Новые технологии и подходы в диагностике и лечении эректильной дисфункции

Введение

Эректильная дисфункция (ЭД) представ­ляет из себя весьма значимую клинико­социальную проблему, оказывающую значительное отрицательное влияние на каче­ство жизни мужчин [1]. Распространённость ЭД среди мужской популяции в возрастном цензе от 18 до 78 лет по мере прогрессирования процес­сов старения организма прогрессивно возраста­ет: от 13,8 % (третья декада жизни) до практиче­ски 100 % у мужчин, чей возраст превышает 70 лет [2]. По данным, предоставленным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), каждый десятый мужчина имеет нарушение эректиль­ной функции. В отношении эпидемиологической составляющей ЭД в России обнаружено следую­щее: из 1225 исследуемых в возрастном интерва­ле от 20 до 75 лет признаки ЭД были выявлены у 1101 исследуемых. У 10,1 % не было выявлено признаков ЭД, лёгкие нарушения эректильной функции были обнаружены у 71,3 %, средней степени — у 6,6 % и выраженные нарушения — у 12 %. Из 1225 исследуемых 115 окончили сексу­альную активность, при этом в 69,6 % этиологи­ческим фактором явилась ЭД [3].

Согласно современным представлениям фе­номен эрекции, это сложный психонейроваску­лярный процесс, возникающий в результате вза­имодействия трёх систем (нервная, эндокринная и кардиоваскулярная) [4, 5]. При нарушении ко­ординации вышеозначенных систем у мужчины развивается ЭД [6].

ЭД — многофакторный синдром. На эрекцию влияют следующие фундаментальные факторы: си­стемная патология, диетические нарушения и при­менение медикаментов [4]. По мере увеличения возраста увеличивается частота сопутствующих но­зологических форм (кардиоваскулярная патология и метаболические нарушения (сахарный диабет (СД)), отрицательно влияющей на эрекционную составляющую копулятивного цикла [7, 8]. В связи с вышеуказанным возрастает актуальность ком­плексного персонифицированного подхода к диа­гностике ЭД для верификации истинной причины ЭД и определения дальнейшей лечебной тактики.

В большинстве случаев (80 %) ЭД возникает из-за различных органических этиологических факторов, и только лишь в 20 % случаев она об­условлена воздействием факторов психогенного генеза, однако довольно часто имеет место их комбинация [9].

Важность и актуальность проблемы ЭД в жизни современного мужчины диктует необ­ходимость поиска и разработок новых, более эффективных методик верификации и лечения ЭД. Ниже представлены данные нашего обзор­но-аналитического исследования в отношении новых тенденций и технологий в диагностике и лечении различных форм ЭД.

Новые технологии в диагностике эректильной дисфункции

На современном этапе развития медицины исследование пациентов с ЭД представляет со­бой широкий спектр лабораторно-инструмен­тальных тестов. Так кроме жалоб, анамнеза, из­менений сексуальной функции, анкетирования (международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5), опросник возрастных симптомов ан­дрогенного дефицита (AMS), шкала мужской ко- пулятивной функции (МКФ), госпитальная шкала тревоги и депрессии), лабораторных исследо­ваний (глюкоза крови, фракции тестостерона, липидный спектр и др.) используют специаль­ные методики. Это оценка ночной пенильной тумесценции и ригидности (в том числе с помо­щью технологии «Андроскан»), пенильное УЗИ с фармакодопплерографией, оценка статуса си­стемной эндотелиальной функции, электрофизи­ологическое пенильное исследование, каверно- зография (обычная и с применением технологий мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии).

Ниже будут рассмотрены новые направления и технологии в диагностике ЭД.

