Объём-образующие вещества в лечении стрессового недержания мочи у женщин

Введение

Стрессовое недержание мочи (СНМ) — непроизвольное выделение мочи при внезапном повышение внутрибрюш­ного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, которое возникает при кашле, чихании, физических нагрузках и так далее [1]. Предполагаемая распространённость СНМ среди женщин достигает 49 % [2].

Основным фактором в генезе заболевания является слабость мышц и связок тазового дна, поддерживающих уретру и мочевой пузырь свя­зок [3]. Тренировка мышц тазового дна является терапией первой линии, при которой риск ос­ложнений минимален, а уровень излечения, о котором сообщают пациенты, составляет 56 % [4]. В отсутствие эффекта предлагается хирургия в одном из вариантов: слинговые операции, ауто­логичные лобно-вагинальные слинги, кольпосу- спензия и введение объём-образующих веществ (ООВ) в мочеиспускательный канал [5]. Выбор способа лечение СНП зависит от типа расстрой­ства, тяжести симптомов и от наличия сопутству­ющих факторов, при которых имеются противо­показания к инвазивным и малоинвазивным операциям. Пациент должен быть осведомлён о возможных нежелательных явлениях. Хирур­гическое лечение должно быть показано либо после неэффективной консервативной терапии [6], либо при желании больной без проведения терапии.

Наиболее распространённым видом хирурги­ческого лечения являются слинговые операции [7, 8], имеющие широкий спектр осложнений в виде эрозий, развития ургентности de novo, пер­форации мочевого пузыря, присоединения ин­фекций [9, 10].

В силу накопления опыта слинговых опера­ций, а также технологического развития рынка новых ОВВ стали все чаще появляться сообщения об альтернативном подходе — инъекциях ООВ [11, 12]. Инъекция ООВ является менее инвазив­ной альтернативой слинговым операциям и име­ет меньший риск возникновения осложнений [13]. Интересен тот факт, что относительно недав­ний опрос выявил предпочтение пациентками менее травматичной процедуры, с более низкой частотой осложнений, несмотря на более низкую эффективность методики [14].

История применения и виды объём-образующих веществ для лечения стрессового недержания мочи

Применение ООВ для коррекции СНМ не являются новшеством последних десятилетий. Одно из первых сообщений о применении ООВ при данной патологии относится к 1938 г., когда B.C. Murless сообщил о применении морруата натрия, вводимого через переднюю стенку вла­галища для индукции рубцевания периуретраль- ной ткани [15]. В 1955 г. Quackels сообщил об использовании парафина, а в 1963 г. Sachse — о введении склерозирующего вещества в мочеи­спускательный канал [16]. Тяжёлые осложнения применения указанных веществ (лёгочная эмбо­лия, отслоение уретры) остановили развитие это­го вида лечения [17].

Далее следует череда неудач в поиске веще­ства, сочетающего в себе стабильность, безопас­ность и положительный эффект, сохраняющийся разумно длительный срок с момента введения. Сообщалось о различных веществах, то вводи­мых в клиническую практику, то изымаемых из неё в связи с накоплением негативных данных по осложнениям. Начиная с 70-х гг. прошлого века изучались и были запрещены к использованию, в том числе и при лечении пациенток с СНМ следу­ющие вещества:

• политетрафторэтилен (тефлон): миграция частиц в лимфатические узлы, другие ор­ганы и ткани, потенциальная онкогенность [18];
• связанный глютаральдегидом бычий кол­лаген (GAXcollagen / contigen®): инфекция мочевыводящих путей, гематурия, ургент- ность de novo, аллергия, артралгия [19, 20];
• аутологичный жир: абсорбции из места инъекции, риск эмболии что привело к одной смерти от лёгочной эмболии вслед­ствие миграции частиц [21];
• этиленвиниловый спирт (Tegress®): риск ди­зурии и эрозии мочеиспускательного кана­ла в месте инъекции [20, 22];
• полимер гиалуроновой кислоты / декстра- номер (Zuidex®): риск абсцессов [22, 20].

Сейчас на рынке присутствует ряд препара­тов, достаточно успешно применяемых в каче­стве филлеров как для введения в мягкие ткани лица, интимной зоны, так и применяемые при СНМ.

ООВ, доступные в настоящее время, включа­ют покрытый углеродом цирконий (Durasphere®) [23]; гидроксилапатит кальция (Coaptite®) [24]; полидиметилсилоксановый эластомер (Macro- plastique®) [25]; и полиакриламидный гидрогель (Bulkamid®) [26] недавно вышедший на рынок PDMS-U (Urolastic®), представляет собой силико­новый гель, полимеризующийся после введения [27].

