Мочеполовой туберкулёз в структуре морфологических находок у умерших на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

Введение

В Российской Федерации эпидемическая ситуация по туберкулёзу улучшается, но продолжает оставаться напряженной в связи с ростом когорты больных ВИЧ-инфекцией [1][2]. В Сибирском федеральном округе (СФО) в 2007 году заболеваемость туберкулёзом состав­ляла 128,8, а в 2019 году - 68,2 на 100 тыс. на­селения [3]. В том же 2007 году заболеваемость ВИЧ-инфекцией в СФО была определена на уров­не 43,8 [4], а в 2019 году 106,3 на 100 тыс. населе­ния. Позднее наблюдалось ежегодное увеличе­ние количества больных туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции (в 2019 году — 24,0 на 100 тыс. населения) и рост доли больных, взятых на учёт с впервые в жизни с установленным диагнозом коинфекции (в 2019 году — 35,8%) [5].

Случаи туберкулёза органов дыхания, реги­стрируемые в РФ в настоящее время, составляют 34,0 на 100 тыс. населения. В то же время показа­тели внелёгочного туберкулёза характеризуют не только общую эпидемиологическую ситуацию, но и отражают качественный уровень организации диагностики и диспансеризации таких пациентов [6, 7]. Зачастую до постановки точного диагноза проходит несколько дней, а иногда и недель, по­траченных на исключение других нозологии, что приводит к прогрессированию туберкулёза и ги­бели пациента. Это может касаться туберкулёза внутригрудных и внутрибрюшных лимфоузлов, которые требуют дифференциальной диагно­стики с лимфомами, опухолями и др. Туберкулёз почек диагностируют при наличии бактериурии, а туберкулёз брюшины и туберкулёзный асцит — при морфологическом или бактериологическом исследовании [7].

Заболеваемость внелёгочным туберкулёзом в СФО в 2019 г. составила 2,4, а в РФ — 1,3 на 100 тыс. населения. При этом необходимо учитывать, что внелёгочная локализация туберкулёза часто встречается у больных ВИЧ-инфекцией (до 45%) и приводит к летальному исходу.

Доля неблагоприятных исходов у ВИЧ-инфицированных лиц в сочетании с туберкулё­зом различных локализаций увеличивается еже­годно, однако данные показатели не отражаются в статистических отчётных формах противотубер­кулёзной службы [8][9]. Своевременное распоз­навание внелёгочного туберкулёза представляет сложную клиническую и организационную за­дачу, поскольку требует тесного взаимодействия врачей различных специальностей [10, 11, 12]. Значительное число случаев внелёгочного тубер­кулёза у больных ВИЧ-инфекцией остаётся сво­евременно не распознанным или они остаются вообще прижизненно не диагностированными [13][14]. Поэтому данные официальной стати­стической очётности о заболеваемости и рас­пространённости различных форм внелёгочного туберкулёза могут быть приняты только как ми­нимальная оценка [15].

Для совершенствования оказания медицин­ской помощи больным ВИЧ-инфекцией необ­ходимо своевременное выявление у них раз­личных локализаций туберкулёза. Это позволит организовать проведение эффективного лечения и снизить вероятность генерализации специфи­ческого процесса и летальности. Туберкулёз мо­чеполовых органов не является исключением, но информации по частоте его развития и особен­ностях протекания у больных ВИЧ-инфекцией не­достаточно. Получение сведений о частоте встре­чаемости мочеполового туберкулёза у больных на поздних стадиях ВЧ-инфекции позволят специалистам-урологам нацелиться на его своев­ременное выявление в условиях учреждений первичного звена здравоохранения и специализированой помощи.

Цель исследования: выделить долю мочепо­лового туберкулёза в структуре специфических поражений у больных ВИЧ-ассоциированным ту­беркулёзом.

Материалы и методы

Ретроспективно сплошным методом про­анализированы истории умерших пациентов, на­ходившихся на стационарном лечении в БУЗОО «КПТД № 4» в течение 2018 года с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза в количестве 115 человек. Проведено общее описание группы с акцентом на патоморфологические изменения. В работе использовали два вида данных: дискрет­ные (типа да/нет) и интервальные (количествен­ные показатели).