Исследование статуса системной эндотелиальной функции

Главным в развитии артериогенной ЭД счита­ется нарушение функции эндотелия кавернозных артерий. Термин эндотелиальная дисфункция подразумевает нарушение функции эндотелия — клеточного слоя, локализующегося на базальной мембране сосудов. Эндотелий — это гистогема- тический барьер, контролирующий транспорт различных соединений. Эндотелию отводится ведущая роль в определении анатомо-функци­онального состояния сосудистого русла [10, 11]. Важным является тот факт, что дисфункция эндо­телия функционально обратима. Таким образом ЭД вследствие эндотелиальной дисфункции - это системный патологический процесс, возникаю­щий вследствие нарушения обмена оксида азота и процессов окислительно-восстановительного фосфорилирования [12]. На современном этапе используются несколько методов исследования системной эндотелиальной функции. Это так на­зываемая неинвазивная методика определения статуса эндотелий-зависимой поток-опосредо- ванной вазодилятации в виде ультрасонографи­ческого измерения диаметра a. erachialis. Однако метод имеет недостатки: оценка состояния эндо­телия только лишь в одном сосуде, отсутствие учёта системных колебаний диаметра других со­судов. К тому же данный метод имеет прямую зависимость от навыков врача. Кроме того уль­трасонографическое сканирование a. erachialis имеет очень малый диапазон изменений [13].

Новой технологией оценки эндотелиальной функцииявляется исследование тонуса перифе­рических артерий. Данная технология использу­ется для определения изменений тонуса в пери­ферических артериях посредством регистрации изменения пульсирующего объёма артериально­го сосуда на дистальной фаланге пальца верхней конечности [14]. В мировых экспертных центрах данная методика сравнивалась с инвазивной оценкой эндотелиального статуса a. coronalis и продемонстрировала 82%-ную чувствительность и 77%-ную специфичность [15]. По данным A. Nohria et al., интраартериальное введение спец­ифического ингибитора эндотелиальной NO- синтазы блокирует 46 % вазодилатирующей ре­акции, измеряемой при помощи оценки статуса тонуса периферических артерий. Полученные данные подтверждают тот факт, что данный тест определяет именно NO-опосредованную эндоте­лиальную реакцию [16].

Общеизвестно, что ЭД икардиоваскулярная патология, в частности ИБС, имеют общие факто­ры риска [17]. В 2003 г. в одном из исследований инициировали оценку статуса эндотелиальной функции. Все три когорты исследовали на нали­чие эндотелиальной дисфункции. Была проде­монстрирована выраженная зависимость между показателем индекса реактивной гиперемии и факторами кардиоваскулярной патологии и, как следствие, ЭД большой окружностью талии, нару­шениями липидного спектра, СД, табакокурени­ем, приёмом гипохолестеринемических средств [18]. Также в иных исследованиях сообщается об обратной зависимости индекса реактивной ги­перемии от возрастного фактора, индекса массы тела, окружности талии, системного артериаль­ного давления, соотношения липидных фракций и содержания глюкозы в крови натощак. Также была обнаружена прямая положительная зависимость индекса реактивной гиперемии от уров­ня липидов периферической крови [19].

Электронейрофизиологические исследования

J. Ponseti et al. установили, что в подавляющем большинстве случаев электроэнцефалографиче­ская активность центральной нервной системы (головной мозг) коррелировала с показаниями, полученными при кавернозной электромиогра­фии, что позволило сделать вывод о том, что электрическая активность пениса находится под непосредственным контролем головного мозга, причём вегетативный сигнал достигает каверноз­ных тел в течение очень короткого временного интервала после инициации сексуальной стиму­ляции. Данную методику можно использовать при диагностике психогенной ЭД с целью объ­ективизации данных [20]. Иные исследователи изучали электрические потенциалы кавернозных тел у пациентов с артериогенной ЭД, основыва­ясь на результатах пенильной фармакодоппле­рографии. Ультрасонографическая верификация нарушений эрекции, ассоциированная с умень­шением активности электрических сигналов, по данным кавернозной электромиографии, про­демонстрировала 66,7%-ную чувствительность и 92,9%-ную специфичность данной комбиниро­ванной технологии в диагностике артериогенной ЭД. Благодаря высокой специфичности электро­миографической реакции на инъекцию проста- гландина E₁ данный метод быть использован как скрининговый при диагностике ЭД, обусловлен­ной недостаточностью артериального компонен­та [21]. По предположению отдельных авторов, дальнейшее усовершенствование техники ка­вернозной электромиографии позволит исполь­зовать её в дифференциальной диагностике ней­рогенной имиогенной ЭД [22].

