Варианты кровоснабжения простаты при выполнении суперселективной эмболизации простатических артерий

Введение

Гиперплазия простаты (Доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ДГПЖ) – это широко распространённое социально значимое заболевание, которым страдают около 50% мужчин в возрасте 60 лет и почти 90% в возрасте 85 лет. Суперселективная эмболизация артерий предстательной железы (эмболизация артерий простаты; ЭАП) – эффективный и безопасный рентгенэндоваскулярный метод лечения гиперплазии простаты. Данная методика описана в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ по лечению ДГПЖ и рекомендована к применению в США и Европе [1][2][3][4].

Артерии малого таза могут иметь сложную анатомию, разные варианты отхождения, а также анастомозы с другими ветвями внутренней подвздошной артерии (ВПА). Этим обусловлена техническая сложность идентификации и катетеризации простатических артерий (ПА), а также возможность развития осложнений, связанных с нецелевой эмболизацией анастомозов простатических артерий и избыточной лучевой нагрузкой.

На основании своего опыта использования данного метода лечения у 168 пациентов, мы поставили своей целью провести анализ наиболее распространённых вариантов кровоснабжения простаты и оценить эффективность способов идентификации простатических артерий.

Материалы и методы

За период с 2013 по 2020 годы ЭАП была выполнена 168 пациентам с гиперплазией простаты. Все операции были выполнены одной опытной хирургической бригадой. Для катетеризации простатических артерий применялись микропроводники 4 – 5 Fr и микрокатетеры 2 – 2,8 Fr. Для эмболизации использовали гидрогелевые микросферы диаметром 100 – 300 µm и 300 – 500 µm, а также микрочастицы ПВА диаметром от 100 до 500 µm.

Алгоритм предоперационного обследования включал в себя ТРУЗИ простаты, УЗИ мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи, определение уровня ПСА крови, урофлоуметрию, применение опросников I-PSS и QoL.

На предоперационном этапе для определения типа ангиоархитектоники простаты выполнялась МСКТ-ангиография органов малого таза. Конусно-лучевая КТ не применялась. На этапе освоения методики использовали алгоритм PROVISO и установку ориентировочного уретрального катетера. При необходимости применялось внутриартериальное введение микродоз вазодилататоров и разобщение анастомозов с помощью микроспирали.

Противопоказаниями к применению ЭАП были лекарственная непереносимость рентгенконтрастного препарата, а также выраженный атеросклероз и сосудистые аномалии развития в области бифуркации аорты, наружной и внутренней подвздошных артерий. Методы статистического анализа. Полученные результаты вносили в электронную базу данных в программе MS Excel. Использованы методы расчёта описательных статистик: частоты для качественных показателей, среднее, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения для количественных показателей. Статистическую обработку данных выполняли в программе IBM SPSS Statistics 25.

Результаты

Применение предоперационной МСКТангиографии в сочетании с интраоперационной цифровой субтракционной ангиографией позволило определить варианты отхождения простатической артерии у всех пациентов (168 пациентов, 336 сторон мужского таза). Одна простатическая артерия выявлена в 91,4% (307) тазовых сторон, две независимые ПА в 8,6% (29) случаев. Симметричный вариант отхождения простатических артерий с обеих сторон выявлен у 14,3% (24) пациентов, у остальных 85,7% (144) пациентов выявлена асимметричность с двух сторон.

Наиболее частым вариантом отхождения ПА была внутренняя срамная артерия (30,9%), за которой следовали передняя порция внутренней подвздошной артерии (27,9), нижняя ягодичная артерия (17,2%) и запирательная артерия (14,3%). Более редкими анатомическими вариантами была средняя прямокишечная артерия (5,4%) и верхняя пузырная артерия (2,3%) и др. (табл. 1).

Применение предоперационной МСКТангиографии в сочетании с интраоперационной цифровой субтракционной ангиографией позволило идентифицировать анастомозы простатической артерии с другими артериями малого таза у всех пациентов (168 пациентов, 336 сторон мужского таза). Отсутствие анастомозов простатических артерий выявлено в 75,5% (254) тазовых сторон, в 24,4% (82) тазовых сторон были выявлены анастомозы. Междолевые внутрипростатические анастомозы найдены в 10,1% (34) тазовых сторон, сообщение с a. dorsalis penis выявлено в 8% (27) случаев, с ректальными артериями – в 5,3% (18) тазовых сторон и с артериями мочевого пузыря – в 3,6% (12) случаев.