Больные туберкулёзом с ВИЧ-инфекцией включены в исследование в соответствии с кри­териями включения: подтвержденный диагноз активного туберкулёза в соответствии с приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.03 года; подтверждённый диагноз ВИЧ-инфекции; лечение в стационаре; возраст ≥ 18 лет. Критериями исключения явля­лись: перевод для продолжения курса химио­терапии в другое лечебное учреждение; клини­ческое излечение туберкулёза. Всем пациентам проводили исследование мокроты и других био­логических жидкостей методами простой микро­скопии, ПЦР-диагностики, посевами на системе Bactec и плотных средах.

Описательная статистика результатов иссле­дования представлена в виде процентных долей и их стандартных ошибок, которые рассчитывали по формуле: квадратный корень из (P*(100-P))/n, где Р — процентная доля, n — число наблюдений в группе. Количественные данные представлены в виде М ± σ, где М — среднее арифметическое, σ — стандартное отклонение.

Результаты

В группе исследования лиц мужского пола было 81,7 ± 3,6% (94), женщин — 18,3 ± 3,6% (21). Средний возраст мужчин составил 37,1 ± 27,2 лет, женщин — 31,9 ± 6,3 лет. Средний срок от момен­та выявления ВИЧ-инфекции до регистрации ле­тального исхода насчитывал 2,8 ± 1,3 лет.

Наибольшее количество больных наблю­дались при жизни в противотуберкулёзной службе по 1А группе диспансерного учёта (77 - 67,0 ± 4,4%), взятие на учёт в 2016 году произо­шло у 28 (24,3 ± 4,0%) лиц, ВИЧ-инфекция у этих пациентов была выявлена в 2016 году. Средний срок летального исхода от момента взятия на учёт до смерти у пациентов 1А группы составил 5,2 ± 0,8 месяцев. Пациентов из группы реци­дивов туберкулёза (1Б группа) среди умерших было 5 (4,3 ± 1,9%). Во 2А группе диспансерно­го учёта наблюдалось 16 (13,9 ± 3,2%) больных с ко-инфекцией, в группе 2Б — 17 (14,8 ± 3,3%) с самым ранним взятием на учёт в 1986 году. Не­обходимо отметить, что среди умерших паци­ентов были «актированные» из мест лишения свободы в связи с тяжёлыми формами тубер­кулёза, состоявшие во 2А (12 больных) и 2Б (15 больных) группах диспансерного учёта. Средний срок продолжительности жизни с периода взятия на учёт в противотуберкулёзную службу дости­гал 6,96 ± 7,3 лет, а с момента регистрации ВИЧ-инфекции — 2,9 ± 1,7лет.

Стадия ВИЧ-инфекции на момент госпитали­зации в стационар в группе исследования у боль­шинства была 4Б (46,1 ± 4,6%) и 4А (35,7 ± 4,5%), у части пациентов 4В (11,3 ± 3,0%), 2В (3,5 ± 1,7%) и 3 (2,6 ± 1,5%). У одного пациента стадия ВИЧ не была установлена ввиду короткого нахождения в стационаре, а результат положительного иммуноблотинга поступил после смерти больно­го. Таким образом, при выявлении туберкулёза различных локализаций у большинства больных ВИЧ-инфекцией регистрировалась стадия вто­ричных заболеваний (93,1 ± 2,4%).

На момент госпитализации в противотубер­кулёзный диспансер средние значения уров­ня СД4+ лимфоцитов составляли 131,06 ± 75,8 клеток/мкл, 10,03±2,5%. Приём антиретро­вирусной терапии (АРТ) наблюдался только у 19-и (16,5 ± 3,5%) больных, соответственно у 83,5 ± 3,5% специфической терапии от ВИЧ-инфекции не было назначено. Некоторым паци­ентам АРТ была назначена в стационаре, всего таких пациентов было 44 (38,3 ± 4,5%), 7 человек (6,1 ± 2,2%) написали письменный отказ от АРТ.

У умерших наиболее часто на вскрытии ве­рифицирован диссеминированный туберкулёз лёгких - 52,2 ± 4,7%. Милиарный туберкулёз лёгких подтверждён у 7,8 ± 2,5% больных с ВИЧ- инфекцией. Инфильтративный туберкулёз лёгких выявлен у 11,3 ± 3,0% пациентов с ко-инфекцией. У части больных встречались казеозная пнев­мония (6,1 ± 2,2%), фиброзно-кавернозный (17,4 ± 3,5%) и цирротический (0,9±0,9%) тубер­кулёз лёгких.

