Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Туберкулёз мочевой системы в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-8-15

Полный текст:

Аннотация

Введение. Внелёгочный туберкулёз диагностируется сложнее туберкулёза органов дыхания, но несвоевременное выявление приводит к инвалидизирующим последствиям. Дети от 4 до 11 лет ввиду расширения коммуникабельности являются группой риска по туберкулёзу. Представляется актуальным выделение мочевого туберкулёза у детей данных возрастных групп в структуре всех форм для совершенствования его диагностики.
Цель исследования. Выделение мочевого туберкулёза в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста для определения значимости и совершенствования диагностики данной локализации туберкулёза.
Материалы и методы. В когортное сравнительное исследование включены 303 ребёнка в возрасте от 4-х до 6-и лет и 306 детей в возрасте от 7-и до 11-и лет, переболевших туберкулёзом за период с 2000 по 2018 годы. Результаты статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия между группами определялись с использованием критерия х2. Гипотеза об отсутствии статистически значимого влияния фактора отвергалась при р > 0,05.
Результаты. У детей дошкольного и младшего школьного возраста в большинстве случаев диагностировали туберкулёз органов дыхания (94,7% и 89,9%; р < 0,05), бактериологическое подтверждение имелось у 6,3% и 3,6% (р > 0,05) детей в сравниваемых возрастных группах. В структуре туберкулёза органов дыхания преобладал туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВЛУ) (85,7% и 75,3%; р < 0,05). Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) чаще диагностирован у детей младшего школьного возраста (23,3%), чем у дошкольников (13,2%; р < 0,05). Частота регистрации изолированных внелёгочных форм туберкулёза была 1,3% и 5,6% (р < 0,05), бактериологически диагноз верифицирован в 25,0% и 35,3% (р > 0,05). Большая часть выявленных случаев изолированного внелёгочного туберкулёза приходилась на туберкулёз мочевой системы — 50% и 64,7% (р > 0,05), все случаи подтверждены бактериологически. Генерализация туберкулёзного процесса отмечена в 4,0% и 4,6% случаев (р > 0,05). Большинство случаев генерализованного туберкулёза у детей от 4 до 11 лет пришлось на сочетание первичных форм туберкулёза, преимущественно ТВЛУ и в одном случае ПТК, с туберкулёзом мочевой системы (83,3% и 85,7%; р > 0,05). Все эти случаи сочетаний были подтверждены бактериологически.
Заключение. У детей дошкольного и младшего школьного возраста наиболее часто диагностировали туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Изолированный внелёгочный туберкулёз встречался редко, преобладал туберкулёз мочевой системы с частым бактериологическим подтверждением. Генерализация туберкулёза у детей 4 - 11 лет встречалась редко, чаще диагностировали изолированные формы внелёгочного туберкулёза. Большая часть случаев сочетанных локализаций пришлось на комбинацию ТВЛУ и туберкулёза мочевой системы; уротуберкулёз был подтверждён обнаружением M. tuberculosis (МБТ) в посевах мочи. Врачам первичного звена здравоохранения и специализированной службы следует знать о возможности развития мочевого туберкулёза у детей от 4 до 11 лет, проводить поиск возбудителя у больных хроническими инфекциями мочевых путей и инфицированных МБТ.

Для цитирования:


Ароян А.Р., Мордык А.В. Туберкулёз мочевой системы в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Вестник урологии. 2020;8(4):8-15. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-8-15

For citation:


Aroyan A.R., Mordyk A.V. Prevalence of the urinary tract tuberculosis in the structure of all forms and localizations of tuberculosis in children of preschool and primary school age. Vestnik Urologii. 2020;8(4):8-15. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-8-15

Введение

Туберкулёз может поражать любые орга­ны и системы человеческого организма, при этом чаще всего имеет место ту­беркулёз органов дыхания [1, 2], который легче диагностировать с учётом возможностей лучево­го исследования [3, 4]. Внелёгочный туберкулёз относится к сложно диагностируемым [5, 6, 7], в том числе из-за отсутствия доступного скри­нингового исследования среди широких слоёв населения [7, 8, 9]. При этом именно внелёгоч­ный туберкулёз из-за отсутствия своевременно­го выявления может приводить к утрате органа или его функции и иметь инвалидизирующие по­следствия [10, 11, 12]. Мочеполовой туберкулёз не является исключением [11, 13, 14]. Для совер­шенствования его диагностики у детей представ­ляет интерес определение его доли в структуре всех локализаций туберкулёза за длительный пе­риод наблюдения.

