Использование обогащённой тромбоцитами плазмы при интерстициальном цистите и эректильной дисфункции

Введение

Интерстициальный цистит (ИЦ) является формой хронического цистита, который характеризуется выраженным болевым синдромом в фазу наполнения, учащением мочеиспусканий, может сопровождаться уменьшением функциональной ёмкости мочевого пузыря. Данные о распространённости ИЦ сильно разнятся. ИЦ у женщин встречается чаще, чем у мужчин, отношение заболеваемости равно 10:1. Также ИЦ превалирует у европейцев. [1] В настоящий момент не существует универсального метода лечения ИЦ: у большинства пациентов невозможно достижение стойкой ремиссии, необходимы регулярные частые повторные курсы терапии или же хирургическое вмешательство [2]. В немногочисленных исследованиях изучается клиническая эффективность внутрипузырных инъекций обогащённой тромбоцитами плазмой пациентов с интерстициальным циститом и болевым синдромом мочевого пузыря, которые невосприимчивы к традиционным методам лечения [2][3].

Эректильная дисфункция (ЭД) — неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для осуществления полового акта в течение не менее 3 месяцев [4]. Проблема ЭД приобретает всё большую актуальность. В популяционных исследованиях показано, что число мужчин неспособных достигать и / или поддерживать эрекцию, которой достаточно для удовлетворения сексуальной активности, растёт. Данные расстройства также отмечаются у молодых мужчин 30 – 40 лет. Так, по данным эпидемиологического исследования на 2012 год, признаки ЭД отсутствовали только у 10,1% опрошенных (1225 мужчин) [5]. Предполагается, что в настоящее время свыше 100 миллионов мужчин страдает ЭД, а к 2025 году, по предположительным подсчётам, цифра возрастёт до 400 миллионов [6]. Поиск новых методов лечения ЭД остаётся актуальным.

Применение обогащённой тромбоцитами плазмой (ОТП) изучено недостаточно, но это один из простых, недорогих и минимально инвазивных способов получения естественной концентрации аутологичных факторов роста. Применение ОТП для лечения различных заболеваний, а также её способности влиять на регенерацию тканей, активно изучается во многих областях медицины: ортопедии, стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, дерматологии. [7][8]. За последние три десятилетия вызрела тенденция к использованию ОТП в гнойной, реконструктивной и пластической хирургии [9]. В последние несколько лет появились данные о применении этого метода в урологии для лечения ИЦ и ЭД.

ОТП получают методом центрифугирования цельной крови [10][11]. В большинстве случаев используют инъекционный способ введения [10][12][13] (рис.), но также существуют случаи применения в виде аппликаций [14][15].

Основная характерная черта такой плазмы — то, что концентрация тромбоцитов, содержащихся в ней, выше базового уровня. В норме содержание тромбоцитов составляет 150 – 300 тыс/мкл, а в обогащённой плазме — более 750 тыс/мкл, благодаря чему, предположительно, достигается стимулирующий эффект [16]. В тромбоцитах содержатся α-гранулы факторов роста, которые, подобно гормонам, обладают широким спектром биологического воздействия на клетки. Они локально стимулируют и ингибируют митогенез, хемотаксис, дифференцировку клеток [17][18]. Кроме того, получение и введение ОТП может считаться безопасным при многих хронических, инфекционных, в том числе вирусных, заболеваниях, так как забор крови происходит непосредственно у самого пациента [19][20].

Цель исследования: изучить данные об опыте применения и эффективности лечения ОТП при интерстициальном цистите и эректильной дисфункции.

Материалы и методы

Нами проведён поиск и анализ публикаций в PubMed, Cochrane library, e-library, Medline, Google Scholar, Scopus с 2000 по 2021 год на английском и русском языках, по ключевым словам, («обогащённая тромбоцитами плазма», «интерстициальный цистит», «эректильная дисфункция», «PRP», «interstitial cystitis»). Критериями включения были доступность полной статьи, подтвержденные исследования групп пациентов, применение ОТП как самостоятельной методики лечения. В результате было найдено четыре публикации, в том числе одна кандидатская диссертация, которые также включены в настоящий обзор.

Результаты

1. Исследования по применению ОТП у пациентов с ИЦ

1.1. Исследования по первичным внутрипузырным инъекциям.

