Оценка эффективности баллонной дилатации рубцового сужения шейки мочевого пузыря после трансуретральных вмешательств на предстательной железе (предварительные результаты)

Введение

Наиболее эффективным, освоенным и доступным стандартом хирургиче­ского устранения инфравезикальной обструкции в настоящее время считают транс­уретральную резекцию простаты (ТУРП) и эндо­скопическую энуклеацию. Операция более 50 лет используется в клинической практике и признана эффективным и относительно безопасным ме­тодом лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) средних размеров, сопровождающимся неболь­шим количеством послеоперационных осложне­ний (кровотечение наблюдают от 1,7% до 8,2%, ТУР синдром — до 1,1% случаев) и коротким сроком пребывания в стационаре [1]. Вместе с тем рубцово-склеротические изменения шейки мо­чевого пузыря, возникающие после эндоскопи­ческих вмешательств на предстательной железе, обусловливают необходимость повторных опе­ративных вмешательств.

Следует указать на то, что при ТУРП, выпол­ненной при ДГПЖ небольшого объёма, ослож­нения возникают в 15% случаев и включают кро­вотечение, стрикеру уретры (2,2 - 9,8% случаев) и впоследствии рубцовые деформации шейки мочевого пузыря (0,3% - 9,1% случаев) [2, 3]. Ве­роятно, одной из причин формирования рубцов является чрезмерная резекция тканей в области шейки мочевого пузыря [4].

Лечение рубцовой деформации шейки мо­чевого пузыря является трудной задачей даже для опытных урологов, так как часто приходится выполнять несколько вмешательств для устране­ния инфравезикальной обструкции. Как правило, применяют эндоскопические способы: дилата­цию, уретротомию под визуальным контролем, резекцию шейки мочевого пузыря. После по­добных вмешательств нередко может развиться недержание мочи, что ухудшает качество жизни пациентов [5].

Среди урологов нет единого мнения о том, какой метод целесообразно использовать при послеоперационной стриктуре заднего отдела уретры/шейки мочевого пузыря (деформации шейки МП) - ТУР или инцизию. В связи с этим исследование баллонной дилатации является перспективной альтернативой.

Цель исследования — улучшить результаты баллонной дилатации у пациентов с рубцовой деформацией шейки мочевого пузыря, возник­шей после эндоскопических операций по поводу ДГПЖ.

Материалы и методы

В рамках проспективного и одноцентрового исследования за период с апреля 2019 по август 2020 года 34 пациентам с рубцовой деформа­цией шейки мочевого пузыря после ТУРП и ла­зерной энуклеации была выполнена ТУР шейки мочевого пузыря с использованием электро- (би­полярной) и лазерной энергии. Больные были разделены на две группы: в группу А (n = 16) были включены мужчины, которым после ТУР рубцовой ткани дополнительно была выполнена баллонная дилатация (БД), тогда как в контроль­ную группу Б (n = 18) были включены мужчины, которым после ТУР шейки проводилась только консервативная терапия с применением альфа-адреноблокаторов (Омник^©) и Лидазы (Lydase). Критериями включения больных в исследование явилось наличие рубцового сужения шейки мо­чевого пузыря, сформировавшегося после ТУРП и эндоскопической энуклеации аденомы про­статы. Пациенты, прооперированные по поводу злокачественных новообразований простаты, а также пациенты с посттравматическими, по­ствоспалительными стриктурами уретры были исключены из исследования. Всем больным кро­ме клинико-лабораторных исследований перед операцией выполняли урофлоуметрию, измеря­ли объём остаточной мочи и проводили транс­ректальную ультрасонографию (ТРУЗИ) пред­стательной железы. Наличие сужения в области шейки мочевого пузыря было подтверждено при уретроцистоскопии. Основные клинико-анамне­стические характеристики больных приведены в таблице 1.

Таблица 1. Основные клинические параметры больных
Table 1. Basic clinical parameters of patients

Методика выполнения баллонной дила­тации. Для оценки состояния шейки мочевого пузыря перед баллонной дилатацией выпол­няли ТРУЗИ простаты и определяли состояние предстательной железы, визуализируя её в про­дольном срезе. При этом измеряли длину ложа удалённой аденомы, передне-задний размер в наиболее широкой части, билатеральный раз­мер в наиболее широкой части, объём дефекта и передне-задний размер шейки мочевого пузыря.

После введения в мочеиспускательный канал анестезирующего геля Катеджель^© через уретру в просвет мочевого пузыря вводили уретральный катетер (Softsimplastic, Dufour) баллонного типа с увеличенной ёмкостью. Наиболее оптимальным, по нашему мнению, для данной процедуры явля­ется баллонный катетер 18 Fr, диаметр которого позволяет провести его через суженный участок, при этом он — достаточно упругий для дилата­ции рубцов.

