Анализ качества жизни пациентов после радикальной цистэктомии с формированием ортотопического необладдера или илеокондуита

Введение

Примерно 1 из 5 новых случаев рака мо­чевого пузыря является мышечно-инва­зивным, требуя как от хирурга, так и от пациента выбора одного из двух вариантов лече­ния — радикальной цистэктомии (РЦЭ) или орга­носохраняющего лечения (тримодальной терапии) [1]. Однако, несмотря на развитие в онкоурологии новых органосохраняющих подходов при лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, ра­дикальная цистактомия с кишечной деривацией мочи по-прежнему остаётся преобладающим ва­риантом лечения [2]. Радикальная цистактомия с различными методиками кишечной деривации мочи в послеоперационном периоде влияет на многие аспекты жизни пациента, и такой фактор, как качество жизни, после операции должен рас­сматриваться хирургом наравне с послеоперацион­ными осложнениями, летальностью, общей и без­рецидивной выживаемостью [3][4]. Формирование ортотопического необладдера или илеокондуита является наиболее оптимальным и распростра­нённым методом кишечной деривации мочи. Тем не менее, в современной литераторе нет единого мнения какая из данных методик деривации мочи обеспечивает лучшее качество жизни [5].

Цель работы. Провести сравнительное ис­следование качества жизни пациентов, пере­несших радикальную цистэктомию с форми­рованием ортотопического необладдера или илеокондуита.

Материалы и методы

В ретроспективное сравнительное исследо­вание качества жизни после РЦЭ включены 60 пациентов (46 мужчин (76,6%) и 14 (23,4%) жен­щин) из 132, которым в период с августа 2011 по июль 2019 года одним хирургом была выполнена радикальная цистэктомия с различными методи­ками отведения мочи. Средний возраст пациен­тов составил 66 (47 - 85) лет, соотношение муж­чин и женщин - 3:1. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись неоадъю­вантная химиотерапия по поводу РМП в анамне­зе; дооперационное ASA IV - V степени; цистэктомия с кишечной деривацией мочи не по поводу рака мочевого пузыря; невозможность заполне­ния опросников, оценивающих послеоперацион­ные аспекты качества жизни по определенным причинам.

Для проведения ретроспективно-сравнитель­ного анализа качества жизни после РЦЭ все па­циенты были разделены на две группы: I группа, в которой 26 пациентам (43,3%) выполнена РЦЭ с формированием ортотопического необладдера по методике Штудера, и II группа, в которой 34 па­циентам (56,7%) выполнена РЦЭ с формировани­ем илекондуита по Брикеру. Характеристика обе­их групп пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов двух групп
Table 1. Patient demographics

Медиана сроков наблюдения пациентов от оперативного пособия до опроса составила 7 месяцев (4,5 - 9,5 месяцев). Мониторирование послеоперационного качества жизни пациентов после РЦЭ проводили на основании опросников EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BLM. Предпочтения вышеуказанным опросникам были отданы в свя­зи с разносторонней оценкой качества жизни у онкоурологических пациентов: QLQ-BLM предо­ставлял данные непосредственно по функцио­нальным особенностям в послеоперационном периоде после РЦЭ, QLQ-C30 оценивал физиче­ское, когнитивное и эмоциональное состояния больных и их социальную адаптацию. Опрос па­циентов осуществлялся по телефону, при этом за­ранее всем пациентам в исследуемых группах на электронную почту направляли вышеуказанные опросники, далее с каждым пациентом обсужда­ли результаты заполненных опросников.

С 2015 года всех пациентов, перенесших РЦЭ, вели согласно протоколу ERAS (enhanced recovery after surgery), основными пунктами которого стали коррекция сопутствующей патологии до операции, отсутствие голодания до операции, отсутствие подготовки кишечника и послеопера­ционных дренажей, обогрев пациента и инфу­зионных растворов во время операции, ранняя активизация и кормление в послеоперационном периоде, отказ от рутинной антибактериальной терапии.

Помимо этого, в рамках исследования каче­ства жизни пациентов после РЦЭ осуществлён ретроспективно-сравнительный анализ частоты ранних послеоперационных хирургических ос­ложнений как возможный фактор, влияющий на качество жизни после операции, и летальности в обеих группах пациентов. Для сравнительного анализа частоты ранних послеоперационных хи­рургических осложнений после РЦЭ была приме­нена классификация Clavien-Dindo.