J.F. Jhang et al. [3] проводили исследование по внутрипузырным инъекциям ОТП с целью достижения стойкой ремиссии у пациентов с ИЦ, резистентных к традиционной терапии. В ходе первичных испытаний было подобрано 40 пациентов (37 женщин и 3 мужчин в возрасте 55,5 ± 11,1 года). Они получили четыре ежемесячные внутрипузырные инъекции по 10 мл ОТП, экстрагированной из 50 мл цельной крови. Своими контрольными точками наметили оценку общего ответа через 3 месяца после четвёртой инъекции, а также повторное измерение основных показателей, таких как изменение боли, дневная частота микции, ноктурия, функциональная ёмкость мочевого пузыря, максимальная скорость потока, объём мочеиспускания, объём после мочеиспускания от исходного уровня до 3 месяцев после четвертой инъекции.

На основе исследования были получены следующие результаты. Оценка общего ответа улучшилась после первой инъекции, удовлетворение сохранилось до первичной конечной точки. Частота успеха составила 18 (45,0%) пациентов после первого месяца, 21 (52,5%) после второго месяца, 28 (70,0%) после третьего месяца и 28 (70,0%) после четвёртого. Спустя три месяца после четвёртой инъекции частота успеха составила 27 (67,5%) пациентов. Значительно снизились индекс симптомов O’Leary-Sent и оценка боли. Объём после мочеиспускания не изменился после повторных инъекций, функциональная ёмкость мочевого пузыря увеличилась, частота и ноктурия уменьшились после инъекций ОТП. Ни у кого из пациентов в период проведения исследования не было признаков инфекций мочевыводящих путей и затруднённого мочеиспускания [2].

Это говорит о том, что внутрипузырные инъекции плазмы для многих пациентов безопасны и эффективны. При лечении наблюдается положительная динамика: увеличение ёмкости мочевого пузыря, уменьшение выраженности симптомов ИЦ и болевого синдрома у пациентов резистентных к традиционной терапии.

1.2. Исследования по повторным внутрипузырным инъекциям.

В повторных исследованиях принимали участие 15 женщин, из которых 13 завершили лечение и контрольный визит. Средний возраст испытуемых составил 52,9 ± 12,1 года.

Основываясь на положительном опыте проведения внутрипузырных инъекций ОТП, 15-ти пациентам с ИЦ, прошедшим первичные инъекции плазмой, выполнили 4 повторные внутрипузырные инъекции с интервалом в 1 месяц. 12 мл ОТП экстрагировали из 50 мл цельной крови пациента с последующей цистоскопической гидродистензией.

J.F. Jhang et al. [3] для оценки эффективности лечения определяли ряд показателей — боль по визуальной аналоговой шкале, частоту дневного и ночного мочеиспускания, наличие ноктурии, функциональную ёмкость мочевого пузыря, объём мочеиспускания и остаточный объём мочевого пузыря. Измеряли уровни интерлейкинов (ИЛ) в моче на исходном уровне и через 1 месяц после первого лечения ОТП [3].

Согласно результатам исследования, выяснилось, что индекс симптомов O’Leary-Sent и оценка боли значительно снизились, а функциональная ёмкость мочевого пузыря увеличилась после первой инъекции ОТП и продолжила оставаться таковой до конечной точки. Изменений в остаточном объёме мочевого пузыря не обнаружилось после повторных инъекций. Оценка общего ответа улучшилась. Ни у одного из пациентов не было инфекций мочевыводящих путей и затруднённого мочеиспускания.

После первой инъекции значительно увеличилась концентрация ИЛ-2 и ИЛ-8. У пациентов со снижением болевого балла повышался уровень ИЛ-8 в моче и фактор роста эндотелия сосудов. У пациентов без снижения оценки боли концентрация ИЛ-6 увеличивалась после инъекций ОТП [3].

Таким образом, повторные инъекции ОТП хорошо переносятся пациентами. Лечение увеличивает функциональную ёмкость мочевого пузыря. Метод обеспечивает значительное улучшение симптомов в долгосрочной перспективе, особенно у пациентов, резистентных к традиционной терапии. Использование ОТП безопасно и эффективно.

2. Исследования по лечению ЭД с помощью ОТП, введённой интракавернозно

Обзор влияния ОТП на лечение эректильной дисфункции проводился на основании немногочисленных исследований.