Заболеваемость туберкулёзом детей являет­ся индикатором заболеваемости туберкулёзом взрослых [15, 16]. Дети дошкольного (от 4 до 6 лет) и младшего школьного возрастов (от 7 до 11 лет) чаще инфицируются микобактерией тубер­кулёза (МБТ), чаще заболевают туберкулёзом, что связано с расширением контактов, посеще­нием детских дошкольных и школьных учрежде­ний [17, 18]. Оценка частоты развития отдельных локализаций внелёгочного туберкулёза в данных возрастных группах может позволить расширить представления по его патогенезу, и сформиро­вать соответствующую информированность у врачей первичного звена здравоохранения и специализированных служб.

Цель исследования: выделение мочевого ту­беркулёза в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста для определения значимо­сти и совершенствования диагностики данной локализации туберкулёза.

Материалы и методы

Проведено когортное сравнительное иссле­дование, в которое включено 303 ребёнка в воз­расте от 4-х до 6-и лет и 306 детей в возрасте от 7-и до 11-и лет, переболевших туберкулёзом и госпитализированных в детский стационар про­тивотуберкулёзной службы Омской области за период с 2000 по 2018 годы. Полученные в ходе исследования данные статистически обрабо­таны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия между группами определялись с использовани­ем критерия  χ2. Гипотеза об отсутствии статисти­чески значимого влияния фактора отвергалась при р > 0,05.

Результаты

Структура клинических форм туберкулёза у де­тей дошкольного (4 - 6 лет) и младшего школьно­го возрастов (7 - 11 лет) представлена в таблице.

Таблица. Клинические формы туберкулёза у больных туберкулёзом детей дошкольного (4 – 6 лет) и младшего школьного возраста (7 – 11 лет)
Table. Clinical forms of tuberculosis in children with tuberculosis of preschool (4 – 6 years old) and primary school age (7 – 11 years old)


Примечания: МБТ – микобактерии туберкулёза; ТОД – туберкулёз органов дыхания; ТВЛУ – туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов; ПТК – первичный туберкулёзный комплекс.
Notes: MBT – Mycobacterium tuberculosis; RTB – respiratory tuberculosis; TILN – tuberculosis of the intrathoracic lymph nodes; PTC – primary tuberculosis complex.

В подавляющем большинстве случаев был диагностирован туберкулёз органов дыхания (94,7% и 89,9%; р < 0,05), при этом основными методами постановки диагноза служили клини­ческие, лучевые и кожные иммунологические те­сты, что является общепринятым [4, 15], а бакте­риологическое подтверждение имели лишь 6,3% и 3,6% (р > 0,05) детей в двух возрастных группах.

В структуре туберкулёза органов дыхания преобладал туберкулёз внутригрудных лимфати­ческих узлов (85,7% и 75,3%; р < 0,05), что соответ­ствует патогенетическим особенностям развития первичного туберкулёза [17]. Неблагоприятные тенденции эпидемической ситуации на террито­рии региона [1, 2] и раннее инфицирование детей микобактериями туберкулёза (МБТ) были под­тверждены выявлением вторичного туберкулёза в виде его инфильтративной формы у двоих де­тей (0,7%). Первичный туберкулёзный комплекс, являющийся первичной формой туберкулёза по патогенезу [17], достоверно чаще был выявлен у детей младшего школьного возраста (23,3%), чем у дошкольников (13,2%; р < 0,05), что в усло­виях неблагоприятной эпидемической ситуации, сохраняющейся на территории региона до 2014 года [1], должно было настораживать в плане со­крытия за этими диагнозами инфильтративного туберкулёза или осложнённого течения туберку­лёза внутригрудных лимфатических узлов.

Частота регистрации изолированных внелё­гочных форм туберкулёза была невысокой - 1,3% и 5,6% (р < 0,05), при этом часто имело ме­сто бактериологическое подтверждение диагно­за (25% и 35,3%; р > 0,05). Большая часть выяв­ленных случаев изолированного внелёгочного туберкулёза приходилась на туберкулёз мочевой системы - 50% и 64,7% (р > 0,05). Среди все ло­кализаций изолированного внелёгочного тубер­кулёза бактериовыделение зафиксировано толь­ко при туберкулёзе мочевой системы.

