Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Оптимизация сроков проведения литотрипсии после дренирования верхних мочевых путей у пациентов с мочекаменной болезнью и обструктивной уропатией

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-62-69

Полный текст:

Аннотация

Введение. Своевременно неразрешённая обструкция верхних мочевых путей у пациентов с инфекцией почек может вызвать тяжёлые осложнения, такие как сепсис, пионефроз и даже летальный исход. Чётких рекомендаций относительно методов и сроков дренирования нет и при анализе публикаций последних лет данный вопрос попрежнему остаётся предметом обсуждения.

Цель исследования. Оптимизировать сроки проведения литотрипсии после дренирования верхних мочевых путей у пациентов с мочекаменной болезнью и обструктивной уропатией (ОУ).

Материалы и методы. Пациентам с ОУ (n = 90), вызванной конкрементом лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), первым этапом выполнялось дренирование верхних мочевых путей путём установки чрескожнопункционной нефростомы. В последующем выполнялось оперативное вмешательство в объёме перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ) в различные сроки после дренирования. Определяли уровень маркеров воспаления (IL-8) и профибротический фактор (МСР-1) в моче. Концентрации мочевых биомаркеров были нормализованы по уровню креатинина мочи. Забор мочи на исследование осуществлялся в момент дренирования и после установки нефростомического дренажа непосредственно из нефростомы на седьмые сутки и затем один раз в семь дней до оперативного вмешательства. Для оценки процесса ремоделирования почки по запатентованной формуле рассчитывали коэффициент К. Был проведён забор мочи на посев для определения бактериального спектра и чувствительности к антибиотикам.

Результаты. К 21-м суткам значения К ≤ 1,85 были отмечены у 11 пациентов группы с ОУ (12,2%), К ˃ 1,85 у 79 (87,8%). К 28-м суткам значения К ≤ 1,85 были достигнуты у 70 пациента (88,6%), к 35-м суткам – ещё у четырёх пациентов. Оперативное вмешательство в объёме ПНЛТ выполнено на 21-е сутки пациентам с К ≤ 1,85 (11 пациентов), осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было. На 28-е сутки ПНЛТ выполнено пациентам с К ≤ 1,85 (70 пациентов), явлений обострения пиелонефрита и развития хронической болезни почек отмечено не было. На 28-е сутки 6 пациентам со значениями К ˃ 1,85 выполнено ПНЛТ. В послеоперационном периоде у 100% пациентов отмечено обострение пиелонефрита, у 50% – снижение СКФ в течение трёх месяцев после оперативного вмешательства. Микробная флора в моче была обнаружена у 55 (61%) пациентов, из них наиболее часто определялась Escherichia coli (63%), Proteus mirabilis (18%), Enterococcus faecalis (14,5%), Streptococcus haemolyticus (2,5%)).

Заключение. Применение разработанного нами индекса ремоделирования позволяет оптимизировать сроки оперативного вмешательства, минимизировав развитие осложнений в послеоперационном периоде. Наличие бактериального агента в моче ассоциировано с более длительным процессом ремоделирования почечной паренхимы.

Для цитирования:


Хотько А.И., Хотько Д.Н., Попков В.М., Тарасенко А.И. Оптимизация сроков проведения литотрипсии после дренирования верхних мочевых путей у пациентов с мочекаменной болезнью и обструктивной уропатией. Вестник урологии. 2021;9(3):62-69. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-62-69

For citation:


Khotko A.I., Khotko D.N., Popkov V.M., Tarasenk A.I. Optimizing the lithotripsy timing after drainage of the upper urinary tract in patients with urolithiasis and obstructive uropathy. Vestnik Urologii. 2021;9(3):62-69. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-62-69

Введение

Частота развития мочекаменной болезни (МКБ) имеет тенденцию к увеличению во всем мире, а распространённость может сильно варьироваться в зависимости от региональных особенностей, расы, количества потребляемой воды, метаболических нарушений и других сопутствующий заболеваний. Обструктивная уропатия (ОУ), обусловленная конкрементом мочевыводящей системы, всё чаще становится одной из ведущих причин, приводящей к развитию хронической болезни почек (ХБП) [1][2]. Показано, что длительность обструкции более семи дней и явления острого почечного повреждения до разрешения обструкции ассоциируются со снижением СКФ и в отсроченном периоде [3].

Дренирование верхних мочевыводящих путей показано, когда обструкция вызывает инфекцию, нарушение функции блокированной почки или выраженный болевой синдром. Показано, что своевременно неразрешённая обструкция у пациентов с инфекцией может вызвать тяжёлые осложнения, такие как сепсис, пионефроз и даже летальный исход [4].

