Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Робот-ассистированная буккальная пластика протяжённой рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента левой почки

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-4-122-126

Полный текст:

Аннотация

Представлен клинический случай робот-ассистированной буккальной пластики протяжённой рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента слева. Пациент ранее перенёс лапароскопическую антевазальную пиелопластику слева и несколько ретроградных эндопиелотомий со стентированием мочеточника. Однако после этих вмешательств сохранялось расширение полостной системы левой почки, больной жаловался на тупые боли и рецидивы острого пиелонефрита. Трансперитонеальным роботическим доступом выделены верхняя треть мочеточника и пиелоуретеральный сегмент из рубцовых тканей, после рассечения суженного участка мочеточника протяжённость его составила около 3,0 см. В связи с этим произведена пластика графтом из слизистой щеки, мочеточник дренирован стентом. Послеоперационных осложнений не было, на третьи сутки больной выписан на амбулаторное лечение. Стент извлечён через 4 недели. При контрольном ультразвуковом исследовании размеры полостной системы почки сравнительно уменьшилась, болей пациент не отмечает.

Для цитирования:


Гулиев Б.Г., Ильин Д.М., Авазханов Ж.П. Робот-ассистированная буккальная пластика протяжённой рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента левой почки. Вестник урологии. 2021;9(4):122-126. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-4-122-126

For citation:


Guliev B.G., Ilyin D.M., Avazkhanov Z.P. Robot-assisted pyeloplasty with buccal mucosa graft for the management of an extended recurrent ureteropelvic junction stricture. Urology Herald. 2021;9(4):122-126. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-4-122-126

Введение

В настоящее время при протяжённых стриктурах мочеточника применяются различные реконструктивные вмешательства. При сужениях его тазового отдела выполняется уретероцистоанастамоз по Боари. При длинных стриктурах пиелоуретерального сегмента (ПУС) и проксимального отдела мочеточника используются уретерокаликоанастамоз по Нейверту, илеопластика тубулярная или по Янг-Монти. За последние десятилетия в литературе стали появляться публикации о замещении протяжённой стриктуры мочеточника графтом из слизистой щеки. Данную операцию отечественные урологи в основном выполняли открытым доступом [1][2]. В иностранной литературе встречаются публикации о результатах лапароскопической и роботической пластики мочеточника буккальным лоскутом [3][4][5][6]. Мы имеем опыт лапароскопического замещении мочеточника слизистой щеки у 18 больных. В данной статье приводим наш инициальный опыт подобной операции с использованием робота Да-Винчи.

Описание клинического случая

Больной Р., 28 лет, поступил в Центр урологии Мариинской больницы в плановом порядке с диагнозом протяжённая рецидивная стриктура пиелоуретерального сегмента слева, гидронефроз слева, хронический пиелонефрит, латентная фаза.

Из анамнеза известно, что в 2018 году пациенту была выполнена лапароскопическая антевазальная пластика ПУС слева. В послеоперационном периоде сохранялись тупые боли в пояснице слева, неоднократно получал стационарное лечение по поводу острого пиелонефрита слева. В течение двух лет трижды выполнялась ретероградная эндопиелотомия со стентированием. При повторной мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости выявлено выраженное расширение полостной системы почки и рецидивная стриктура ПУС (рис. 1).

Рисунок 1. МСКТ забрюшинного пространства: рецидивная стриктура пиелоуретерального сегмента слева

Figure 1. Retroperitoneal CT: recurrent stricture of the left-sided ureteropelvic junction

Учитывая неэффективность предшествующей пиелопластики и неоднократных эндопиелотомий, решено выполнить робот-ассистироаванную буккальную пластику ПУС слева. Операция выполнена под интубационным (эндотрахеальным) наркозом. Положение больного и расположение троакаров показано на рисунке 2.

