Базовый уровень эректильной функции и общая выживаемость пациентов после радикальной простатэктомии

Введение

Оптимизация лечебных подходов и снижение интенсивности скрининговых программ рака предстательной железы (РПЖ) привели к стабилизации или снижению показателей заболеваемости и смертности во многих развитых странах. В то же время, в ряде стран Восточной Европы и Азии отмечается рост обоих показателей [1]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) остаётся одним из наиболее широко используемых методов лечения РПЖ, при этом отдалённые результаты сравнительных рандомизированных исследований, оценивающих эффективность РПЭ с различными вариантами выжидательной тактики, продемонстрировали большую эффективность и целесообразность хирургического лечения для пациентов молодого возраста, с более агрессивными характеристиками РПЖ [2][3].

Ориентироваться исключительно на возраст не представляется возможным - многие мужчины в 70 - 80 лет имеют полностью сохранное физическое и ментальное состояние, а некоторые, напротив, уже в достаточно молодом возрасте испытывают существенные проблемы со здоровьем. По этой причине алгоритмы селекции больных для РПЭ должны учитывать в том числе коморбидный статус пациентов и ожидаемую продолжительность жизни [4]. В данных обстоятельствах целесообразна возможность использования состояния эректильной функции (ЭФ) до операции как показателя общего здоровья пациентов: всё больше исследований в последнее время указывают на очевидную связь эректильной дисфункции (ЭД) и последующих сердечнососудистых осложнений, а сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают одно из ведущих мест в структуре смертности онкологических пациентов после лечения [5][6]. Это может быть особенно актуально, учитывая широкую распространённость ЭД в популяции и возможную необходимость адъювантных методов лечения РПЖ после РПЭ, в частности адроген-депривационной терапии, повышающей риск ССЗ [7][8].

Цель исследования: изучение причин смерти больных РПЖ после РПЭ и оценка общей выживаемости (ОВ) в зависимости от предоперационного состояния ЭФ.

Материалы и методы

Исследование основано на серии 2642 РПЭ, включённых в больничную базу данных и выполненных в одном медицинском учреждении в период с января 2003 года по декабрь 2017 года по поводу РПЖ. Критериями включения являлись: полный набор клинических характеристик, наличие сведений о базовой предоперационной ЭФ, минимальный период наблюдения 24 месяца после операции, наличие информации о причине смерти. Уровень ЭФ перед РПЭ оценивался по сумме баллов сокращённого варианта Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), для классификации уровня ЭФ использовали изначально предложенные разработчиками анкеты пороговые значения: 22 - 25 — нет ЭД; 17 - 21 — лёгкая степень ЭД; 12 - 16 — средне-лёгкая степень ЭД; 8 - 11 — средняя степень ЭД; <7 — тяжёлая степень ЭД [9]. Критериям включения соответствовали 1203 пациента, которые были разделены на две группы: 620 пациентов с сохранной ЭФ или лёгкой степенью ЭД перед РПЭ (группа 1) и 583 пациента со средне-лёгкой, средней или тяжёлой степенью ЭД перед РПЭ (группа 2).

Статистический анализ. Для оценки непрерывных переменных использовался U тест Манна-Уитни, при сравнительном анализе категориальных данных использовали Хи-квадрат тест. Выживаемость определяли с помощью метода Каплана-Мейера, для сравнения кривых выживаемости примняли лог-ранк тест, при всех видах статистического анализа за достоверное принималось значение p < 0,05. Для статистической обработки информации использовали программное обеспечение GraphPad Prism 8 (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA, USA).

Результаты

Всего в исследовании отмечена 101 смерть, медиана времени до смерти после РПЭ составила 72 месяца. Наиболее частой причиной смерти были ссз, на которые пришлась практически половина летальных исходов за время наблюдения (рис. 1).