Под контролем ТРУЗИ баллон уретрального катетера устанавливают в просвет шейки моче­вого пузыря таким образом, чтобы широчайшая часть баллона была локализована в области по­перечника рубцового кольца шейки мочевого пу­зыря, и раздувают до объёма, несколько превы­шающего размер поперечника ложа удалённой аденомы простаты так, чтобы стенки баллона оказывали давление на рубцовое кольцо. Баллон оставляют в таком положении на 5 минут, в тече­ние которых благодаря свойству упругости бал­лон стремится принять свойственную раздутому состоянию форму и ликвидировать сдавление, за счет чего происходит бережное эластическое растяжение и надрыв рубцового кольца шейки мочевого пузыря. Затем подобную манипуляцию осуществляют, переместив баллон в ложе уда­лённой аденомы простаты.

Для того чтобы оценить результаты проведен­ной процедуры, повторно выполняли измерение показателей длины ложа удалённой простаты, передне-заднего размера в наиболее широкой части, билатерального размера в наиболее ши­рокой части, передне-заднего размера и объ­ёма дефекта шейки мочевого пузыря. Результа­ты обоих измерений отражают состояние шейки до и после манипуляции, то есть визуализируют дилатирующий эффект процедуры. Данное ис­следование позволяет оценить индивидуальную динамику состояния шейки мочевого пузыря по вышеуказанным показателям. После заверше­ния манипуляции для контроля уродинамическо- го статуса пациента выполняли урофлоуметрию.

Баллонную дилатацию осуществляли в не­сколько сеансов, до получения желаемого эффек­та и закрепления результатов растяжения шейки мочевого пузыря. Первый сеанс дилатации всем больным группы А проводили через 1 месяц по­сле ТУР шейки мочевого пузыря. Повторные вме­шательства выполняли через 1, 2, 3 месяца после 1 сеанса и далее каждые три месяца в течение 9 месяцев. Суммарно — 6 процедур в течение 15 месяцев.

Статистические методы. Статистический анализ данных проводился с применением па­кетов для статистического анализа «Microsoft Excel 2019» и «IBM SPSS© Statistics 21.0». Анализ соответствия распределения признака закону нормального распределения проводили по одно выборочному критерию Колмогорова-Смирнова. Средние значения по группам представляли в виде выборочного среднего значения (параме­трические критерии) и стандартного отклонения M + SD, а также в виде среднего значения (не­параметрические критерии) с 25% - 75% квар­тилями. Значимость различий между группами проверялись с помощью критериев Стьюдента (t), Манна-Уитни и Вилкоксона; различия счита­ли значимыми при p < 0,05, а при множествен­ном сравнении при уровне р. Чтобы установить статистическую значимость наблюдаемых раз­личий между группами сравнивали: 1) средние величины этих изменений по t-критерию для независимых групп; 2) средние ранги значений с помощью критерия Манна-Уитни для 2-х неза­висимых выборок и критерия Вилкоксона для 2-х связанных выборок.

Результаты

Через 2 месяца после ТУР шейки мочевого пузыря и 1 месяц после баллонной дилатации средний показатель максимальной скорости по­тока мочи в группе А составил 15,8 ± 2,8 мл/с, тогда как в группе Б этот параметр спустя 2 меся­ца после ТУР шейки мочевого пузыря был равен 11,6 ± 2,8 мл/с. Также в группе А выявлено значи­тельное уменьшение объёма остаточной мочи - с 43,4 ± 34,4 до 27,8 ± 12,5 мл, а в группе Б этот по­казатель уменьшился с 49,1 ± 30,2 до 30,2 ± 11,7 мл (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей в группах после ТУР шейки мочевого пузыря
Table 2. Dynamics of some parameters in the groups after transurethral resection

Примечания: 1) * — показатели до трансуретральной резекции (ТУР) шейки мочевого пузыря; ** — показатели через 2 месяца после ТУР шейки мочевого пузыря; *** — показатели через 3 месяца после ТУР шейки мочевого пузыря. 2) Q_max ― максимальная скорость мочеиспускания; V_res — объём остаточной мочи
Notes: 1) * — indicators before transurethral resection (TUR) of the bladder neck; ** — indicators 2 months after TUR of the bladder neck; *** — indicators 3 months after TUR of the bladder neck. 2) Q_max ― maximum urination rate; V_res — residual urine

Спустя 3 месяца после ТУР шейки мочевого пузыря в группе А отмечено ухудшение как само­чувствия больных, так и показателей урофлоуметрии, увеличение количества остаточной мочи у 7 (43,8%) пациентов. Этим больным выполнена повторная баллонная дилатация с последующим хорошим результатом. Следует отметить, что при повторном вмешательстве, для расширения бал­лона приходилось затрачивать меньше усилий и диаметр шейки мочевого пузыря легко подда­вался увеличению. В группе Б ухудшение состо­яния отмечено у всех пациентов уже на втором месяце после терапии, причём неблагоприятная тенденция изменения параметров сохранилась к концу 3 месяца. Всем больным выполнена по­вторная ТУР шейки мочевого пузыря с примене­нием электро- или лазерной энергии.

