Активное наблюдение опухолей почки, накапливающих контрастное вещество

Введение

Ежегодно в мире регистрируют 403,3 тыс. новых случаев рака почки (РП) и 175,1 тыс. смертей от данной патологии. Заболеваемость РП увеличивается год от года и на сегодняшний день составляет около 3%, но смертность от данного вида злокачественного новообразования (ЗНО) пропорционально не возрастает. В 2018 году в России было зарегистрировано 20,7 тыс. новых больных РП. В последнее время отмечается положительная динамика по выявлению заболевания на ранних стадиях — до 61,80%. Встречаемость данного ЗНО в возрасте 0 - 14 и 15 - 39 лет составляет 5,7%, в возрасте 40 лет и более — 8,3% [1]. Как показывают исследования, возраст на момент установления диагноза более чем у половины пациентов превышает 65 лет [2], в этом возрасте высока частота встречаемости коморбидности и риск смерти от сердечно-сосудистой или другой интеркуррентнои патологии, который превышает риск смерти от РП [3][4]. Большинство опухолей почки диагностируют случайно или бессимптомно протекают, являются небольшими (менее 4 см), и не имеют признаков висцерального метастазирования [5][6]. Данные опухоли, как правило, являются высокодифференцированными и в части случаев не требуют хирургического лечения, так как при выполнении операции данные патоморфологического результата имеют доброкачественный характер [7][8]. В связи с медленным проградиентным ростом образований почек и бессимптомным течением, метод динамического наблюдения опухолей почки является актуальным у пациентов пожилого возраста с отягощённой сопутствующей патологией, что позволяет избежать неоправданных рисков хирургического лечения.

Цель исследования: проследить темпы роста опухолей почек, накапливающих контрастное вещество. Данное исследование позволит дифференциально подходить в выборе хирургического лечения у пациентов старше 65 лет, что является оптимальным для пожилых пациентов с низким соматическим статусом.

Материалы и методы

В базе данных ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город» г. Тюмень, в период с 2009 года по 2019 год были отобраны все случаи рентгенологически подтверждённых солидных образований почек, накапливающих контраст. Исследованы 50 человек: 23 женщины (46%) и 27 мужчин (54%) в возрасте 58 - 90 лет. В исследуемую группу вошли пациенты с новообразований почек размерами < 7см. Пациенты, у которых период наблюдения составлял менее 12 месяцев, были исключены из анализа. В качестве исследуемых признаков изучили возраст и пол больных, год и метод постановки диагноза, показания к активному наблюдению, размеры поражения, локализация, длительность активного наблюдения, структура (однородная / неоднородная) и форма образования, плотность образования при нативном исследовании, а также в артериальную фазу, присутствие инвазии в околопочечную клетчатку, соседние органы и структуры, а так же изменения чашечно-лоханочной системы, наличие паренхиматозных и парапельвикальных кист (размер, деформация контура почки), радиографические характеристики опухоли (солидная или кистозная), мультифокальность роста, скорость линейного роста опухоли, гистологическая дифференцировка при выполнении биопсии или операции. Мультифокальный рост определяли как наличие нескольких опухолей в одной почке или наличие двусторонних опухолей, накапливающих контраст. Показания к активному наблюдению подразделяли на абсолютные, относительные и элективные. К абсолютным показаниям относили наличие тяжёлой сопутствующей патологии, обусловливающей крайне высокий риск летального исхода оперативного лечения и анестезии. Относительными показаниями к активному наблюдению считали желание избежать необходимости оперативного вмешательства. К группе больных с элективными показаниями к наблюдению относили пациентов, отказавшихся от операции несмотря на низкий операционно-анестезиологический и нефрологический риск. Регулярно через каждые 3, 6, 12 месяцев пациентам выполняли компьютерную томографию (КТ) для оценки динамики роста. Тщательному изучению подвергли размер опухоли, за который принимали её диаметр в наибольшем измерении. Скорость роста опухоли рассчитывали как среднее изменение диаметра за 1 год в течение всего времени наблюдения.

