Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Безнефростомная перкутанная нефролитотрипсия: методы интраоперационного гемостаза перкутанного тракта

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-107-117

Полный текст:

Аннотация

Статья представляет собой обзор литературы. В основу лёг анализ более 40 научных работ, опубликованных в базах данных Pubmed и Medline в период с 1984 по 2019 годы, посвящённых интраоперационному гемостазу перкутанного тракта, а также его герметичности при выполнении безнефростомной перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ). Целью работы явилось обобщение научных данных по данному вопросу. Представлена информация об истории появления и развитии перкутанной хирургии в лечении мочекаменной болезни (МКБ). Продемонстрированы различные способы хирургического, а также медикаментозного интраоперационного гемостаза при выполнении безнефростомной ПНЛТ.

Для цитирования:


Попов С.В., Орлов И.Н., Пазин И.С., Перфильев М.А. Безнефростомная перкутанная нефролитотрипсия: методы интраоперационного гемостаза перкутанного тракта. Вестник урологии. 2021;9(3):107-117. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-107-117

For citation:


Popov S.V., Orlov I.N., Pazin I.S., Perfilyev M.A. Nephrostomy-free percutaneous nephrolithotripsy: intraoperative hemostasis methods of the percutaneous tract. Vestnik Urologii. 2021;9(3):107-117. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-107-117

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одна из наиболее актуальных проблем современной урологии. Выявляемость МКБ в различных странах колеблется от 3,5 до 9,6% населения [1][2], при этом во всём мире отмечается неуклонный рост заболеваемости. Так, в 2005 году на территории РФ зарегистрировано 646532 случая МКБ среди пациентов старше 18 лет, однако в 2016 году количество выявленных случаев МКБ составило уже 866742. Таким образом, прирост заболеваемости за указанный период составил 34,1% [3]. С развитием малоинвазивных эндоскопических и эндовидеохирургических методик доля «традиционных» открытых операций неуклонно снижается. В современной хирургии конкрементов почек «золотым стандартом» является перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ) [4]. По данным российских экспертов, доля врачейурологов на территории РФ, владеющих ПНЛТ, составляет не более 5%, в то время как в США эта цифра немногим больше 10% [5]. В качестве стандартного оборудования для выполнения ПНЛТ применяются инструменты с рабочим диаметром 24 – 30 Fr. Однако развитие и совершенствование оборудования для перкутанной хирургии привело к появлению альтернативных методов минимально инвазивного лечения нефролитиаза (мини-, ультрамини-, супер- и микроперкутанной нефролитотрипсии). Отдельного внимания заслуживает внедрение в урологическую практику ретроградной интраренальной хирургии с применением гибких уретерореноскопов. Вместе с тем высокая стоимость оборудования и расходных материалов для выполнения подобных оперативных пособий, а также необходимость дополнительного обучения и неуклонного повышения квалификации хирургов затрудняют повсеместное внедрение альтернативных методов минимально инвазивного лечения МКБ. Таким образом, наиболее распространённым и освоенным методом оперативного лечения нефролитиаза остаётся «стандартная» ПНЛТ. В связи с этим чрезвычайно актуальными являются вопросы совершенствования техники выполнения операции, снижения риска интра- и послеоперационных осложнений, а также сроков пребывания в стационаре и улучшения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Стратегия литературного поиска

В основу написания литературного обзора лёг анализ статей, опубликованных в базах электронных научных библиотек PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov) и MEDLINE (https://www.nlm.nih.gov/bsd/medline.html). Ключевыми словосочетаниями при поиске материала в базах данных явились «tubeless percutaneous nephrolithotomy», «tubeless PCNL», «hemostasis of percutaneous tract PCNL», «bleeding PCNL», «hemorrhage after PCNL», «coagulation percutaneous tract PCNL», «prevention of bleeding PCNL», «leakage PCNL». В ходе поиска было найдено 64 публикации по теме обзора. Учитывая критерии исключения (дублирующие статьи, тезисы конференций, «малые» наблюдения), в литературный обзор было отобрано 45 научных статей за период с 1984 по 2019 гг.