Билатеральная эмболизация простатических артерий была успешно выполнена в 146 (86,9%) случаях, у 22 (13,1%) больных в связи с анатомическими особенностями была выполнена унилатеральная ЭАП. Селективная эмболизация простатических артерий была применена в 17 случаях (10,1%), классическая суперселективная ЭАП выполнена в 67 случаях (39,9%), PErFecTEDэмболизация была успешно выполнена 84 пациентам (50%).

Наиболее частым осложнением ЭАП в раннем послеоперационном периоде была острая задержка мочи (ОЗМ): 28 (16,6%) пациентов, из которых 11 (6,5%) потребовалось выполнение троакарной цистостомии, а у 17 (10,2%) ОЗМ была разрешена на фоне консервативной терапии. В 23 (14,2%) случаях были выявлены осложнения, ассоциированные с непреднамеренной эмболизацией анастомозов простатических артерий, такие как боль в прямой кишке и / или появление прожилок крови в стуле (у 19 (11,3%) пациентов) и появление трофических язв на головке полового члена (5 (2,8%) пациентов).

Обсуждение

Ангиоархитектоника малого таза. Для улучшения эффективности и снижения количества осложнений суперселективной эмболизации артерий предстательной железы необходимо детальное понимание ангиоархитектоники малого таза. Органы малого таза кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной артерии (ВПА). Обычно это короткая (около 3 – 4 см в длину) артерия, которая разветвляется на два больших ствола – передний и задний, – дальнейшее разветвление которых очень вариабельно. Как правило, задний ствол даёт начало верхней ягодичной (a. glutea superior), подвздошно-поясничной (a. iliolumbalis) и боковым крестцовым артериям (a. sacralis lateralis). От переднего ствола отходят верхняя (a. vesicalis superior) и нижняя (НПА, a. vesicalis inferior) пузырные артерии, запирательная артерия (a. obturatorius), средняя прямокишечная (a. rectalis media), нижняя ягодичная (a. glutea inferior) и внутренняя половая (a. pudenda interna) артерии. Простатические артерии (ПА, a. prostatica) могут иметь множество вариантов отхождения, различаться по своему количеству и особенностям строения [6].

По данным T. Bilhim et al. [7] при изучении анатомии простатических артерий в группе из 75 пациентов наиболее частым вариантом отхождения a. prostatica было отхождение общим стволом с a. vesicalis inferior (везикопростатический ствол, tr. vesicoprostatici) от средней трети a. pudenda interna (34,1%). Далее по частоте встречаемости расположились отхождение общим стволом с a. vesicalis superior (20,1%), отхождение от общего ягодично-полового ствола (17,8%), от a. obturatorius (12,6%) и отхождение общим стволом с a. rectalis media (8,4%). Редким вариантом были нижняя ягодичная артерия (3,7%), добавочная половая артерия (1,9%) и верхняя ягодичная артерия (1,4%).

На основе анализа ангиоархитектоники малого таза у 173 пациентов A.M. de Assis et al. [8] под руководством F.C. Carnevale предложили анатомическую классификацию отхождения простатических артерий (табл. 2).

D. Maclean et al. [9] при анализе КТ-ангиографий малого таза у 110 пациентов сообщили о том, что только 48,2% (53/110) из них имели одинаковую конфигурацию артерий простаты с обеих сторон. Анализ ангиоархитектоники малого таза показал применимость классификации по Carnevale в клинической практике (табл. 3; рис. 1).

С.А. Капранов и соавт. [5] выделили 7 типов отхождения простатических артерий. Тип I: ПА берет своё начало от передней порции внутренней подвздошной артерии; Тип II: ПА отходит от запирательной артерии; Тип III: ПA отходит от ягодичной артерии; Тип IV: ПA берет своё начало от внутренней срамной артерии; Тип V: ПА отходит от средней прямокишечной артерии. Другие варианты отхождения простатической артерии были объединены в тип VI – VII (рис. 2). Состоятельность этой классификации была подтверждена практическими наблюдениями [10][11][12].

Кровоснабжение простаты обычно осуществляется двумя основными артериальными ветвями, а именно переднемедиальной или краниальной ветвью, которая питает центральную часть железы, включая среднюю долю, и заднебоковой или каудальной ветвью, которая кровоснабжает периферическую зону и верхушку (рис. 3). В большинстве случаев эти две ветви происходят из общего ствола, однако они могут возникнуть из независимых источников, что имеет важные технические последствия. T. Bilhim et al. [7] в своём наблюдении выявили одну простатическую артерию в 57% случаев и две независимых простатических артерий в остальных 43%.