Рисунок 2. Положение больного на операционном столе и расположение троакаров

Figure 2. The patient positioning and the placement of the robotic trocars

В связи с выраженными рубцовыми изменениями с техническими трудностями выделены ПУС над нижнеполярным сосудом слева и лоханка (рис. 3А). Рубцовые изменения не позволили произвести пластику ПУС лоскутом из лоханки. После мобилизации лоханка вскрыта над ПУС, суженный мочеточник рассечён внизу до здоровой ткани. При измерении длины стриктуры мочеточниковым катетером её протяжённость составила около 3,0 см (рис. 3В). Из слизистой левой щеки выкроен графт размером 3,0 × 1,0 см, который был очищен от подлежащей клетчатки и подготовлен к пластике. Антеградно установлен мочеточниковый стент 7 Sh (рис. 3С). Далее буккальный графт фиксирован к нижнему углу раны мочеточника (викрил 4/0) и непрерывным швом пришит к латеральному краю раны мочеточника, а затем вторым швом — к медиальному краю (рис. 3 D – E). Зона операции окутана сальником, который фиксирован к буккальному графту (рис. 3 F).

Рисунок 3. Этапы выполнения робот-ассистированной буккальной пластики пиелоуретерального сегмента слева: А — выделение стриктуры пиелоуретерального сегмента; В — измерение длины стриктуры мочеточниковым катетером (около 3.0 см); С — антеградная установка стента; D — фиксация буккального графта к латеральному краю мочеточника; E — аугментирование суженного участка мочеточника буккальным графтом; F — окутывание зоны операции сальником

Figure 3. Stages of robotic-assisted buccal plasty of the left-sided ureteropelvic junction: A — isolation of the ureteropelvic junction stricture; B — a length measurement of the stricture with a ureteral catheter (about 3.0 cm); C — an antegrade stent placement; D — a buccal graft fixation to the lateral ureteral edge; E — augmentation of the ureteral narrowed part with a buccal graft; F — wrapping the operation area with an omentum

Операция завершена установкой дренажа, отключением робота и удалением троакаров. Продолжительность операции составила 170 минут. Дренаж из раны удалён на вторые, а уретральный катетер — на третьи сутки, и пациент выписан на амбулаторное лечение. Стенд извлечён через 4 недели.

Обсуждение

За последние годы интерес к пластике мочеточника лоскутом из слизистой щеки постепенно увеличивается. Буккальный графт активно используется при реконструктивных вмешательствах на уретре. Результаты успешных экспериментальных работ, проведённых еще в начале 80-х годов [8], позволили в дальнейшем внедрить буккальную пластику мочеточника в клиническую практику.

Последние работы по этой теме посвящены результатам робот-ассистированной буккальной уретеропластике [3][4][5][6]. Наибольший опыт подобных операций имеют урологи из США, где роботическая урология широко развита. Так, Z. Lee et al. [5] в 2017 году сообщили о робот-ассистированной буккальной уретеропластике у 12 пациентов с сужением верхней трети мочеточника, у 8 из которых они были рецидивными. Средняя длина суженной части мочеточника была 3 (2 – 5) см, период наблюдения — 13 месяцев, результаты операции у 10 (83,3%) больных были клинически и радиологически успешными. L.C. Zhao et al. [8] опубликовали результаты робот-ассистированной буккальной уретеропластики у 19 больных, оперированных в трех клиниках США. Стриктуры в 74% случаях были локализованы в верхней и в 26% — в средней трети, протяжённость составила около 4 (2 – 8) см. За средний период наблюдения в 26 месяцев общий процент успеха составил 90%.

В 2021 году опубликованы результаты мультицентрового исследования по роботической буккальной пластике мочеточника у 54 больных [9]. В работу включены пациенты с сужениями проксимального отдела мочеточника со средней протяжённостью 3 (2 – 8) см, средний срок наблюдения — 27,5 месяцев. У 52 больных зона буккальной пластики была окутана сальником, а у двух — околопочечной клетчаткой. В послеоперационном периоде у 3 (5,6%) больных наблюдали осложнения >2 степени по Клавьену, потребовавшие повторных вмешательств. Эффективность операции в этой серии составила 87%.

Заключение

Робот-ассистированная буккальная пластика мочеточника является современным, малоинвазивным методом лечения больных с протяженными рецидивными сужениями его проксимального отдела. Адекватное выделение суженного участка, onlay-замещение буккальным графтом и окутывание зоны операции сальником являются основными этапами данной операции, от прецизионного выполнения которых зависит эффективность операции.

