Пиелонефрит во время беременности (мнение главного редактора о проблеме)

Следует изначально задаться вопро­сом — «Острый пиелонефрит во вре­мя беременности — это какое-то особенное состояние или оно точно такое же, как и острый пиелонефрит, возникший у жен­щины вне беременности?»

В ответе на этот вопрос надо исходить из того, что беременность — физиологическое состояние с характерными для неё изменениями функции различных органов и систем, в том числе почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря. почки и мочевые пути являются частью тех преобразо­ваний, что происходят во время беременности в организме женщины. Они изменяются в соот­ветствии с новыми условиями и вызовами, свя­занными с развитием эмбриона, а затем плода.

Мобилизуются все функции почек: и диуретиче­ская, и метаболическая, и гормональная и многие другие. почему начинают расширяться верхние мочевые пути, а затем их дилятация прогресси­рует? Мировая литература повествует о пере­стройке гормонального баланса, то есть о доми­нировании прогестерона, который дилятирует мочеточники, и это на самом деле так, а также о механическом давлении матки. Я лично скепти­чески смотрю вообще на механическую теорию. На мой взгляд, дилятация верхних мочевых пу­тей — это реакция приспособления к растуще­му внутрибрюшинному давлению, связанному с ростом матки. В чашечно-лоханочной системе и мочеточниках должно накапливаться больше мочи, чем вне беременности, так как возника­ет необходимость в создании большего внутри­просветного давления в лоханке и мочеточнике, чтобы в новых условиях противодействия расту­щей в объёме матки, протолкнуть мочу в моче­вой пузырь, который также сдавливается маткой в малом тазу. собственно, из-за этого меняются и ритм,и повелительность мочеиспускания.

Итак, эволюционная суть заключается в том, что мочевая система для нормального функци­онирования в новых анатомических условиях должна измениться в своей структуре и функции. Чтобы матка могла выполнить свою эволюцион­ную роль, мочевая система должна к этому при­способиться и не просто не мешать данному про­цессу, а способствовать ему.

Итак, дилятация верхних мочевых путей есть не вредный, а полезный фактор развития беременности. почему чаще мы видим дилята­цию справа, реже — слева и двухстороннюю? А почему большинство парных органов у людей асимметрично? Таков результат эволюции чело­веческих функций к настоящему времени, право­руких, скажем, больше, чем леворуких и т.д.

В связи с этим я считаю, что причины и па­тофизиология острого пиелонефрита во время физиологически протекающей беременности и у женщин того же возраста и здоровья теорети­чески идентичны. Укоренившееся в умах специ­алистов мнение о том, что острый пиелонефрит во II и III триместрах, когда уже развилась та или иная степень дилятации верхних мочевых путей, во всех своих проявлениях является обструктив­ным следует пересмотреть. Это пиелонефрит с нормальной для беременности дилятацией и поэтому он конечно необструктивный, ибо ди­лятация не является результатом обструкции, а физиологическим ответом на рост внутрибрю­шинного давления на все органы живота и груд­ной полости. А раз он в большей части случаев необструктивный, то и подход к его лечению должен быть терапевтическим: антибиотикоте­рапия, возмещение потерь жидкости и солей при лихорадке > 38⁰ с, рвоте, интоксикации. Таким образом, зачем дренировать расширенные верх­ние мочевые пути при беременности, если их дилятация является естественным, нормальным процессом? Конечно, этого делать не следует. поэтому я считаю, что такой пиелонефрит ослож­няет течение беременности, но сам по своей сути не является осложнённым.

Следующий вопрос — «А может ли при беременности острый пиелонефрит быть об­структивным?»

Да, конечно, причина обструкции может быть связана с конкрементом, недиагностированном до беременности сужением лоханочно-моче­точникового сегмента или мочеточниково-пу­зырного соединения, нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей, пузырно-мочеточнико­вым рефлюксом. В этих случаях физиологическая дилятация верхних мочевых путей беременной женщины будет налагаться на предсуществующую обструктивную дилятацию лоханки и/или мочеточника. И в этих случаях лечение должно быть начато с дренирования верхних мочевых путей. Такой пиелонефрит является осложнён­ным, и конечно, он осложняет беременность.