Статистическую обработку данных осущест­вляли с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistics для Windows v. 7.0 (StatSoft Inc., США). При нор­мальном виде распределения числовых дан­ных для оценки различий в группах применяли методы параметрической статистики (критерий Стьюдента). При отсутствии нормального рас­пределения данных использовали методы непа­раметрической статистики (U-тест Манна-Уитни). Показатели, изменяющиеся в динамике, оцени­вали с помощью парного критерия Вилкоксона. Качественные показатели были закодированы условными символами, их подсчёт представлен в абсолютных и относительных величинах (%). Для нахождения различий между качествен­ными показателями использовали метод х² с поправкой Йетса на непрерывность, для вычис­ления которого прибегали к построению сетки 2x2 и 3x2, а также точный критерий Фишера для малых выборок. В случае невозможности при­менения перечисленных методов использовали Z-критерий для долей. Статистически значимы­ми считали различия при р < 0,05 (95% уровень значимости).

Результаты

Средняя продолжительность операции в I и II группах составила 280 ± 56,3 и 230 ± 60,8 мин (р = 0,117), медиана кровопотери - 350 (283 - 380) и 270 (245 - 310) мл соответственно (р = 0,213).

При ретроспективном анализе частоты ран­них послеоперационных хирургических ослож­нений (90-дневный период) после РЦЭ по шкале Clavien-Dindo выявлены осложнения I - II степени тяжести в I группе у 11 (42,3%) пациентов, во II группе — у 12 (35,2%) пациентов (р = 0,579), ос­ложнения по Clavien-Dindo III - IV степени тяже­сти в I группе выявлены у 5 (19,2%) пациентов, во II группе — у 7 (20,5%) пациентов (р = 0,896). Наиболее часто встречались осложнения со сто­роны ЖКТ и инфекционные осложнения. Интрао­перационные и послеоперационные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Интраоперационные и послеоперационные результаты
Table 2. Intraoperative and postoperative results

В раннем послеоперационном периоде (до 90 дней) летальность составила 8,3% (5 человек), при этом статистически значимого отличия в группах пациентов не выявлено (р = 0,241).

На основании ретроспективного сравнитель­ного анализа данных опросника QLQ-C30 и QLQ- BLM нами было отмечено, что суммарно «хоро­шее» качество жизни в I группе имело место у 18 (69,2%) пациентов по сравнению со II группой — у 15 (44,1%) пациентов (р < 0,05).

Количественные и качественные характери­стики показателей качества жизни при оценке результатов по опроснику QLQ-C30 находятся в обратной зависимости: большее количество бал­лов свидетельствует о худшем качестве жизни пациента и наоборот. При этом медианы бал­лов были следующие: по шкале физического со­стояния в I группе - 59 баллов, во II группе - 85 баллов; по шкале когнитивных функций в

I группе - 44 балла, во II группе - 67,5 баллов; по шкале эмоционального состояния в I группе — 40,5 баллов, во II группе — 60,5 баллов; по шкале социальной адаптации в I группе — 32 балла, во II группе — 70,5 баллов. При оценке финансовых трудностей в послеоперационном периоде по опроснику QLQ-C30, медианы баллов составили: в I группе — 13 баллов, во II группе — 20 баллов.

В послеоперационном периоде у пациентов обеих групп преобладали следующие симптомы: тошнота, рвота, слабость и боль. При анализе функциональных результатов установлено, что в I группе у 4 (15,3%) пациентов имело место ноч­ное и дневное недержание мочи, двоим (7,6%) пациентам периодически требуется аутокатете­ризация кишечного резервуара, во II группе у 8 (23,5%) пациентов периодически наблюдается подтекание мочи из уростомы и кожный дер­матит. В таблице №3 представлены результаты опросника качества жизни онкологических паци­ентов QLQ-C30 после РЦЭ независимо от сроков проведённой операции.

Таблица 3. Результаты опросника качества жизни онкологических пациентов QLQ-C30 после РЦЭ
Table 3. QLQ-C30 questionnaire results for the patients QoL after RCE

Обсуждение

РЦЭ с кишечной деривацией мочи является одной из наиболее объёмных и сложных рекон­структивных операцией в онкоурологической практике, которая сопровождается высокой ча­стотой осложнений (30 - 80%), что влияет на различные аспекты качества жизни пациента в послеоперационном периоде. В дооперацион­ном периоде перед хирургом и пациентом стоит важная задача — оценка всех критериев, позво­ляющих выбрать оптимальный способ кишеч­ной деривации мочи после РЦЭ, которая будет обеспечивать адекватное качество жизни [6][7]. По данным современной литературы, противо­показаниями к выполнению ортотопической ки­шечной деривации мочи являются поражение опухолевым процессом шейки мочевого пузы­ря и уретры, поражение лимфатических узлов в стадии N2-N3, почечная недостаточность, несо­ответствие ментального статуса, возраст старше 80 лет. При наличии противопоказаний к орто­топической кишечной деривации мочи форми­рование илеокондуита по Брикеру должно рас­сматриваться как метод выбора [8][9]. С момента изучения качества жизни после РЦЭ с кишечной деривацией мочи и по настоящее время в совре­менной литературе нет единого мнения какая из методик кишечной деривации мочи является оптимальной для пациента и сохраняет лучшее качество жизни.