История появления и развития перкутанной хирургии

Истоки зарождения перкутанной хирургии в урологии берут своё начало в 1865 году, когда T. Hillier успешно выполнил чрескожную пункцию почки у четырёхлетнего пациента с врождённым гидронефрозом [6]. В 1954 году подобную работу опубликовали Weens HS et al., установив диагноз гидронефроза путём чрескожной пункции чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) [7]. В 1941 году E. Rupel и R. Brown впервые выполнили литоэкстракцию камня из почки, явившегося интраоперационной находкой, через перкутанный тракт [8]. При этом стоит отметить, что первичной целью оперативного лечения в данном случае являлась именно перкутанная нефростомия. Основоположником современной перкутанной хирургии почки в современном её представлении стал W. Goodwin, выполнивший в 1955 году совместно с радиологами чрескожную пункционную нефростомию под рентгенологическим контролем [9]. В 1974 году Jan Fog Pedersen впервые произвёл пункционную нефростомию под ультразвуковым наведением [10]. А в 1976 году I. Fernström и B. Johansson впервые описали методику перкутанной нефролитотрипсии [11]. В те времена стандартной практикой являлось завершение операции установкой через перкутанный тракт в ЧЛС различных по конструкции и диаметру нефростомических дренажей. Однако в 1984 году J. Wickham представил работу о выполнении ПНЛТ у 100 пациентов с использованием техники, когда на завершающем этапе операции ЧЛС не дренировалась ни нефростомой, ни мочеточниковым катетером, ни катетером-стентом, так называемой полностью бездренажной ПНЛТ [12]. Но уже в 1986 году H. Winfield et al. опубликовали данные об осложнениях у двух пациентов, перенёсших подобное оперативное вмешательство [13]. В раннем послеоперационном периоде у них развилось серьёзное кровотечение и экстравазация мочи с формированием урогематомы, что потребовало повторной операции, выполнения гемотрансфузии и длительной госпитализации пациентов. Этот опыт явился краеугольным камнем в рассмотрении вопроса об обязательном дренировании ЧЛС нефростомой в течение 24 – 48 часов после операции, что впоследствии стало стандартной практикой во всём мире. Однако, учитывая тот факт, что в большинстве
случаев дренирование полостной системы почки нефростомой при ПНЛТ выполняло дренажную, но не гемостатическую функцию, была разработана методика безнефростомной ПНЛТ, где вместо нефростомического дренажа были использованы мочеточниковые катетеры, J- или JJ-катетеры-стенты. Так, в 1997 году G. Bellman et al. доложили о своём положительном опыте 20 безнефростомных ПНЛТ, где операция была завершена дренированием верхних мочевыводящих путей (ВМП) катетером-стентом [14]. Авторы сообщили об отсутствии статистически значимых осложнений в сравнении с контрольной группой пациентов, перенёсших стандартную ПНЛТ, а также снижении потребности в обезболивающих препаратах в послеоперационном периоде и уменьшении сроков госпитализации.

Первое крупное рандомизированное исследование с применением данной техники было проведено G.H. Istanbulluoglu et al. в 2009 году [15]. Авторы провели опыт лечения 90 пациентов, разделённых на две группы: 1) пациенты, перенёсшие безнефростомную ПНЛТ; 2) пациенты, оперативное лечение которых завершено дренированием ЧЛС катетером типа Малеко 14 Fr. Выводы исследования были оптимистичными: методика безнефростомной ПНЛТ позволила снизить интенсивность болевого синдрома и степень экстравазации мочи по перкутанному тракту в послеоперационном периоде, а также уменьшить время пребывания пациентов в стационаре. В 2010 году М. Sofer et al. опубликовали исследование о благополучно прооперированных 200 из 281 пациентов, которым была выполнена безнефростомная ПНЛТ [16]. Таким образом, начало XXI столетия ознаменовалось вновь возросшим интересом к безнефростомной методике ПНЛТ, что способствовало активному изучению данного вопроса и накоплению значительного опыта подобных оперативных вмешательств.

Кровотечения при перкутанных оперативных вмешательствах на почках

Ретроспективный анализ демонстрирует неуклонное снижение геморрагических осложнений, без сомнения являющихся одними из самых серьезных в перкутанной хирургии МКБ, с 55% до 3,8% [17][18]. Ю.Г. Аляев и соавт. отмечают, что кровотечение чаще всего возникает на этапе формирования перкутанного тракта, а также во время манипуляций в полостной системе [19]. По мнению авторов, основными причинами развития кровотечения являются неправильно выполненный доступ в межчашечковой зоне, сквозное ранение чашечек, а также повреждение внутрипочечных структур. В большинстве случаев кровотечение удаётся остановить консервативными способами, такими как локальная гипотермия области операции, системное применение гемостатических препаратов, натяжение и временное пережатие нефростомического дренажа, применение анте- и ретроградных ирригационных систем,
осуществление гемотрансфузии. Случаются также выраженные кровотечения с гемотампонадой ЧЛС, мочеточника и мочевого пузыря, требующие повышенного внимания со стороны уролога. Однако в большинстве случаев даже в таких сложных ситуациях удаётся обойтись без повторного оперативного вмешательства. Стойкие и рецидивирующие кровотечения после ПНЛТ, угрожающие жизни пациента, связаны, как правило, с формированием псевдоаневризмы и артериовенозной фистулы, требуя в послеоперационном периоде проведения селективной эмболизации ветвей почечных артерий [20][21][22]. По современным данным частота подобного вмешательства не превышает 1% всех случаев ПНЛТ. При неэффективности консервативных методов гемостаза, а также селективной эмболизации ветвей почечных артерий показана нефрэктомия, в настоящее время выполняемая в 0,5% случаев [23].

