Ретроградная интраренальная хирургия при камнях почек более двух сантиметров

Введение

Актуальные рекомендации по лечению пациентов с конкрементами более 2 см, рассматривают перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛТ) как терапию первой линии [1][2]. Однако в последнее время имеется множество публикаций, в которых описывают оперативное лечение пациентов с конкрементами почек более 2 см с помощью ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) [3-7].

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность РИРХ при лечении конкрементов почек более 2 см.

Алгоритм литературного поиска

В основу написания литературного обзора лёг анализ статей, опубликованных в базах электронных научных библиотек PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov), Scopus (https://www.scopus.com/sources.uri), Web Of Science (https://publons.com/search/) и Google Scholar (https://scholar.google.com/). Ключевыми словосочетаниями при поиске материала в базах данных явились «history of ureteroscopy», «RIRS for large kidney stones», «single-use flexible ureteroscopes», «RIRS for lower pole stones». В ходе поиска было найдено 53 публикации по теме обзора. После применения критериев исключения (дублирующие статьи, тезисы конференций) в литературный обзор было отобрано 37 научных статей за период с 1964 по 2021 год.

Анализ литературных данных и их обсуждение

История появления и становления уретероскопии. Уретероскопия — метод, первоначально разработанный как дополнение к цистоскопии, — на данный момент времени является ведущим методом лечения и диагностики заболеваний верхних мочевыводящих путей. Принято считать, что первую уретероскопию выполнил H.H. Young в 1912 году, когда он с помощью ригидного цистоскопа 9,5 Fr провёл уретероскопию дистального отдела мочеточника ребёнку с задними клапанами уретры [8]. В 1956 году была изобретена система линз Hopkins, которая помогла улучшить качество изображения эндоскопов и уменьшить их размеры [8]. Первый уретероскоп, использованный в клинической практике, был изобретён компанией Richard Wolf GmbH (Knittlingen, Germany): длина его достигала 30 см с размерами 13, 14,5 и 16 Fr. В 1978 году E.S. Lyon et al. сообщили о его первом применении с целью диагностики [9]. E.E. Pérez-Castro и J.A. Martínez-Piñeiro в 1980 году выполнили уретеролитоэкстракцию, использовав для этого уретероскоп 11 Fr от компании Karl Storz SE GmbH & Co. KG. (Tutlingen, Germany) [10].

Одним из переломных моментов в развитии уретероскопии стала разработка и внедрение в практику фиброоптических технологий, что привело к разработке гибких уретерескопов. В 1964 году V.F. Marshall описал первое выполнение гибкой уретероскопии [11]. В 1971 году T. Takagi et al. описали применение первого гибкого уретероскопа с отклоняющимся кончиком [12]. Наконец, в 1987 году D.H. Bagley, J.L. Huffman и E.S. Lyon представили гибкий уретерореноскоп в том виде, в котором мы сегодня привыкли его видеть [13]. С тех пор малоинвазивные методы лечения и диагностики стремительно развивались. Например, в 1992 году D.E. Johnson et al. опубликовали первые результаты исследования по использованию гольмиевого лазера в урологии [14]. Безопасное и эффективное использование лазеров при лечении пациентов с конкрементами верхних мочевыводящих путей позволило гибкой уретерореноскопии занять ведущее место в лечении пациентов с конкрементами почек и мочеточников.

РИРХ при лечении пациентов с крупными конкрементами (> 2 см) почек. Актуально рассматривать вопрос применения РИРХ с точки зрения выполнения данного оперативного лечения, когда имеются противопоказания для проведения ПНЛТ, такие как невозможность прекращения приёма антикоагулянтов, сопутствующие заболевания и анатомические особенности. Имеется ряд публикаций, описывающих результаты эффективного оперативного лечения пациентов с конкрементами почек более 2 см с помощью РИРХ, хотя в некоторых ситуациях требовалось несколько процедур для достижения максимального показателя stone-free rate (SFR). Данные этих исследований представлены в таблице. Очевидно, что оценка показателя уровня SFR осуществлялась различными методиками, что затрудняет сопоставление результатов. Кроме того, в одном из исследований не оценивалось среднее время оперативного лечения. Однако, несмотря на эти факторы, общее количество пациентов, включённых в исследования, велико, что позволяет сделать выводы об общей SFR и эффективности методики.

