Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Особенности туберкулёза почек и других локализаций внелёгочного туберкулёза в зависимости от наличия или отсутствия подтверждения диагноза у детей

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-56-63

Полный текст:

Аннотация

Введение.На территории Омского региона, как и во всей Российской Федерации, отмечается стойкая тенденция к снижению заболеваемости внелёгочным туберкулёзом.

Цель исследования. Изучить анамнестические, эпидемиологические и клинические особенности детей с диагнозом туберкулёза почек и других внелёгочных локализаций, установленным по типичным клинико-рентгенологическим проявлениям или доказанным бактериологически или гистологически.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование данных 125 детей в возрасте 0 - 14 лет в период 2001 - 2018 года, зарегистрированных как «туберкулёз внелёгочной локализации» с поражением лёгких или без него. Группу I составили 50 больных с типичной клинико-рентгенологической картиной туберкулёза, группу II — 75 случаев с внелёгочным специфическим процессом, верифицированным бактериологически и/или с помощью молекулярно-генетических методов или гистологии. Различия между группами определялись с использованием критерия χ2 Пирсона.

Результаты. Установлено преобладание в структуре подтверждённого и установленного внелёгочного туберкулёзного процесса туберкулёза почек, а дети, проживающие в городской черте, имели лучшую доступность диагностических методов верификации диагноза внелёгочного туберкулёза (62,7%, р < 0,05). Наличие сопутствующей патологии в анамнезе (94,7%, р < 0,05), доступность очага поражения для бактериологического или гистологического исследования (моча, гной, пунктат) повышали вероятность верификации диагноза. Большинство рассматриваемых факторов туберкулёза почек у детей достоверно не различались, гиперергические результаты (до 24%, р < 0,05) иммунологических тестов, наличие жалоб на дизурические расстройства (21%, р < 0,05) преобладающие в группах детей с установленным диагнозом туберкулёза почек, всего лишь предполагают наличие инфицирования микобактериями туберкулёза и не доказывают специфическую природу заболевания, в то время как планомерная профилактическая работа по обследованию группы риска позволяют своевременно диагностировать заболевание на ранней стадии заболевания (до 26%, р < 0,05).

Заключение. Повсеместное улучшение материально-технического оснащения, внедрение в рутинную практику новых диагностических методик (ПЦР мочи), обучение медицинского персонала вопросу распространённости и раннему выявлению заболевания способны повысить качество верификации данной нозологии.

Для цитирования:


Поркулевич Н.И., Мордык А.В. Особенности туберкулёза почек и других локализаций внелёгочного туберкулёза в зависимости от наличия или отсутствия подтверждения диагноза у детей. Вестник урологии. 2021;9(1):56-63. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-56-63

For citation:


Porkulevich N.I., Mordyk A.V. Features of renal tuberculosis and other extrapulmonary tuberculosis localizations, depending on the presence or absence of the diagnosis confirmation in children. Vestnik Urologii. 2021;9(1):56-63. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-56-63

Введение

В Омском регионе, как и на территории всей Российской Федерации, отмечает­ся стойкая тенденция к снижению забо­леваемости всеми формами туберкулёза, в том числе и внеторакальным [1][2][3]. Урогенитальный туберкулёз, равно как и другие внелёгоч­ные локализации, зачастую скрывается под ма­сками различных заболеваний [3][4][5], остаётся трудным для диагностики и лечения в детском возрасте, что отражается в учёте случаев забо­левания [6]. Эти трудности включают отсутствие хороших диагностических инструментов для использования у детей; микроскопия мазков менее чувствительна, чем культура, и требует образцов мокроты, которые дети не могут самостоятель­но собрать, особенно в возрасте до пяти лет, а более сложные методы диагностики, такие как забор промывных вод желудка, компьютерная томография или Xpert * MTB/RIF доступны толь­ко в городских центрах (если вообще доступны), кроме того, медицинский персонал может быть недостаточно подготовлен [7].