Генерализованным туберкулёзом у детей по патогенезу считается диссеминированный туберкулёз и менингоэнцефалит (гематогенная генерализация из поражённых туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов), а также сочетание туберкулёза органов дыхания и внелё­гочного туберкулёза [17]. Генерализации тубер­кулёза редко встречаются у детей дошкольного и раннего школьного возраста, в отличие от де­тей раннего возраста (от 0 до 3 лет), что связано с особенностями функционирования иммунной системы и достаточной иммунологической ре­зистентностью [15, 16, 17]. Это подтверждается результатами нашего исследования: в группах сравнения генерализация туберкулёзного про­цесса отмечена в 4,0% и 4,6% случаев (р > 0,05). При генерализованном туберкулёзе в подавляю­щем большинстве случаев был обнаружен возбу­дитель в исследуемом материале (83,3 и 85,7%; р > 0,05). Большинство случаев генерализованно­го туберкулёза у детей от 4 до 11 лет пришлось на сочетание первичных форм туберкулёза, пре­имущественно ТВЛУ, и в одном случае ПТК, с туберкулёзом мочевой системы (83,3% и 85,7%; р > 0,05). Именно эти случаи сочетаний были под­тверждены бактериологически, обнаружением МБТ в моче методом посева на плотные пита­тельные среды.

Обсуждение

Описаны три случая туберкулёза почек у детей [19]. У девочки 11-и лет, которая ранее перенес­ла туберкулёз лёгких, в течение 10 дней наблю­далась боль в боку и лихорадка. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография с контрастным усилением позволили предполо­жить острый очаговый пиелонефрит. Учитывая анамнез, мочу исследовали на Mycobacterium tuberculosis; патоген был идентифицирован ми­кробиологически. Стандартная противотуберку­лёзная химиотерапия оказала быстрый положи­тельный эффект. Данный случай демонстрирует высокую настороженность специалистов, изуче­ние ими эпидемического анамнеза, что позво­лило диагностировать заболевание вовремя. В другом наблюдении у 13-летнего мальчика держалась лихорадка, повторялись эпизоды макрогематурии, дизурии. Кроме того, у него были обнаружены увеличенные шейные лим­фатические узлы. Учитывая два локуса инфекци­онно-воспалительного процесса, заподозрили туберкулёз. Проба Манту была гиперэргической. Рентгенограмма грудной клетки показа­ла увеличение внутригрудных лимфатических узлов корня правого лёгкого, а ультразвуковое исследование (УЗИ) выявило признаки остро­го пиелонефрита. Туберкулёзный лимфаденит был диагностирован с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии шейных лимфати­ческих узлов. В анализах мочи присутствовало большое количество лейкоцитов и эритроцитов, однако микобактериурия обнаружена не была. Тем не менее, пациенту выставили диагноз: ту­беркулёз периферических лимфоузлов, тубер­кулёз шейных лимфоузлов, туберкулёз почек, и начали комплексную противотуберкулёзную хи­миотерапию. В течение первого же месяца нор­мализовалась температура тела, прекратилась пиурия, гематурия и дизурия, отмечена положи­тельная динамика по УЗИ. В ещё одном наблю­дении описывают историю 6-летнего мальчика, у которого был выявлен туберкулёз лёгких в 2-летнем возрасте. По семейным обстоятель­ствам курс противотуберкулёзной химиотера­пии не был завершён. Родители обратились к врачу, поскольку ребёнок жаловался на силь­ную боль в поясничной области; у него было учащённое болезненное мочеиспускание. Рент­генограмма грудной клетки выявила лимфаденопатию средостения, а компьютерная томо­графия (КТ) головы обнаружила туберкулёзную гранулёму мозга. КТ брюшной полости показала увеличенную левую почку с абсцессом в верх­нем полюсе (фактически - каверна) и кальци­фикацию паренхимы. Тонкоигольная биопсия шейных лимфатических узлов подтвердила диа­гноз диссеминированного туберкулёза, включа­ющего туберкулёз почек. Несмотря на рецидив туберкулёза, ограничились 8-месячным курсом терапии. При контрольном обследовании через пятнадцать месяцев пиурия и дизурия сохраня­лись. КТ теперь продемонстрировала грубый ги­дронефроз слева, отсутствие её функции. Была выполнена нефрэктомия, гистологически обна­ружен активный туберкулёз. Шесть месяцев спу­стя он был здоров [19]. Предлагают у пациентов с симптомами инфекции мочевыводящих путей, но со стерильной мочой, которые не реагируют на антибиотики или имеют признаки туберку­лёза другой локализации, внимательно рассмо­треть возможность туберкулёза почек [20].

Урогенитальный туберкулёз обычно разви­вается из-за реактивации очагов в мочеполовых путях после латентного периода после началь­ной инфекции. Урогенитальный туберкулёз у детей не имеет патогномоничных клинических признаков, что приводит к игнорированию или неправильной диагностике этого клинического состояния [21].