Декомпрессия может быть осуществлена как ретроградно, так и антеградно. Наиболее распространённые методики – это чрескожнопункционная нефростомия (ЧПНС) или установка стентов внутреннего дренирования [5]. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки в плане развития осложнений, затрат, качества жизни и сроков дальнейшего лечения. Рекомендации Европейской ассоциации урологии (EAU) рекомендуют ЧПНС, а также ретроградную установку стент-дренажа для адекватной декомпрессии как методов дренирования, однако окончательный выбор основывается на возможностях и оснащении каждого конкретного урологического отделения [6]. Однако чётких рекомендаций относительно методов дренирования нет и при анализе публикаций последних лет оптимальный метод декомпрессии верхних мочевых путей по-прежнему остается предметом обсуждения. Установка нефростомического дренажа, как и ретроградное стентирование имеют высокую эффективность (99 – 100% и 80 – 100% соответственно) [7]. Тем не менее большинство авторов предпочитает пункционные методики дренирования при инфекционных осложнениях. Вместе с тем, актуальным вопросом остаются сроки дренирования почки, а также выполнения основного этапа оперативного лечения [8]. Необструктивный нефролитиаз часто сопровождается рецидивирующей инфекцией мочевых путей (ИМП) и удаление камней у таких пациентов показано для профилактики ИМП, являясь эффективным в 89,1% случаев [9].

Микробный спектр влияет в том числе и на состав камня. Например, бактерии, продуцирующими уреазу, образуют инфекционные камни, состоящие из моноаммонийурата, струвита (магний-аммонийфосфата) и / или карбонатного апатита [10], что затрудняет патогенетическое лечение мочекаменной болезни без полной элиминации уропатогена. Как правило, наиболее распространённым возбудителем ИМП являются грамотрицательные бактерии, среди которых наибольшую частоту встречаемости имеет кишечная палочка [11][12].

Цель исследования: оптимизировать сроки проведения литотрипсии после дренирования верхних мочевых путей у пациентов с мочекаменной болезнью и обструктивной уропатией.

Материалы и методы

Объектом исследования явились 120 пациентов с камнями почек. Средний возраст –46,3 ± 8,3 лет. 90 пациентов – с конкрементами лоханочномочеточникового сегмента (ЛМС), вызвавшими обструкцию верхних мочевых путей. 30 пациентов – с конкрементами чашек, не вызывающих обструкции, составили группу сравнения. По половому составу пациенты были распределены следующим образом: в группе с обструкцией 54(60%) женщины, 36 (40%) мужчин, в группе без обструкции 19 (63,3%) женщин, 11 (36,7%) мужчин. Пациенты, включённые в исследование, были госпитализированы в плановом порядке в Клиническую больницу имени С.Р. Миротворцева
СГМУ в период с 2018 по 2021 годы. Пациентам с ОУ, вызванной конкрементом ЛМС, первым этапом выполнялось дренирование верхних мочевых путей путём установки ЧПНС. В последующем выполнялось оперативное вмешательство в объёме перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ) в различные сроки после дренирования.

Критерии включения – возраст старше 18 и младше 60 лет, наличие единичного конкремента ЛМС размерами от 1 до 2 см, плотностью выше 1000 Hu, нарушение выделительной функции почки на стороне обструкции (размеры лоханки более 2 см), снижение СКФ менее 60 мл/мин по формуле CKD-EPI, добровольное согласие.

Критерии исключения – врождённый гидронефроз, стриктура мочеточника, гнойный пиелонефрит.

С целью оценки выраженности воспалительных и профибротических изменений в паренхиме почки определяли уровень маркера воспаления (IL-8) и профибротический фактор (МСР-1) в моче. Вычисленные концентрации мочевых биомаркеров были соотнесены с уровнем креатинина мочи. Забор мочи на исследование осуществлялся в момент дренирования и после установки нефростомического дренажа непосредственно из нефростомы на седьмые сутки и затем один раз в семь дней до оперативного вмешательства. Для оценки процесса ремоделирования почки по запатентованной формуле рассчитывали коэффициент К (патент РФ №2735812 от 9.11.2020) [13]:

Для определения бактериального спектра мочи выполняли забор мочи на посев и чувствительность к антибиотикам.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку данных выполняли с помощью программ STATISTICA 10.0 и IBM SPSS Statistics 17. Количественное сравнение двух независимых выборок осуществлялось с использованием U критерия Манн-Уитни, для количественного сравнения трёх и более независимых выборок использовался дисперсионный анализ Краскела–Уоллиса. Диагностическая точность биомаркеров оценивалась с помощью анализа характеристических кривых (ROC-анализ).

