Результаты хирургического лечения непротяжённых стриктур бульбозного отдела уретры

Введение

Стриктура уретры — одно из драматиче­ских заболеваний, встречаемых у муж­чин. К сожалению, в РФ не существует статистики встречаемости данного состояния. В тоже время встречаемость этого заболевания в США составляет 274 случая на 100 тыс. всех обращений за медицинской помощью. Частота стриктуры уретры увеличивается с возрастом и составляет 0,6% в возрасте от 65 до 69 лет и 1,9% в возрасте старше 85 лет [1][2].

Стриктуры уретры можно классифициро­вать следующим образом: врождённые и при­обретённые. Приобретённые в свою очередь подразделяют на воспалительные, травмати­ческие, ятрогенные, результат осложнённо­го течения лихен склероза (Lichen sclerosus), идиопатические [3]. Локализация: простатиче­ский, мембранозный, бульбозный, пенильный, головчатый отдел уретры, ладьевидная ямка, наружное отверстие уретры. Протяжённость стриктуры: короткая (< 2 см), длинная (> 2 см), тотальная губчатая (поражение более 75% губ­чатой уретры), тотальная (поражение всей уре­тры) [2, 4, 5].

Согласно литературным данным одним из наи­более часто поражаемых отделов уретры является луковичная часть мочеиспускательного канала, составляя от 40 до 55,7% случаев всех пациентов со стрикерной болезнью [1][6][7]. Основными этиологическими факторами стрикеры бульбозного отдела уретры в настоящее время считаются трав­матические, ятрогенные и идиопатические. Ятро­генные причины, такие как: трансуретральные ре­зекции, травматические катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, простатэктомии, брахитерапия составляют 45,5% случаев [8, 9]. У мужчин моложе 45 лет основную причину выявить не уда­ётся, и доля пациентов с идиопатическими стрик­турами составляет 35,8% [1][8].

Лечебная тактика у пациентов со стриктурной болезнью зависит от многих факторов [10]. К ним относятся: этиологический фактор, протяжён­ность стриктуры и коморбидный фон пациента. К методам лечения непротяжённых стриктур бульбозного отдела уретры относят эндоскопи­ческие, или паллиативные методы: бужирова­ние уретры, внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) холодным ножом или лазером, установка временных или постоянных стентов [2][11].

Бужирование — паллиативный метод, по­зволяющий расширить просвет мочеиспуска­тельного канала, показан пациентам с тяжёлой коморбидной патологией [2][12][13][14]. Другим альтернативным методом лечения стриктур уре­тры является ВОУТ с любой применяемой энер­гией. По эффективности бужирование уретры и ВОУТ практически идентичны и эффективность данных методов очень противоречива, составляя 10 - 90% [15][16][17][18]. Наиболее эффективным методом лечения стриктур бульбозного отдела уретры менее 2-х см является иссечение пора­жённой части уретры и наложение прямого ана­стомоза. Данная методика со временем показала очень высокую эффективность [19][20]. Одной из старейших школ по лечению стриктур уретры яв­ляется Ростовская, которая показывает до 98,7% положительных результатов [21][22][23]. Профес­сор G. Barbagli et al. сообщили о положительном результате в 90,8%, выполнив анастомотическую пластику у 153 пациентов со стрикерами раз­личной этиологии и протяжённости [24]. Резек­ционная пластика уретры с анастомозом «конец в конец» входит в клинические рекомендации для оказания помощи пациентам со стриктурой уретры [2]. Однако наряду с преимуществами данной методики, есть у неё и свои недостатки. При пересечении спонгиозного тела происходит повреждение уретральной артерии, что в свою очередь нарушает гемодинамику в дистальных отделах губчатого тела и возможно отрицательно сказывается на процессах регенерации [25][26]. Помимо пересечения артериальных и венозных сосудов, происходит травматизация нервных стволов, что не исключает развитие нарушений сексуального характера, регистрируемых в 14,3% случаев [27][28]. Поэтому ведутся поиски альтер­нативных методик с высокой эффективностью и меньшим количеством осложнений. Одной из та­ких методик является пластика уретры без пере­сечения спонгиозного тела. На основе анализа современных баз данных нам удалось найти раз­личные способы пластик уретры без пересече­ния спонгиозного тела. К ним относят методику по Гейнеке-Микуличу, суть которой заключается в продольном рассечении стрикеры и ушивании её в поперечном направлении, при этом рубцо­вая ткань не иссекается. Впервые о данном спо­собе в 2010 году сообщили N. Lumen et al. [29]. Методика Jordan является сосудосберегающей анастомотической пластикой. Данная техника позволяет циркулярно иссечь поражённую сли­зистую с наложением циркулярного анастомоза слизистой уретры и сохранением вентральной части спонгиозного тела [30][31]. Уретропластика Mundy, заключается в продольном рассечении уретры по дорсальной поверхности, иссечением рубцово-измененной слизистой с сохранением спонгиозной подложки и наложением анасто­моза между краями нормальной слизистой, а образовавшийся дефект уретры устранятся по Гейнеке-Микуличу [32]. David W. Chapman et al. провели сравнение результатов лечения пласти­ки уретры с пересечением и без пересечения спонгиозного тела у 352 пациентов: 258 пациен­там был наложен стандартный анастомоз, а 94 - подверглись пластике без пересечения спонгиозного тела. Успех в лечении был достигнут в 93,8% и 97,9% случаев соответственно. Послеопераци­онные осложнения составили 8,1% против 4,3% (р = 0,25). Пациенты, подвергшиеся анастомотической пластике, чаще сообщали о возникно­вении сексуальной дисфункции (14,3% против 4,3%, р = 0,008) [27].