В настоящее время кавернозная электромио­графия не входит в число основных методов при диагностике ЭД и используется лишь в отдельных случаях: при посттравматическом генезе ЭД (ту­пая перинеальная травма), послеоперационном развитии (радикальная простатэктомия), а также у пациентов с СД [23-25].

Технологии кавернозографии, артериографии и сонографии

В своём современном виде кавернозография была представлена в 1984 г. Virag et al., которые выполняли рентгенологическое исследование кавернозных тел на фоне фармакологически ин­дуцированной эрекции папаверина гидрохлори­дом [26, 27]. Варикозное изменение, отчётливая визуализация основных венозных коллекторов пениса до и после введения вазоактивного пре­парата указывают на тот или иной патологиче­ский венозный дренаж (ПВД). Вопрос о значи­мости контрастирования glans penis до сих пор остаётся спорным [28]. Однако существующая конвенциональная кавернозография имеет опре­деленный спектр недостатков, ограничивающих её применение в качестве основной в топической диагностике различных форм васкулогенной ЭД. Так, например, вышеуказанная диагностиче­ская технология не располагает возможностя­ми цифровой конверсии и 3D-реконструкции, вследствие чего имеет место довольно низкая чувствительность и специфичность. Вышеука­занное побудило многих исследователей к поис­ку более совершенных и высокочувствительных диагностических технологий. В 2008 г. Курбатов и соавт. опубликовали работу о применении магнитно-резонансной томографии в сочетании с динамической инфузионной фармакокаверно- зометрией для диагностики ЭД. По мнению дан­ных авторов, при высокой эффективности метода трудности в его освоении и техническая слож­ность ограничивают его применение в повсед­невной практике. Следует отметить также работы Y. Kawanishi et al. в 2011 г. и иранских исследова­телей, предложивших технологию трехмерной компьютерной кавернозографии для диагности­ки и определения вида веногенной ЭД. По их мнению, кавернозография должна проводиться перед операцией по поводу ЭД. Было также про­демонстрировано, что мультиспиральная дина­мическая фармакокавернозография c примене­нием технологии 3D-моделирования позволяет в деталях отобразить пути ПВД из кавернозных тел и запланировать предстоящее оперативное вмешательство у пациентов с веногенной ЭД [29-31]. Вышеуказанное свидетельствует о том, что исследования эффективности различных диагностических методик, применяемых при ве­ногенной ЭД имеют тенденцию к дальнейшему усовершенствованию визуализации ПВД с парал­лельным увеличением чувствительности и спец­ифичности [32, 33].

Также в заключении данного раздела следу­ет отметить методики минимально-инвазивной многослойной компьютерной ангиографии и динамической компьютерной контрастной анги­ографии внутренней половой артерии для диа­гностики артериогенной ЭД и инновационную методику ультразвукового исследования транс­перинеальным доступом вышеописанного арте­риального ствола [34-36].

Новые технологии в лечении различных форм эректильной дисфункции

Поскольку эректильная функция имеет слож­ную взаимосвязь между психологическими и физиологическими факторами, то, согласно ре­комендациям американской урологической ассоциации (AUA), пациентам рекомендуется консультация специалиста сексолога или психо­терапевта в качестве дополнительной терапии ЭД [37]. Было продемонстрировано, что данный междисциплинарный подход улучшает соблю­дение планов лечения и улучшает эректильную функцию при использовании в качестве первич­ной терапии и может потенцировать эффекты до­полнительных вариантов лечения [38]. Было так­же показано, что готовность партнёра к разным вариантам лечения повышает вероятность вос­становления сексуальной функции [39]. Данные методы лечения подразделяются на неинвазив­ные и инвазивные. Хотя неинвазивные варианты терапии ЭД могут быть предпочтительными для многих пациентов, все варианты лечения долж­ны быть тщательно и всесторонне обсуждены в беседе с больным. согласно рекомендациям AUA, любой вариант лечения ЭД может исполь­зоваться в качестве терапии первой линии [37]. Варианты лечения ЭД в настоящее время вклю­чают изменения образа жизни, терапию локаль­ным отрицательным давлением, пероральные препараты, интракавернозные инъекции вазоак­тивных препаратов, фаллопротезирование, а так­же более новые подходы, такие как имплантация наружного пенильного протеза, методики микро­хирургической реваскуляризации и рентгенэндо­васкулярные технологии. Кроме того, активно разрабатываются и внедряются дополнительные новые технологические и патогенетические под­ходы к лечению ЭД, такие как ударно-волновая терапия полового члена, инъекции стволовых клеток или богатой тромбоцитами плазмы (PRP). Эти методы лечения продемонстрировали мно­гообещающие первоначальные результаты и могут стать частью алгоритма лечения ЭД в буду­щем. Ниже будет предоставлен обзор по новым технологиям и подходам в лечении ЭД, конечной целью которых является улучшение эректильной функции пациентов с одновременным повыше­нием качества жизни.