Результаты

Полученные результаты перерасчёта исследуемых маркеров на уровень креатинина в 1 мл мочи приведены в таблице 1.

Таблица 1. Цитокиновый профиль мочи больных МКБ с обструктивной уропатией до и в различные сроки после дренирования (с коррекцией на экскрецию креатинина)
Table 1. The cytokine urinary profile in patients with urolithiasis complicated by obstructive uropathy before and after drainage at various times (adjusted for creatinine excretion)

Для оценки чувствительности и специфичности изучаемых маркеров произведено построение характеристических кривых (рис. 1).

Рисунок 1. ROC-кривые чувствительности и специфичности изучаемых маркеров в моче (в перерасчёте на креатинин) в оценке обструктивной уропатии у больных уролитиазом
Figure 1. The sensitivity and specificity ROC-curves for the studied urinary markers (recalculated to creatinine) in the assessment of obstructive uropathy in patients with urolithiasis

Уровни диагностически значимых биомаркеров в моче в перерасчёте на экскрецию креатинина, диагностируемые у больных нефролитиазом с ОУ, приведены в таблице 2.

Таблица 2. Уровни диагностически значимых биомаркеров в моче (в перерасчёте на экскрецию креатинина), диагностируемые у больных нефролитиазом с обструктивной уропатией
Table 2. The levels of diagnostically significant urinary biomarkers (recalculated to creatinine excretion) diagnosed in patients with urolithiasis complicated by obstructive uropathy

Из 90 пациентов с ОУ, включённых в исследование, микробная флора в моче была обнаружена у 55 (61%) пациентов, из них наиболее часто определялась Escherichia coli 35 (63%), Proteus mirabilis – 10 (18%), Enterococcus faecalis – 8 (14,5%), Streptococcus haemolyticus – 2 (2,5%).

При определении коэффициента К получены следующие данные, приведённые на рисунке 2.

Рисунок 2. Распределение пациентов с обструктивной уропатией по значениям индекса ремоделирования в различные сроки после дренирования
Figure 2. Distribution of patients with obstructive uropathy by remodeling index values at different periods after drainage

К 21-м суткам значения К ≤ 1,85 были отмечены у 11 пациентов группы с ОУ (12,2%), К ˃ 1,85 – у 79 (87,8%). К 28-м суткам значения К ≤ 1,85 были достигнуты у 70 пациента (88,6%), к 35-м – суткам у 4 пациентов.

При посеве мочи из нефростомических дренажей на 7-е, 14-е, 21-е сутки было выявлено, что на фоне проведения антибактериальной терапии титр микроорганизмом в моче снижался с течением времени к 21-м суткам.

Оперативное вмешательство в объёме ПНЛТ выполнено на 21-е сутки пациентам с К ≤ 1,85 (11 пациентов), осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было. На 28-е сутки ПНЛТ выполнено пациентам с К ≤ 1,85 (70 пациентов), явлений обострения пиелонефрита и развития ХБП отмечено не было. На 28-е сутки 6 пациентам со значениями К ˃ 1,85 выполнено ПНЛТ. В послеоперационном периоде у 100% пациентов отмечено обострение калькулезного пиелонефрита, у 50% – снижение СКФ в течение трёх месяцев после оперативного вмешательства.

На 35-е сутки выполнено оперативное пособие четырём пациентам с К ≤ 1,85 и одному пациенту с К ˃ 1,85. У пациента с повышением значений К развилась атака пиелонефрита в послеоперационном периоде и ХБП. Таким образом, при выполнении литотрипсии у пациентов со значениями К ˃ 1,85 в 100% случаев отмечено развитие осложнений.