Сочетания отдельных форм и локализаций туберкулёза представлены в таблице 1. У боль­ных с диссеминированным и милиарным тубер­кулёзом лёгких очаги отсева часто наблюдались в селезёнке (71,7 ± 5,8% и 55,6 ± 16,6%) и пече­ни (46,7 ± 6,4% и 33,3 ± 15,7%, соответственно). Поражение органов брюшной полости спец­ифическим процессом относится к редким ло­кализациям [16, 17] и описывается, в основном, в единичных клинических наблюдениях, в виде обмена опытом [18]. По данным исследований в 70 - 90-хх годов, у пациентов, умерших от тубер­кулёза лёгких, поражение печени и селезёнки встретили в 22% случаев [19]. В нашем исследо­вании мы наблюдали поражение печени у паци­ентов с ВИЧ-инфекцией в 33,0 ± 4,4% случаев, а туберкулёзный спленит — в 50,4 ± 4,7% случаев. При формировании посмертного диагноза тубер­кулёз печени и селезёнки был выставлен только у 8,7 ± 2,6% больных.

Таблица. Результаты патологоанатомического вскрытия, пациентов с ко-инфекцией
Table. Results of autopsy in patients with co-infection

Примечание: ТБ — туберкулёз; ЛУ — лумфоузлы
Note: TB — Tuberculosis (tuberculous); LN — lymph nodes

Поражение почек туберкулёзным процессом не является редкостью. По данным Е.В. Кульчавеня туберкулёз почек встречается у 35,9% боль­ных [12]; в нашем исследовании данная нозоло­гия подтверждена морфологически у 40,9 ± 4,6% пациентов с ВИЧ-инфекцией. Наиболее часто поражение почек обнаруживали у пациентов с диссеминированным (60,0 ± 6,3%) и милиар­ным туберкулёзом (44,4 ± 16,6%) лёгких. При жизни туберкулёз почек был подтверждён бактериоскопическим исследованием мочи только в трех случаях (2,6 ± 1,5%). Туберкулёз простаты был подтверждён во всех случаях путём посева секрета простаты на микобактерии туберкулёза (2,6 ± 1,5%) и у всех пациентов сочетался с тубер­кулёзом почек.

Специфические поражения лимфатической системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией реги­стрируется часто. Иногда туберкулёз начинается именно с периферических, внутригрудных или внутрибрюшных (мезентериальных) лимфатиче­ских узлов [14] с последующим поражением дру­гих органов и тканей. При формировании окон­чательного диагноза туберкулёз лимфатической системы было уставлен у 17,4 ± 3,5% умерших больных. При патоморфологическом исследо­вании туберкулёз внутригрудных лимфоузлов был выявлен у 37,4 ± 4,5%, внутрибрюшных - у 22,6 ± 3,9%, периферических — у 6,1 ± 2,2%, эти локализации чаще регистрировали при милиар­ном и диссеминированном туберкулёзе лёгких.

На момент смерти у 79 (68,7 ± 4,3%) человек был выставлен генерализованный туберкулёз. Туберкулёзный менингит был зарегистрирован у 31 пациента с ко-инфекцией, менингоэнцефа- лит - у 35 больных. При патоморфологическом исследовании туберкулёз оболочек головного мозга был подтверждён во всех случаях, менингоэнцефалит - у 30. В пяти случаях поражение вещества головного мозга было обусловлено иной патологией: токсоплазмозом (3) и неход- жкинской лимфомой (2). Туберкулёз централь­ной нервной системы регистрировали у каждого второго (63,3 ± 6,2%) больного с диссеминирован­ным туберкулёзом. При милиарном туберкулёзе указанные поражения встречались у 88,9 ± 10,5% больных с ВИЧ-инфекцией.

Диагностика туберкулёза кишечника не со­ставляла каких-либо трудностей. Бактериовыделение обнаруживалось в кале и сочеталось с определенными клиническими проявлени­ями. На вскрытии туберкулёз кишечника был подтверждён у 9,6 ± 2,7% больных. В некото­рых случаях туберкулёз лёгких сочетался с ред­кими локализациями специфического воспа­ления: туберкулёзом поджелудочной железы (2,6 ± 1,5%), туберкулёзным спондилодисцитом (1,7 ± 1,2%), туберкулёзным поражением ми­окарда (0,9 ± 0,9%) и перикарда (0,9 ± 0,9%). Из перечисленных локализаций в диагноз были вы­несены только случаи специфического спондило- дисцита. Туберкулёз брюшины был подтверждён у 8,7 ± 2,6%, он сочетался с туберкулёзным ас­цитом (1,7 ± 1,2%), туберкулёзным перитонитом (1,7 ± 1,2%) и туберкулёзом мезентериальных лимфатических узлов в шести случаях. При жиз­ни по одному случаю туберкулёзного перитонита и асцита не были распознаны. Туберкулёз брю­шины, как диагноз, вообще не выставлялся.