Результаты

По результатам исследования средний возраст пациентов составил 74,8 ± 7,4 лет. Возраст больных на момент установления диагноза не обладал прогностической значимостью в отношении скорости роста опухолей почки (p > 0,05). Первичный диагноз установлен у 32 пациентов (64%) с помощью КТ, у 18 (36%) с использованием УЗИ, а затем подтверждён по КТ. Средний размер опухоли на момент выявления составил 35,0 ± 6,9 мм. Перкутанная биопсия почки выполнялась у 2 пациентов с целью морфологической верификации. По результатам гистологической дифференцировки у обоих пациентов выявлен умеренно-дифференцированный светлоклеточный почечно-клеточный рак pT_1bN₀M₀. Средняя линейная скорость роста опухоли составила 6,6 ± 2,4 мм/год. Размер опухоли на момент установления диагноза не коррелировал с темпами роста (p > 0,05). Не выявлено зависимости скорости увеличения размеров образований в зависимости от их строения - солидного (медиана - 6 мм/год; средняя — 10 мм/год) или кистозно-солидного (медиана — 7 мм/год; средняя — 9 мм/ год; p > 0,05). Отсутствие роста опухоли за все время наблюдения выявлено у 22 (44%) человек, из них 10 (20%) мужчин и 12 (24%) женщин. В 3 случаях диагностировано висцеральное метастазирование: в печень, появление второй опухоли в контралатеральной почке. Оперативное лечение было выполнено всего 4 пациентам (8%). В 2 (4%) случаях показанием для операции явилось прогрессирование опухоли в виде появления висцеральных метастазов. Оперативное лечение в объёме нефрэктомии выполнено 2 (4%) пациентам: у одного пациента по результатам морфологического исследования — хромофобная карцинома почки pT_1bN₀M₁, у другого — почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант pT_1bN₀M₁. Операция в объёме резекции почки выполнена 2 (4%) пациентам, в обоих случаях морфологически подтверждён почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант pT_1bN₀M₀. В качестве потенциальных радиографических признаков, позволяющих предсказать динамику увеличения новообразования почечной паренхимы явились присутствие кистозно-солидного компонента и исходный размер опухоли (р < 0,001).

Клиническое наблюдение. Пациентка Г. 71 год. В 2009 году при выполнении УЗИ почек выявлено кистозное образование правой почки (точная локализация и характеристики образования не указаны). В апреле 2013 года при обследовании по поводу патологии гепато-панкреатической зоны на КТ без контрастного усиления диагностировано образование в правой почке. Повторно выполнено КТ с внутривенным болюсным контрастированием, диагностирована атипичная киста в нижнем полюсе правой почки (по классификации Bosniak III) 10 мм в диаметре. Предложено динамическое наблюдение, контроль за образованием 1 раз в год по данным КТ с внутривенным болюсным контрастированием. В 2014 году пациентка перенесла обширный трансмуральный инфаркт миокарда. В 2014 году пациентка на контрольные обследования не явилась. В апреле 2015 года (рис. 1А), по данным КТ, в нижнем полюсе правой почки изоденсивное образование плотностью +43 HU, контрастное вещество накапливается гомогенно, максимально - в артериальную фазу до +105 HU, размерами до 12x12 мм. Учитывая коморбидность пациентки и малые размеры образования, по абсолютным показаниям пациентке запланировано активное наблюдение. По данным КТ от 20.03.2016 (рис. 1В), в нижнем полюсе правой почки сохраняется изоденсивное образование, плотностью +42 HU, контрастное вещество накапливается гомогенно, максимально — в артериальную фазу до +100 HU, размерами до 12x12 мм. Активное наблюдение продолжено. По данным КТ от 08.03.2017 (рис 1С), в нижнем полюсе правой почки сохраняется изоденсивное образование, плотностью +48 HU, контрастное вещество накапливается гомогенно, максимально в артериальную фазу до +98 HU, размерами до 12x12 мм. Тактика не поменялась. По данным КТ от 12.03.2018 (рис. 1D), в нижнем полюсе правой почки сохраняется изоденсивное образование, плотностью +45 HU, контрастное вещество накапливается гомогенно, максимально — в артериальную фазу до +100 HU, размерами до 12x12 мм. Динамическое наблюдение продолжено. По данным КТ от 10.03.2019 (рис. 1E), в нижнем полюсе правой почки изоденсивное образование, плотностью +42 HU, контрастное вещество накапливается гомогенно, максимально — в артериальную фазу до +120 HU, размерами до 14x13 мм. При оценке по RECIST 1. отмечается прирост солидного компонента на 11%. Динамическое наблюдение продолжено, запланирована оценка через 6 месяцев с использованием КТ. По данным КТ от 20.03.2016 (рис. 1F), в нижнем полюсе правой почки изоденсивное образование, плотностью +45 HU, контрастное вещество накапливается гомогенно, максимально — в артериальную фазу до +123 HU, размерами до 15x15 мм. При оценке по RECIST 1.1. отмечается прирост солидного компонента на 25% суммарно. Пациентке предложено оперативное лечение в объёме лапароскопической резекции опухоли правой почки. Пациентка от операции отказалась. По относительным показаниям активное наблюдение продолжено. По КТ от 01.06.2020 (рис. 1G), в нижнем полюсе правой почки сохраняется субкапсулярное изоденсивное образование, плотностью +45 HU, контрастное вещество накапливается гомогенно, максимально — в артериальную фазу до +124 HU, размерами до 15x15 мм. Активное наблюдение продолжено.