Обсуждение

Мочекаменная болезнь (МКБ) помимо субъективной симптоматики, ухудшающей качество жизни пациентов, связана с социальноэкономическими потерями в различных аспектах, поскольку часто требует инвазивного лечения, что приводит к госпитализации экономически активного населения. Кроме того, если ОУ при МКБ вызывает дополнительные осложнения, такие как атака калькулезного пиелонефрита или развитие острого почечного повреждения (ОПП), социально-экономическое бремя ещё больше увеличивается из-за более длительного пребывания в больнице и прогрессирования ХБП [14][15][16][17]. Частота развития ОПП, вызванная МКБ по данным авторов составляет 0,72 – 9,7% [18]. Разрешение обструкции оказывает важное влияние на прогноз, предотвращая развитие атак пиелонефрита и нарушение функции почек. По данным P.L. Lu et al. в Азиатско-Тихоокеанском регионе E. coli, K. Pneumoniae и P. aeruginosa были тремя наиболее распространёнными видами патогенов, обнаруженных при ИМП [19]. В исследовании L. Yongzhi et al. наиболее распространёнными микроорганизмами, полученными из посевов, стали грамотрицательные бактерии, за которыми следовали грамположительные бактерии и грибы. Среди грамотрицательных бактерий кишечная палочка была наиболее распространённым патогеном, затем P. aeruginosa, K. pneumoniae и P. Mirabilis [20]. В нашем исследовании наблюдалась схожая картина. Установлено также, что у семи пациентов с развившимися осложнениями в 100% случаев имел место положительный бактериологический посев мочи. Также наше исследование показало, что все пациенты с положительным посевом мочи имели более высокие показатели К. При этом все пациенты получали антибактериальную терапию. Из этого можно сделать вывод о том, что наличие бактериального агента ассоциируется с более высокими значениями индекса ремоделирования.

Заключение

Применение разработанного нами индекса ремоделирования позволяет оптимизировать сроки оперативного вмешательства, минимизировав развитие осложнений в послеоперационном периоде. Наличие бактериального агента в моче ассоциировано с более длительным процессом ремоделирования почечной паренхимы. 

Список литературы

1. Ansari MS, Gupta NP. Impact of socioeconomic status in etiology and management of urinary stone disease. Urol Int. 2003;70(4):255-61. DOI: 10.1159/000070130

2. Bartoletti R, Cai T, Mondaini N, Melone F, Travaglini F, Carini M, Rizzo M. Epidemiology and risk factors in urolithiasis. Urol Int. 2007;79 Suppl 1:3-7. DOI: 10.1159/000104434

3. Lee EH, Kim SH, Shin JH, Park SB, Chi BH, Hwang JH. Effects on renal outcome of concomitant acute pyelonephritis, acute kidney injury and obstruction duration in obstructive uropathy by urolithiasis: a retrospective cohort study. BMJ Open. 2019;9(11):e030438. DOI: 10.1136/bmjopen-2019-030438

4. Kozyrakis D, Kratiras Z, Soukias G, Chatzistamou SE, Zarkadas A, Perikleous S, Kateris D, Katsaros I, Skriapas K, Karagiannis D. Clinical Outcome and Prognostic Factors of Sepsis, Septic Shock and Prolonged Hospitalization, of Patients Presented with Acute Obstructive Pyelonephritis. J Endourol. 2020;34(4):516-522. DOI: 10.1089/end.2019.0801

5. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, Pace KT, Pais VM Jr, Pearle MS, Preminger GM, Razvi H, Shah O, Matlaga BR. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I. J Urol. 2016;196(4):1153-60. DOI: 10.1016/j.juro.2016.05.090

6. Türk C, Petřík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, Knoll T. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):468-74. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.07.040

7. Weltings S, Schout BMA, Roshani H, Kamphuis GM, Pelger RCM. Lessons from Literature: Nephrostomy Versus Double J Ureteral Catheterization in Patients with Obstructive Urolithiasis-Which Method Is Superior? J Endourol. 2019;33(10):777-786. DOI: 10.1089/end.2019.0309

8. Lynch MF, Anson KM, Patel U. Current opinion amongst radiologists and urologists in the UK on percutaneous nephrostomy and ureteric stent insertion for acute renal unobstruction: Results of a postal survey. BJU Int. 2006;98(6):1143-4. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2006.06513.x

9. Agarwal DK, Krambeck AE, Sharma V, Maldonado FJ, Westerman ME, Knoedler JJ, Rivera ME. Treatment of non-obstructive, non-struvite urolithiasis is effective in treatment of recurrent urinary tract infections. World J Urol. 2020;38(8):2029-2033. DOI: 10.1007/s00345-019-02977-3

10. Bichler KH, Eipper E, Naber K, Braun V, Zimmermann R, Lahme S. Urinary infection stones. Int J Antimicrob Agents. 2002;19(6):488-98. DOI: 10.1016/s0924-8579(02)00088-2

11. Zhanel GG, DeCorby M, Adam H, Mulvey MR, McCracken M, Lagacé-Wiens P, Nichol KA, Wierzbowski A, Baudry PJ, Tailor F, Karlowsky JA, Walkty A, Schweizer F, Johnson J; Canadian Antimicrobial Resistance Alliance, Hoban DJ. Prevalence of antimicrobial-resistant pathogens in Canadian hospitals: results of the Canadian Ward Surveillance Study (CANWARD 2008). Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(11):4684-93. DOI: 10.1128/AAC.00469-10