В нашей стране разработаны и внедрены Клинические рекомендации только для кост­но-суставной формы в детском возрасте, где ос­вещена современная концепция диагностики туберкулёза и формулирования диагноза: «уста­новленный» (при отсутствии бактериологических данных за специфический процесс) или «дока­занный» туберкулёз [8]. В случаях внеторакаль­ных локализаций туберкулёза (костно-суставная форма, туберкулёз глаза) могут существовать технические сложности в получении материа­ла для бактериологического исследования, при этом средний уровень культурального подтверж­дения диагноза колеблется в пределах 23 - 28% [9]. Точность технологии Xpert MTB/RIF для кост­но-суставного туберкулёза у детей, рассчитан­ная относительно положительной культуры или гистологической картины в качестве эталонного стандарта, имеет чувствительность 73,9% и спец­ифичность 100% [10]. При туберкулёзе почек воз­можен забор диагностического материала, то есть мочи, для исследования на микобактерии туберкулёза, однако повсеместно наблюдается низкая высеваемость возбудителя [11][12][13]. Изучение факторов, влияющих на уровень вери­фикации диагноза, сегодня считается актуальной проблемой, которая касается не только фтизиа­тров, но и узкопрофильных специалистов.

Цель исследования: проанализировать анам­нестические, эпидемиологические и клиниче­ские данные детей с диагнозом туберкулёз почек и внелёгочным туберкулёзом, установленным на основании типичных клинико-рентгенологиче­ских проявлений или доказанным бактериологи­чески и/или молекулярно-генетически или гисто­логическим методом.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование за период с 2001 по 2018 год. включены 125 историй болез­ней детей Омской области в возрасте 0 - 14 лет, пролечившихся в БУЗОО «Специализированная детская туберкулёзная клиническая больница» по поводу зарегистрированного специфическо­го заболевания внелёгочной локализации с по­ражением лёгких или без него. В зависимости от бактериологического подтверждения диагноза дети разделены на группы:

группа I - 50 случаев туберкулёза с типичной клинико-рентгенологической картиной и поло­жительными результатами кожных иммунологи­ческих тестов [14][15],

группа II — 75 случаев верифицированного бактериологическими и/или молекулярно-гене­тическими методами [16], а также имеющих ги­стологическое подтверждение специфического процесса. 34 ребёнка (45,3%) имели бактериоскопическое подтверждение диагноза, у 26-и (34,6%) детей возбудитель выделен методом посева на плотные среды, у 5-и (6,7%) — обнаружена ДНК микобактерий туберкулёза в исследуемом мате­риале (из них у 1-го диагноз подтверждён также бактериологическим посевом); одновременно с бактериологическим подтверждением морфо­логическая картина специфического процесса в исследуемом материале выявлена у 9-и (12,0%) больных. В остальных 16-и случаях (21,3%) диа­гноз верифицирован только на основании гисто­логической картины и обнаружения типичной гранулёмы с казеозным некрозом. В структуре внелёгочного туберкулёза преобладали случаи установленного (29 случаев) и подтверждённого (46 случаев) почечного туберкулёза.

Материалы исследования подвергнуты стати­стической обработке с использованием методов непараметрического анализа. Накопление, кор­ректировка, систематизация информации осу­ществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2013. Статистический анализ про­водился с использованием программы Biostat 2009. Различия между группами определялись с использованием критерия X2 Пирсона, нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значении критерия p < 0,05.

Результаты

Распределение пациентов по возрасту в сравниваемых группах представлено следую­щим образом: доля детей раннего возраста со­ответственно составила 16,0% и 22,7%, число дошкольников — 16,0% и 13,3%, детей младше­го школьного возраста было большинство, соот­ветственно 36,0% и 40,0%, а число пациентов в возрасте 12 - 14 лет — 32,0% и 24,0% (х2 = 1,646, p = 0,650). В обеих группах внелёгочными форма­ми туберкулёза чаще заболевали девочки — до 69% (х2 = 0,387, p = 0,534) (табл. 1). Число сельских жителей достоверно преобладало (вдвое) среди лиц с установленным диагнозом внелегочного процесса (X2 = 7,382, p = 0,007).