Изменения образа жизни

Гиподинамия, ожирение, нездоровое пита­ние, курение — важнейшие факторы, способ­ствующие развитию ЭД. К иным факторам отно­сят соматическую патологию такую как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ар­териальную гипертензию, гиперлипидемию, ме­таболический синдром и гипогонадизм, а также психические и психологические расстройства. Таким образом, изменение образа жизни может предотвратить прогрессирование или улучшить регрессию при ранних проявлениях ЭД [40]. по­мимо устранения факторов риска, некоторые иные изменения в образе жизни могут также играть роль в управлении эректильной функци­ей. Например, некоторые пары могут эротизиро­вать определенные процедуры, чтобы сделать их более успешными [39].

Пероральные препараты

пероральные препараты, принимаемые до коитуса (по требованию) или же в перманент­ном режиме, являются первой линией терапии ЭД, устойчивой к изменениям образа жизни. Эта группа препаратов ингибирует фосфодиэстеразу 5-го типа (ФДЭ-5), что приводит к повышению кон­центрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и способствует наступлению эрекции. Из новых подходов в пероральной терапии следует отметить данные, свидетельствующие о том, что комбинация перманентного приёма тадалафила и силденафила по требованию может привести к улучшению эректильной функции, особенно у мужчин с тяжёлой ЭД [41]. В последнее время возникли разногласия относительно того, могут ли данные препараты инициировать меланому или онкопатологию предстательной железы, но в настоящее время нет доказательств, подтверж­дающих это, и ингибиторы ФДЭ-5 остаются очень распространёнными и рекомендуются в качестве лечения первой линии при ЭД [42]. Из последних в данной фармакологической группе был зареги­стрирован аванафил [43].

Интрауретральные суппозитории

Алпростадил также доступен в виде внутри­уретральных суппозиториев. Этот способ введе­ния может быть предпочтительным для некото­рых пациентов, которые не желают или имеют противопоказания осуществлять приём перо­ральных препаратов и применять интракавер­нозные инъекции (ICI). Хоть интрауретральный альпростадил и улучшает эрекцию по сравнению с плацебо, он все же менее эффективен, чем ICI. первую пробную дозу интрауретрального ал- простадила, рекомендуется вводить в условиях клиники, аналогично ICI [44]. Наиболее распространённым побочным эффектом является боль в пенисе или уретре [45]. Данное лекарственное средство следует использовать с осторожностью у пациентов с повышенным риском развития приапизма или у пациентов с заболеваниями уретры. Во время коитуса с беременной партнёр­шей следует использовать презерватив, чтобы свести к минимуму потенциальный риск воздей­ствия простагландина на её организм [43].

Вакуумные эректильные устройства

Эректильное устройство вакуумное (VED) — это устройство, в которое помещается половой член, после чего при помощи помпы создаётся вакуум, который инициирует эрекцию. Затем во­круг основания пениса помещают специальное эрекционное кольцо для поддержания эрекции во время коитуса после чего его удаляют, что по­зволяет достичь детумесценции. Устройство мо­жет быть сложным в использовании у пациентов с нарушениями мануальных навыков или значи­тельно выраженной подкожно-жировой клетчат­кой в супрапубикальной области или наличии скрытого полового члена [43]. По новым данным терапия ЭД при помощи технологии VED может быть использована у больных, перенёсших ради­кальную простатэктомию, так как при этом отме­чается минимизация риска кавернозного фибро­за с улучшением эректильной функции [46].