Среди всего многообразия методик интраоперационного гемостаза перкутанного почечного хода стоит выделить две большие группы – хирургические и медикаментозные. Под хирургическими понимается применение в качестве источника гемостаза различного вида энергии (моно- и биполярная коагуляция и вапоризация с использованием петлевых, игольчатых и шариковых электродов резектоскопов; лазерная энергия различной мощности и типа (гольмий, тулий) в режиме коагуляции; воздействие низких и сверхнизких температур на почечную паренхиму). В случае медикаментозного гемостаза используются специализированные препараты для заполнения и «склеивания» перкутанного тракта, такие как фибриновые гели и клеи, гемостатические желатиновые матриксы.

Стоит отметить, что в литературе гораздо бóльшее внимание уделено вопросам медикаментозного интраоперационного гемостаза, в то время как доля работ, посвящённых хирургическому гемостазу, мала.

Хирургические методы интраоперационного гемостаза перкутанного почечного тракта

Первое упоминание о возможности применения энергии в перкутанной хирургии почек принадлежит P.H. Chiang et al., которые использовали электровапоризацию для создания перкутанного тракта в сравнении с классическим применением бужей типа Амплац [24][25]. В ходе десятилетнего исследования оперативному лечению подверглись 230 пациентов, которым выполнено 244 ПНЛТ. У 114 пациентов на этапе формирования перкутанного доступа применялись стандартные бужи-дилататоры, а у 130 доступ в ЧЛС осуществлялся посредством биполярной вапоризации. Суть методики заключалась в стандартной пункции ЧЛС пункционной иглой, проведении проводниковой струны и далее формировании перкутанного хода путём вапоризации почечной паренхимы биполярным резектоскопом диаметром 28 Fr, без предварительного бужирования. Несмотря на эффективность в отношении профилактики интра- и послеоперационного кровотечения, были выявлены существенные недостатки методики, такие как чрезмерное коагуляционное воздействие на ткани, приводящее к грубым рубцовым изменениям и затрудняющее возможные последующие оперативные вмешательства, а также снижение функциональной способности почечной паренхимы. К тому же обильное использование ирригационного раствора могло привести к формированию жидкостных скоплений в паранефрии, плевральной, а также брюшной полостях. Данное исследование явилось своего рода прототипом методики интраоперационной коагуляции перкутанного хода. Затем Y.C. Jou et al. доложили о своём опыте лечения пациентов с МКБ [26]. С июля 2000 по июль 2003 года 324 пациентам выполнена 341 ПНЛТ, из них в 249 случаях гемостаз кровоточащих сосудов осуществлялся коагуляционным электродом собственной модификации M.C. Cheng. Операция завершалась дренированием ВМП JJ-катетером. В ходе обсуждения результатов авторами отмечена безопасность методики электрокоагуляции кровоточащих сосудов перкутанного тракта, при этом в качестве источника гемостаза не использовались стандартные петлевые электроды для трансуретральных резектоскопов ввиду повышенного риска травматизации паренхимы почки. Таким образом, электрокоагуляция перкутанного тракта способствовала снижению геморрагических осложнений, а также позволила завершать оперативное пособие без нефростомы. Р.Н. Трушкиным и соавт. была опубликована статья – клинический случай об успешной электрокоагуляции перкутанного тракта с применением монополярной энергии резектоскопа диаметром 26 Fr в режиме 60W петлевым и шариковым электродами [27]. Стоит заметить, что авторы успешно применили данную методику не интраоперационно, а в послеоперационном периоде в связи с развившимся кровотечением из почечной паренхимы.

Отдельного внимания заслуживает применение в качестве интраоперационного гемостаза перкутанного тракта низких температур. Так, в зарубежной литературе удалось найти работу 2009 года, посвящённую гемостазу перкутанного тракта с применением методики криоабляции [28]. Z. Okeke et al. прооперировали 60 пациентов с МКБ, разделённых на две равные группы: в первой была выполнена стандартная ПНЛТ, а во второй в качестве интраоперационного гемостаза использовался однократный десятиминутный цикл замораживания-оттаивания при помощи криозонда, используемого при криоабляции различных паренхиматозных новообразований, который вводился в просвет перкутанного тракта. В выводах отмечено, что интраоперационное воздействие низких температур на перкутанный почечный тракт привело к снижению частоты кровотечений (3% против 13%), подтекания мочи (0% против 10%), а также сроков пребывания в стационаре в послеоперационном периоде (2,1 против 3,6 дней). В отечественной литературе использование низких температур в качестве гемостаза перкутанного тракта описано И.В. Феофиловым [29]. В работе была изучена методика применения оригинального криоаппликатора из пористого никелид-титанового сплава у 278 пациентов. Автор отметил, что разработанная методика позволяет эффективно купировать интраоперационные и послеоперационные кровотечения, а также профилактировать их развитие при применении на этапе формирования перкутанного доступа.