Ещё один важный вопрос — «Как в настоя­щее время можно охарактеризовать этиоло­гический фактор острого пиелонефрита?». Традиционно считается, что основными уропатогенами неосложнённого пиелонефрита являются микроорганизмы из группы Enterobacteriaceae, а среди них — кишечная палочка, которой при­писывают 80 % случаев острого неосложнённо­го пиелонефрита. при остром обструктивном пиелонефрите её патогенная роль снижается до 40 - 50 % случаев и возрастает значение других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Proteus spp.), энтерококков, ста­филококков и других микроорганизмов. Такие точки зрения сложились в результате научных разработок 60 - 80 гг. прошлого столетия.

Однако широко развернувшиеся после 2000 г. исследования по микробиоте и микробиому мочи убедительно показали, что моча здоровых молодых женщин содержит широкий спектр анаэробных и аэробных бактерий. при­чём лоханочная и мочепузырная моча по своим спектрам не имеют достоверных отличий. И есте­ственно предполагать, что при беременности моча содержит те же бактерии, что были в ней и до беременности. Отсюда и возникает предполо­жение, что почечное воспаление воспроизводит­ся собственными бактериями, присутствующими в моче женщины, а не проникшими в неё каким-либо другим способом. Этот другой способ в виде транслокации из кишечника я вовсе не ис­ключаю, возможности этого также были ранее в эксперименте доказаны. Так или иначе, но несте­рильная моча женщины может являться источни­ком воспаления в мочевой системе, вызванном своими же условно-патогенными бактериями.

Почему же постоянно присутствующие в моче в расширенных верхних мочевых путях бактерии в какой-то момент вдруг вызывают острое почеч­ное воспаление? существует немало внешних по отношению к организму женщины и внутренних факторов, которые могут остро или постепенно повлиять на вирулентные свойства бактерий, кроме того, хорошо известно, что и вне признаков какого-либо воспаления микроорганизмы в моче обладают вирулентными качествами. с другой стороны, эти же внешние факторы в виде тех или иных характеристик среды обитания женщины влияют на внутренние органы и ткани изменяя их метаболизм, функцию рецепторного аппара­та, свойства тех или иных протеомных и генети­чески активных молекул. Латентные дисфункции органов и тканей самой женщины в ответ на раз­витие беременности могут реагировать усиле­нием дисфункции, и без влияния внешних сил. Возникающее изменение иммунных реакций делает ткани (слизистые верхних мочевых путей) слабо защищёнными от вторжения бактерий, гены которых проявляют адгезивную активность, токсичность и многие другие свойства агрессии. Что может непосредственно изменить почки, слизистые чашек и лоханок, моторику мочевых путей, что снизит их естественную защиту от бактерии? прежде всего и преимущественно — нарушения кровообращения в органах и тканях, гипоксия тканей, что является результатом дис­функции центральной и периферической гемо­динамики: характерные для беременных арте­риальная гипертония или гипотония, анемия, токсикозы, хронические заболевания печени, лёгких и так далее. Эти же факторы влияют на моторику верхних мочевых путей, снижая её и создавая тем самым предпосылки к избыточной гипертензии в верхних мочевых путях, что может усилить гипоксию слизистой, создать условия для разрывов уротелия, в т.ч. в форниксах чаше­чек и инвазии микроорганизмов. понятно, что не только кишечная палочка или другие бактерии из семейства Enterobacteriaceae могут проникнуть таким образом в ткани. Данный сценарий право­мочен практически для всех микроорганизмов, содержащихся в моче. Какие-то бактериальные таксоны могут резко усилить воспалительную ре­акцию, какие-то — слабо, какие-то вообще могут оказаться индифферентными. Местный иммуни­тет и общий потенциал иммунных реакций ор­ганизма определят будущие масштабы воспали­тельного ответа в почках.