Важность изучения семейного эпидемиче­ского анамнеза подчёркивает следующие наблю­дение. 13-летний мальчик поступил в больницу с высокой температурой, сильным сухим кашлем, болью в боку и болезненным мочеиспусканием. Лучевые методы диагностики выявили 8-милли­метровый камень в почке, и клинические данные первоначально были интерпретированы как нефролитиаз. Тем не менее, из-за атипичной кли­нической картины почечнокаменной болезни были проведены дополнительные исследова­ния на предмет возможного туберкулёза. Тест QuantiFERON®-TB Gold Plus был положительным, а проба Манту - гиперэргической, что подтвер­дило инфицирование Mycobacterium tuberculosis (Mtb). Хотя на обзорной рентгенограмме орга­нов грудной клетки патологических изменений не обнаружено, КТ грудной клетки выявила каль­цинированные внутригрудные лимфатические узлы. Рост Mtb был получен из образцов мочи и бронхиального аспирата, что позволило устано­вить диагноз: туберкулёз внутригрудного лим­фатического узла, туберкулёз почек. Детальное изучение эпидемического статуса показало, что у отца ребёнка был диагностирован туберкулёз, когда ребёнку был 1 год. Генотипирование изолятов Mtb ребёнка и его отца подтвердили эпи­демиологическую связь и указали на латентный период заражения у ребёнка.

Это клиническое наблюдение подтвердило реактивацию туберкулёза из кальцифицирован­ных поражений у подростков после 12 лет покоя, продемонстрировало отсутствие микроэволюци­онных изменений в геноме Mtb в течение латент­ного периода и доказало важность надлежащей оценки и лечения для предотвращения прогрес­сирование туберкулёзной инфекции в активную форму туберкулёза [21].

Заключение

У детей дошкольного (4 - 6 лет) и младшего школьного возрастов (7 - 11 лет) за период на­блюдения с 2000 по 2018 годы наиболее часто диагностировали туберкулёз органов дыхания, в виде первичной формы туберкулёза, поража­ющей внутригрудные лимфатические узлы. Доля изолированного внелёгочного туберкулёза была ничтожной, большей у детей младшего школь­ного возраста. Ведущей локализацией в струк­туре изолированного внелёгочного туберкулёза оказался туберкулёз мочевой системы, который подтверждался обнаружением возбудителя в ис­следуемом материале значительно чаще, чем туберкулёз органов дыхания. Генерализации (со­четания) туберкулёзного процесса у дошкольни­ков и младших школьников встречались нечасто, но их доля оказалась выше доли изолированного внелёгочного туберкулёза. Подавляющее боль­шинство всех случаев генерализации туберкулёза у детей от 4 до 11 лет пришлось на сочетание ту­беркулёза внутригрудных лимфатических узлов и туберкулёза мочевой системы, который был под­тверждён обнаружением МБТ в посевах мочи.

Таки образом, специалистам первичного звена здравоохранения и специализированной урологической службы следует учитывать воз­можность поражения почек туберкулёзом, в том числе связанным с инфицированием МБТ в детской практике, и по показаниям исследовать мочу на кислотоустойчивые микобактерии и ми­кобактерии туберкулёза у детей.

Список литературы

1. Пузырева Л.В., Мордык А.В., Руднева С.Н., Татаринцева М.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Западной Сибири. Национальные приоритеты России. 2017;3(25):72-79. eLIBRARY ID: 30024866

2. Пузырева Л.В., Мордык А.В., Татаринцева М.П., Руднева С.Н. Вклад ВИЧ-инфекции в развитие эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории региона Западной Сибири. Дальневосточный медицинский журнал. 2017;4:36-40. eLIBRARY ID: 32239895

3. Туберкулез у взрослых. Клинические рекомендации. Москва; 2020.

4. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. Под ред. П.К. Яблонского. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2015. ISBN 978-5-9704-3675-2

5. Кульчавеня Е.В., Жукова И.И. Внелегочный туберкулез -вопросов больше, чем ответов. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(2):59-63. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-2-59-63

6. Кульчавеня Е.В., Алексеева Т.В., Шевченко С.Ю. Внеле-гочный туберкулез в Сибири и на Дальнем востоке. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(3):24-27. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-3-24-27

7. Кульчавеня Е. В. Служба внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни лег-ких. 2019;97(1):7-11. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2019-97-1-7-11

8. Кульчавеня Е.В., Мерганов М.М., Шарипов Р.Ф. Эпидемиология внелегочного туберкулеза в регионах с высокой заболеваемостью. Туберкулез и болезни легких. 2020;98(7):37-43. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-7-37-43

