Альтернативный транспаренхимный доступ при контактной нефролитотрипсии

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) — одно из наиболее частых урологических заболеваний. Заболеваемость МКБ растёт и достигает 7 – 20% [1][2][3].

Доступны несколько вариантов хирургического лечения МКБ, при этом контактная нефролитотрипсия (КЛТ) служит основой лечения коралловидных и крупных почечных камней [2][4][5]. Несмотря на длительный период развития, на данный момент одним из основных вопросов эндоскопической хирургии камней почки является создание оптимального доступа (доступов) к камню [2][5][6][7].

Считается, что перкутанный ход должен достигать ЧЛС по кратчайшей из возможных траекторий и проходить через сосочки малых чашечек [5][7][8][9]. В случаях многоместного и (или) коралловидного нефролитиаза доступ (доступы) проводят через чашечку, сквозь которую возможно удаление основной каменной массы. При этом предполагается возможность множественной фистулизации почки — многодоступность, а также интервенционная каскадность, что естественным образом прямо влияет на количество осложнений, длительность операции и общее время стационарного лечения [10].

Рядом авторов справедливо постулируется необходимость проведения доступа по латеральному краю почки в зоне аваскулярной линии Zondek (Brödel), что обусловлено отсутствием крупных сосудов в данной локации [7][9][11][12].

Считается, что анатомически почка делится на пять независимых по кровоснабжению сегментов, причём толщина заднего составляет лишь четверть толщины почки, из чего может следовать значимо меньшее количество сосудов даже вне зоны Zondek (Brödel). В большинстве случаев артериальное снабжение верхнего, передних и нижнего сегментов почки идёт из впередилоханочной ветви почечной артерии, а заднего сегмента из позадилоханочной. При этом считается, что позадилоханочная артериальная ветвь (задняя сегментарная артерия), как правило, имеет магистральное строение и пересекает ЧЛС кзади от шейки верхней большой чашки в 93% случаев, а заднюю поверхность почечной лоханки в 80% случаев [13]. При этом сведения о топографической анатомии почечных сосудов представляются противоречивыми, в частности в вопросах взаимосвязи сосудистого русла почки и его отношения к чашечно-лоханочной системе [11][13][14].

В клинической практике для изучения отношения артериального русла и ЧЛС оперируемой почки с успехом используются: компьютерная томография с виртуальным ЗD моделированием, селективная артериография и цветное допплеровское дуплексное картирование. При этом последний метод позволяет выявить почечные сосуды в зоне фистулизации в режиме реального времени и предотвратить их повреждение непосредственно в ходе операции, тем самым снизив частоту геморрагических осложнений [11][15].

Цель исследования: изучение ультразвуковой анатомии сосудов почки в зоне интервенционного интереса, т.е. её заднего и нижнего сегментов и их отношения с элементами ЧЛС с помощью цветного доплеровского картирования (ЦДК) для обоснования альтернативных путей фистулизации ЧЛС.

Материалы и методы

С 2000 года по настоящее время проведено свыше 10000 транскутанных операций по поводу МКБ, 36% которых выполнены по поводу множественных и (или) коралловидных камней почек.

Проведён проспективный анализ лечения 41 пациента с МКБ, находившихся на стационарном лечении в 2020 – 2021 годах, которым выполнена КЛТ. До операции пациенты были рандомизированы в две группы, сравнимые по полу, возрасту, средним размерам конкрементов, формам МКБ. Из них 9 (22%) страдали многоместным, а 32 (78%) —коралловидным нефролитиазом.

Пациенты были обследованы по стандартному для данной категории больных алгоритму: жалобы, сбор анамнеза, физикальный осмотр, клинико-инструментальные исследования, ультразвуковое обследование, обзорная и экскреторная урография, компьютерная томография почек, микробиологический анализ мочи, лабораторные исследования крови и мочи. Для проверки гипотезы о возможности создания альтернативного малотравматичного доступа к ЧЛС дополнительно до вмешательства и в ходе выполнения фистулизации проводилась цветная доплероскопия почечных артерий (ультразвуковой сканер Phillips HD7) с целью визуализации артериальных сосудов и предупреждения их повреждения в ходе КЛТ.