12. Набока Ю.Л., Хасигов А.В., Хажоков М.А., Ильяш А.В., Зозуля А.В., Гудима И.А., Перепечай В.А. Микробиота мочи и антибиотикопрофилактика при дистанционной литотрипсии простых лоханочных камней. Вестник урологии. 2016;(4):24-37. DOI: 10.21886/2308-6424-2016-0-4-24-37

13. Патент № 2735812 C1 Российская Федерация, МПК G01N 33/493 (2006.01), G01N 33/50 (2006.01). Хотько Д.Н., Хотько А.И., Россоловский А.Н., Тарасенко А.И., Попков В.М. Способ оценки процесса ремоделирования паренхимы почки после разрешения обструкции при мочекаменной болезни. Заявка № 2019141609, 16.12.2019: опубл. 09.11.2020. Бюл. № 31. Доступно по: https://rusneb.ru/catalog/000224_000128_0002735812_20201109_C1_RU/ Дата обращения: 03.09.2021

14. Lotan Y. Economics and cost of care of stone disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2009;16(1):5-10. DOI: 10.1053/j.ackd.2008.10.002

15. Chawla LS, Kimmel PL. Acute kidney injury and chronic kidney disease: an integrated clinical syndrome. Kidney Int. 2012;82(5):516-24. DOI: 10.1038/ki.2012.208

16. Horne KL, Packington R, Monaghan J, Reilly T, Selby NM. Three-year outcomes after acute kidney injury: results of a prospective parallel group cohort study. BMJ Open. 2017;7(3):e015316. DOI: 10.1136/bmjopen-2016-015316

17. Гаджиев Н.К., Васильева А.В., Зайцева Д.В., Горелов Д.С., Гелиг В.А., Обидняк В.М., Когай М.А., Петров С.Б. Применение краткосрочного психотерапевтического вмешательства для улучшения приверженности терапии пациентов с мочекаменной болезнью. Вестник урологии. 2020;8(3):120-33. DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-3-120-133

18. Wood K, Keys T, Mufarrij P, Assimos DG. Impact of stone removal on renal function: a review. Rev Urol. 2011;13(2):73-89. PMID: 21935339; PMCID: PMC3176557.

19. Lu PL, Liu YC, Toh HS, Lee YL, Liu YM, Ho CM, Huang CC, Liu CE, Ko WC, Wang JH, Tang HJ, Yu KW, Chen YS, Chuang YC, Xu Y, Ni Y, Chen YH, Hsueh PR. Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of Gram-negative bacteria causing urinary tract infections in the Asia-Pacific region: 2009-2010 results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART). Int J Antimicrob Agents. 2012;40 Suppl:S37-43. DOI: 10.1016/S0924-8579(12)70008-0

20. Yongzhi L, Shi Y, Jia L, Yili L, Xingwang Z, Xue G. Risk factors for urinary tract infection in patients with urolithiasis-primary report of a single center cohort. BMC Urol. 2018;18(1):45. DOI: 10.1186/s12894-018-0359-y


Об авторах

А. И. Хотько
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России
Россия

Анастасия Игоревна Хотько – ассистент кафедры урологии, научный сотрудник НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии

410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

тел.: +7 (8452) 39-07-29


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Д. Н. Хотько
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России
Россия

Дмитрий Николаевич Хотько – к.м.н.; ассистент кафедры урологии, старший научный сотрудник НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии

410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



В. М. Попков
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России
Россия

Владимир Михайлович Попков – д.м.н., профессор; заведующий кафедрой урологии, директор НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии

410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



А. И. Тарасенко
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)
Россия

Артём Игоревич Тарасенко – к.м.н.; заместитель директора по инновационному развитию Института урологии и репродуктивного здоровья

119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Для цитирования:


Хотько А.И., Хотько Д.Н., Попков В.М., Тарасенко А.И. Оптимизация сроков проведения литотрипсии после дренирования верхних мочевых путей у пациентов с мочекаменной болезнью и обструктивной уропатией. Вестник урологии. 2021;9(3):62-69. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-62-69

For citation:


Khotko A.I., Khotko D.N., Popkov V.M., Tarasenk A.I. Optimizing the lithotripsy timing after drainage of the upper urinary tract in patients with urolithiasis and obstructive uropathy. Vestnik Urologii. 2021;9(3):62-69. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-3-62-69

Просмотров: 42


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)