Рисунок 1. Причины смерти пациентов после РПЭ
Figure 1. Causes of patients' death after RP

Сравнительные характеристики групп исследования представлены в таблице. Между группами не было выявлено значимых различий в возрасте, уровне ПСА, индексе массы тела, частоте поражения лимфатических узлов после РПЭ, степени коморбидности. Объём предстательной железы был больше в группе выраженной ЭД, у данных пациентов чаще отмечена экстракапсулярная экстензия опухоли. Позадилонный доступ наиболее часто использовали в обеих группах исследования (робот-ассистированная техника активно внедрена с 2015 года), медиана времени наблюдения была сравнима в обеих группах. Биохимический рецидив (повышение ПСА >0,2 нг/мл в двух измерениях) отмечен у 19,8% в группе с сохранной ЭФ и 20,7% в группе с базовым МИЭФ <17 (p = 0,76).

В 1 группе, в сравнении с 2-ой, отмечена тенденция к лучшей ОВ через 10 и 15 лет: 92,8% и 83,7% против 89,7% и 82,5% соответственно, при этом различия не достигли достоверных значений (рис. 2; p = 0,074). В то же время достоверные различия между группами отмечены в смертности от ССЗ: в 1 группе умерло практически втрое меньше больных (12 и 32), чем во 2 группе, а сердечно-сосудистая выживаемость составила 97,8% и 93,5% против 96,7% и 91,6% через 10 и 15 лет (рис. 3; p = 0,0014).

Рисунок 2. ОВ пациентов после РПЭ в зависимости от базовой ЭФ
Figure 2. OS of patients after RP depending on baseline EF

Рисунок 3. Сердечно-сосудистая выживаемость пациентов после РПЭ в зависимости от базовой ЭФ
Figure 3. Cardiovascular survival of patients after RP depending on baseline EF

Обсуждение

На ОВ пациентов после РПЭ может влиять множество факторов: от очевидных характеристик, таких как пожилой возраст и выраженная коморбидность, до уровня озеленения района проживания [10][11]. Большинство пациентов после РПЭ умирают не от РПЖ: так, по данным J.B. Eifler et al. почти половина всех смертей исследования пришлись на другие онкологические заболевания [12]. В нашем исследовании распределение было несколько иным, и ведущей причиной смерти являлись ссз, что подтверждает данные, полученные в ходе более ранних отечественных исследований [13][14]. схожие тенденции отмечены согласно последним наблюдениям в анализе выживаемости онкологических пациентов после первичного лечения: работа C.M. Oh et al. продемонстрировала 20-кратное увеличение вызванных ссз смертей среди раковых больных в период с 2000 по 2016 год [6].

По данным исследования radical pc, две трети пациентов с РПЖ имеют высокий сердечно-сосудистый риск [15]. A.N. Troeschel et al. отметили роль ожирения в увеличении смертности (в том числе от ссз) у больных раком простаты, что может объясняться сопутствующим метаболическим синдромом [16]. Из менее очевидных причин можно выделить исследование B.M. Wollersheim et al., в котором выявлено увеличение риска ССЗ на 51% у пациентов с РПЖ, которые получали медикаментозное лечение по поводу депрессии [17].

В целом, ЭД и CCЗ имеют ряд схожих патофизиологических механизмов, таким образом ЭД может быть ранним проявлением сердечно-сосудистой патологии и предиктором дальнейших осложнений [5][18]. В нашем исследовании отмечена тенденция к лучшей ОВ пациентов после РПЭ с более высоким базовым уровнем ЭФ, в основном за счет существенного снижения смертности от ссз. при этом, что особенно интересно, между группами исследования не было выявлено различий в факторах, способных влиять на кардиоваскулярную выживаемость: возрасте, индексе массы тела и индексе комробидности Чарлсона. Кроме того, частота биохимических рецидивов в обеих группах также была практически идентична, что, исключает принципиальные различия в частоте использования андрогенной депривации после РПЭ. полученные нами результаты требуют дальнейшего исследования и подтверждения, однако вносят вклад в имеющиеся данные о прогностической ценности состояния ЭФ в отношении последующих сердечно-сосудистых осложнений.

Выводы

Низкий базовый уровень ЭФ связан с более высокой сердечно-сосудистой смертностью пациентов после РПЭ. сумма баллов по шкале МИЭФ-5 имеет потенциал для использования в качестве одного из предикторов дальнейших сердечно-сосудистных осложнений и ОВ пациентов, что может быть полезно в том числе в рамках предоперационной селекции пациентов, а также изначального планирования тактики лечения.