Перкутанная цистолитотрипсия у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Введение

Частота встречаемости конкрементов мочевого пузыря составляет примерно 5% от других возможных локализаций в мочевой системе [1]. Основной пул пациентов составляют мужчины в возрасте старше 60 лет, так как именно эта группа в наибольшей степени подвержена развитию доброкачественной гиперплазии предстательной железы, приводящей к инфравезикальной обструкции, которая является основной причиной образования конкрементов в мочевом пузыре. Также немаловажным фактором формирования камней мочевого пузыря является бактериальная флора, прогрессирующая в условиях инфравезикальной обструкции и нарушения оттока мочи [2]. Сочетание данных факторов многократно ухудшает качество жизни пациентов. Это связано с выраженной ирритативной симптоматикой на фоне отсутствия эффекта от проводимой консервативной симптоматической терапии. Образуется замкнутый круг патогенеза данной патологи в виде формирования очага воспаления, который является дополнительным механизмом инфравезикальной обструкции, что способствует прогрессированию симптомов.

Все вышеперечисленные факты указывают на то, что проблема лечения конкрементов мочевого пузыря на фоне хронической задержки мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, нуждающихся в оперативном лечении, остаётся актуальной и требует совершенствования подходов хирургических методик. Остаётся актуальным и вопрос выбора доступа лечения конкрементов мочевого пузыря. На сегодняшний день доступны следующие методы лечения пациентов с конкрементами мочевого пузыря: открытая цистолитотомия, трансуретральная литотрипсия, чрескожная цистолитотрипсия, ударно-волновая литотрипсия. Согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), основным методом лечения камней мочевого пузыря на данный момент является трансуретральная эндоскопическая цистолитотрипсия [3][4]. В качестве её недостатков следует упомянуть, что при трансуретральном доступе не у всех пациентов достигается stone-free rate (SFR) вследствие необходимости фрагментации камней. В свою очередь это приводит к увеличению продолжительности оперативного вмешательства, повышению риска повторных оперативных вмешательств и повреждений мочевых путей, приводящих к формированию стриктур уретры. Также, согласно клиническим рекомендациям ЕАУ, при сочетании инфравезикальной обструкции с конкрементами мочевого пузыря предпочтительно выполнять одноэтапное комбинированное лечение. Данный подход необходим для исключения факторов, способствующих повторному формированию конкрементов мочевого пузыря, но, учитывая наличие сердечно-сосудистой и другой сопутствующей патологии, часто встречаемой у пациентов пожилого возраста, и большие размеры конкрементов, возникает необходимость рассмотрения хирургического лечения в два этапа.

По данным немногочисленных исследований трансуретральная цистолитотрипсия сопоставима по результатам и осложнениям с перкутанной цистолитотрипсией [5]. В одном из европейском мета-анализе [6], предпочтения отдаётся трансуретральныму доступу в связи с большей продолжительностью перкутанной цистолитотрипсии и с необходимостью более продолжительной катетеризации пациентов, которым была проведена данная операция. Однако данные исследования были проведены на большом пуле пациентов различного возраста и пола и зачастую не учитывали сопутствующей патологии. Многие пациенты страдающие цистолитиазом на фоне гиперплазии предстательной железы, по мимо лечения камней мочевого пузыря нуждаются в лечение хронической задержки мочеиспускания, что является не маловажным фактором для постановки эпицистостомического дренажа.

Цель исследования: оценить безопасность и эффективность перкутанной цистолитотрипсии с использованием различных видов энергии и установкой цистостомического катетера в сравнении с трансуретральной цистолитотрипсией .

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ результатов лечения 56 пациентов в возрасте от 54 до 82 лет с конкрементами мочевого пузыря, которые находились в клинике урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2019 - 2021 годах. В зависимости от вида доступа удаления камней сформированы две группы пациентов: I группа ― 26 (46,4%) пациентов, которым произведена перкутанная цистолитотрипсия, II группа ― 30 (53,6%) пациентов, которым литотрипсия выполнена посредством трансуретрального доступа.

Дооперационное обследование. У 14 пациентов конкременты в мочевом пузыре были выявлены с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) на догоспитальном этапе, тогда как 42 пациента поступили в экстренном порядке, и им было выполнено рентгенологическое исследование мочевой системы подтверждающее наличие камней в мочевом пузыре.

Перкутанная цистолитотрипсия. Всем пациентам одной врачебной бригадой под спинальной, внутривенной или эндотрахеальной анестезией устанавливали уретральный катетер Фолея 12 - 14 Сh, мочевой пузырь наполняли физиологическим раствором на 400 - 500 мл. Под ультразвуковым контролем производили пункцию мочевого пузыря. По игле в мочевой пузырь проводили струну-проводник, по струне выполняли поэтапное бужирование свищевого хода с установкой амплац-трубки 28Сh. После установления амплац-трубки заводили нефроскоп, далее после визуализации конкремента выполняли литотрипсию с помощью пневматической или лазерной – тулиевый лазер FiberLase U2 (НТО «ИРЭ-Полюс», IPG Photonics Corp., Российская Федерация) – энергии. Фрагменты конкрементов извлекали эндоскопическими щипцами, устанавливали цистостомический катетер, а уретральный катетер удаляли. В среднем продолжительность операции составляла 35 минут.

