростомы — 16 (4,8%) пациентов. Сроки развития осложнения по группам представлены на рисунке 2.

Также изменения отмечены в характере бактериального роста у пациентов с клиникой реинфекции. Факт микробного роста в клинически значимом титре отмечен у 38 (62,0%) пациентов (табл. 3).

В группе пациентов с мочеточниковым стентом 163 (23,6%) пациента имели СД, в то время как среди пациентов перенесших нефростомию таковых было 52 (15,7%). Однако среди продемонстрировавших реинфекцию доля имевших диагноз СД уже иная: это 15 (33,3%) пациентов в группе больных с мочеточниковым стентом и 3 (18,8%) пациента в группе с нефростомой.

Также очевидно, что изменилось соотношение наиболее часто выявляемых микроорганизмов: если в группе 1 изначальная частота выявления E. faecalis и E. coli были сравнимы (12,0% и 11,4%), то у пациентов с реинфекцией соотношение изменилось в пользу E. faecalis (19,6% и 8,7%). В группе 2 аналогичная ситуация, только с ещё большей разницей: первоначальная частота идентификации составила у E. faecalis — 11,1%, E. coli — 12%, а при реинфекции — уже 31,3% и 6,3% соответственно. Помимо этого, у пациентов, госпитализированных с клиникой реинфекции, кратно выросла доля типично госпитальных возбудителей P. aeruginosa.

Обсуждение

Первое, что обращает на себя внимание при оценке состава групп, — это разница в гендерном соотношении пациентов дренированных стентом и нефростомой. Врач чаще предлагает установку стента женщинам и нефростомического дренажа мужчинам. В основе два фактора — возможность обойтись использованием локальной анестезии при проведении ригидной цистоскопии у женщин и риск пузырно-мочеточникового рефлюкса при наличии инфравезикальной обструкции (ИВО) у мужчин.

При первичном дренировании в обеих группах доля положительных культуральных исследований мочи, полученной при постановке дренажа, составила не более 35,0%. K. Yoshimura  et al. (2005) в своём исследовании демонстрируют подобный результат [7]. При этом данные большинства исследований говорят о преобладании E. coli, что соотносится с результатами в группе нефростомии, однако в группе стентирования у наших пациентов незначительно преобладал E. faecalis.

В ситуации с реинфекцией картина меняется. У пациентов со стентом более чем двукратное преобладание E. faecalis (19,6%) над остальными возбудителями, а микробиологическое исследование, у имевших нефростомический дренаж, по-прежнему демонстрирует преобладание E. coli (34,0%).

На сегодняшний день не существует доказательных данных в отношении стандартов длительности дренирования перед последующей литотрипсией [8]. По данным Y. F. Shi  et al. (2016), основанных на оценке динамики лейкоцитоза, лейкоцитурии и наличия положительного посева мочи, в большинстве случаев семи дней дренирования стентом после обструктивного пиелонефрита достаточно для того, чтобы можно было безопасно провести вмешательство по удалению конкремента [9]. Y. Itami  et al. (2021) на основании ретроспективной оценки скорости колонизации дренажа и частоты развития послеоперационных осложнений пришли к выводу, что оптимальным может считаться интервал в 7 – 21 день [10]. Однако на практике временной интервал между постановкой дренажа и литотрипсией бывает и больше. Как видно на рисунках 1 и 2, как минимум половина наших пациентов избавляется от стента не ранее, чем через месяц после его установки. С нефростомическими дренажами ситуация ещё менее благоприятная: число пациентов, избавившихся от дренажа за второй месяц, практически равно тому, что мы видим за первый, также много тех, кто носит нефростому по 3 – 4 месяца. На наш взгляд, в основе такого различия между группами лежат два фактора. Первый — значимый дискомфорт, обусловленный внутренним стентом. Стент-ассоциированная симптоматика стимулирует пациента к скорейшему избавлению от дренажа. Второй фактор — сравнительно лучшая комплаентность пациентов-женщин, а последние, как мы видим, значимо преобладают в группе 1.