Изолированные формы внелёгочного ту­беркулёза (ИВЛТ) зарегистрированы в группах в 21-и и 30-и случаях (42,0% и 40,0% соответствен­но), а генерализованный туберкулёз (ГТ) имел место у 29-и детей группы 1 и у 45-и детей груп­пы 2 (68,0% и 60,0% соответственно, X2 = 0,050, p = 0,829). В структуре ИВЛТ туберкулёз мочевой системы выявлен у 11-и и 24-х пациентов (52,4% и 80,0 %, X2 = 1,488, p = 0,223), остальные лока­лизации диагностированы значительно реже: костно-суставной - у 6-и и 4-х (соответственно 28,6% и 13,3%, X2 = 1,812, p = 0,179), туберкулёз периферических лимфатических узлов - сре­ди 2-х пациентов каждой группы (9,5% и 6,7%, X2 = 0,011, p = 0,918), а абдоминальный тубер­кулёз встретился только у 2-х (9,5%) заболевших из числа группы I (X2 = 1,037, p = 0,309). Клини­ческие формы генерализованного туберкулёза (ГТ) в сравниваемых группах представлены со­четанием внелёгочного туберкулёза и специфи­ческого поражения лёгких у 27-и и 43-х больных в группах (93,1% и 95,6% от числа больных ГТ) (X2 = 0,135, p = 0,555), менингоэнцефалит уста­новлен у 2-х и 1-го пациента (6,9% и 2,2% соот­ветственно (X2 = 0,911, p = 0,340), врождённый туберкулёз - в одном наблюдении пациента из группы 2 (2,2% от числа ГТ) (X2 = 0,042, p = 0,838). В структуре сочетанных форм ГТ туберкулёз мочевой системы выявлен у 18-и и 22-х па­циентов (66,7% и 51,2 %, X2 = 0,613, p = 0,434), костно-суставной - у 5-и и 6-и (соответствен­но 18,5% и 14,0 %, X2 = 0,004, p = 0,949), тубер­кулёз периферических лимфатических узлов — среди 13-и пациентов второй группы (30,23%, X2 = 9,673, p = 0,002), а абдоминальный тубер­кулёз встретился у 5-и и 2-х заболевших соот­ветственно (18,5% и 4,7%, X2 = 1,822, p = 0,178). Туберкулёз гениталий диагностирован у одной и двух девочек соответствующей группы (3,7% и 4,7%, X2 = 0,128, p = 0,721), поражение мягких тканей верифицировано у 1-го пациента (2,3%, X2 = 0,042, p = 0,838). Разнообразная сопутству­ющая патология достоверно чаще регистриро­валась в группе пациентов с подтверждённым внелёгочным туберкулёзом - соответственно в 80,0% и 94,7% случаев (х2 = 6,489, p = 0,011).

Таблица 1. Распределение детей с внелёгочным туберкулёзом в группах сравнения по полу и месту проживания
Table 1. Distribution of children with extrapulmonary tuberculosis in comparison groups by sex and place of residence

У пациентов с установленным туберкулёзом почек по клинико-рентгенологическим данным в шесть раз чаще регистрировали гиперергический результат по реакции Манту с 2-мя ту­беркулиновыми единицами (РМ2ТЕ), чем при подтверждённом (24% и 4% случаев, X2 = 4,836, p = 0,028) (табл.2). Характерно, что 5 пациентов с отрицательными результатами пробы с аллер­геном туберкулёзным рекомбинантным (АТР) относились к группе подтверждённого диагно­за. В свою очередь, положительный результат пробы с АТР, как и РМ2ТЕ, также оказался выше в группе пациентов с установленным диагнозом (75,0% против 61,1%) (X2 = 1,686, p = 0,195).