Медикаментозные методы интраоперационного гемостаза перкутанного почечного тракта

Первое упоминание о медикаментозном гемостазе перкутанного почечного тракта в литературе датировано 1987 годом, когда R. Pfab et al. провели два исследования [30][31]. Первое из них представляло экспериментальную работу на животных. У 22 свиней была проведена срединная лапаротомия, а затем пункция ЧЛС почки и расширение пункционного нефростомического хода до 26 Fr с последующим введением в перкутанный тракт нефростомического катетера 8 Fr с адгезивным коллаген-фибриновым герметиком. Во всех 22 случаях гемостаз был очень хорошим, и в течение 95 дней после операции не отмечено геморрагических, а также инфекционно-воспалительных осложнений. Эта работа явилась благоприятной предпосылкой для следующего исследования: у 26 пациентов при выполнении ПНЛТ вместо стандартного для того времени нефростомического катетера 26 Fr впервые использовали 5 или 10 Fr дренажи, подготовленные с использованием коллагенфибринового адгезивного герметика, что достоверно помогло герметизировать перкутанный тракт, а также значительно снизить риск кровотечения в послеоперационном периоде и необходимость в использовании нефростомических катетеров большого диаметра. Однако предложенная новая методика не нашла отклика в мировом урологическом сообществе вплоть
до начала XXI в., когда A.A. Mikhail et al. провели исследование с участием 43 пациентов [32]. В 20 случаях была выполнена безнефростомная ПНЛТ с применением в качестве окончательного интраоперационного гемостаза перкутанного тракта фибринового клея Tisseel® (Baxter, UK). В контрольной группе 23 пациентам также выполнялась безнефростомная ПНЛТ, но почечный тракт оставался «свободным». Авторы пришли к выводу, что использование фибринового клея позволяет достичь надёжного гемостаза в случае невыраженного интраоперационного кровотечения из перкутанного тракта, а также необходимости дальнейших исследований в этой области. Схожие результаты отметили M.W. Noller et al., опубликовав работу о 10 оперированных пациентах, которым выполнена безнефростомная ПНЛТ с использованием в качестве интраоперационного гемостаза перкутанного тракта препарата Hemaseel® APR (Haemacure Corp., USA) [33]. Из обязательных клинико-диагностических обследований в пред- и послеоперационном периодах определялся уровень гематокрита в крови, а также на первые или вторые сутки после операции выполнялась компьютерная томография с целью выявления резидуальных фрагментов конкремента, а также экстравазации мочи и наличия гематомы. В итоге, средний послеоперационный койко-день составил 1,1, все 10 пациентов не имели осложнений в послеоперационном периоде, средняя величина снижения гематокрита крови составила 2,8%, уровень полной элиминации конкрементов составил 80%, а выполнение КТ в послеоперационном периоде показало отсутствие экстравазации мочи и субкапсулярной и паранефральной гематомы. В ретроспективном обзоре S.R. Gudeman et al. говорится об опыте безнефростомной ПНЛТ у 107 пациентов [34]. Во всех случаях интраоперационно в перкутанный тракт вводился аналогичный препарат Tisseel® (Baxter, UK). Дренирование ВМП во всех случаях стандартно осуществлялось JJ-катетером-стентом. В послеоперационном периоде производилась оценка лабораторных показателей (уровень гемоглобина и гематокрита в клиническом анализе крови, уровень креатинина крови), а также спустя сутки выполнялась контрольная компьютерная томография с целью оценки наличия резидуальных фрагментов конкремента и степени герметичности перкутанного тракта. В результате степень полной элиминации конкремента составила 72% (а с учётом наличия резидуальных фрагментов менее 4 мм (90%)). Однако у семи пациентов в послеоперационном периоде были диагностированы осложнения: в одном случае выявлена экстравазация мочи и субкапсулярная бессимптомная гематома, не требующие оперативной коррекции, в другом зафиксировано развитие псевдоаневризмы с необходимостью селективной эмболизации почечных сосудов. Авторы сделали вывод об обоснованности применения данной методики у надлежащим образом отобранных для операции пациентов. Bryniarski P. et al. провели исследование 110 пациентов, разделённых на равные группы, в первой из которых интраоперационный гемостаз при безнефростомной ПНЛТ осуществлялся аппликацией в перкутанный тракт препарата TachoSil® (Takeda, Osaka, Japan) [35]. Пациентам второй группы выполнена безнефростомная ПНЛТ без применения интраоперационного гемостаза. Сравнительные результаты оказались сопоставимы: методика безнефростомной ПНЛТ признана эффективной у пациентов с неосложнённым нефролитиазом, при этом интенсивность болевого синдрома, а также сроки пребывания в стационаре в послеоперационном периоде были сопоставимы. Клинически значимых геморрагических осложнений в группах сравнения зафиксировано не было. В другом схожем исследовании L. Cormio et al. было выполнено 100 ПНЛТ, пациенты разделялись на две группы: в первой операция завершалась нефростомией, в качестве дренажа использовался катетер 16 Fr, во второй группе в перкутанный тракт вводился гемостатический препарат TachoSil®, а дренирование ВМП завершалось антеградной установкой J-мочеточникового катетера на сутки [36]. В обсуждении результатов авторами сделан вывод о том, что при применении препарата TachoSil® доля безнефростомных ПНЛТ может составлять до 96%, при этом существенно снижается экстравазация мочи, а также сроки пребывания пациентов в стационаре. J.E. Abbott et al. разработали собственную методику интраоперационного гемостаза перкутанного тракта своеобразной «гемостатической пробкой» – желатиновой пеной Gelfoam® (Pfizer, USA), пропитанной тромбином 5000 Ед/мл [37]. В работе подробно описана методика разработанного гемостаза, позволившего прооперировать свыше 200 пациентов с отличными результатами. Гемостатическая пробка, заместившая дефект в почечной паренхиме, полностью растворялась к 28-му дню, не вызывая инфекционных, геморрагических осложнений, а также экстравазации мочи либо обструкции мочевыводящих путей собственными фрагментами. Авторами также указана бóльшая эффективность применения гемостатической пены, пропитанной тромбином, перед использованием фибриновых герметизирующих гелей, задача которых сводится к образованию искусственного сгустка в месте локализации при дефиците у человека внутренних свёртывающих факторов, а также высокий риск миграции данных сгустков и высокую стоимость препаратов. W.W Millard et al. опубликовали оригинальную работу о применении гемостатического «сэндвича» у четырёх пациентов при выраженном интраоперационном кровотечении из перкутанного тракта, не корригирующимся применением гемостатиков, а также дренированием нефростомой [38]. Суть метода заключалась в антеградном дренировании почки ангиографическим катетером 5 Fr с последующей установкой баллонного катетера с наконечником 22 Fr таким образом, чтобы окклюзирующий баллон был установлен в ЧЛС. Другой катетер диаметром 16 Fr устанавливался непосредственно подкожно, и пространство, соответствующее перкутанному ходу, заполнялось гемостатическим герметиком на желатиновом матриксе. В результате применение описанной методики позволило избежать гемотрансфузии, а также применения селективной эмболизации почечных артерий у трёх из четырёх пациентов.