D. Geraghty et al. (2015) опубликовали результаты метаанализа из 12 исследований с общим количеством пациентов 651, которым была выполнена РИРХ при конкрементах почек более 2 см. По результатам метаанализа средний показатель SFR был равен 91% при среднем количестве процедур 1,45 на одного пациента. Малые осложнения (Clavien-Dindo I – II) были зафиксированы у 8,6% пациентов (58 осложнений). Более тяжёлые осложнения (Clavien-Dindo ≥ III) были зафиксированы у 4,5% пациентов. Летальных исходов не было. По результатам данного метаанализа был сделан вывод, что РИРХ при конкрементах почек более 2 см является методом эффективным и с минимальным количеством осложнений [25].

Согласно недавно опубликованному проспективному рандомизированному исследованию, где сравнили ПНЛТ и РИРХ при лечении пациентов с конкрементами размером более 2 см, локализующихся в лоханке почки, РИРХ может быть предложен как альтернативный метод оперативного лечения. В этом исследовании принял участие 121 пациент (в группе ПНЛТ — 60 человек, в группе РИРХ — 61 человек). По данным этого исследования, среднее время оперативного лечения было незначительно меньше в группе РИРХ (95 минут vs 102 минут; p = 0,49). Показатель SFR оценивался через 6 недель после операции по результатам компьютерной томографии. SFR был незначительно выше в группе ПНЛТ (53 пациентов vs 49 пациентов; p = 0,22). Показатель считался положительным либо при полном отсутствии конкрементов, либо при наличии конкрементов менее 4 мм. Гемотрансфузии в группе ПНЛТ встречались чаще (8,6% vs 1,6%; p = 0,08) [7].

M. Erkoc и M. Bozkurt (2021) в своём исследовании сравнили миниПНЛТ и РИРХ при лечении пациентов с конкрементами лоханки 2 – 3 см. В группу миниПНЛТ вошло 130 пациентов, в группу РИРХ — 120 пациентов. Предоперационные показатели существенно не различались. Время оперативного лечения было незначительно короче в группе РИРХ (62,74 ± 18,68 минут vs 64,48 ± 20,32 минут; p = 0,198). Период госпитализации при РИРХ был достоверно короче, чем при миниПНЛТ (1,84 ± 0,28 суток vs 2,92 ± 0,32 суток; p = 0,002) Показатель SFR через 3 месяца оценки, по результатам КТ, в группе миниПНЛТ был достоверно выше (92,0% vs 82,0%; p = 0,002) [26].

В недавно опубликованном клиническом случае была показана эффективность РИРХ в случае коралловидного конкремента почки. Мужчине (37 лет) с единственной почкой и коралловидным конкрементом размерами 4,5 × 2,4 см была выполнена РИРХ в три сессии со средним периодом госпитализации в три дня после каждой операции. При этом длительность первой операции составляла 101 минуту, второй — 130 минут, третьей — 114 минут. Показатель гемоглобина перед первой операцией был равен 166 г/л, после первой — 162 г/л, 166 г/л и 154 г/л — после второй и третьей операции соответственно. Цифры креатинина также оставались относительно стабильными: 77,6 ммоль/л — перед первой операцией, 79,8 ммоль/л — после первой операции, 79,9 ммоль/л — после второй и 79,2 ммоль/л — после третьей операции. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии почек был выявлен 100%-ный показатель SFR, что говорит о безопасности и эффективности РИРХ. Это особенно важно в отношении пациентов, для которых кровотечение, возникшее во время ПНЛТ, может стать летальным ввиду наличия единственной почки. К сожалению, авторами не оценивался показатель SFR после каждой операции [27].

Также в литературе есть описание клинического случая, при котором 55-летней женщине с нефункционирующей правой почкой и крупным конкрементом левой почки была успешно выполнена РИРХ. Перед операцией были определены показатели креатинина (6,2 мг/дл), калия (4,7 ммоль/л), натрия (143 ммоль/л) и гемоглобина (11,3 г/дл). Время РИРХ составило 58 минут. Время литотрипсии и показатель SFR авторы не указывают. В течение трёх дней после операции наблюдалась гематурия, что привело к снижению гемоглобина до 8,7 г/дл. Остальные показатели без существенной динамики. В течение 4-х недель послеоперационного наблюдения состояние пациентки было стабильным и более осложнений не наблюдалось [3].