В работе М.В. Епифановой [4] было проанализировано влияние ОТП на эректильную дисфункцию. Согласно данным, было использовано три метода применения ОТП-терапии: плазма, активированная кальцием хлоридом; плазма, активированная кальцием хлоридом в комбинации с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5); неактивированная плазма.

В исследовании приняли участие три группы пациентов. Первая состояла из 30 человек и получила активированную ОТП, вторая из 30 человек получила активированную ОТП вместе с ингибиторами ФДЭ-5, третья группа состояла из 15 человек и получила не активированную ОТП.

Возраст пациентов составил 43,7 ± 13 лет. Группы значительно не различались по исходным данным клинических исследований. Контрольную точку исследований проводили через 28 дней, 90 и 180 после первой инъекции.

Отслеживались следующие показатели: международный индекс эректильной дисфункции-5 (МИЭФ-5); профиль половых отношений; прирост кровотока; индекс резистентности.

Согласно проведённым исследованиям, особых различий между видами применяемой ОТП не было выявлено. Во всех случаях отмечается увеличение показателей МИЭФ-5, профиля половых отношений, прироста кровотока и индекса резистентности. Но показатель МИЭФ-5 является больше и стабильнее у пациентов с активированной ОТП.

Кроме того, положительный эффект лечения достигается в разное время. На 28-й день уже виден положительный эффект от ОТП-терапии, применяемой совместно с ингибиторами ФДЭ-5. А более поздний эффект выявлен при использовании неактивированной ОТП. Он проявляется на 90-й день. Во всех группах к 180-му дню сохранилась эффективность лечения, что говорит о положительном влиянии ОТП-терапии при лечении эректильной дисфункции.

Так, благодаря сделанным ранее исследованиям, можно сделать следующие выводы: 1) применение ОТП при лечении эректильной дисфункции позволяет уменьшить её симптомы. Больший положительный эффект имеет активированная ОТП; 2) показаниями к применению ОТП являются органические формы эректильной дисфункции; 3) бóльшую эффективность ОТП показывает при лечении лёгкой степени ЭД; 4) эффективность лечения повышается, если использовать ОТП терапию совместно с ингибиторами ФДЭ-5.

Обсуждение

В настоящее время терапия ИЦ не отличается высокими показателями эффективности по причине неясности этиопатогенеза. В связи с этим на данный момент возможности лечения пациентов с ИЦ представляются весьма ограниченными. На сегодняшний день перечень препаратов использующихся в лечении ИЦ крайне ограничен. Стандартное лечение ИЦ может варьироваться, но в основном включает гидроксизин (уровень доказательности 1b), амитриптилин (1b), пентозанполисульфат натрия (1a), антибиотикотерапию (1b), интравезикальное введение пентозанполисульфата натрия и диметилсульфоксида (1b) [1]. Существующие методы лечения направлены, в основном, на облегчение симптомов заболевания.

Лечение ЭД включает в себя в зависимости от тяжести заболевания: изменение образа жизни, применение ингибиторов ФДЭ-5, интракавернозные инъекции и в крайних случаях — фаллопротезирование.

Несмотря на эти устоявшиеся подходы в лечении ИЦ и ЭД, медицина продолжает искать новые методы лечения. Появление новых эффективных, безопасных и простых методик позволит успешно решить эту проблему.

Таким дополняющим методом лечения может явиться и применение ОТП — это действительно перспективный метод лечения, который позволяет добиться положительных результатов в случаях резистентности к традиционной терапии. Тромбоциты сохраняют жизнеспособность в течение 7 дней и продолжают генерировать факторы роста. Это означает, что их прикладное использование может иметь положительное влияние в клинических ситуациях, требующих регенерации тканей и эффекта за счёт действия тромбоцитарного фактора роста.

Заключение

На основе сделанных ранее выводов можно заключить, что использование ОТП в клинической практике оказывает положительное влияние на лечение пациентов с ИЦ и ЭД, резистентных к стандартным методам лечения.

Использование аутологичной ОТП практически безопасно, в том числе в отношении инфекционных агентов, так как источник — собственная кровь пациента — может использоваться в комбинации с другими методами лечения, а также в качестве второй линии терапии у пациентов, резистентных к традиционным схемам лечения.