Возможно ли развитие сепсиса при остром пиелонефрите у беременных? Да, конечно! И клинический опыт показывает, что сепсис разви­вается в части случаев. Риски сепсиса, бесспор­но, возрастают при наличии органического или тяжёлого функционального фактора обструкции верхних и нижних мочевых путей. В связи с этим важно своевременно выявить начало формиро­вания септического процесса, оценить уровни биомаркеров сепсиса (прокальцитонин крови и т.д.), инициировать адекватную инфузионную терапию и произвести дренирование одной или обеих почек, ориентируясь на их вовлеченность в воспалительное поражение и предшествующее функциональное состояние.

Каким же образом в условиях ныне существую­щей системы здравоохранения правильно решать вопрос — «Дренировать или не дренировать верхние мочевые пути у беременной женщины при развитии острого пиелонефрита?».

Лёгкое или лёгкое/умеренное клиническое течение острого пиелонефрита должно побуж­дать к бездренажному ведению в первые 3 суток терапии. прогрессия тяжести течения болезни на 3 - 4-е сутки должны побудить к дренированию. Изначально умеренно/тяжёлое и тяжёлое клини­ческое течение острого пиелонефрита — дрени­рование с первых суток лечения.

Бытующие среди некоторых специалистов мнения о полезности при остром пиелонефри­те декапсуляции почки, иссечения карбунку­лов являются абсолютно порочными. Мировая практика не знала в прошлом и не приемлет в настоящее время подобные хирургические вме­шательства при мелкоочаговом абсцедировании почек или карбункулярном процессах. Дрениро­вание абсолютно показано только при форми­ровании абсцесса в почке. Открытая хирургия в виде нефрэктомии возможна в крайне редких случаях тотальной деструкции почек на фоне септического статуса по жизненным показаниям.

Также обсуждаемым является вопрос о спо­собах дренирования верхних мочевых путей, что предпочесть — стент или ЧпНС? полагаю, что все медицинские преимущества у стента (по параме­трам инвазивности, надёжности, качества жизни и т.д.), однако при невозможности стентирова­ния, при плохой переносимости стента, в случае отказа женщины от стентирования или тяжёлого состояния пациентки, не позволяющего ей при­нять литотомическое положение, целесообразно выполнить ЧпНс.

И ещё, что очень важно для уролога, так это понимание рисков развития пиелонефрита во время беременности. В настоящее время попу­ляционные исследования показывают достаточ­но низкую частоту острого пиелонефрита у бе­ременных (< 1 - 3 %). Отношение к лечению так называемой «асимптомной бактериурии» при беременности со стороны крупнейших урологи­ческих ассоциаций крайне осторожное, оно до­пускается, но на основании старых исследований и мета-анализа в виде стандартных коротких (2 - 7 дней) курсов. Само понятие «асимптомной бактериурии» сегодня, на мой взгляд, более чем одиозное, я вынужден его применять, хотя по­нимаю, что «асимптомная бактериурия» — это нормальное состояние мочи каждого здорово­го человека, о чем писал выше. полагаю, что в скором времени это понятие отомрёт, как и ряд представлений о неких барьерах для микроорга­низмов в органах человека (мозг, яичко и т.д.).

Вместе с тем, ещё сегодня к факторам риска острого пиелонефрита при беременности сле­дует отнести многоплодие, сахарный диабет, повышенный уровень глюкозы натощак, камни почек, аномалии мочевой системы, острый пие­лонефрит в прошлом (до беременности), протеи­нурию II и III степени, анемию, молодой возраст, перворождение, низкий социальный статус. Это все важные факторы в период дородового на­блюдения. Как видите их немало, поэтому ди­намический контроль за беременными с такими факторами риска острого пиелонефрита должен быть хорошо организованным и превентивным.

Завершить свои размышления хочу поже­ланием моим коллегам: если хотите их опро­вергнуть, подвергнуть сомнению, проведите собственные доказательные исследования, опу­бликуйте их, вместе подумаем, и может так случится, что я что-то изменю в своих воззре­ниях, чему буду несказанно рад. Ведь это пой­дёт на развитие науки и практики врачевания. Если мы хотим, чтобы в стране было больше детей, значит больше должно быть здоровых беременных. Мы не искореним острый пие­лонефрит в ближайшее десятилетие, но мы должны научиться его предупреждать.

Ищите, господа, превенцию, и нам воз­дастся!

Всегда открытый к разговору.
Главный редактор М.И. Коган