Ряд авторов изучили применение желатинового гемостатического матрикса в целях герметизации перкутанного тракта у пациентов при выполнении безнефростомной миниперкутанной нефролитотрипсии (мини-ПНЛТ). Так,в работе, опубликованной V. Schick, с целью минимизации риска кровотечения, послеоперационного болевого синдрома, а также снижения сроков пребывания пациентов в стационаре в качестве интраоперационного гемостаза перкутанного тракта у семи пациентов использовался препарат Spongostan® (Johnson & Johnson, USA) [39]. В результате, геморрагических осложнений не было отмечено ни у одного пациента, наряду с этим сроки пребывания в стационаре в послеоперационном периоде сократились до двух дней. Герметизация перкутанного тракта оценивалась при проведении ультразвукового исследования, а также выполнении экскреторной урографии после операции, у всех пациентов экстравазации мочи не выявлено. Аналогичная работа опубликована I. Singh et al. [40]. В проспективном исследовании приняли участие 50 пациентов, у 20 из них интраоперационный гемостаз был осуществлён применением желатиновой губки Spongostan® (Johnson & Johnson, USA), а у 30 пациентов перкутанный тракт оставался «свободным» от нефростомы и гемостатических агентов. Результаты исследования были расценены как хорошие: экстравазация мочи, потребность в обезболивании, а также сроки пребывания в стационаре были достоверно ниже у пациентов первой группы. В исследовании U. Nagele et al. [41] говорится о выполнении безнефростомной мини-ПНЛТ с применением в качестве гемостаза перкутанного тракта желатинового матрикса FloSeal® (Baxter, UK). В группе из 11 человек дренирование ВМП осуществлялось антеградной установкой JJ-стента и введением через кожух Амплац 9 Fr в перкутанный тракт указанного препарата. При этом геморрагических осложнений не было отмечено ни у одного пациента. Однако авторы отметили развитие экстравазации в одном случае, что потребовало более длительного уретрального дренирования в течение пяти суток. К тому же особенностью метода явилась необходимость в последующем повторном вмешательстве с целью удаления катетера-стента.

В отечественной литературе сообщений об интраоперационном гемостазе перкутанного тракта всего несколько, и наибольший опыт в изучении этого вопроса принадлежит Д.С. Меринову и соавт. [42][43]. Так, в 2016 и 2019 годах опубликованы две работы, посвящённые теме введения в перкутанный тракт гемостатического матрикса при безнефростомной ПНЛТ. В исследовании приняли участие 59 пациентов, у 29 из них операция завершалась введением в перкутанный тракт гемостатического матрикса, 30 пациентам выполнена безнефростомная ПНЛТ без специфического гемостаза. В результате исследования авторы подтверждают мнение европейских коллег о значительном снижении у пациентов, перенёсших безнефростомную ПНЛТ, болевого синдрома, а также уменьшении сроков пребывания в стационаре. Авторы не выявили статистически значимой разницы в эффективности гемостаза у двух групп сравнения, однако применение гемостатических желатиновых матриксов явилось источником дополнительной профилактики активного кровотечения, а также герметизации перкутанного тракта.