Оперированные были распределены на две группы: группа 1 (исследуемая) — 20 (48,8%) пациентов, которым в связи с индивидуальными особенностями строения ЧЛС (передняя направленность нижних чашечек), аномалиями положения и ориентации почки, особенностями топографиии ободочной кишки или выраженным метеоризмом фистулизация ЧЛС стандартным путём представлялась невыполнимой и была проведена через транспаренхимный доступ к нижнелатеральным отделам лоханки или нижней большой почечной чашке по слабоваскуляризованной зоне; группа 2 (контрольная) — 21 (51,2%) пациент, где КЛТ выполнялась стандартно (через сосочки малых чашечек). Отношение мужчины / женщины в первой группе составило 8/12, а во второй — 10/11. Возрастной состав в группах был сравним (от 24 до 72 лет). Локализация конкремента(ов) в отношении слева / справа в первой группе составило 9/11, а во второй — 10/11. Средний суммарный линейный размер конкремента(ов) в первой группе составил 3,7 см, во второй — 3,4 см. Множественные камни наблюдались у 8 (40,0%) пациентов первой группы и 10 (47,6%) — второй, а коралловидный нефролитиаз — у 12 (60,0%) пациентов первой и 11 (52,4%) —второй группы (табл. 1).

КЛТ выполняли в положении на животе с использованием ригидного нефроскопа 24 – 26 Ch Karl Storz MIP L (KARL STORZ SE & Co. KG., Tuttlingen, Germany). Создание фистулы во всех случаях проводилось с помощью телескопических бужей Alken. При фрагментации конкрементов использовались электроимпульсный литотриптер «Уролит» (ООО «МИТ», Московская область, г. Балашиха, Россия), ультразвуковой литотриптор Karl Storz CALCUSIONÒ («KARL STORZ SE & Co. KG.», Tuttlingen, Germany), гольмиевый лазерный литотриптор Karl Storz CALCULASEÒ II («KARL STORZ SE & Co. KG.», Tuttlingen, Germany) или их комбинация. Все интервенции произведены одним хирургом.

У всех пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании.

Методы статистического анализа. Статистический анализ осуществляли с использованием пакета MedCalc 18.10.2 («MedCalc Software Ltd.», Ostend, Belgium). При анализе межгрупповых различий применяли Т-критерий Student. Оценку величин, подлежащих анализу, проводили путём расчёта среднеквадратического отклонения. Во всех случаях отличие считалось статистически значимым при уровне значимости р < 0,05.

Результаты

Вне зависимости от стороны расположения почки при выполнении ЦДК выявлено, что у 30 (73,2%) пациентов кровоснабжение в зоне стандартного доступа происходит из заднесегментарной артерии, проходящей кзади от верхних и средних отделов ЧЛС, при этом её ветви находятся выше коллекторной системы нижней группы чашечек и не пересекают её нижнелатеральную дорзальную проекцию на паренхиму заднего сегмента почки (тип кровоснабжения 1), (рис. 1).

У 11 (26,8%) пациентов нижние ветви задней сегментарной артерии, отвечающие за кровоснабжение задних нижних долей почки и проходящие непосредственно кзади от нижних отделов ЧЛС (тип 2), находятся непосредственно в зоне хирургического интереса.

У всех пациентов первой группы при доплероскопическом исследовании в момент наложения фистулы подтверждено отсутствие крупных артерий над нижнелатеральными отделами лоханки и нижнего бокала, что позволило создать задний транспаренхимный доступ к ЧЛС через выявленную маловаскулярную зону вне малых чашечек. Схематическое изображение проекции бессосудистой зоны, находящейся между задним и нижним сегментами левой почки на большую чашку и лоханку, отображено на рисунке 2. Наложение транспаренхимной пиелостомы позволило выполнять более стереоскопически сложные манипуляции с камнями в бóльших пределах ЧЛС, а в ряде случаев — удалить все разнорасположенные конкременты через один доступ. На рисунке 3 отображено схематическое изображение возможных векторов осмотра ЧЛС (6 и 7) при выполнении транспаренхимной пиелостомии. При этом векторы осмотра 7 (красные стрелки) возможны только в случаях выполнения наиболее медиальных доступов к ЧЛС.