Рисунок. Активное наблюдение по данным КТ роста солидного образования нижнего полюса правой почки: A — аксиальный скан КТ от 15.03.2015; B — аксиальный скан КТ от 20.03.2016; C — аксиальный скан КТ от 08.03.2017; D — аксиальный скан КТ от 12.03.2018; E — аксиальный скан КТ от 10.03.2019; F — аксиальный скан КТ от 03.09.2019; G — аксиальный скан КТ от 01.06.2020
Figure. Active monitoring of the solid mass growing in the right kidney lower pole according to CT data: A — axial CT scan from 03/15/2015; B — axial CT scan from 03/20/2016; C — axial CT scan from 03/08/2017; D — axial CT scan from 03/12/2018; E — axial CT scan from 03/10/2019; F — axial CT scan from 09/03/2019; G — axial CT scan from 06/01/2020

Таким образом, изучая динамику роста образования с 2015 года по 2020 год, мы отмечаем медленный рост солидной опухоли правой почки без признаков прогрессирования и появления отдалённого метастазирования.

Обсуждение

Многие опухоли почек диагностируются случайно, не имеют клинических признаков [3][4]. Значительное количество (15 - 20%) солидных опухолей почек являются доброкачественными, 80 - 90% - почечно-клеточный рак (ПКР). У пожилых пациентов вероятность диагностировать доброкачественную опухоль почки в 3,5 раза больше, чем ПКР [9].

Компьютерная томография, УЗИ могут быть успешно использованы при обнаружении и характеристике образований почек; каждая из этих методик обладает особыми диагностическими признаками и играет важную роль в оценке [10]. Визуализация опухоли с использованием КТ показала их обнаружение при небольших размерах, до того, как они становятся симптоматическими и прогрессируют [11].

Как показано в исследовании, возраст больных на момент установления диагноза не обладает прогностической значимостью в отношении скорости роста опухолей почки (р > 0,05). Однако отсутствие роста опухоли по данным КТ- мониторинга не опровергает злокачественный характер опухоли. В настоящее время нет данных о достоверных клинических, радиографических предикторах прогноза скорости роста опухолей почек [12]. По данным литературы, темпы роста образований почек не коррелируют с прогнозом заболевания, а большинство образований увеличивается в процессе активного наблюдения и является почечно-клеточным раком. Влияния первоначального размера опухоли на последующий темп роста по данным многих исследований не выявлено [13]. Процент диагностики злокачественных опухолей увеличивался с 72,1% для больных с размером опухоли < 2 см в диаметре до 93,7% для больных с размером опухоли > 7 см. Опухоли с низкой степенью дифференцировки по Fuhrman (G3 / G4) верифицируются у больных с новообразованиями размером < 4 см и > 7 см в 28% и 63% соответственно (р < 0,001) [14].

Кроме того, некоторые авторы сообщают, что возраст на момент постановки диагноза у пациентов, имеющих симптомы РП, ниже, чем у пациентов со случайно обнаруженными опухолями, и не поддерживают концепцию случайных опухолей как неизбежную доклиническую фазу развития симптоматических опухолей [15][16][17][18]. Пациенты со случайно обнаруженной ПКР имеют более благоприятный прогноз, чем пациенты с симптомами [19][20][21][22].

У больных с гистологически подтверждённым РП быстрое прогрессирование или появление отдалённых метастазов наблюдается редко в течение первых 2 лет активного наблюдения, что позволяет рекомендовать тактику активного наблюдения пожилым пациентам и больным с тяжёлой сопутствующей патологией. Использовать тактику активного наблюдения у молодых больных с отсутствием сопутствующей патологии не оправдано. Безопасность долгосрочного наблюдения находится в изучении. Многие авторы высказывают возможность прогрессирования опухолей почек и появление метастазов на фоне активного наблюдения. Согласно данным литературы, вероятность прогрессирования с метастазированием за время активного наблюдения крайне низка [23].

Заключение

Тактика активного наблюдения за ростом опухолей почки, накапливающих контрастное вещество, позволила лучше понять биологическое поведение рака почки. При определении линейной скорости роста опухоли выяснилось, что большинство злокачественных образований почки имеет медленный темп роста. Данное заключение позволяет дифференциально подходить в выборе хирургического лечения, что является оптимальным для пожилых пациентов с низким соматическим статусом. В связи с тем, что прогностические признаки роста рака почки пока не выявлены и не закреплены в международных протоколах лечения, всем пациентам, являющимся подходящими кандидатами для хирургического вмешательства, показано оперативное лечение.