Все авторы приводят общие требование к ООВ: оно должно быть биосовместимым, легко вводимым, неиммуногенным и гипоаллерген­ным.

Методики введения объём-образующих веществ

Известно введение ООВ инъекционно ретро­градно периуретральным или трансуретральным способами. Манипуляцию проводят под контро­лем ультразвука или под непосредственным ви­зуальным контролем [5].

Трансуретральная инъекция ООВ в подслизи­стый слой более «привычно» урологам с точки зрения визуализации [28]. Этот способ требует применения цистоскопа или оптической системы, соединённой с инъектором для визуализации проксимальной части уретры и шейки мочевого пузыря. В этом случае толщина инъекционной иглы подбирается исходя из вязкости ООВ. Опи­сано и применение специальных инъекторов [29, 30]. Трансуретральный способ требует меньшего объёма препарата для инъекции.

A. Kuhn et al. обнаружили, что инъекция ООВ в подслизистый слой шейки мочевого пузыря или в средней трети уретры в одинаковой сте­пени улучшают состояние пациенток. При этом указали на небольшое преимущество второго ва­рианта. В соответствии с интегральной теорией, создаваемый дополнительный объём нивелиру­ет гипермобильность уретры при растяжении её связочного аппарата и способствует её стабили­зации [3, 31].

При периуретральном введении инъекцию выполняют иглой для спинномозговой анестезии посредством несколько вколов по ходу и парал­лельно уретре. Вводя иглу на требуемую глубину, инъецируют ООВ, контролируя эффект (сужение просвета уретры) через оптическую систему [11, 29]. При периуретальном введении имеется бо­лее высокий расход OOB [11].

Интересное анатомическое исследование на 20-ти тушах самок свиней было представлено M. Mitterberger et al. Авторы провели сравнение периуретрального введения ООВ под эндоскопи­ческим и ультразвуковым контролем, располагая его как субуретрально, так и в стенке уретры, и показали преимущество второго варианта [32].

В проспективном исследовании J.A. Schulz et al. продемонстрировали сопоставимые эффек­тивность и долю осложнений как при периуре- тральном, так и трансуретральном инъекцион­ном введении ООВ при СНМ [33].

Осложнения, связанные с введением объём-образующих веществ

По данным ряда авторов, в целом введение ООВ для лечения пациенток с СНМ является до­статочно безопасным, хотя имеет уровень ослож­нений — до 32 % [28, 34]. Детальный и подроб­ный анализ осложнений объективно затруднён ввиду относительно небольшого количества рандомизированных контролируемых исследо­ваний и большого ассортимента разнородных по свойствам ООВ.

Однако при сравнении с обычной хирургией при СНМ у женщин введение ООВ обнаруживает более низкий уровень осложнений, большинство из которых являются незначительными и слабо­выраженными. В многоцентровом рандомизи­рованном клиническом исследовании при срав­нении хирургии и инъекций коллагена J. corcos et al. продемонстрировали, что только 36 % паци­енток сообщили о тех или иных неблагоприятных эффектах, в то время как после хирургических вмешательств — 63 % [35].

Наиболее частыми побочными эффектами являются боль в месте инъекции и инфекции мочевыводящих путей (ИМП) до 11 %. Другие осложнения включают временную задержку мочи, гематурию, ургентность, периуретральный абсцесс, формирование псевдокист, эрозии уретры, формирование фистул [34, 36]. Однако источники, приводящие данные о тех или иных осложнениях, носят характер либо описания кли­нических случаев, либо информация содержится в контексте оригинальных статей.

В исследовании 2017 г. сравнили два способа введения — периуретральный и трансуретраль­ный. Результаты показали, что оба пути введения были одинаково эффективными. В группе, кото­рой вводили вещество периуретрально, часто­та острой послеоперационной задержки была выше (30 %) по сравнению с группой, получавшей трансуретральную инъекцию (5 %), хотя в группе, получавшей периуретальный метод введения, был более высокий объём вещества [11].