У трёх пациентов контрольной группы (14,3%) пунктируемая чашечка была направлена дорсально и открывалась непосредственно в лоханку, в связи с чем возникла возможность стандартного доступа с большой степенью стереоскопической свободы.

Между двумя группами больных был проведён сравнительный анализ следующих параметров: времени операции, количества доступов, необходимости проведения повторных вмешательств, количества интра- и послеоперационных осложнений, длительности госпитализации (табл. 2).

Среднее время основного этапа операции составило 40,6 (15 – 95) минут в первой группе и 55,2 (20 – 135) — во второй. С целью уточнения объёмных характеристик кровопотери исследовано снижение уровня гемоглобина на второй день после интервенции. В первой группе оно составило 10,1 ± 4,8г/л против 14,2 ± 6,8 г/л во второй. Средний койкодень в первой группе составил 7,6 дня, а во второй — 8,4 дня. Среднее количество доступов на одного пациента первой группы составило 1,2 (max 2) и 1,6 (max 3) — во второй. Необходимость повторной операции по удалению резидуальных камней возникла у трёх (15%) пациентов первой группы и четырёх (19,1%) — второй. Послеоперационный острый пиелонефрит отмечен у 3 (15%) пациентов первой группы и 5 (23,8%) — второй. Гемотрансфузия с последующей эмболизацией форникальной артерии проведена одному пациенту (4,8%) второй группы. По суммарной эффективности проведённого хирургического лечения группы практически не различалась: 95,0% против 95,2%.

При этом в первой группе отмечено снижение среднего времени операции в 1,4 раза, среднего количества доступов в 1,3 раза, незначительное уменьшение времени стационарного лечения.

Обсуждение

Классическая аваскулярная линия Zondek (Brödel) расположена по задней поверхности почки и олицетворяет собою промежуток в паренхиме между бассейнами кровоснабжения задней (задний сегмент) и передних сегментарных артерий (верхний, передние и нижний сегменты), то есть является линией естественной делимости почки. Очевидным является то, что создание доступа к ЧЛС через данный слабо кровоснабжённый участок паренхимы наиболее благоприятно по причине малой вероятности ранения крупных артериальных сосудов [7][9][11][12]. При этом именно в связи с характером артериального кровоснабжения считается, что анатомически нормальная почка делится на пять независимых сегментов. Очевидно, что нижний сегмент имеет вентральную и дорсальную поверхности, что при предлоханочном расположении нижнесегментарной артерии имеет место передне-заднее направление артериального кровотока так же, как и отсутствие ветвей заднесегментарной артерии в нижнем сегменте почки. Литературные данные о строении почечных артерий представляются неполными, иногда противоречивыми, в частности в вопросах количества сегментарных артерий и их отношения к чашечно-лоханочной системе [11][14], в связи с чем могут быть охарактеризованы как вариативные. В ходе исследования выявлено, что практически в четверти случаев кровоснабжение дорсальных сегментов нижнего полюса почки осуществляется по системе заднесегментарной артерии (2 тип кровоснабжения), что, с одной стороны, вступает в противоречие с каноническими суждениями о характере сегментарного деления почки, а с другой — опровергает гипотезу о малой значимости кровеносных сосудов бассейна заднесегментарной артерии для кровоснабжения в зоне предстоящего хирургического интереса (рис. 4).

С другой стороны, в ходе исследования выявлено, что у 73,2% пациентов артериальное кровоснабжение нижнего сегмента почки соответствует общепринятому делению почки на сегменты. При этом заднесегментарные артерии находятся выше нижних групп чашечек и не пересекают проекцию нижнего бокала и нижнелатеральную дорзальную проекцию лоханки на паренхиму почки. А ветви нижнесегментарной артерии находятся ниже и кпереди от обозначенных структур ЧЛС, а значит, создание транспаренхимного доступа к нижнему бокалу или заднелатеральным отделам лоханки возможно и будет проходить в аваскулярной зоне, что не противоречит литературным данным [15]. Исходя из сказанного выше, можно считать, что найденная нами маловаскулярная зона является анатомическим аналогом линии Zondek (Brödel), тем самым являясь естественной границей между задним и нижним сегментами почки.