Трансуретральная цистолитотрипсия. Трансуретральная литотрипсия была выполнена по стандартной методике, под спинальной, внутривенной или эндотрахеальной анестезией. В мочевой пузырь по уретре проводился цистоскоп, далее после визуализации конкремента выполняли литотрипсию с помощью пневматической или лазерной – тулиевый лазер FiberLase U2 (НТО «ИРЭ-Полюс», IPG Photonics Corp., Российская Федерация) – энергии. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 44 минуты.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 (StatSoft Inc., IBM Corp., CША). Количественные переменные описывали с использованием среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения от среднего арифметического значения (δ). Качественные переменные оценивали относительными частотами (процентами). Для сравнения двух групп была проверена гипотеза о равенстве средних. Различия между группами считали статистически достоверными при значениях р < 0,05.

Результаты

Значения основных показателей групп при перкутанном и трансуретральном доступах представлены в таблице 1.

В послеоперационном периоде у 2-х пациентов I группы и у 4-х пациентов II группы отмечена макрогематурия, которая была успешно купирована назначением гемостатической терапии. У двух пациентов через 5 месяцев после трансуретральной литотрипсии при последующем этапе хирургического лечения гиперплазии предстательной железы диагностирована стриктура уретры.

У всех (100%) пациентов группы перкутанной литотрипсии достигнут SFR, тогда как в группе трансуретральной литотрипсии SFR наблюдали только у 27 (90%) пациентов. Трём пациентам оставшиеся фрагменты конкремента были удалены при выполнении последующей трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы (табл. 2).

Обсуждение

Трансуретральная эндоскопическая цистолитотрипсия на сегодняшний день является основным способом лечения конкрементов мочевого пузыря, при этом для фрагментации конкремента используют в основном пневматические или лазерные литотриптеры. Использование механического литотриптера может оказаться неэффективным при больших и плотных конкрементах, кроме того, при его использовании повышены риски повреждения и перфорации стенки мочевого пузыря, травмы уретры с последующим формированием стриктур, поэтому в нашей кинике отдаётся предпочтение использованию лазерной энергии для дробления конкрементов. Также следует отметить, что после цистолитотрипсии трансуретральным способом могут возникать сложности с удалением фрагментов конкремента в связи с величиной средней доли предстательной железы наряду с неоднократным извлечением фрагментов камней непосредственно по уретре, что в свою очередь повышает риск травматизации мочевого пузыря и уретры. Проведение чрескожной цистолитотрипсии в отличие от трансуретральной цистолитотрипсии несёт за собой меньшие риски послеоперационных осложнений, в значительной степени это связано с тем, что многократное извлечение частей конкрементов из мочевого пузыря проводится через тубус нефроскопа, установленный чрескожно в мочевой пузырь. В части случаев у пациентов с сопутствующей патологией имеется ранее установленный цистостомический катетер, что также снижает риски интра- и послеоперационных осложнений.

Итоги проделанной нами работы показывают, что при лечении пациентов с конкрементами мочевого пузыря использование трансуретрального и перкутанного доступов является эффективным в обеих случаях, однако показатели SFR составили 100% в группе перкутанного доступа против 90% в группе пациентов с использованием трансуретрального доступа (p > 0,05), что достигнуто благодаря более лёгкому удалению фрагментов конкремента. Единственными зарегистрированными осложнениями в раннем послеоперационном периоде были эпизоды послеоперационной гематурии, составившие 7,6 и 13,3% случаев в I и II группах соответственно (p > 0,05). К отсроченным осложнениям можно отнести формирование стриктур, которые мы наблюдали у 2-х пациентов через полгода после выполнения трансуретральной литотрипсии.

Полученные в ходе нашего исследования данные в целом схожи с результатами, представленными J.F. Donaldson et al. в систематическом обзоре с мета-анализом [6]. В данной работе оценены результаты перкутанной и трансуретральной цистолитотрипсии у детей и взрослых. Авторы определили, что время продолжительности оперативного вмешательства при трансуретральном по сравнению с перкутанным доступе было меньше при использовании нефроскопа и больше — при использовании цистоскопа. Основными осложнениями при проведении перкутанной цистолитотрипсии были эпизоды гематурии, перфорации мочевого пузыря, тогда как при трансуретральном доступе — гематурия и стриктуры уретры, наблюдаемые в 3,7% случаев через 2 года после оперативного лечения камней мочевого пузыря. Резюмируя полученные результаты, авторы обзора, несмотря на сопоставимые результаты оперативного вмешательства, отдают предпочтение трансуретральной цистолитотрипсии с помощью нефроскопа за счёт меньшего риска перфорации мочевого пузыря и меньшей продолжительности оперативного вмешательства.

На пользу проведения перкутанной цистолитотрипсии указывает фактическая длительность оперативного вмешательства, которая в нашем исследовании в среднем при перкутанном доступе была меньше, чем при трансуретральном, за счёт удобства удаления фрагментов конкремента, так как при трансуретральном доступе мы использовали цистоскоп с целью снизить риск образования стриктур уретры в позднем послеоперационном периоде. Также стоит уделить внимание и послеоперационному пребыванию пациентов в стационаре: в случаях с перкутанным доступом при отсутствии необходимости установки и удаления уретрального катетера нахождение пациентов в стационаре было в среднем на 1 день меньше.

Заключение

Перкутанная цистолитотрипсия является малоинвазивным методом дробления конкрементов с минимальным риском интра- и послеоперационных осложнений. Методику можно рассматривать как предпочтительный вариант лечения крупных конкрементов мочевого пузыря. Важным фактором является то, что после проведение перкутанной цистолитотрипсии, пациент отпускается на амбулаторный этап лечения с цистостомическим катетером, который в дальнейшем может быть использован при выполнении оперативных вмешательств на предстательной железе.