Наряду с работами, отражающими интерес к вопросам интраоперационного гемостаза перкутанного тракта, существуют исследования, ставящие под сомнение необходимость и целесообразность подобных методик. Так, S.M. Aghamir et al. провели исследование с участием 20 пациентов, которым была выполнена полностью бездренажная ПНЛТ [44]. Гемостаз и герметизация перкутанного тракта у 10 из них достигался интраоперационным применением препарата Surgicel® (Ethicon Johnson & Johnson, USA). У группы сравнения после оперативного вмешательства на разрез кожи накладывалась лишь лигатура. Целью исследования являлась оценка геморрагических осложнений, а также экстравазации мочи, которые определялись по уровню гематокрита в анализе крови, ультразвуковому исследованию, а также оценке имбибиции раневых повязок. Авторами отмечено статистически значимое снижение уровня гематокрита у двух групп пациентов, при этом различий в экстравазации мочи выявлено не было. В итоге сделан вывод о том, что применение препарата Surgicel® не способствовало снижению кровопотери, а также экстравазации мочи в послеоперационном периоде. T. Hüsch et al. опубликовали данные проспективного исследования, посвящённого закрытию перкутанного тракта после безнефростомной ПНЛТ у 50 пациентов [45]. В качестве альтернативы для закрытия перкутанного тракта, а также с гемостатической целью использовались различные гемостатические вещества, необходимость применения которых авторы оценили как сомнительную ввиду того, что не получено статистически значимых различий в степени выраженности послеоперационного болевого синдрома, клинически значимого кровотечения, а также подтекания мочи.

Заключение

В заключении литературного обзора стоит отметить, что за последние десятилетия методика безнефростомной ПНЛТ получила в мире достаточно широкое распространение. Многочисленные исследования доказывают эффективность и безопасность данного способа, риски клинически значимого кровотечения при соблюдении показаний к операции минимальны, а выраженность болевого синдрома и сроки пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде достоверно ниже по сравнению с классической методикой ПНЛТ. Также работы последних лет продемонстрировали сохраняющуюся, наряду с развитием и совершенствованием минимально инвазивных перкутанных методик, актуальность стандартной ПНЛТ с использованием рабочих инструментов 24 – 30 Fr. Это может быть обусловлено недоступностью широкому кругу хирургов дорогостоящего новейшего оборудования и расходных материалов, а также необходимость в дополнительном обучении новым методикам. Показания для безнефростомной ПНЛТ определены и освещены в литературе в достаточной степени, в то время как нет единого мнения о способе интраоперационного гемостаза перкутанного тракта. Это, наряду с продолжающейся разработкой новых хирургических и медикаментозных способов гемостаза перкутанного почечного тракта указывает на актуальность темы и создаёт предпосылки для дальнейшего активного изучения вопроса, направленного на снижение риска интра- и послеоперационных осложнений. 

Список литературы

1. Romero V, Akpinar H, Assimos DG. Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors. Rev Urol. 2010;2(2-3):e86-e96. PMCID: PMC2931286

2. Scales CD, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol. 2012;62:160-5. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.03.052]

3. Мартов А.Г., Харчилава Р.Р., Акопян Г.Н., Гаджиев Н.К., Мазуренко Д.А., Малхасян В.А. Клинические рекомендации – мочекаменная болезнь. М.: Российское общество урологов; 2019.

4. Schilling D, Gakis G, Walcher U, Stenzl A, Nagele U. The learning curve in minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy: a 1-year retrospective evaluation of a novice and an expert. World J Urol. 2011;29(6):749-53 DOI: 10.1007/s00345-010-0553-3

5. Türk C. (Chair), Neisius A., Petřík A., Seitz C., Skolarikos A. (Vice-chair), Somani B., Thomas K., Gambaro G. (Consultant nephrologist). Guidelines Associates: Davis N.F., Donaldson J.F., Lombardo R., Tzelves L. Guidelines on urolithiasis, European Association of Urology. 2012. Available at: https://uroweb.org/wp-content/uploads/20_Urolithiasis_LR-March-13-2012.pdf Accessed July 28, 2021.

6. Hillier T. Congenital Hydronephrosis in a Boy four years old repeatedly tapped; Recovery. Med Chir Trans. 1865;48:73-87. DOI: 10.1177/095952876504800108

7. WEENS HS, FLORENCE TJ. The diagnosis of hydronephrosis by percutaneous renal puncture. J Urol. 1954;72(4):589-95. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)67630-4

8. Rupel E, Brown R. Nephroscopy with remowal of stone following nephrostomy for obstructive calculus anuria. J Urol. 1941;46:177-82. DOI: 10.1016/S0022-5347(17)70906-8

9. Goodwin WE, Casey WS, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. JAMA 1955; 157:891-94. DOI: 10.1001/jama.1955.02950280015005

10. Pedersen JF. Percutaneous nephrostomy guided by ultrasound. J Urol. 1974;112:157-9 DOI: 10.1016/s0022-5347(17)59669-x

11. Fernström I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol. 1976;10(3):257-9. DOI: 10.1080/21681805.1976.11882084