Доля случаев клинически значимой реинфекции в нашем исследовании составила 6,5% в группе 1 и 4,8% — в группе 2. В целом это сравнительно низкий показатель, например, в исследовании E. Kord  et al. (2011) с реинфекцией после установки стента были госпитализированы 28,0% пациентов [11]. Однако в нашем случае следует помнить о несовершенстве ретроспективного исследования и понимать, что дренированные пациенты с пиелонефритом могли госпитализироваться в другие лечебные учреждения и не быть учтены. Тем не менее ясно, что разница в доле пациентов, имевших реинфекцию, в группе стента и в группе нефростомы минимальна.

Важным аспектом оценки пациентов с реинфекцией является срок её развития от момента постановки дренажа. Как видно на рисунках 3 и 4, в группе 1 рост числа осложнений начинается на третьей неделе и, достигнув максимума на четвертой, переходит в состояние нисходящего плато. В группе 2 максимум реинфекции приходится на третью неделю с последующим снижением. Объяснить подобную динамику можно разными причинами. Как правило, на второй неделе после установки дренажа заканчивается приём антибиотиков. Имеют значение развитие бактериурии и формирование биоплёнок на поверхности дренажей. По данным K. S. Shabeena  et al. (2018), более 20,0% пациентов имеют и то и другое после 15-го дня от момента установки стента [3]. Известно, что такие патогены, как E. coli и E. faecalis, начинают формировать на дренаже биоплёнку уже в течение первых 24 часов [12][13]. Образование биоплёнки на дренаже означает, что антибиотикопрофилактика не сможет обеспечить санацию мочевых путей до момента удаления дренажа, тем не менее E. O. Kehinde  et al. (2002) рекомендуют антибиотикопрофилактику при удалении стента, объясняя это соображениями предотвращения бактериемии [14].

Рост уровня клинически значимой реинфекции, начиная с третьей недели от дренирования, — наверное, самый значимый показатель, который нам удалось продемонстрировать в данном исследовании. Применительно к обеим группам сравнение риска возникновения осложнения на 1 – 2 неделе и на 3 – 4 неделе продемонстрировало статистически значимую связь между временем, прошедшим после имплантации, и риском реинфекции (p < 0,05).

Схожие данные были продемонстрированы в исследовании A. K. Coskun  et al. (2011), посвящённом оценке раннего удаления мочеточникового стента у пациентов, перенёсших трансплантацию почки, авторы считают, что удаление стента через две недели после перенесённой операции снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений [15].

Как и в случае с другими инфекционно-воспалительными заболеваниями, наличие у пациента СД считается фактором риска реинфекции. Если в группе 1 было 23,6% пациентов с диабетом, то среди имевших реинфекцию доля таковых составляла уже 33,3%. Среди пациентов группы 2 CД страдали 15,7%, а доля имевших СД среди повторно госпитализированных с пиелонефритом составила 18,8%. Связь гипергликемии и реинфекции у пациентов с мочеточниковым стентом продемонстрирована в работе E. Kord  et al. (2019) [16]. Тем не менее в нашем исследовании разница в абсолютных цифрах реинфекции у пациентов с диабетом и без него не оказалась статистически значимой ни в одной из групп (p = 0,344).

Признаков связи параметров пола, возраста пациентов и характера возбудителя при первичном обращении с частотой реинфекции в нашем исследовании также не отмечено.

Заключение

Основной вывод, который позволяют сделать полученные данные, это необходимость сокращать для большинства пациентов время дренирования мочевых путей при обструктивном пиелонефрите до двух недель.

Очевидно, что целесообразны будут дополнительные исследования, которые позволят подтвердить безопасность проведения литотрипсии в более ранние сроки после перенесённого пиелонефрита, а также определить группы пациентов, требующих индивидуального подхода как с точки зрения сроков дренирования, так и с позиции подготовки к операции.