Опыт использования технологии MOSES при эндоскопическом лечении гиперплазии предстательной железы

Введение

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) вызванные гиперплазией предстательной железы (ГПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста [1]. Эпидемиологические исследования, проведённые в нашей стране, показали, что в период с 2008 по 2017 год, отмечен прирост общей заболеваемости патологии предстательной железы с 2152,1 до 2770,2 (+28,7%), рассчитанный на 100 тыс. мужского населения. За 9-летний период наблюдения отмечено увеличение первичной заболеваемости на 5,2 %, достигнув максимума в 2016 году: 296 тыс. первично-заболевших. Симптомы нижних мочевых путей, обусловленные развитием ГПЖ, встречаются у 40 - 80% мужчин в возрасте от 50 до 85 лет [2][3].Увеличение доли мужчин пожилого и старческого возраста определяет постепенное нарастание заболеваемости ГПЖ с 11,3% в возрасте 40 - 49 лет до 81,4% в возрасте > 80 лет [4][5]. По данным НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, общее количество мужчин с СНМП в РФ может достигать 13 млн. человек, что выводит это заболевание в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем и несёт значительную экономическую нагрузку на систему государственного здравоохранения [3].

Практически каждый второй мужчина к 60-летнему возрасту не удовлетворён качеством мочеиспускания, отмечая один или несколько симптомов: слабую струю при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря [6].

Указанные факторы значимо сказываются на психологическом состоянии человека и нарушают его социальную адаптацию. Каждый четвёртый из тех пациентов, у которых развиваются данные симптомы, требует хирургического вмешательства [7].

В некоторых ситуациях медикаментозная терапия затруднена или невозможна из-за отягощающей сопутствующей патологии у пациентов пожилой возрастной группы. Каждый третий пожилой пациент, которому показано лечение СНМП имеет одну из форм ишемической или гипертонической болезни [8]. Четверть пациентов, которым требуется лечение СНМП, имеют одновременно от 2 до 5 сопутствующих болезней разного профиля. Это приводит к необходимости каждому второму пациенту принимать не менее 5 лекарственных препаратов одномоментно, а каждому четвёртому — не менее 10 препаратов различных наименований [9][10]. Полифармакотерапия снижает комплаенс пациентов к медикаментозному лечению и ухудшает результаты лечения пациентов с ГПЖ.

В 2018 году J.C. Ulchaker et al. сделали вывод, что наибольшая частота неудач наблюдается при лекарственной терапии и составляет до 30 - 40%, а при хирургических вмешательствах процент неэффективного результата составляет около 10%. Постоянная смена и подбор лекарственных препаратов по поводу СНМП при ГПЖ, а также затягивание с хирургическим вмешательством приводят к увеличению итоговой стоимости лечения ГПЖ при его неэффективности [11]. В исследовании R.L. Disantostefano et al. (2006) было показано, что после 5 - 7 лет применения комбинированной медикаментозной терапии, включающие оплаты визитов к врачам, общие затраты на медикаментозное лечение превышают затраты на любой вид эндоурологического вмешательства [12]. Выраженная сопутствующая патология и побочные эффекты, связанные с консервативной терапией, а также вопрос эффективности экономических затрат, в определенных случаях делают оперативное лечение ГПЖ более предпочтительным, а иногда и единственно возможным.

Развитие и внедрение в практику современных методик хирургического лечения ГПЖ необходимо, так как около трети пациентов остаются неудовлетворёнными качеством мочеиспускания в послеоперационном периоде [7]. Наиболее частыми симптомами после операции являются ночное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи (ургентное и стрессовое), затруднённое мочеиспускание - симптомы, которые беспокоили пациентов и до операции [8]. В ходе операции у 15 - 20% пациентов после операции развиваются такие осложнения, как кровотечение, приводящее к анемизации больного и требующее гемотрансфузии, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, ретроградная эякуляция, недержание мочи [13]. Эти осложнения требуют повторного хирургического вмешательства, что значительно увеличивает риски, связанные с повторным вмешательством, в том числе и анестезиологические, а также увеличивают стоимость лечения пациента [14]. Наиболее часто данные осложнения встречались при использовании монополярной ТУР ГПЖ, которые с некоторыми оговорками по сей день считаются «золотым стандартом» лечения ГПЖ и широко применяются в нашей стране [5][15]. Однако в последнее время энуклеационные методики рассматриваются как альтернатива резекционным [16]. Усовершенствование методик оперативного лечения позволяет не только снизить риск интра-и послеоперационных кровотечений, но и выполнять эти операции у пожилых пациентов с установленными кардиостимуляторами, принимающих антикоагулянты и дезагреганты без коррекции дозировки указанных препаратов, что делает современные методики предпочтительными [7].