В одноцентровом ретроспективном исследовании, в котором приняли участие 94 пациента, сравнивали ПНЛТ и РИРХ при камнях почки ≥ 4 см. Согласно результатам исследования, показатель SFR был выше в группе ПНЛТ (62,69% vs 51,85%), среднее время оперативного лечения — короче при ПНЛТ (61,88 ± 20,93 минут vs 83,29 ± 14,17 минут), длительность госпитализации — короче при РИРХ (1,07 ± 0,38 суток vs 3,06 ± 0,291 суток; p = 0,047). Троим пациентам при выполнении ПНЛТ была осуществлена гемотрансфузия, в то время как в группе РИРХ гемотрансфузии не потребовалось [28].

Следует отметить, что для лечения пациентов с крупными конкрементами почек можно выполнять РИРХ, однако пациенты должны быть предупреждены о необходимости повторных вмешательств. В связи с этим нелишним будет упомянуть результаты исследования G. Atis et al. (2017), в котором сравнивают ПНЛТ и РИРХ при конкрементах почки 2 – 4 см. Согласно этому исследованию, 146 пациентам была выполнена РИРХ, 146 пациентам была выполнена ПНЛТ. SFR после первой операции в группе ПНЛТ был равен 91,7%, в группе РИРХ — 74%, но после дополнительной процедуры — 94,4% и 92,3% для ПНЛТ и РИРХ соответственно (р = 0,52) [29].

В рандомизированном клиническом исследовании P. Bryniarski et al. (2012) сравнили эффективность и безопасность ПНЛТ и РИРХ при конкрементах размером более 2 см. Согласно результатам исследования, показатель SFR оказался выше в группе ПНЛТ (94% vs 75%), время оперативного лечения — ниже в группе РИРХ (85 минут vs 100,1 минут; p = 0,002), длительность госпитализации — также ниже в группе РИРХ (4,4 дня vs 3,4 дня; p = 0,001) Авторы делают вывод о том, что РИРХ достаточно эффективна, особенно, если учесть её высокую безопасность, РИРХ можно предлагать как альтернативный метод для лечения пациентов с крупными конкрементами почек [30].

В моноцентровом исследовании J. L. Palmero et al. (2016) в период с декабря 2009 года по декабрь 2011 года выполнили 142 операции при конкрементах почки размерами от 2 до 3,5 см, из них 106 РИРХ и 35 ПНЛТ. По результатам этого исследования, среднее время оперативного лечения при ПНЛТ было короче (85 минут vs 112 минут). Однако продолжительность госпитализации была значительно короче у пациентов, которым была выполнена РИРХ (16 часов vs 98 часов; p = 0,001). В этом исследовании, как и во многих предыдущих, частота осложнений при ПНЛТ была достоверно выше, чем при РИРХ, несмотря на меньшее количество пациентов (19,4% vs 6,6%; p = 0,001). При ПНЛТ показатель SFR был выше (80,6% vs 73,6%; p = 0,040). При выполнении повторной операции показатель SFR был идентичным в обоих группах (ПНЛТ — 94,3%; РИРХ — 93,5%; p = 0,88). Исходя из результатов исследования авторы делают вывод о том, РИРХ является эффективным и безопасным методом с коротким периодом госпитализации и его можно предложить, как альтернативу ПНЛТ при крупных конкрементах почек [31].

В одном мультицентровом исследовании 120 пациентам была выполнена РИРХ при камнях почки от 2 до 3 см с использованием гольмиевого лазера. Средний размер конкремента был равен 2,4 см. Выполнение РИРХ этим пациентам было связано с противопоказаниями к ПНЛТ в 63 случаях, а в 57 случаях РИРХ была предпочтением пациента. Успех был достигнут сразу в 84% случаев после первой же сессии РИРХ уровень SFR составил 100% и лишь в 16% случаев потребовалось повторное оперативное вмешательство. В одном случае была зафиксирована перфорация мочеточника, в 8 случаях имели место малые осложнения (Clavien I – II). Период послеоперационного наблюдения составлял 18 месяцев и лишь 3 пациентам из 120 потребовалось повторное оперативное лечение. В заключении авторы отмечают, что РИРХ должна выполняться тщательно отобранным пациентам, особенно в случаях, когда может потребоваться повторное оперативное лечение [32].