Фаллопротезирование

Фаллопротезирование в последнее время за­нимает важное место среди хирургических ме­тодов коррекции ЭД [47, 48]. Данная технология применяется для хирургического лечения ЭД с 1970-х гг. [49]. с течением времени устройство систем и технические аспекты хирургической им­плантации претерпели множество изменений, направленных на оптимизацию функционирова­ния протезного устройства, минимизацию непо­ладок и неисправностей, а также максимальне повышение удовлетворённости пациентов и их половых партнёров [43]. Фаллопротезирование показано пациентам при неэффективности ме­нее инвазивного лечения ЭД, хотя его можно рассматривать и как терапию первой линии. Кон­сультирование пациентов на предоперационном этапе имеет важное значение, так как позволяет нивелировать дисбаланс (в случае его возникно­вения) между послеоперационными результата­ми и ожиданиями пациентов [50].

Cовременные виды фаллопротезов пред­ставлены однокомпонентными моделями AMS Spectra (США), coloplast Genesis (США), promedon Tube (Аргентина) и трехкомпонентными устрой­ствами (AMS-700 СX, AMS-700 LGX и Сoloplast Titan OTR (США)) [51].

Из новых подходов в данной области выде­ляется идея создания моторизованного привода помпы, интегрированной в трёхкомпонентное устройство, что может обеспечить эффективную и быструю гидравлическую динамику. Кроме того, инновационная помпа может быть активирована с помощью одного действия на интраскроталь- ный переключатель или экстракорпорально по­средством радиочастотного или инфракрасного передающего устройства в виде брелка. Данная технология также обладает тем преимуществом, что с её помощью можно максимально комфор­тно и точно контролировать процесс искусствен­ной эрекции. В настоящее время ограничением для внедрения данного подхода в клиническую практику является необходимость в надёжном и адекватном источнике питания. Использова­ние неперезаряжаемых батарей потребовало бы хирургического вмешательства для их замены через определенные промежутки времени, что явно не является привлекательной перспективой для пациента. В настоящее время ведутся разра­ботки и поиски новых технологий электропита­ния для обеспечения надёжной и долговечной работы модифицированного трёхкомпонентного протезного устройства. Многие инновации в об­ласти фаллопротезирования в настоящее время направлены на изменение конструкции и разме­ров надувных цилиндров, помпы и резервуара. Окончательное будущее фаллопротезирования заключается в упрощении устройства. Меньшее количество и меньший размер компонентов так­же позволят минимизировать риск протезной инфекции и механических повреждений. Кон­струкция этих инновационных устройств будет основана на миниатюризации системы перено­са жидкости, источника питания и электронного управления. Разрабатываются многочисленные технологии создания искусственной эрекции пу­тём воздействия на однокомпонентные устрой­ства. Вышеуказанные разработки основаны на применении новых синтетических биоматериа­лов, объем и форма которых зависят от уровня pH, температуры, давления. Разработаны пептид­ные гидрогели, которые обратимо подвергаются затвердеванию и разжижению в физиологиче­ском температурном диапазоне. Так, нагревание гидрогеля вызывает переход его в твёрдое состо­яние, а дезактивация термоэлемента приводит к возврату гидрогеля в жидкое состояние. Также в этой области применяются материалы, созданные на основе нанотехнологий, поскольку они демонстрируют свойства жёсткости с объёмным расширение и возвратом в жидкое состояние. Один из таких материалов включает в свой со­став ДНК-олигонуклеотиды, которые полимери- зуются с образованием организованных жёстких трёхмерных полиэдрических решёток [52]. В по­лимеризованном состоянии эти материалы мо­гут расширяться в объёме. В конечном счёте бу­дет разработано однокомпонентное устройство с зависимостью ригидности материала от воз­действии теплового фактора, электричества или повышения давления.

Реваскуляризация полового члена

В настоящее время единственным физио­логическим методом хирургии ЭД является пе­нильная реваскуляризация. На современном этапе наиболее известным являются операции предложенные Virag (II - V) и его модификации (Virag-Ковалев) [53, 54]. Современные способы реваскуляризации, основанные как на принципе артериоартериального, так и на принципе арте­рио-венозного анастомоза объединяет общий ис­точник дополнительной перфузии - a. epigatrica inferior, которая в силу своих анатомо-физиоло­гических особенностей является наиболее подхо­дящим сосудом. Согласно современным данным пенильная реваскуляризация является эффектив­ной и патофизиологически обоснованной мето­дикой оперативного лечения васкулогенной ЭД, а дополнительное применение малых доз инги­биторов ФДЭ-5 в раннем послеоперационном периоде улучшает как ранние, так и отдалённые результаты операции [55].