Дополнительным стимулом для поиска новых малоинвазивных хирургических вмешательств является то, что любая операция, помимо интраоперационных, предполагает ещё и анестезиологические риски, которые увеличиваются с возрастом. При выполнении трансуретральных операций достаточно регионарной анестезии, без необходимости в общей. Это снижает риски развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, а следовательно, и смертность пожилых пациентов в послеоперационном периоде [17].

Появление в клинической практике в 1996 году гольмиеволазерной энергии определило новый этап в развитии эндоурологических технологий [18]. Впоследствии совершенствование техники хирургического вмешательства позволило выполнять ретроградную энуклеацию от верхушки предстательной железы, к шейке мочевого пузыря. Эта техника позволила сохранять анатомичность энуклеации и минимизировать риски перфорации капсулы предстательной железы, травматизации внутреннего сфинктера мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря [19].

Помимо совершенствования техники оперативного вмешательства, появление успеха в лечении гиперплазии предстательной железы определяется появлением новых видов лазера и оптимизации применяемой энергии [20]. Это стало доступно с появлением эффекта MOSES. Эффект MOSES был впервые адаптирован для клинического использования в урологии в 2017 году. При этом длина волны энергии гольмиевого лазера составляет (~ 2,1 мм) и хорошо поглощается водой. Лазерная технология MOSES модулирует импульсный, лазерный взрыв на границе волокна и жидкой внешней среды. Часть энергии первого импульса, поглощается водой и приводит к образованию микропузырьков пара (первый кавитационный пузырёк). Затем по мере затухания пузырька возникает второй импульс, и лазерный луч проходит через туннель с газовой средой с очень малым эффектом затухания по сравнению с жидкой средой, и возникает формирование второго кавитационного пузырька, обеспечивая максимальную энергию у объекта воздействия (рис. 1) [21].

Рисунок 1. Этап формирования эффекта «MOSES»
Figure 1. The stage of «MOSES» effect formation

Ввиду усовершенствования настроек системы лазерного лечения и появления нового лазерного волокна сформулировано предположение о том, что этот вид хирургического лечения гиперплазии предстательной железы может быть лучше стандартной методики гольмиевой энуклеации. Это послужило основанием для проведения ретро, проспективного сравнительного исследования стандартной гольмиевола-зерной энуклеации предстательной железы (ГЛЭ) и гольмиеволазерной энуклеации с технологией MOSES у мужчин пожилого возраста с оценкой функциональных результатов, безопасности и послеоперационных осложнений.

Цель исследования: сравнить результаты лазерного эндоскопического оперативного лечения пациентов с гиперплазией предстательной железы.

Материалы и методы

В исследование были включены 50 пациентов, разделённых на две группы по 25 пациентов в каждой. Все пациенты находились на лечении в период с октября 2018 по декабрь 2019 года и соответствовали следующим критериям: возраст старше 60 лет, наличие умеренных или тяжёлых симптомов нижних мочевых путей (СНМП), максимальный поток мочи — не более 12 мл/с, объём остаточной мочи > 50 мл. При показателях ПСА более 4 нг/мл на дооперационном этапе пациентам выполняли мультифокальную биопсию предстательной железы. Критериями исключения являлись возраст младше 60 лет, наличие цистостомического дренажа, онкологического процесса органов мочевыделительной системы, активная фаза воспалительного процесса мочеполовой системы, перенесённые ранее хирургические вмешательства на органах мочевыделительной системы. Перед операцией проводился сбор анамнеза, оценка данных по шкалам IPSS, QoL, МИЭФ, ПСА, урофлоуметрия, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Оценивались интраоперационные и послеоперационные показатели: время операции, масса энуклеированной ткани, длительность орошения, продолжительность катетеризации, пребывание в стационаре и спектр осложнений. Пациентов выписывали домой на следующий день после удаления катетера. Впоследствии проводилось комплексное обследование при З-месячном наблюдении.

Хирургическая техника. Для лазерной энуклеации использовался 120 W гольмиевый лазер Lumenis 120H с толщиной торцевого волокна 550-нм. Технические параметры для проведения энуклеации: сила тока - 1.4 Дж и частота - 60 Гц, режим коагуляции — 2,0 Дж, частота — 40 Гц. Те же параметры были выставлены при энуклеации лазерным волокном MOSES. В обеих группах наблюдения техника энуклеации выполнялась по методике «en-bloc)> (рис. 2). Мор- целляцию энуклеированной ткани производили на оборудовании Lumenis Versacut. Все операции осуществлены одной хирургической бригадой, с опытом более тысячи трансуретральных вмешательств.