12. Wickham JE, Miller RA, Kellett MJ, Payne SR. Percutaneous nephrolithotomy: one stage or two? Br J Urol. 1984;56:582-3. DOI: 10.1111/j.1464-410x.1984.tb06121.x

13. Winfield HN, Weyman P, Clayman RV. Percutaneous nephrostolithotomy: complications of premature nephrostomy removal. J Urol. 1986;136:77-9 DOI: 10.1016/s0022-5347(17)44733-1

14. Bellman GC, Davidoff R, Candela J, Gerspach J, Kurtz S, Stout L. Tubeless percutaneous renal surgery J Urol. 1997;157:1578-82. PMID: 9112480

15. Istanbulluoglu MO, Ozturk B, Gonen M, Cıcek T, Ozkardes H. Effectiveness of tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized study. Int Urol Nephrol. 2009;41:541-5. PMID: 9112480

16. Sofer M, Lidawi G, Keren-Paz G, Yehiely R, Beri A, Matzkin H. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: first 200 cases in Israel. Isr Med Assoc J. 2010;12(3):164-7. PMID: 20684181

17. Stoller M, Wolf JS Jr., St Lezin MA. Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 1994;152:1977-81. DOI: 10.1016/S0022-5347(17)32283-8

18. Keoghane SR, Cett RJ, Rogers AE, Walmsley BH. Blood transfusion, embolisation and nephrectomy after percutaneous nephrolithotomy (PCNL). BJU Int. 2012;111(4):628-32. DOI: 10.1111/j.1464410X.2012.11394.x

19. Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А., Акопян Г.Н., Безруков Е.А., Али С.Х., Али Х.М. Малоинвазивная перкутанная нефролитотрипсия без нефростомы. Урология. 2014;(4):76-79. eLIBRARY ID: 22370367

20. Zhao Y, Zhong B, Xu S, Shen B, Tan F. [Interventional treatment of massive hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014;94(30):2369-71. (In Chinese). PMID: 25399981

21. Kervancioglu S, Gelebek Yilmaz F, Erturhan S. Endovascular management of vascular complications after percutaneous nephrolithotomy. Vasa. 2014;43(6): 4 DOI: 10.1024/0301-1526/a000393

22. Shah S, Fatima A, Shah MDA, Ali W, Gorya IA, Nasrullah F. Post-PCNL Renal Artery Pseudoanurysm. J Coll Physicians Surg Pak. 2018;28(3):238-39. DOI: 10.29271/jcpsp.2018.03.238

23. Tayeb MM, Knoedler JJ, Krambeck AE, Paonessa JE, Mellon MJ et al. Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy: 10 years of experience. Urology. 2015;85(4):777-81. DOI: 10.1016/j.urology.2014.12.044

24. Chiang PH, Su HH. Randomized and prospective trial comparing tract creation using plasma vaporization with balloon dilatation in percutaneous nephrolithotomy. BJU Int. 2013;112(1):89-93. DOI: 10.1111/j.1464410X.2012.11507.x

25. Chang YL, Chiang PH. Experience of percutaneous nephrolithotomy with the creation of nephrostomy tract by plasma vaporization. Int Urol Nephrol. 2018;50(9):1591-6. DOI: 10.1007/s11255-018-1949-z

26. Jou YC, Cheng MC, Sheen JH, Lin CT, Chen PC. Electrocauterization of bleeding points for percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2004;64(3):443-6; discussion 446-7. DOI: 10.1016/j.urology.2004.04.078

27. Трушкин Р.Н., Сурков П.Т., Лубенников А.Е., Морозов Н.В., Исаев Т.К. Перкутанная электрокоагуляция в качестве гемостаза после перкутанной нефролитолапаксии. Вестник урологии. 2017;5(3):95-101. DOI: 10.21886/2308-6424-2017-5-3-95-101

28. Okeke Z, Andonian S, Srinivasan A, Shapiro E, Vanderbrink BA, Kavoussi LR, Smith AD. Cryotherapy of the nephrostomy tract: a novel technique to decrease the risk of hemorrhage after tubeless percutaneous renal surgery. J Endourol. 2009;23(3):417-20. DOI: 10.1089/end.2008.0244

29. Феофилов И.В. Никелид-титановые технологии в малоинвазивной хирургии почки и верхних мочевыводящих путей. Урология. 2015;(4):33-8. eLIBRARY ID: 24344564

30. Pfab R, Ascherl R, Erhardt W, Geissdörfer K, Stemberger A, Blümel G, Hartung R. Animal experiments on hemostasis with a collagen-fibrin tissue-adhesive sealant in the nephrostomy tract. Urol Int. 1987;42(3):207-9. DOI: 10.1159/000281898

31. Pfab R, Ascherl R, Blümel G, Hartung R. Local hemostasis of nephrostomy tract with fibrin adhesive sealing in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol. 1987;13(1-2):118-21. DOI: 10.1159/000472748