После применения баллонной дилатации серьёзных осложнений, требующих дополни­тельного вмешательства, не наблюдалось ни в одном из случаев. У 9 (56,3%) мужчин в группе А отмечена гематурия, которая не требовала применения гемостатических препаратов, не сопровождалась снижением гемоглобина в пе­риферической крови.

Обсуждение

Несмотря на то, что в последние годы были разработаны и внедрены в практику новые эндо­скопические методы лечения больных с ДГПЖ, в том числе биполярные резекции (B-TURP) и лазерные энуклеации, частота осложнений по­сле данных оперативных вмешательств все еще остается довольно высокой, в том числе стрикту­ры уретры (2,2 - 9,8%) и рубцовое сужение (кон­трактура) шейки мочевого пузыря (0,3 - 9,2%) [5]. Считается, что рубцовая деформация шейки мочевого пузыря обычно возникает после резек­ций, выполненных по поводу небольших разме­ров простаты и является следствием ишемии тка­ней [2, 5]. Поэтому к показаниям для выполнения ТУРП при небольших размерах железы следует отнестись крайне селективно.

Контрактура шейки мочевого пузыря в зна­чительной степени ухудшает отдалённые резуль­таты ТУРП, качество жизни больных, которые нередко подвергаются неоднократным и болез­ненным оперативным вмешательствам, не полу­чая желаемого результата. Поэтому лечение этой категории больных представляет собой серьёз­ную клиническую проблему, для решения кото­рой предложены различные методы лечения, та­кие как глубокие боковые разрезы стенки уретры с использованием холодного ножа или лазера, биполярная вапоризация шейки мочевого пузы­ря, разрез с внутрипузырной инъекцией Митомицина С и Т-пластикой и, наконец, баллонная дилатация и реконструктивные операции [6]. Од­нако все указанные методы лечения связаны со значительной частотой рецидивов, и урологами продолжается поиск наиболее оптимального ме­тода, желательно малоинвазивного, для устране­ния послеоперационной деформации шейки мо­чевого пузыря. И в данном свете перспективным направлением является применение методики баллонной дилатации, которая успешно приме­няется на практике как альтернативный метод лечения стриктур уретры.

J.W. Steenkamp et al. изучили результаты при­менения дилатации и внутренней уретротомии в качестве лечения послеоперационных стриктур уретры. Авторы не обнаружили значитель­ной разницы в эффективности использованных методов, однако подчеркнули, что они являют­ся менее эффективными с увеличением длины стриктуры и рекомендуют выполнять дилатацию или внутреннюю оптическую уретротомию при стриктурах протяженностью не более 2 см. В данном исследовании частота рецидивов через 12 месяцев после вмешательства составила око­ло 40% у пациентов со стриктурой уретры протя­жённостью менее двух см и 80% в случаях - при длине 4 см. Регрессионный анализ показал, что на каждый 1 см длины стриктуры уретры риск ре­цидива увеличивается на 22% [7].

Трансуретральная баллонная дилатация лег­ко выполнима и является менее инвазивной, по сравнению с инцизией холодным ножом, а пре­имуществом баллонного расширения является более низкий риск повреждения сосудов уретры. Наиболее частыми осложнениями, которые мо­гут встречаться в 20% случаев после уретрото­мии, являются гематомы промежности и крово­течения из уретры, что требует дополнительных вмешательств [7, 8]. Также следует отметить не­держание мочи, наблюдаемое в 75% случаев [6].

Наиболее целесообразным, легко выполни­мым и вполне доступным способом устранения послеоперационной инфравезикальной об­ струкции является использование специального катетера с баллоном, позволяющим увеличить просвет уретры [9]. Однако условиями приме­нения данного метода при лечении пациентов с деформацией шейки мочевого пузыря являют­ся наличие сохраненного просвета и отсутствие протяжённых стриктур уретры. Поэтому при ис­пользовании этого метода перед операцией мы всем больным выполняли уретрографию и уре­троскопию для определения состояние уретры и мочевого пузыря и возможности использования баллонной дилатации.

Дилатация обычно происходит быстро, дает немедленные результаты и технически является относительно не сложной манипуляцией. Следует отметить, что дилатация предполагает последова­тельное растяжение, а не разрыв тканей стриктуры.