Реиннервация полового члена

Данная технология применяется у пациен­тов с нейрогенной ЭД, перенёсших радикальную простатэктомию. Суть операции заключается в имплантации нервных графтов (n. suralis) к ство­лам n. femoralis билатерально по типу «конец в бок», после чего дистальные концы вышеописан­ных графтов имплантируют в белочную оболоч­ку кавернозных тел также билатерально. Авторы сообщают об очень хороших результатах данно­го оперативного пособия с эффективностью до 71 %, однако небольшой объем выборки (n = 17) не позволяют сделать окончательный вывод в от­ношении истинной эффективности данного мето­да лечения ЭД. Необходимо проведение много­центровых, рандомизированных исследований в отношении данной технологии [56].

Рентгенэндоваскулярные технологии

В Российской Федерации первая антеградная рентгенэндоваскулярная эмболизация вен про­статического сплетения с последующим лигиро­ванием глубокой дорзальной вены пениса была выполнена Д.Г. Курбатовым и соавт. и внедрена в практику в 2009 г. Авторами были предостав­лены достоверные сведения об улучшение каче­ства эректильной составляющей копулятивного цикла за первые 3 месяца после рентгенэндова­скулярной окклюзии вен простатического спле­тения (РЭВОПС) [57]. В 2018 г. А.А. Капто, А.Г. Ко- лединский и А.И. Ширяев впервые выполнили ретроградную рентгенэндоваскулярную эмболи­зацию вен простатического сплетения спиралями Gianturko из трансбазилярного доступа с положи­тельным клиническим эффектом [58]. Появление новых данных о патофизиологии веногенной ЭД продиктовало целесообразность проведения ги­бридных и комбинированных оперативных вме­шательств, ориентированных на устранение как этиологического фактора, так и следствия этого заболевания. В 2018 г. А.А. Капто и соавт. была вы­полнена первая гибридная операция вследствие May-Thurner syndrome и ПВД из кавернозных тел полового члена проксимального типа: РЭВОПС спиралями Gianturko и рентгенэндоваскулярная ангиопластика и стентирование левой общей подвздошной вены. В послеоперационном пе­риоде было отмечено улучшение эректильной составляющей копулятивного цикла. МИЭФ-5 увеличился с 9 до 22. Наличие значительно вы­раженного ПВД из кавернозных тел не приво­дило к нормализации эректильной функции по­сле ликвидации артериовенозных конфликтов (Nutcracker syndrome, MayThurner syndrome) и варикозной болезни вен органов малого таза. Данное обстоятельство определяло показания к комбинированной эмболизации вен простати­ческого сплетения. С другой стороны, проведе­ние только лишь эмболизации вен Санторини- евого сплетения пациентам с ЭД и варикозной болезнью вен органов малого таза без устране­ния артерио-венозных конфликтов (MayThurner syndrome) и их следствий (Nutcracker syndrome) имеют высокую вероятность возникновения ре­цидива [59]. Среди методик эндоваскулярной коррекции артериогенной ЭД, заслуживает вни­мания технология стентирования внутренних подвздошных артерий при изолированном ате­росклеротическом их поражении с двухэтапной комбинированной открытой пенильной реваску­ляризацией [60].