Срок пребывания в стационаре у мужчин составил 64,8 ± 28,2 койко-дней, у женщин - 41,7 ± 5,5 койко-дней.

Обсуждение

У пациентов на поздних стадиях ВИЧ- инфекции предполагается развитие туберкулё­за множественных локализаций или генерали­зованного туберкулёза [2][4][6]. При этом, при жизни чаще выявляется туберкулёз центральной нервной системы, туберкулёз позвоночника, ту­беркулёз периферических лимфатических узлов, туберкулёз кишечника [7][8][9]. Это связано с воз­можность обнаружения возбудителя заболева­ния в ликворе, пунктатах паравертебральных или околосуставных абсцессов, отделяемом из ноду­лярных свищей, кале [8][9][13]. В результатах дан­ного исследования показано совпадение при­жизненных и посмертных диагнозов при данных локализациях туберкулёза. Поражение печени и селезенки при жизни диагностируют по косвен­ным признакам, диагноз невозможно верифици­ровать, в нашем исследовании мы показываем высокую частоту туберкулёза печени и селезён­ки у данной категории больных, что связано и с патогенезом развития туберкулёза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [13][19].

Мочеполовой туберкулёз является сложно верифицируемой локализацией специфического процесса, ввиду редкости обнаружения возбуди­теля в моче и секрете простате, что, по мнению исследователей, связано с объективными труд­ностями, малой бактериальной популяцией, из­менением свойств возбудителя под влиянием предшествующей антибактериальной терапии [10][12][14]. В данном исследовании подтверж­дается сложность прижизненной диагностики туберкулёза данной локализации. При этом ко­личество посмертного обнаружения специфиче­ского процесса в мочевыделительных органах оказалось высоко, что нужно учитывать при ра­боте с ВИЧ-инфицированными пациентами.

Заключение

Пациенты с ВИЧ-инфекцией, умершие в про­тивотуберкулёзном диспансере, в большинстве своём оказываются не приверженными к дли­тельной терапии, в первую очередь - к анти­ретровирусной; равно как и к наблюдению у ин­фекциониста Центра-СПИД, что подтверждается малым сроком (2,8 ± 1,3 года) от момента выяв­ления ВИЧ-инфекции до летального исхода. Ле­тальный исход от прогрессирования туберкулёза наступал у пациентов с ВИЧ-инфекцией при уров­не СД4+-лимфоцитов 114,85 ± 34,7 кл/мкл и был связан с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. При этом большинство больных не получали АРТ до поступления в противотуберкулёзный стационар (83,5 ± 3,5%), а часть пациентов, находясь в про­тивотуберкулёзном учреждении, отказывалась от её проведения (6,1 ± 2,2%).

Большая часть пациентов с ВИЧ-инфекцией погибла от диссеминированного и милиарного туберкулёза, для которых была характерна гене­рализация процесса с выявленными посмертно поражениями селезёнки, печени, почек практи­чески у всех больных. При этом туберкулёз почек являлся второй по частоте локализацией специфического внелёгочного поражения у больных ВИЧ-инфекцией, уступая только поражению ту­беркулёзом селезёнки. При жизни диагноз тубер­кулёза почек и предстательной железы у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции устанавливал­ся редко, только при обнаружении возбудителя туберкулёза в моче или секрете простате.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции, при её прогрессировании на фоне отсутствия или позд­него начала АРТ, сложно выставить полный кли­нический диагноз туберкулёзного процесса с учётом всех его локализаций, что требует инва­зивной диагностики, невозможной в случае тя­жёлого состояния больного. Единственным спо­собом предотвращения развития туберкулёза, в том числе генерализованного, является своевре­менное выявление ВИЧ-инфекции, регулярное наблюдение и обследование пациентов в специ­ализированных учреждениях (Центрах-СПИД), своевременное начало антиретровирусной тера­пии, что трудно осуществимо в среде потребите­лей инъекционных наркотиков.