Цель исследования: проведение сравнитель­ного ретроспективного анализа результатов хи­рургического лечения пациентов с непротяжён­ными стриктурами бульбозного отдела уретры.

Материалы и методы

Произведено сравнение однородной группы пациентов с поражением бульбозного отдела уретры протяжённостью не более 2 см в пери­од с 2017 по 2019 год (75 пациентов). Средний возраст пациентов — 51,2 ± 4,1 год. По этологи- ческому фактору стриктуры распределились на:

травматические — 12 (16%), воспалительные — 24 (32%), ятрогенные — 32 (42,7%) случаев, иди­опатические стриктуры уретры наблюдались в основном у молодых пациентов — 7 (9,3%). Первично выявленная стриктура уретры — у 64 (85,3%), рецидив стриктуры — у 11 (14,7%) паци­ентов. По локализации: бульбозный отдел уре­тры — 75 (100%).

Пациентам выполнены следующие опера­ции: ВОУТ, анастомотическая пластика уретры (данные методы лечения рекомендованы как ос­новные), а также применён относительно новый метод лечения — пластика уретры без пересече­ния спонгиозного тела.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью паке­та Microsoft Ехсе1 2016. Полученные результаты представляли, как среднее значение ± ошибка средней.

Результаты

ВУОТ была выполнена 34 пациентам, в 27 слу­чаях произведена анастомотическая пластика уретры «конец в конец», в 14 случаях — пластика уретры без пересечения спонгиозного тела. Нуж­но отметить, что все пациенты, подвергшиеся пла­стике уретры без пересечения спонгиозного тела были первичные. Послеоперационное пребыва­ние в стационаре при ВООТ составило 4,03 ± 0,24 дней, анастомотической пластики — 5,85 ± 0,32 дней, пластики без пересечения спонгиозного тела - 4,14 ± 0,18 дней. Средние сроки катетери­зации после операции: ВОУТ — 6,32 ± 0,22 дня, анастомотическая пластика — 13,30 ± 0,37 дня, пластика уретры без пересечения — 12,07 ± 0,71 дня. Самой простой методикой выполнения опе­ративного вмешательства является ВОУТ, она же характеризуется самым большим количеством рецидивов — 76,47%. Рецидив при выполнении пластик уретры без пересечения спонгиозного тела наблюдали у 1 пациента (7,14%). Рециди­вы при стандартной анастомотической пластике имели место у 2-х пациентов (7,41%).

Средняя продолжительность оперативного лечения при анастомотических пластиках со­ставила ≈ 110 минут, при пластиках уретры без пересечения спонгиозного тела —  ≈ 90  минут, длительность оперативных вмешательствах при ВООТ ≈ 30 минут.

До операции средний балл I-PSS (International Prostate Symptom Score) в группах ВОУТ, анастомотическая пластика и пластика без пересече­ния спонгиозного тела составил соответственно 20,65 ± 0,62, 21,52 ± 0,64 и 23,07 ± 0,76 баллов. Че­рез 6 месяцев средний балл I-PSS после ВОУТ со­ставил 8,24 ± 0,63, анастомотической пластики — 4,37 ± 0,33, пластики без пересечения спонгиозного тела — 5,64 ± 0,37 балла. Данные опе­ративного лечения пациентов со стриктурной болезнью уретры представлены в таблице.

Таблица. Результаты оперативного лечения пациентов со стриктурной болезнью уретры
Table. Results of surgical treatment in patients with urethral stricture disease

Примечания: ВОУТ — внутренняя оптическая уретротомия; I-PSS — шкала оценки симптомов нижних мочевых путей
Notes: IOUT — internal optical urethrotomy; I-PSS — International Prostate Symptom Score

Обсуждение

В статье оцениваются результаты трёх раз­личных методик хирургического лечения непротя­жённых стрикер бульбозного отдела уретры. ВОУТ несмотря на техническую простор выполнения, наименьшее время оперативного лечения сопро­вождается большим количеством рецидивов - до 76% в нашей работе и до 90% по литературным данным [14][15][16][17]. Для улучшения резуль­татов возможно наложение прямого анастомоза с иссечением спонгиофибриоза и спатуляцияей концов уретры для увеличения просвета мочеи­спускательного канала, но при этом происходит на­рушение трофики тканей дистальнее анастомоза. Рассматриваемая нами методика с сохранением кровообращения минимизирует рецидивирование стрикеры. Анастомотическая пластика уретры и пластика уретры с сохранением спонгиозного тела имеют схожие результаты. Средний балл опросни­ка I-PSS через 6 месяцев практически идентичен 4,37 ± 0,33 и 5,64 ± 0,37. Положительный результат при пластиках уретры достигнут в 92,6% случаях без пересечения спонгиозного тела и в 92,86% - при наложении анастомоза.

Заключение

Несмотря на многообразие вариантов ле­чения непротяжённых стриктур уретры, выбор метода остаётся открытым. В последнее время в РФ появились клинические рекомендации по ле­чению стрикер мочеиспускательного канала, но выбор методики зависит от предпочтений хирур­га. Пластики уретры с пересечением и без пересе­чения спонгиозного тела являются высокоэффек­тивными методами лечения, способствующими восстановлению нормального мочеиспускания у пациентов со стриктурной болезнью. Однако, в настоящий момент, отсутствуют исследования, позволяющие оценить отдалённые результаты пластики уретры без пересечения спонгиозного тела, чтобы в последующем рекомендовать её как эффективный метод лечения пациентов со структурной болезнью.