Неудобства, возникающие при создании классического доступа к ЧЛС, возникающие в ряде случаев, побуждают искать альтернативные пути фистулизации, порою отличные от канонических. Так, в печати появились работы о возможности внепапиллярной фистулизации, в которых доказывается приемлемость доступа на малую чашечку вне сосочка, а возможные осложнения, возникающие при повреждении аркадных и междольковых сосудов, рассматривается как несущественны [16][17]. С другой стороны, ряд авторов считает, что чрескожная нефростомия, выполняемая через шейку малой чашки опасна именно тем, что приводит к значительному риску кровотечения из форникальных сосудов, а неудачная пункция большой чашки и её шейки создаёт опасность сквозного (двустенного) прокола собирательной системы с повреждением подлежащих артерий [18].

В доступной литературе возможность эндоскопической интервенции по пиелостоме табуируется, что может быть связано с техническими особенностями подобного доступа, обусловленными легкоменяющимися геометрическими параметрами лоханки, относительно малой толщиной её стенки, приводящей к возможности потери пиелостомического канала, затруднениям в наложении нефростомы с дренирующей и гемостатической целью, возможностью ранения крупных и магистральных сосудов и т.п. Хирургами не учитывается возможность создания транспаренхимного доступа к латеральным нижним отделам ЧЛС, что при наличии аваскулярной зоны в месте контакта сосудистых систем нижнего, нижнего переднего и заднего сегментов позволяет создавать безопасные альтернативные доступы к ЧЛС с большим массивом пунктируемой паренхимы.

При этом наложение фистулы через аваскулярную зону практически полностью нивелирует обозначенные выше недостатки, при том, что более медиальная, чем стандартная фистулизация снижает геометрические ограничения стандартных доступов, тем самым создавая условия для выполнения стереоскопически более сложных манипуляции с камнями в больших пределах ЧЛС даже при использовании ригидного оборудования и снижает количество необходимых для удаления конкремента доступов.

Нужно подчеркнуть крайнюю индивидуальность артериальной системы почки, в связи с чем нужно рассматривать возможность физиологического линейного смещения границ между нижним и задним сегментами почки как в нижнее-верхнем направлении, так и в передне-заднем, а также наличие различных анатомических и сосудистых аберраций. Последнее утверждение подтверждается нашими данными. При этом использование ЦДК в момент пункции ЧЛС позволяет создать наиболее безопасный транспаренхимный доступ.

Можно предположить, что успешность альтернативного доступа к ЧЛС, применённого в ходе исследования, кроме пункции через аваскулярную зону, была обусловлена ещё несколькими моментами: 1) выраженными изменениями размерности ЧЛС, обусловленными МКБ; 2) применяемым во всех случаях ретроградным контрастированием ЧЛС, которое вызывает пиелокаликоэктазию в физиологических пределах; 3) применением для создания доступа телескопических бужей Alken, что позволяет избежать отслоения ЧЛС от паренхимы почки даже при применении нефроскопа большого диаметра; 4) использованием нефроскопов Karl Storz, что связано с особенностями ирригационной системы данных устройств.

Внедрение альтернативного транспаренхимного доступа к ЧЛС может послужить стимулом для дальнейшего развития ригидной мини- и микроперкутанной литотрипсии в лечении многоместного нефролитиаза путём снижения необходимости в применении гибкой реноскопии и, войдя в рутинную практику хирурга-уролога, значительно снизить затраты на проводимое лечение.

Выводы

1. Ультразвуковое доплеровское сканирование позволяет визуализировать артериальные сосуды, значимые для создания безопасного транскутанного пункционного доступа к ЧЛС.
2. У 73,2% пациентов имеется область задней поверхности лоханки и нижней большой чашки, к которой возможен анатомически обоснованный малотравматичный транспаренхимный доступ, позволяющий значительно расширить область доступных для прямой интервенции отделов ЧЛС.
3. Создание транспаренхимного доступа к нижнелатеральным отделам лоханки почки позволяет уменьшить общее количество доступов к ЧЛС, что приводит к снижению времени операции и количества осложнений.