L.S. Yang и соавторы провели один из наи­более крупных в современной литературе ме­та-анализов научных работ, начиная с 2000 года, по изучению качества жизни после РЦЭ с кишеч­ной деривацией мочи. Мета-анализ включал в себя 29 рандомизированно-сравнительных ис­следований, 3754 пациента, в качестве опросни­ков применялись (FACT и SF-36). Авторы в своей работе показали, что статистически значимого отличия в качестве жизни при формировании неоцистиса или илеокондуита нет, при этом требуется отметить, что физическая активность лучше сохранялась при формировании илекондуита, а эмоциональные функции были значимо лучше при ортотопической деривации мочи [10].

M.A. Cerruto и соавторы в своём мета-анали­зе, привели данные 18 рандомизировано-сравнительных исследований (1980 - 2015 годов) с 1553 пациентами, из которых 712 пациентам выполне­но формирование илеокондуита, 841 пациенту с формирован необладер. В качестве опросников применялись (SF-36, E0RTC-Q0L-C30, FACT-BL-VCI, EORTC-QOL-BLM). Авторы в своей работе отмети­ли статистически незначимое лучшее качество жизни при формировании ортотопического необладера. Наиболее значимые превосходства были отмечены в эмоционально-психической сфере и социальной адаптации, при этом отличия в физи­ческой активности отсутствовали [11].

В рамках проведённого нами сравнительно­го исследования получены первичные данные о том, что качество жизни статистически значи­мо лучше в группе пациентов с ортотопическим необладером (69,2%) пациентов по сравнению с группой илеокондуита до (47%) пациентов (р < 0,05). При этом преобладающими аспектами качества жизни в группе пациентов с ортотопи­ческим необладером являлись не только эмоци­онально-психическая сфера и социальная адап­тация, но и лучшая физическая активность. По нашему мнению, полученные нами результаты обусловлены тем, что пациенты в группе с орто­топическим необладером имеют более молодой возраст, меньшее количество сопутствующих па­тологий, являются изначально более социально адаптированными. Говоря о симптоматических шкалах в послеоперационном периоде, кроме нарушения сна, что преобладали в группе паци­ентов с ортотопическим необладером, других различий нами не выявлено. Данное обстоятель­ство связано с тем, что пациентам с ортотопиче­ским необладером требуется соблюдать режим принудительных дневных и ночных микций, что и приводит к нарушению сна. На основании про­ведённого нами исследования, также было вы­явлено, что в группе с ортотопическим необладером пациенты отмечали меньше финансовых трудностей в послеоперационном периоде. По нашему мнению, данный факт связан с более мо­лодым, трудоспособным возрастом и лучшей со­циальной адаптацией пациентов с необладером по сравнению с стомированными пациентами, у которых ухудшение качества жизни снижалось вплоть до отказа от профессиональной деятель­ности. Анализ результатов опросника (QLQ-BLM) продемонстрировал неудовлетворённость каче­ством мочеиспускания при формировании орто­топических резервуаров: у 4 (15,3%) пациентов отмечается ночное и дневное недержание мочи, 2 (7,6%) пациентам периодически требуется ау­токатетеризация кишечного резервуара.

Слабой стороной нашего исследования яв­ляются разнородность групп сравнения по воз­расту и стадии заболевания, что может значимо оказывать влияние на качество жизни после опе­рации. Сегодня в мировой практике во время ре­конструктивного этапа операции большинством хирургов предпочтение отдаётся формированию илеокондуита (уростомы). Связано это с рас­пространённым мнением о том, что операция Брикера более проста и быстра в исполнении, имеет меньшую частоту послеоперационных ос­ложнений и более короткий период послеопе­рационной реабилитации [12, 13]. Наша работа демонстрирует, что формирование илеоконду- ита действительно быстрее, чем реконструкция необладера, но при этом сопоставимо по частоте осложнений. Сам факт формирования уростомы оказывает большее влияние на качество жизни пациентов после операции, чем операционное время и простота выполнения операции для хирурга. Мы считаем, что выбор оптимального метода кишечной деривации мочи - задача как хирурга, который должен оценить все противо­показания к тому или иному виду деривации мочи и донести это до пациента, так и пациента, который должен реально с помощью лечащего врача оценить и представить изменения образа жизни, которые диктует выбранный метод дери­вации мочи.

Заключение

Несмотря на общемировую преференцию хи­рургов в пользу формирования илеокондуита по методу Брикера при радикальной цистэктомии, деривация мочи с использованием ортотопиче­ского неоцистиса демонстрирует лучшие резуль­таты при анализе качества жизни у пациентов, особенно в молодой группе. Для получения бо­лее достоверных результатов исследования ка­чества жизни после РЦЭ с кишечной деривацией мочи требуются долгосрочные исследования с большой выборкой пациентов.