Оригинальный авторский способ введения объём-образующего вещества при стрессовом недержании мочи

Нами предложен оригинальный способ вве­дения объём-образующего вещества для лече­ния СНМ (патент на изобретение № 2629717 от 31.08.2017). Его реализация осуществлялась следующим образом. положение больной для камнесечения. Манипуляцию проводили с со­блюдением правил асептики и антисептики. Для обезболивания за 30 минут до начала про­цедуры использовали местную аппликационную анестезию. Мочевой пузырь по катетеру Foley наполняли 150 мл физиологического раствора. предварительно в ходе УЗ-исследования изме­ряли задний уретровезикальный угол. Далее под УЗ-контролем трансвагинально пункционным способом выполняли инъекцию в парауретраль­ные ткани проксимальной части уретры и шейки мочевого пузыря. Объём-образующее вещество вводили медленно дробно по 0,3 - 0,5 мл, рас­полагая его непосредственно под задней стенкой уретры в проекции лонноуретральных связок выше уровня лобково-шеечной фасции, измеряя задний уретровезикальный угол и угол инкли- нации уретры. По достижению эффекта (задний уретровезикальный угол менее 110⁰) введение продолжали до уменьшения угла ещё на 15 - 20⁰ (приведения величины угла к «гипернормаль­ным» значениям). В работе применяли пере­крёстно-сшитую гиалуроновую кислоту плотно­стью 22 мг/мл.

Способ осуществлён у пяти пациенток со СНМ, после получения положительного заклю­чения локального этического комитета (№ 81 от 26.10.2016 г.)

Это были женщины репродуктивного возрас­та, потенциально (в перспективе нескольких лет) планирующие беременность, недержание мочи при напряжении лёгкой степени, по истечению года с момента родов и более шести месяцев с момента прекращения лактации, не желавшие подвергнуться хирургическому вмешательству.

Критериями исключения явились клинически значимая дисфункция мочеиспускания, объём остаточной мочи > 30 мл, активные воспалитель­ные заболевания урогинекологической сферы, сопутствующее опущение влагалища более чем 1 степени (по классификации POP-Q), симптомы гиперактивного мочевого пузыря, наличие ука­заний в анамнезе на тазовую хирургию, наличие хронических соматических заболеваний, требу­ющих контроля их течения, типы анатомических нарушений по Blaivas-Olsson 2 и 3 [37].

После проведения процедуры пациентку на­блюдали в течение часа. Далее в течение двух не­дель назначали режим ограничений на исполь­зование НПВС, прохождение физиопроцедур на область малого таза, половое воздержание, при­менение препаратов, воздействующих на систе­му гемостаза. Контрольный осмотр для оценки локальных изменений и оценки возможных ос­ложнений проводили через 3 - 5 дней. Локаль­ные ощущения, определяемые пациентками как чувство «тепла», «жжения», «давления» встрети­лись у трёх человек и полностью купировались самостоятельно без дополнительных мер. В двух случаях зафиксировано появление учащённых позывов к мочеиспусканию, тем не менее, кон­тролируемых пациенткой, так же купировавших­ся самостоятельно, в течение 3-х суток. Оценку результата проводили через шесть месяцев. По­лученные данные приведены в таблице 1.

Начальный клинический опыт инъекции объ­ём-образующего вещества трансвагинально про­демонстрировал свою эффективность. Лишь в одном случае не был достигнут искомый клини­ческий результат в полной мере, однако тяжесть недержания мочи снизилась: уменьшились ча­стота эпизодов недержания мочи и объём теря­емой мочи. Изменилась в лучшую сторону ве­личина, характеризующая положение уретры; уменьшилось расстояние от нижнего края лоб­кового симфиза до уретровезикального сегмен­та с 24,8 мм до 18,6 мм; взаиморасположение уретры и мочевого пузыря — уменьшился ЗУВУ с 124,0⁰ до 100,4⁰; мобильность уретровезикально­го сегмента — уменьшилось расстояние до сим­физа при натуживании с 9,0 мм до 4,2 мм.

Таблица 1. Характеристика пациенток
Table 1. Patients' profile

Примечание: 1) * — значение величин исходно и через 6 месяцев после введения. 2) ЗУВУ — задний уретро-везикальный угол; СНМ — стрессовое недержание мочи; L — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до уретровезикального сегмента (мм); ∆ — изменение расстояния при натуживании (мм); S — значение по шкале Sandvik.
Note: 1) * — the value of variables at baseline and 6 months after administration. 2) PUVA — posterior urethro-vesical angle; SUI — stress urinary incontinence; L is the distance from the lower edge of the pubic symphysis to the urethrovesical segment (mm); ∆ is the change in distance during straining (mm); S — Sandvik scale value.

Заключение

В заключение следует отметить, что уве­личивающееся в последнее время количество публикаций результатов использования объём­образующих веществ в целом демонстрирует эффективность этого метода при разных вари­антах его реализации. Отмечен ряд специфиче­ских осложнений этого метода, но не носящий серьёзный характер. Таким образом, требуются дальнейшие исследования с целью изучения долгосрочной эффективности, определения пре­дела возможности метода и тактики его приме­нения.