Рисунок 2. Схема энуклеации «En-bloc»¹
Figure 2. Enucleation technique “En-bloc”¹

Энуклеация начиналась с этапа надрезания слизистой в области верхушки простаты, проксимальнее семенного бугорка на 5 и 7 часах условного циферблата, до уровня простатической капсулы (рис. 3 - 4). Ориентиром достижения простатической капсулы выступали поперечные волокна белого цвета, которые отличались от характерной аденоматозной ткани. С одномоментным использованием энергии лазера осуществлялась двусторонняя энуклеация долей железы в направлении шейки мочевого пузыря с пересечением участка слизистой на 12 часах условного циферблата. Затем энуклеированная аденома измельчалась морцеллятором на более мелкие фрагменты под контролем гемостаза и эвакуировалась из мочевого пузыря (рис. 5).

Рисунок 3. Этап начальной инцизии при гольмиеволазерной энуклеации
Figure 3. Primary incision stage during HoLEP

Рисунок 4. Этап энуклеации при гольмиеволазерной энуклеации с волокном MOSES
Figure 4. Enucleation stage during HoLEP MOSES

Рисунок 5. Этап морцелляции энуклеированных фрагментов при гольмиеволазерной энуклеации
Figure 5. Morcellation stage of the resected fragments during HoLEP

В обеих группах оперативные вмешательства выполнялись под постоянным орошением физиологического раствора, через резектоскоп диаметром 26 Fr. У всех прооперированных пациентов в послеоперационном гистологическом материале была подтверждена доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Статистическая обработка данных. Статистический анализ был выполнен с использованием Т-критерия Стюдента с предварительной оценкой нормальности выборок тестом Шапиро-Уилка. Пред- и послеоперационные показатели в каждой группе сравнивались при помощи Т-критерия Стюдента для парных сравнений. Статистически значимыми показателями считались значения p < 0,05. Использован пакет программ IBM SPSS Statistics 22 и Jamovi.

Результаты

В исследовании представлены две сопоставимые для сравнения группы пациентов. Первая группа подверглась выполнению ГЛЭ (n = 25), вторая — ГЛЭ с волокном MOSES (n = 25) (табл. 1).

В исследовании мы оценивали интраоперационные показатели, такие как продолжительность операции, которая состояла из двух этапов (энуклеации и морцелляции), объём удаляемой ткани, длительность послеоперационного орошения, послеоперационного дренирования мочевых путей, дельту гемоглобина и итоговый проведённый койко-день в стационаре (табл. 1). Общая продолжительность операции оценивалась с момента установки резектоскопа, до времени помещения уретрального катетера в полость мочевого пузыря. Время операции в группе ГЛЭ составило 62,2 ± 20,4 минут, и этот показатель был выше, чем в группе ГЛЭ-М (56,1 ± 12,1 минут), но статистического подтверждения этот показатель не получил (p = 0,21). Однако при расчёте времени этапов энуклеации и морцелляции в группе ГЛЭ-М времени на выполнение этапа энуклеации было потрачено меньше, чем в группе ГЛЭ (p = 0,03). Объём удаляемой ткани был сопоставим (p = 0,31).

Промывная система преимущественно отключалась на следующие сутки. Удаление уретрального дренажа происходило при нормализации цвета мочи, поступающей по нему, от светло-розового до жёлтого. В группе, в которой применялась технология MOSES, были короче продолжительность послеоперационного орошения (p < 0,001) и время послеоперационного дренирования (p = 0,27), чем в группе ГЛЭ. На следующие сутки после оперативного вмешательства осуществлялся забор клинического анализа крови для оценки показателей гемоглобина. В группе ГЛЭ-М было достоверно меньшее снижение этого показателя (p = 0,04). Выписка пациента производилась на следующие сутки после удаления уретрального дренажа, при условии восстановления самостоятельного мочеиспускания. Итоговая длительность пребывания пациентов в стационаре в обеих группах не различалась между группами (p = 0,81). Медиана времени пребывания пациентов в стационаре составила 4 койко-дня.

Ни один пациент не был исключён из исследования из-за послеоперационной смены диагноза. Во всех случаях в послеоперационном гистологическом материале была подтверждена доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

При включении пациентов в исследование обе группы пациентов были сравнимы по функциональным показателям «до операции» (p > 0,05). Изучение показателей урофлоуметрии, IPSS, QoL, ПСА, объёма остаточной мочи через 3 месяца после оперативного вмешательства показало их значимое изменение в сравнении с исходными показателями в обеих группах пациентов (табл. 2) (p < 0,05).

Стоит отметить, что ни один из клинических показателей в обеих сравниваемых группах не получил статистического подтверждения. Следовательно, достоверных различий между группами не было выявлено, что свидетельствует об одинаковой эффективности анализируемых видов оперативных вмешательств в сроках трёхмесячного наблюдения после операции.

Из интра- и послеоперационных осложнений, которые возникли на госпитальном этапе, встречались перфорация капсулы, повреждение стенки мочевого пузыря, острая задержка мочи, обострение пиелонефрита, которые были разрешены во время госпитализации пациентов. Статистически значимых различий в частоте возникаемых осложнений выявлено не было (табл. 3). Ни в одной из групп в послеоперационном этапе не возникло необходимости в гемотрансфузии. Осложнений по шкале Clavien-Dindo выше 2-й категории в обеих группах послеоперационного периода не наблюдалось.