Ударно-волновая терапия

Низкоинтенсивная экстракорпоральная удар­но-волновая терапия (LI-ESWT) впервые была применена с целью улучшения функции крове­носных сосудов и неоангиогенеза при сердеч­но-сосудистых заболеваниях. Исходя из этого, группы исследователей начали изучать LI-ESWT в качестве потенциального варианта лечения васкулогенной ЭД. протокол для этой терапии был впервые разработан Y. Vardi et al. в 2010 г., при этом было показано, что LI-ESWT для лече­ния ЭД хорошо переносится и приводит к значи­тельному улучшению пенильного кровотока, что коррелировало с улучшением эректильной функ­ции через шесть месяцев после терапии [61]. Не­смотря на то, что технология LI-ESWT является по прежнему экспериментальной, недавно было показано, что она улучшает реакцию пациентов на приём ингибиторов ФДЭ-5 и может позволить пациентам, которые ранее не имели адекватной реактивности на эти препараты, иметь эрекцию, достаточную для пенетрации, используя их после курса LI-ESWT. Краткосрочные результаты яви­лись многообещающими, но поскольку это новая терапия, данные о долгосрочных результатах в настоящее время отсутствуют. Так, N.D. Kitrey et al. сообщили о 156 пациентах, которые прошли 12 сеансов лечения в течение девятинедельно­го периода. период наблюдения после лечения составил 2 года. В течение периода наблюде­ния клинически значимый эффективный ответ со временем снижался: с 64 % через месяц по­сле лечения до 34 % через два года [62]. Данная группа исследователей предположила, что более высокая частота неудач лечения может быть свя­зана с более тяжелой ЭД и большим количеством сопутствующих заболеваний на исходном уровне до начала терапии [63]. Хотя предварительные результаты с LI-ESWT являются многообещающи­ми, необходимо провести дополнительные ис­следования для определения долгосрочной эф­фективности и профиля побочных эффектов [42].

Терапия стволовыми клетками

В последнее время наметилась отчётливое внимание к использованию стволовых клеток для лечения ЭД. В одном из исследований сооб­щалось об улучшении эректильной функции с ис­пользованием клеток пуповинной крови у 7 па­циентов с ЭД, страдающих CД [64]. Исследования с использованием интракавернозного введения стволовых аутологичных липоцитов (ADRC) про­демонстрировали многообещающие результаты в лечении ЭД после радикальной простатэкто- мии [65]. В экспериментальных исследованиях на животных моделях инъекция стволовых клеток после облучения предстательной железы про­демонстрировала восстановление эректильной функции посредством регенерации кавернозных нервов [66]. Небольшие исследования I фазы на людях показали многообещающие результаты с точки зрения переносимости, безопасности и эффективности использования интракаверноз­ного введения стволовых клеток для лечения ЭД. Вызывает интерес недавно проведенное исследование, показывающее, что комбинация LI-ESWT с терапией стволовыми клетками может способствовать неоангиогенезу и уменьшать по­вреждение клеток полового члена в более вы­раженной степени, нежели чем любой из двух представленных выше методов в отдельности [68].

Обогащённая тромбоцитами плазма (PRP)

Тромбоциты содержат факторы роста, кото­рые важны для регенерации ран и неоангиогене­за. Интракавернозная инъекция PRP на животных моделях показала улучшение эректильной функ­ции в случаях нейрогенной ЭД [69]. Аналогичное исследование было проведено на людях, вклю­чающее четырёх пациентов с ЭД, получавших PRP, в результате чего эректильная функция улуч­шилась, при этом каких-либо серьёзных нежела­тельных явлений зарегистрировано не было [70]. Необходимо провести дополнительные иссле­дования, чтобы определить, воспроизводима ли эта технология в более широком масштабе [42].

Пенильный экзопротез

Несмотря на успехи в области консервативно­го и хирургического лечения ЭД, многие пациен­ты могут иметь неудовлетворительный результат лечения или не могут позволить себе более инва­зивное хирургическое лечение в силу различных причин [71]. пенильные экзопротезы в качестве безрецептурных средств для сексуальной актив­ности могут быть более доступной, минимально инвазивной и эффективной альтернативой тради­ционным методам лечения ЭД. проблема исполь­зования этих устройств может быть двоякой —  с одной стороны врачи могут быть менее осве­домлены о разнообразии и стоимости устройств, с другой стороны пациенты могут негативно вос­принять рекомендацию использовать сексуаль­ные устройства, так как данный момент может показаться им вульгарным или смущающим [43].