Список литературы

1. Трапезникова М. Ф., Базаев В. В., Шибаев А. Н., Лукьянчиков А. Г., Виноградов А. В. Заместительная пластика протяженных стриктур мочеточника аутотрансплантатом буккальной слизистой. Урология. 2014;(2):16-19. eLIBRARY ID: 21710626.

2. Волков А. А., Зубань О. Н., Будник Н. В., Саенко Г. И. Хирургическое лечение протяженных стриктур и облитераций мочеточника с использованием графта слизистой ротовой полости — собственный опыт. Экс пери ментальная и клиническая урология. 2020;(3):124-131. DOI: 10.29188/2222-8543-2020-12-3-124-131.

3. Li B, Xu Y, Hai B, Liu B, Xiang Y, Hua X, Hou T. Laparoscopic onlay lingual mucosal graft ureteroplasty for proximal ureteral stricture: initial experience and 9-month follow-up. Int Urol Nephrol. 2016;48(8):1275-1279. DOI: 10.1007/s11255-016-1289-9.

4. Arora S, Campbell L, Tourojman M, Pucheril D, Jones LR, Rogers C. Robotic Buccal Mucosal Graft Ureteroplasty for Complex Ureteral Stricture. Urology. 2017; 110:257-258. DOI: 10.1016/j.urology.2017.06.037.

5. Lee Z, Waldorf BT, Cho EY, Liu JC, Metro MJ, Eun DD. Robotic Ureteroplasty with Buccal Mucosa Graft for the Management of Complex Ureteral Strictures. J Urol. 2017;198(6):1430-1435. DOI: 10.1016/j.juro.2017.06.097.

6. Гулиев Б. Г., Комяков Б. К., Авазханов Ж. П. Лапароскопическая буккальная пластика проксимального отдела мочеточника. Урология. 2021;(3):13-19. DOI: 10.18565/urology.2021.3.13-19

7. Somerville JJ, Naude JH. Segmental ureteric replacement: an animal study using a free non-pedicled graft. Urol Res. 1984;12(2):115-9. DOI: 10.1007/BF00257176.

8. Zhao LC, Weinberg AC, Lee Z, Ferretti MJ, Koo HP, Metro MJ, Eun DD, Stifelman MD. Robotic Ureteral Reconstruction Using Buccal Mucosa Grafts: A Multi-institutional Experience. Eur Urol. 2018;73(3):419-426. DOI: 10.1016/j.eururo.2017.11.015.

9. Lee Z, Lee M, Koster H, Lee R, Cheng N, Jun M, Slawin J, Zhao LC, Stifelman MD, Eun DD; Collaborative of Reconstructive Robotic Ureteral Surgery (CORRUS). A Multi-Institutional Experience With Robotic Ureteroplasty With Buccal Mucosa Graft: An Updated Analysis of Intermediate-Term Outcomes. Urology. 2021;147:306-310. DOI: 10.1016/j.urology.2020.08.003.


Об авторах

Б. Г. Гулиев
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России; Центр урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы
Россия

Гулиев Бахман Гидаятович — доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры урологии Северо-Западного ГМУ им. Мечникова; руководитель Центра урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы.

191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; 191014, Санкт-Петербург, пр-т Литейный, д. 56.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 



Д. М. Ильин
Центр урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы
Россия

Ильин Дмитрий Михайлович — врач-уролог Центра урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы.

191014, Санкт-Петербург, пр-т Литейный, д. 56.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. 



Ж. П. Авазханов
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России; Центр урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы
Россия

Авазханов Жалолиддин Пайзилидинович — врач-уролог Центра урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы; аспирант кафедры урологии Северо-Западного ГМУ им. Мечникова.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Рецензия

Для цитирования:


Гулиев Б.Г., Ильин Д.М., Авазханов Ж.П. Робот-ассистированная буккальная пластика протяжённой рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента левой почки. Вестник урологии. 2021;9(4):122-126. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-4-122-126

For citation:


Guliev B.G., Ilyin D.M., Avazkhanov Z.P. Robot-assisted pyeloplasty with buccal mucosa graft for the management of an extended recurrent ureteropelvic junction stricture. Urology Herald. 2021;9(4):122-126. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-4-122-126

Просмотров: 298


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)