Сами простатические артерии могут иметь выраженную извитость, а также быть поражены атеросклеротическими бляшками (рис. 4). G.F. Enderlein et al. [13] при анализе предоперационных КТ-ангиограмм и результатов ЭАП у 104 пациентов с гиперплазией простаты сообщили об увеличении потребности в рентгенконтрастном препарате и большем времени рентгеноскопии в группе пациентов с выраженной извитостью артерий малого таза. Также авторы отметили ухудшение технических результатов в группе пациентов с атеросклеротическим поражением устьев простатических артерий.

Анастомозы простатических артерий. Простатические артерии имеют анастомозы с другими артериями органов малого таза в 57% случаев [6]. Большинство из этих анастомозов характеризуются низкой текучестью и идентифицируются на ангиограмме только при инъекции рентгенконтрастного препарата под давлением. Однако некоторые из анастомозов могут быть клинически значимыми ввиду гемодинамической проходимости и сообщения с пузырными артериями, прямокишечными артериями, артериями полового члена и концевыми разветвлениями внутренней половой и запирательной артерии. Также возможно наличие внутрипростатических междолевых артериальных анастомозов [14] (рис. 5 – 8).

Нецелевая миграция эмболизационного препарата через эти анастомозы, а также ретроградный сброс эмболизационных частиц обусловливают клинические проявления данной группы осложнений.

Правильная предоперационная подготовка, планирование этапов операции и рациональная интраоперационная тактика позволяют улучшить результаты выполнения суперселективной эмболизации простатических артерий, а также избежать возможных осложнений.

Методы визуализации и навигации. Чрезвычайно сложная ангиоархитектоника малого таза, вариабельность отхождения простатических артерий, а также наличие анастомозов с другими артериями значительно затрудняют выполнение суперселективной эмболизации артерий предстательной железы. Поэтому для повышения эффективности и безопасности ЭАП большое значение имеет применение методов пред- и интраоперационной визуализации.

Для облегчения интраоперационной рентгеннавигации может быть применён алгоритм идентификации простатических артерий PROVISO (a. pudenda interna – внутренняя срамная артерия, a. rectalis media – средняя прямокишечная артерия, a. obturatoria – запирательная артерия, a. vesicalis Inferior – нижняя пузырная артерия, a. vesicalis superior – верхняя пузырная артерия и obligue view – косая проекция). На этапе освоения ЭАП также может использоваться установка ориентировочного уретрального катетера, баллон которого раздут разведённым рентгенконтрастным препаратом [9][15] (рис. 9).

Предоперационная визуализация с помощью МСКТ- и МРТ-ангиографии малого таза позволяет сократить длительность операции и время флюороскопии. D. Maclean et al. [8] сообщают об опыте сопоставления МСКТ-ангиографии с интраоперационной цифровой субтракционной ангиографией в группе из 110 пациентов. Простатическая артерия была успешно идентифицирована в 97,3% случаев. В отношении идентификации анастомозов МСКТ-ангиография продемонстрировала чувствительность в 59,0% и специфичность – в 94,2%. По данным A.Y. Kim et al. [16] с помощью МРТ-ангиографии удалось идентифицировать ПА в 79,4% случаев, в 87% случаев из них удалось правильно определить вариант отхождения простатической артерии.

Интраоперационное применение плоскодетекторной (ПДКТ) и конусно-лучевой компьютерной томографии увеличивает лучевую нагрузку на пациента, но позволяет более эффективно визуализировать анастомозы простатической артерии за счёт комбинирования КТ и таргетного контрастирования (рис. 10). В исследовании M.Q. Wang et al. [17] с участием 148 пациентов применение конусно-лучевой КТ позволило идентифицировать отхождение простатической артерии в 94,7% случаев и выявить её анастомозы у 97,0% пациентов. Конусно-лучевая КТ позволила получить клинически значимую информацию, которая не была доступна при цифровой субтракционной ангиографии у 90 из 148 (60,8%) пациентов. С.Г. Винцковский и соавт. [18] сообщили об успешном выполнении ЭАП в группе из 47 пациентов, у 19-ти из которых интраоперационно применяли плоскодетекторную компьютерную томографию. На фоне увеличения эффективной дозы излучения в группе ПДКТ было отмечено улучшение интраоперационной рентгеннавигации, сокращение времени флюороскопии, а также повышение функциональных результатов.

Заключение

Суперселективная эмболизация артерий предстательной железы – это малоинвазивный способ гиперплазии терапии простаты, обладающий высоким профилем безопасности. Артерии малого таза имеют крайне сложную анатомию, разные варианты отхождения, а также анастомозы с другими ветвями внутренней подвздошной артерии, что осложняет выполнение суперселективной эмболизации простатических артерий. Сочетание предоперационной МСКТ и интраоперационной цифровой субтракционной ангиографии позволяет идентифицировать простатическую артерию и её анастомозы в большинстве случаев.