Трансуретральная баллонная дилатация была выполнена P. Ramchandani et al. у пациентов по­сле радикальной простатэктомии и увенчалось успехом в 59% случаев, остальные пациенты были подвергнуты трансуретральному рассечению пу­зырно-уретрального анастомоза. Однако в даль­нейшем этим больным потребовалось выполнить повторную баллонную дилатацию. Автор отметил, что недержание мочи было только у одного паци­ента, которому выполнена инцизия шейки моче­вого пузыря, и ни в одном случае не выявлено у тех, которым выполнена баллонная дилатация [10]. По нашим данным, нарушения удержания мочи не наблюдали ни у одного мужчины.

При этом P. Ramchandani использовал баллон «низкого» давления, а G. Ishii применил для ле­чения больных с послеоперационными стрикту­рами уретральный баллонный катетер высокого давления (до 30 атм.), который обеспечивал до­статочное увеличение его объема и приводил к дилатации сужения. В настоящее время нет ясности, является ли более высокое давление в баллоне положительным фактором и что рас­ширение происходит более эффективно, чем применение «обычного» баллон. Тем не менее, положительным моментом является радиальное приложение сил, расширяющих стриктуру, избе­гая при этом потенциально травмирующих мо­ментов, связанных с последовательной жесткой дилатацией. Использование подобного метода позволило добиться положительных результатов в 80% случаев [11].

Особо следует остановиться на способе оцен­ки расположения баллона, при расширении ко­торого будет выполнена дилатация в том участке уретры, который требует коррекции. Для этой цели были использованы рентгентелевидение, ультрасонография или визуальный контроль.

J. Gelman et al. применили дилатацию, ис­пользуя ригидный цистоскоп, а расположение баллона контролировали визуально. Авторы счи­тают, что, поскольку процедура выполняется при прямой визуализации, она более контролируе­ма, чем использование проводников и позволя­ет избежать образования ложного хода. Однако вмешательство требует общей или спинальной анестезии и после операции имеется необходи­мость в госпитализации больного [12]. Предло­женная нами методика баллонной дилатации может быть выполнена с применением местных анестетиков в амбулаторных условиях под кон­тролем ТРУЗИ.

Так, J.B. Vyas et al. ретроспективно изучили результаты баллонной дилатации, выполненной у пациентов со стриктурой уретры после эндо­скопических и традиционных операций. Лечение проведено больным с протяженностью стриктуры менее 1,5 см, под рентген-контролем. Катетер с баллоном (Cook Urological, Spencer, Indiana) вво­дили в уретру по металлическому проводнику и создавали давление в баллоне до тех пор, пока не исчезнет «талия». Следует отметить, что мы также ориентировались на деформацию баллона, одна­ко дилатацию выполняли на двух участках, тогда как авторы применяли баллонную дилатацию в одной позиции. После вмешательства мочевой пузырь дренировали с помощью уретрального ка­тетера так же, как в нашем случае. Ликвидировать стриктуру удалось у 68,3% пациентов [13].

T. Xie et al. применили баллонную дилатацию стриктуры уретры под ультрасонографическим контролем. Операция была выполнена успешно у всех пациентов без каких-либо серьёзных ослож­нений. Уретральный катетер был удален через 3 - 4 недели после операции. Метод был исполь­зован при лечении 5 пациентов со стрикерами уретры, авторы добились хороших результатов и эффективность операции оценивали с помощью уретроцистоскопии [14]. Нами также при бал­лонной дилатации была использована ультрасо­нография, но при этом мы измеряли длину ложа удалённой простаты, передне-задний размер в наиболее широкой части, билатеральный раз­мер в наиболее широкой части, объём дефекта, передне-задний размер шейки мочевого пузыря. После дилатации методом сравнения оценивали эффективность манипуляции.

Заключение

Несмотря на небольшое количество больных, которым выполнено вмешательство и корот­кие сроки наблюдения после операции, метод трансуретральной баллонной дилатации рубцо­во-деформированной шейки мочевого пузыря под ТРУЗИ контролем с применением местной анестезии позволяет избежать травматизации уретры и шейки мочевого пузыря цистоскопом или механическим бужом и, таким образом, снизить вероятность возникновения и тяжесть осложнений данного метода лечения. Клини­ческий эффект метода достигается за счёт ста­билизации рубцового кольца на уродинамически приемлемом уровне. Рубцовое кольцо при периодическом механическом надрыве, который достигается за счёт нескольких сеан­сов постепенного эластического растяжения фиброзного кольца баллоном катетера, долж­но стабилизироваться за счёт фиброзирования участков надрыва. Баллон катетера в данном случае обеспечивает постепенное эластиче­ское растяжение фиброзного кольца, препят­ствуя избыточной его травматизации и предо­храняя от «агрессивного» рубцевания шейки мочевого пузыря. Тем не менее, следует про­должить исследования в этом, на наш взгляд, перспективном направлении, так как получены обнадеживающие результаты.