9. Скорняков С.Н., Шульгина М.В., Ариэль Б.М., Баласа-нянц Г.С., Вахрушева Д.В., Владимиров А.В., Галкин В.Б., Гринберг Л.М., Журавлев В.Ю., Кравченко М.А., Красно-борова С.Ю., Мордык А.В., Петренко Т.И. Клинические рекомендации по этиологической диагностике туберкулеза. Медицинский альянс. 2014;3:39-58. eLIBRARY ID: 24105880

10. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., Мордык А.В. Альманах внелегочного туберкулеза. Новосибирск: Сибпринт; 2015. ISBN: 978-5-94301-579-3

11. Slogotskaya LV, Bogorodskaya Е, Ivanova D, Makarova M, Guntupova L, Litvinov V, Seltsovsky P, Kudlay D, Nikolenko N. Sensitivity and specificity of new skin test with recombinant protein CFP10-ESAT6 in patients with tuberculosis and individuals with non- tuberculosis diseases. European Respiratory Journal. 2013;42(S57):1995.

12. Ayed HB, Koubaa M, Marrakchi C, Rekik K, Hammami F, Smaoui F, Hmida MB, Yaich S, Maaloul I, Damak J, Jemaa MB. Extrapulmonary Tuberculosis: Update on the Epidemiology, Risk Factors and Prevention Strategies. Int J Trop Dis. 2018;1(1):1-6. https://doi.org/10.23937/ijtd-2017/1710006

13. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Туберкулез мочевого пузыря: диагностика и лечение. Урология. 2006;3:61-65. eLIBRARY ID: 9233936

14. Щербань М.Н., Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2010;87(10):31-36. eLIBRARY ID: 15600859

15. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А., Кудлай Д.А., Николенко Н.Ю., Курилла А.А. Выявление туберкулеза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска с использованием рекомбинантного туберкулезного аллергена - Диаскинтест®. Методические рекомендации. Москва, Первый МГМУ имени И.М. Сеченова; 2011.

16. Цыганкова Е.А., Мордык А.В., Турица А.А. Возрастные проявления туберкулеза у детей. Туберкулез и болезни легких. 2014;(8):111-112. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2014-0-8-111-112

17. Мордык А.В., Цыганкова Е.А., Пузырева Л.В., Турица А.А. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования. Дальневосточный медицинский журнал. 2014;1:126-130. eLIBRARY ID: 21425999

18. Турица А.А., Иванова О.Г., Валова Н.А., Мордык А.В. Факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза у детей и подростков в Омской области. Туберкулез и болезни легких. 2015;(7):141. eLIBRARY ID: 25514333

19. Arora N, Saha A, Kaur M. Tuberculous pyelonephritis in children: three case reports. Paediatr Int Child Health. 2017;37(4):292-297. https://doi.org/10.1080/20469047.2017.1386847

20. Ta§demir M, Kaya H, Ta§demir ZA. Does pyuria always suggest urinary tract infection with common microorganisms? Answers. Pediatr Nephrol. 2018;33(4):615-617. https://doi.org/10.1007/s00467-017-3734-0

21. Aleinikova D, Pole I, Kimsis J, Skangale A, Bobrikova O, Kazel-nika R, Jansone I, Norvaisa I, Ozere I, Ranka R. Application of whole-genome sequencing in a case study of renal tuberculosis in a child. BMC Infect Dis. 2020;20(1):105. https://doi.org/10.1186/s12879-020-4832-3.


Об авторах

А. Р. Ароян
Омский государственный медицинский университет Минздрава России; Клинический противотуберкулёзный диспансер
Россия

Ароян Анна Робертовна - ассистент кафедры фтизиатрии, фтизиохирургии и инфекционных болезней ОмГМУ Минздрава России; заведующая стационаром КПТД г. Омска.
644099, Омск, ул. Ленина, д. 12; 644058, Омск, ул. Целинная, д. 2.


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



А. В. Мордык
Омский государственный медицинский университет Минздрава России
Россия

Мордык Анна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор; заведующая кафедрой фтизиатрии, фтизиохирургии и инфекционных болезней ОмГМУ Минздрава России.
644099, Омск, ул. Ленина, д. 12.
тел.: +7 (913) 649-21-19


Конфликт интересов:

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.



Для цитирования:


Ароян А.Р., Мордык А.В. Туберкулёз мочевой системы в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Вестник урологии. 2020;8(4):8-15. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-8-15

For citation:


Aroyan A.R., Mordyk A.V. Prevalence of the urinary tract tuberculosis in the structure of all forms and localizations of tuberculosis in children of preschool and primary school age. Vestnik Urologii. 2020;8(4):8-15. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-4-8-15

Просмотров: 319


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)