32. Mikhail AA, Kaptein JS, Bellman GC. Use of fibrin glue in percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2003;61(5):910-4; discussion 914. DOI: 10.1016/s0090-4295(03)00112-2

33. Noller MW, Baughman SM, Morey AF, Auge BK. Fibrin sealant enables tubeless percutaneous stone surgery. J Urol. 2004;172(1):166-9. DOI: 10.1097/01.ju.0000129211.71193.28

34. Gudeman SR, Stroup SP, Durbin JM, Patino G, L'Esperance JO, Auge BK. Percutaneous stone surgery using a tubeless technique with fibrin sealant: report of our first 107 cases. BJU Int. 2012;110(11 Pt C): E1048–E1052. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11209.x

35. Bryniarski P, Rajwa P, Życzkowski M, Taborowski P, Kaletka Z, Paradysz A. A non-inferiority study to analyze the safety of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. Adv Clin Exp Med. 2018;27(10):1411-6. DOI: 10.17219/acem/71196

36. Cormio L, Perrone A, Di Fino G, et al. TachoSil (®) sealed tubeless percutaneous nephrolithotomy to reduce urine leakage and bleeding outcome of a randomized controlled study. J Urol. 2012; 188:145-50. DOI: 10.1016/j.juro.2012.03.011

37. Abbott JE, Cicic A, Jump RW. 3rd, Davalos J.G. Hemostatic plug: novel technique for closure of percutaneous nephrostomy tract. J Endourol. 2015;29(3):263-9. DOI: 10.1089/end.2014.0264

38. Millard WW 2nd, Jellison FC, Tenggardjaja C, Ebrahimi KY, Baldwin DD. Hemostatic sandwich to control percutaneous nephrolithotomy tract bleeding. J Endourol. 2010;24(9):1415-9. DOI: 10.1089/end.2009.0628

39. Schick V. Sealing of percutaneous nephrolithotomy access after complete stone removal with a hemostyptic gelatin powder (Spongostan). Aktuelle Urol. 2006;37:52-7. DOI: 10.1055/s-2005-870960

40. Singh I, Saran RN, Jain M. Does sealing of the tract with absorbable gelatin (Spongostan) facilitate tubeless PCNL? A prospective study. J Endourol. 2008;22(11):2485-93. DOI: 10.1089/end.2008.0321

41. Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, Corvin S, Seibold J, Kuczyk M, Stenzl A, Sievert KD. Closing the tract of mini-percutaneous nephrolithotomy with gelatine matrix hemostatic sealant can replace nephrostomy tube placement. Urology. 2006;68(3):489-93; discussion 493-4. DOI: 10.1016/j.urology.2006.03.081

42. Меринов Д.С., Гурбанов Ш.Ш., Арустамов Л.Д., Артемов А.В., Епишов В.А. Применение гемостатического матрикса при бездренажной методике выполнения перкутанной нефролитотрипсии. Экспериментальная и клиническая урология. 2016;2:42-6. eLIBRARY ID: 29899539

43. Меринов Д.С., Гурбанов Ш.Ш., Артемов А.В., Арустамов Л.Д., Епишов В.А. Профилактика кровотечения при «безнефростомной» методике выполнения перкутанной нефролитотрипсии. Урология. 2019;(4):38-43. DOI: 10.18565/urology.2019.4.38-43

44. Aghamir SM, Khazaeli MH, Meisami A. Use of Surgicel for sealing nephrostomy tract after totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2006;20(5):293-5. DOI: 10.1089/end.2006.20.293

45. Hüsch T, Reiter M, Steiner E, Mager R, Haferkamp A, Schilling D. Versiegelungstechniken bei der perkutanen Nephrolitholapaxie [Tract sealing techniques in percutaneous nephrolitholapaxy]. Aktuelle Urol. 2014;45(2):127-31. (In German). DOI: 10.1055/s-0033-1364037


Об авторах

С. В. Попов
СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»
Россия

Сергей Валерьевич Попов – д.м.н., профессор; профессор кафедры урологии ФГБВОУ ВО Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова МО РФ; главный врач СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»

194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



И. Н. Орлов
СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»
Россия

Игорь Николаевич Орлов – к.м.н.; ассистент кафедры урологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России; заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»

194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



И. С. Пазин
СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»
Россия

Иван Сергеевич Пазин – врач-уролог

194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46

тел.: +7 (963) 463 54-53


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



М. А. Перфильев
СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»
Россия

Марк Артурович Перфильев – врач-ординатор

194044, г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Для цитирования:


Попов С.В., Орлов И.Н., Пазин И.С., Перфильев М.А. Безнефростомная перкутанная нефролитотрипсия: методы интраоперационного гемостаза перкутанного тракта. Вестник урологии. 2021;9(3):107-117. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-107-117

For citation:


Popov S.V., Orlov I.N., Pazin I.S., Perfilyev M.A. Nephrostomy-free percutaneous nephrolithotripsy: intraoperative hemostasis methods of the percutaneous tract. Vestnik Urologii. 2021;9(3):107-117. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-107-117

Просмотров: 45


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)