Таблица 2. Результаты кожного ответа на иммунологические пробы среди детей с внелёгочным почечным туберкулёзом в сравниваемых группах
Table 2. Results of skin response to immunological tests among children with extrapulmonary renal tuberculosis in the compared groups

В сравниваемых группах 11 и 18 детей с ту­беркулёзом почек были в контакте с больным туберкулёзом (38% и 39%, X2 = 0,011, p = 0,918). При этом возбудитель у источника инфекции был выделен в 7-и и 10-и случаях соответствен­но (у 24% источников туберкулёза, X2 = 0,002, p = 0,967). В основном источником инфекции становились родители - в 4-х и 8-и наблю­дениях соответственно (36% и 44%, X2 = 0,008, p = 0,928), и/или другие родственники (трое и 12 детей или 28% и 67%, X2 = 1,859, p = 0,173). Бытовой контакт в 6 раз чаще отмечен у паци­ентов с диагнозом туберкулёз, установленным на основании клинико-рентгенологических данных (4 и один пациент или 36% и 6%, X2 = 3,835, p = 0,051), при этом два (18%) пациента груп­пы I проживали в очагах смерти от туберкулёза (х2 = 1,106, p = 0,293).

Основным местом выявления специфическо­го процесса в почках остается стационар общего нетуберкулезного профиля (соответственно 13 и 22 случая (45% и 48%)), и противотуберкулёзный диспансер (соответственно 14 и 20 случая (48% и 43%)). Уровень настороженности врачей поли­клиники в отношении туберкулёза почек остаёт­ся низким (до 9%) (х2 = 0,197, p = 0,907) (табл. 3).

Таблица 3. Место и способ выявления внелёгочных форм туберкулёза, сочетающихся с поражением лёгких или без него, у детей в группах сравнения
Table 3. Place and method of extrapulmonary tuberculosis forms detecting, combined with or without pulmonary lesions, in children in comparison groups

Наиболее частой причиной обращения к фтизи­атру по поводу нефротуберкулёза является по­явление жалоб (41% и 33% случаев), по резуль­татам иммунологических проб направлялись на консультацию соответственно 45% и 28% детей. Планомерная работа в группах высокого риска заболевания туберкулёзом позволила диагно­стировать внелёгочный процесс у 26% пациен­тов с доказанной нозологией (x2=9,361, p=0,025).

Клинические проявления туберкулёза почек в группах сравнения характеризовались различ­ной симптоматикой:

  • наиболее часто встречались интокси­кационный синдром (соответственно 16 (55%) и 27 (59%) пациента, X2 = 0,090, p = 0,764) и параспецифические реакции (15 (52%) и 25 (54%) больных, X2 = 0,049, p = 0,825);
  • бронхолёгочные жалобы выявлены у тех, кто имел сочетанные формы туберкулё­за: у каждого пятого больного первой группы и у каждого седьмого второй (по три случая в группе (соответственно 17% и 14%), X2 = 0,345, p = 0,558);
  • специфический процесс у четверти па­циентов сопровождался болью — 7 и 8 наблюдений (24% и 17%, X2 = 0,172, p = 0,679); дизурическими явлениями - у 6-и (21%) и 2-х (4%) детей (X2 = 4,900, p = 0,027), положительным симптомом «поколачивания» — у 2-х (7%) и 7-и (15%) пациентов (X2 = 1,249, p = 0,264), макроге­матурией и нарушением менструации
  • по одному случаю в группе (соответ­ственно 3% и 2%, X2 = 0,108, p = 0,742).

Нами установлено также, что в изучаемых группах ранее болели туберкулёзом в 3-х и од­ном случаях (10% и 2%, X2 = 2,306, p = 0,129).

Обсуждение

Мочеполовой туберкулёз имеет широкий спектр клинических проявлений — при полном отсутствии патогномоничных симптомов. Заболе­вание потенциально недооценивается, поскольку клинически напоминает другие инфекции моче­выводящих путей. Низкая настороженность педи­атров и детских урологов в отношении туберкулёза и несвоевременное обращение родителей за медицинской помощью приводит к развитию ос­ложнений в виде рубцовой деформации верхних и нижних мочевыводящих путей. Противотуберкулёзная лекарственная терапия и разумное хирур­гическое вмешательство в большинстве случаев дают удовлетворительные результаты [17][18].