РИРХ при лечении пациентов с крупными конкрементами (> 2 см) нижней группы чашек почки. Отдельного внимания заслуживают крупные конкременты нижней группы чашек почки. В данном случае имеются несколько особенностей: 1) ограничения в сгибании гибкого уретероскопа, что может являться фактором поломки инструмента; 2) особенности анатомии нижней групп чашек, что значительно снижает вероятность самостоятельного отхождения фрагментов конкремента. Для минимизации таких проблем рекомендуется использовать одноразовые гибкие уретероскопы [33], а также оценивать инфундибулопельвикальный угол перед оперативным вмешательством. Инфундибулопельвикальный угол может быть измерен при ретроградной уретеропиелографии или экскреторной урографии [34]. Также не стоит забывать о возможности релокации конкремента в верхнюю группу чашек или в лоханку [35] для облегчения процесса литотрипсии.

Согласно результатам проспективного рандомизированного исследования, в котором сравнивались дистанционная ударно волновая литотрипсия (ДУВЛ), РИРХ и ПНЛТ при лечении пациентов с крупными конкрементами нижней группы чашек, результаты в отношении SFR через 3 месяца были следующими: ДУВЛ — 61,8%, РИРХ — 82,1%, ПНЛТ — 87,3%. Вышеуказанные результаты свидетельствуют о том, что при крупных конкрементах нижней группы чашек почек ПНЛТ и РИРХ являются более предпочтительными вариантами лечения [36].

В другом исследовании, сравнивающем миниПНЛТ и РИРХ при камнях размером 2 – 3 см, локализующихся в нижней группе чашек почек у пациентов с ожирением, показатель SFR был выше при миниПНЛТ (86,2% vs 61,4%; p = 0,002), однако показатель осложнений в группе миниПНЛТ также был выше, нежели при РИРХ (22,4% vs 7,0%; p = 0,02). Также стоит отметить, что у пациентов после миниПНЛТ период госпитализации был дольше. В остальных интра- и послеоперационных показателях не было выявлено достоверной разницы [5].

H. Koyuncu et al. (2015) в период с сентября 2009 года по декабрь 2012 года выполнили 109 оперативных вмешательств пациентам, которым по данным мультиспиральной компьютерной томографии был диагностирован единичный конкремент нижней группы чашек размерами 2 см и более. В данном исследовании обращает на себя внимание тот факт, что после беседы с пациентами о преимуществах и недостатках обоих методов оперативного лечения выполнялась та процедура, которую пациент выбирал сам, то есть рандомизации в данном исследовании не было изначально. По итогу, 77 пациентам была выполнена ПНЛТ и 32 пациентам РИРХ. Размеры конкрементов были идентичными в обоих группах. Среднее время оперативного лечения в обоих группах было идентичным. При оценке SFR показатели также не имеют достоверной разницы, а именно 96,1% против 90,6% при ПНЛТ и РИРХ соответственно. После повторного оперативного вмешательства уровень SFR составлял 100% в обеих группах. Резюмируя результаты исследования, авторы делают вывод о том, что РИРХ при камнях нижней группы чашек более 2 см можно выполнять тщательно отобранным пациентам [37].

Заключение

Исходя из данных литературы можно сделать вывод о том, что РИРХ при камнях почек более 2 см является эффективным и безопасным методом оперативного лечения. Однако следует иметь в виду, что может потребоваться выполнение нескольких оперативных вмешательств для достижения 100% показателя SFR, о чём должен быть предупреждён пациент. Несмотря на свою инвазивность, частоту осложнений и длительный период реабилитации, на данный момент времени ПНЛТ обладает более высокими показателями эффективности и более коротким временем оперативного лечения, с достоверной разницей по сравнению с РИРХ. Выполнение РИРХ при крупных камнях почек (> 2 см) должно выполняться тщательно отобранным пациентам. Нелишним будет упомянуть, что материально-техническое оснащение стационара и опыт хирурга должны стоять краеугольным камнем при выборе оптимального метода оперативного лечения у таких пациентов.