В связи с короткими сроками наблюдения (3 месяца) такие осложнения, как стрессовое недержание мочи, стриктура уретры, контрактура шейки мочевого пузыря в нашем исследовании не оценивались. За всеми пациентами, принявшими участие в исследовании, продолжается наблюдение.

Обсуждение

Несмотря на прогресс в фармакологической сфере за последние годы и снижение общего количества операций по поводу гиперплазии предстательной железы, трансуретральная резекция предстательной железы и гольмиеволазерная энуклеация оставляют за собой право называться одними из наиболее эффективных хирургических видов лечения инфравезикальной обструкции. Однако сопутствующие заболевания у пациентов пожилой возрастной группы, проблема сочетания и развития побочных эффектов от приёма лекарственных препаратов для лечения ГПЖ, а также осложнения после ТУР ГПЖ диктуют необходимость поиска новых видов лечения ГПЖ. Безопасность и эффективность - основные требования, предъявляемые к новым методикам, которые выступают как альтернатива ТУРП [1][19].

Расширение возможностей эндохирургии и появление минимально инвазивных технологий лечения ГПЖ позволяет клиницистам и пациентам более гибко выбирать варианты лечения. Научные работы последних лет свидетельствуют о том, что ранняя высокотехнологичная хирургия в определенных случаях может обеспечить высокий долгосрочный клинический эффект и качество жизни пациента, снизив нагрузку как на физического плательщика, так и на систему здравоохранения [12][22].

Появление большого количества работ, описывающих методику ГЛЭ, совершенствование техники (энуклеации) оперативного вмешательства, а также внедрение новых лазерных систем имеют цель улучшить результаты хирургического лечения пациентов с ГПЖ [23][24]. При этом каждую из этих «новых» методик необходимо сравнивать со стандартами лечения ГПЖ — гольми- евой лазерной энуклеацией и трансуретральной резекцией предстательной железы.

Инновации в лечении ГПЖ с использованием биполярной хирургии, лазеров и минимально инвазивных технологий не только повысили эффективность лечения, но и обеспечили экономическое преимущество перед традиционными операциями или длительным консервативным лечением [12].

Нами проведена сравнительная оценка интра- и послеоперационных результатов двух методик (ГЛЭ и ГЛЭ-М). При оценке интраоперационных данных показано, что гольмиевола-зерная энуклеация с технологией MOSES имеет преимущество по таким показателям, как время энуклеации и гемостатический эффект. С точки зрения достижения клинического эффекта, а также частоты послеоперационных осложнений, статистически значимых различий получено не было. Это позволяет говорить об одинаковой эффективности анализируемых видов оперативных вмешательств в сроках трёхмесячного наблюдения после операции. Длительность нахождения уретрального катетера и сроки пребывания в стационаре были также без статистически достоверных различий.

В представленном исследовании есть ограничения по объёму проведённой выборки, срокам наблюдения в послеоперационном периоде, а также отсутствию слепой рандомизации при наборе в операционную группу.

Результаты нашего исследования достаточно сдержанно позволяют судить о том, что ГЛЭ с технологией модифицированного импульса MOSES имеет преимущества перед стандартной методикой ГЛЭ в скорости выполнения этапа энуклеации и более эффективном гемостазе. Обе методики лазерной энуклеации позволяет добиться хорошего функционального результата с минимальным количеством осложнений.

Заключение

Анализируя показатели опросников I-PSS, QoL, скорость потока мочи, объём остаточной мочи и уровень снижения ПСА можно сделать вывод о том, что обе энуклеационные методики (ГЛЭ и ГЛЭ-М) являются эффективными и могут являться методом выбора в лечении ГПЖ у пациентов с гиперплазией предстательной железы. Лазерные методики имеют приемлемые показатели в сроках послеоперационного орошения, дренирования мочевых путей и итоговом времени нахождения пациента в стационаре, а следовательно, времени послеоперационной реабилитации. ГЛЭ с технологией модифицированного импульса MOSES превосходит стандартную методику ГЛЭ, позволяет быстрее выполнять этап энуклеации, обладает более выраженным гемостатическим эффектом.

В нашем исследовании мы зафиксировали наличие умеренных интраоперационных различий между ГЛЭ и ГЛЭ-М. Мы считаем, что технологию модифицированного импульса MOSES можно безопасно внедрять в практику хирургического лечения гиперплазии предстательной железы. Использование новейших лазерных технологий позволяет улучшить показатели хирургического лечения данной патологии. Необходимы долгосрочные и более крупные исследования, чтобы подтвердить эти результаты.