Описан случай поздней диагностики тубер­кулёза почек у 13-летней девочки [18]. Пациент­ка жаловалась на боль, затруднённое мочеиспу­скание и макрогематурию в течение почти двух лет перед госпитализацией. Девочка проживала в одной квартире с больной туберкулёзом ба­бушкой. Бабушка долго не придавала значения жалобам внучки, и обратилась к врачу только при возникновении упорной макрогематурии. Проба Манту - положительная (17 мм), в моче обнаружена M. tuberculosis; функция почек к моменту обращения резко снижена. Во время лечения возникла гепатотоксическая реакция на пероральные противотуберкулёзные пре­параты. Авторы подчёркивают важность скри­нинга на туберкулёз у детей с осложнёнными инфекциями мочевыводящих путей.

Заключение

В структуре подтверждённого и установлен­ного внелёгочного туберкулёзного процесса ли­дирующее место отводится туберкулёзу почек, а дети, проживающие в городской черте, имеют лучшую доступность диагностических методов верификации диагноза внелёгочного туберку­лёза (62,7%, р < 0,05). Установлено, что наличие сопутствующей патологии в анамнезе (94,7%, р < 0,05), доступность очага поражения для бактериологического или гистологического ис­следования (моча, гной, пунктат) повышали ве­роятность верификации диагноза. Большинство рассматриваемых факторов туберкулёза почек у детей достоверно не различались, гиперергические результаты (до 24%, р < 0,05) иммунологи­ческих тестов, наличие жалоб на дизурические явления (21%, р < 0,05) преобладающие в груп­пах детей с установленным диагнозом туберку­лёза почек, всего лишь предполагают наличие инфицирования микобактериями туберкулёза и не доказывают специфическую природу заболе­вания, в то время как планомерная профилак­тическая работа по обследованию группы риска позволяют своевременно диагностировать за­болевание на ранней стадии заболевания (до 26%, р < 0,05).

Таким образом, повсеместное улучшение материально-технического оснащения, внедре­ние в рутинную практику новых диагностиче­ских методик (ПЦР мочи), обучение медицин­ского персонала вопросу распространённости и раннему выявлению заболевания способны повысить качество верификации данной нозо­логии.

Список литературы

1. Нечаева О.Б., Бирагова О.К. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения. 2013;33(5):11. eLIBRARY ID: 20616025

2. Татаринцева М.П., Пузырёва Л.В., Мордык А.В., Руднева С.Н. Анализ заболеваемости туберкулезом в Омской области за 15-летний период. Сибирское медицинское обозрение. 2018;38(4):38-45. https://doi.org/10.20333/2500136-2018-4-38-45

3. Kulchavenya E., Naber K., Bjerklund Johansen T.E. Urogenital tuberculosis: classification, diagnosis, and treatment. European Urology Supplement. 2016;15(4):112-121. https://doi.org/10.1016/j.eursup.2016.04.001

4. Кульчавеня Е.В. Служба внелегочного туберкулеза в сибири и на дальнем востоке. Туберкулез и болезни легких. 2019;97(1):7-11. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2019-97-1-7-11

5. Кульчавеня Е.В., Мерганов М.М., Шарипов Ф.Р. Эпидемиология внелегочного туберкулеза в регионах с высокой заболеваемостью. Туберкулез и болезни легких. 2020;98(7):37-43. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-7-37-43

6. Berti E, Galli L, Venturini E, de Martini M, Chiappini E. Tuberculosis in childhood: a systematic review of national and international guidelines. BMC Infect Dis. 2014;14 Suppl 1(Suppl 1):S3. https://doi.org/10.1186/1471-2334-14-S1-S3

7. Aw B, Ade S, Hinderaker SG, Dlamini N, Takarinda KC, Chiaa K, Feil A, Traore A, Reid T. Childhood tuberculosis in Mauritania, 2010-2015: diagnosis and outcomes in Nouakchott and the rest of the country. Public Health Action. 2017;7(3):199-205. https://doi.org/10.5588/pha.16.0123

8. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. Под ред. П.К. Яблонского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

9. Мушкин А.Ю., Першин А.А., Советова Н.А. Туберкулез костей и суставов у детей: алгоритмирование диагностики и принципы лечения. Медицинский альянс. 2015;4: 36-45. eLIBRARY ID: 26292782

10. Held M, Laubscher M, Mears S, Dix-Peek S, Workman L, Zar H, Dunn R. Diagnostic Accuracy of the Xpert MTB/RIF Assay for Extrapulmonary Tuberculosis in Children With Musculoskeletal Infections. Pediatr Infect Dis J. 2016;35(11):1165-1168. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000001271

11. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., Мордык А.В. Альманах внелегочного туберкулеза. Новосибирск, 2015.

12. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Туберкулез мочевого пузыря: диагностика и лечение. Урология. 2006;3:61-65. eLIBRARY ID:9233936

13. Кульчавеня Е.В., Жукова И.И. Внелегочный туберкулез -вопросов больше, чем ответов. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(2):59-63. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-2-59-63

14. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А., Кудлай Д.А., Николенко Н.Ю., Курилла А.А. Методические рекомендации: «Выявление туберкулеза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска с использованием рекомбинантного туберкулезного аллергена -Диаскинтест’. Москва: Первый МГМУ имени И.М. Сеченова; 2011.

15. Slogotskaya L.V., Bogorodskaya Е., Ivanova D., Makarova M., Guntupova L., Litvinov V., Seltsovsky P., Kudlay D., Nikolenko N. Sensitivity and specificity of new skin test with recombinant protein CFP10-ESAT6 in patients with tuberculosis and individuals with non- tuberculosis diseases. European Respiratory Journal. 2013;42(S57):1995.

16. Скорняков С.Н., Шульгина М.В., Ариэль Б.М., Баласа-нянц Г.С., Вахрушева Д.В., Владимиров А.В., Галкин В.Б., Гринберг Л.М., Журавлев В.Ю., Кравченко М.А., Красно-борова С.Ю., Мордык А.В., Петренко Т.И. Клинические рекомендации по этиологической диагностике туберкулеза. Медицинский альянс. 2014;(3):39-58. eLIBRARY ID: 24105880

17. Nerli RB, Kamat GV, Alur SB, Koura A, Vikram P, Amarkhed SS. Genitourinary tuberculosis in pediatric urological practice. J Pediatr Urol. 2008;4(4):299-303. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2007.11.016

18. Nataprawira HM, Pratama AA, Widiasta A, Sibarani J, Hil-manto D, Sekarwana N, Rachmadi D. Complicated Urinary Tract Tuberculosis in a 13-Year-Old Adolescent with Chronic Kidney Disease and Antituberculous Drug-Induced Hepato-toxicity. Case Rep Infect Dis. 2019;2019:7370150. https://doi.org/10.1155/2019/7370150


Об авторах

Н. И. Поркулевич
ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет Минздрава России; БУЗ ОО Клинический противотуберкулёзный диспансер
Россия

Надежда Игоревна Поркулевич — ассистент кафедры фтизиатрии, фтизиохирургии и инфекционных болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; врач фтизиатр детского диспансерного отделения №2 БУЗОО КПТД.

644099, Омск, ул. Ленина, д. 12; 644058, Омск, ул. Целинная, д. 2; тел.: +7 (908) 107-30-73


Конфликт интересов: отсутствие конфликта интересов


А. В. Мордык
ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Анна Владимировна Мордык — доктор медицинских наук, профессор; заведующая кафедрой фтизиатрии, фтизиохирургии и инфекционных болезней.

644099, Омск, ул. Ленина, д. 12


Конфликт интересов: отсутствие конфликта интересов


Для цитирования:


Поркулевич Н.И., Мордык А.В. Особенности туберкулёза почек и других локализаций внелёгочного туберкулёза в зависимости от наличия или отсутствия подтверждения диагноза у детей. Вестник урологии. 2021;9(1):56-63. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-56-63

For citation:


Porkulevich N.I., Mordyk A.V. Features of renal tuberculosis and other extrapulmonary tuberculosis localizations, depending on the presence or absence of the diagnosis confirmation in children. Vestnik Urologii. 2021;9(1):56-63. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-1-56-63

Просмотров: 87


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)