Было высказано предположение, что использо­вание термина «пенильный экзопротез» может минимизировать риски негативизма со стороны пациентов и повысить готовность пациента к их применению, а также предоставить врачу бо­лее комфортные условия при назначении этих устройств [71, 72]. Удовлетворённость данным вариантом лечения зависит как от пациента, так и от партнёра, поэтому сексуальной паре должны быть предоставлены подробные консультации, чтобы оптимизировать вероятность успеха [43]. В настоящее время исследований, касающихся эффективности и разнообразия пенильных экзо­протезов и других альтернативных методов лече­ния ЭД, крайне мало, но эти варианты лечения могут быть более доступными, менее инвазив­ными и более рентабельными для элективной группы пациентов. Необходимы дальнейшие исследования данного аспекта лечения ЭД, для адекватной и статистически достоверной оценки результатов лечения пациента и партнера с по­мощью вышеуказанных протезов [43].

Заключение

Представленное выше обзорное иссле­дование подтверждает тот факт, что основ­ная диагностическая задача ЭД заключается в установлении её истинной этиологической со­ставляющей. Целесообразно использование диагностических технологий с доказанной эф­фективностью, поскольку именно данное обсто­ятельство обеспечивает эффективное лечение ЭД. Имеется необходимость в создании персо­нифицированного диагностического алгоритма, направленного на оценку состояния кардиова­скулярной системы, эндотелиальной функции, гормонального статуса, ангиоархитектоники и др. Это повысит эффективность и безопасность лечения мужчин с различными видами ЭД. При анализе данных литературных источников об­наружено множество разработок и технологий в лечении ЭД. Традиционные методы терапии, включающие в себя изменение образа жизни, пероральные препараты, интракавернозные инъекции и фаллопротезирование, демонстри­руют большую эффективность в лечении ЭД. Тем не менее, исследования по изучению но­вых подходов и технологий остаются довольно редкими, а альтернативные методы лечения, включая применение пенильных экзопроте­зов не получили достаточного признания в на­учном сообществе. пенильные экзопротезы и LI-ESWT возможно являются перспективными в качестве вариантов лечения для мужчин с ЭД, с низким уровнем побочных эффектов и высокой экономической эффективностью. Необходимо провести дополнительные исследования, что­бы полностью оценить роль, которую эти вари­анты могут играть в лечении ЭД. В отношении фаллопротезирования идеальный протез ещё предстоит разработать, и, хотя современные устройства функционируют весьма эффективно, имеются возможности для дальнейшего усовер­шенствования и модернизации. Нынешнее и будущее развитие технологий фаллопротезиро­вания, представляет собой одно из крупнейших достижений в урологии. пенильная реваску­ляризация является эффективным и патофизи­ологически обоснованным методом лечения васкулогенной ЭД, а назначение малых доз ин­гибиторов ФДЭ-5 позволяет улучшить результа­ты оперативного лечения. Результаты открытой венорестриктивной пенильной хирургии часто не удовлетворяют пациента и врача, особенно при неверном отборе и несоблюдении принци­пов персонифицированной медицины, которая характеризуется выбором метода оперативного лечения в зависимости от ангиоархитектоники пВД. Рентгенэндоваскулярные технологии в ле­чении артериогенной ЭД нуждаются в более ши­роком исследовании для окончательной оценки клинической эффективности и безопасности. Также заслуживает внимание комбинация рент­генэндоваскулярных технологий и открытых реваскуляризирующих методик в лечении ар­териогенной ЭД. Дополнительным направлени­ем в хирургической коррекции веногенной ЭД является рентгенохирургическая эмболизация вен простатического сплетения. Эффективность эмболизации вен санториниевого сплетения значительно превышает таковую других техно­логий при веногенной ЭД, достигая, по данным литературы, в среднем 85 %. Новым перспек­тивным направлением является выполнение гибридных и комбинированных оперативных вмешательств, позволяющих воздействовать как на причины веногенной ЭД, так и на сфор­мировавшийся в результате этих причин ПВД. Проведение эндоваскулярной эмболизации вен санториниевого сплетения отдельно или в комбинации с эмболизацией v. testicularis и с ангиопластикой и стентированием подвздош­ной вены возможно только при взаимодействии таких дисциплин как урология, андрология и рентген-интервенционная хирургия. Методика пенильной графтинг-реиннервации при ней­рогенной ЭД нуждается в более масштабных многоцентровых рандомизированных исследо­ваниях.