Сравнительный анализ результатов робот-ассистированной и открытой радикальной цистэктомии

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) является рас­пространённым онкологическим заболе­ванием. При мышечно-инвазивном РМП традиционно выполняется открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) с расширенной тазовой лимфодиссекцией и деривацией мочи [1, 2]. Однако операция ассоциируется с значительной морбидностью и с высоким процентом осложнений в пре­делах 30-70% [3]. За последнее десятилетие при РЦ большую популярность приобретают мало­инвазивные лапароскопический и робот-ассистированный доступы. В особенности наблюдается увеличение количества робот ассистированной радикальной цистэктомии (РАРЦ), которая сейчас в многих институтах становится стандартом лече­ния больных с мышечно-инвазивным РМП [4, 5]. По данным Zamboni S. et al. [5] в странах Север­ной Америки количество РАРЦ с 29% в 2006-2008 годах увеличилось до 54% в 2015-2018 годах, а в странах Европы — с 2% до 50%. Препятствием к широкому внедрению РАРЦ в клиническую прак­тику были высокая стоимость, длительное время операции, отсутствие отдаленных онкологических и функциональных результатов [6]. В литературе уже опубликованы данные нескольких рандомизированных проспективных исследований, кото­рые показали, что РАРЦ позволяет достичь схожие с ОРЦ онкологические и функциональные показа­тели с относительно лучшими периоперативными результатами, но с высокой стоимостью [7-10]. Однако большинство осложнений РЦ в основ­ном связаны с деривацией мочи, чем с удалени­ем самого мочевого пузыря. На начальном этапе внедрения РАРЦ деривация мочи в большинстве случаев проводилась экстракорпорально через небольшую минилапаротомию. Различные кли­ники демонстрировали возможность интракорпорального отведения мочи, что избавляет пациента от необходимости разреза, тем самым обеспечи­вает преимущества малоинвазивной операции в виде низкого объема кровотопотери, меньшей экспозиции кишки и быстрого восстановления ее функции в послеоперационном периоде. Однако до конца остается неясным, существует ли разни­ца между ОРЦ и РАРЦ относительно периоперативных и отдаленных параметров. В этом обзоре литературы мы провели сравнительный анализ периоперационных, функциональных и онкологи­ческих результатов ОРЦ и РАРЦ, стоимости опера­ций и качества жизни больных.

Материалы и методы

Поиск проводился 2 специалистами неза­висимо друг от друга в таких базах данных, как PubMed, Google Scholar, Scopus и Embase. Статьи, изначально не одобренные каким-либо специ­алистом, рассматривались совместно для окон­чательного решения. Ключевыми словами для поиска были: «radical cystectomy, "comparative studies", "robot-assisted", "open", "cystectomy" "bladder cancer" радикальная цистэктомия», «от­крытая радикальная цистэктомия» и «робот-ассистированная радикальная цистэктомия». Недо­ступные для просмотра статьи были исключены из дальнейшей селекции. После первичного ана­лиза отобранных статей были исключены дубли­рованные работы. Следующим шагом являлось изучение работ, анализирующих результаты от­крытой и робот-ассистированной радикальной цистэктомии, с точки зрения постоперационных осложнений, основных интраоперационных па­раметров, а также качества жизни пациентов после перенесённого вмешательства. Третьим этапом явился отбор статей, наиболее качествен­ных с точки зрения методологии, в частности, адекватность групп, выполнение мероприятий по минимизации эффекта внешних факторов и отсутствие иных систематических ошибок. После вышеупомянутого отбора в данный несистема­тический обзор литературы вошли 55 статей для анализа (рис. 1).

Периоперативные результаты ОРЦ и РАРЦ

Основная часть публикаций, сравнивающих результаты открытой РЦ и РАРЦ, являются ретро­спективными одноцентровыми работами. C 2013 года были опубликованы результаты нескольких систематических обзоров с метанализом данных РАРЦ и ОРЦ [11-18]. В 2015 году были две подоб­ные работы. Novara G. et al. [12] сообщали о периоперативных результатах и осложнениях РАРЦ и ОРЦ, а Yuh B.et al. [13] — об онкологических и функциональных результатах. В систематиче­ских анализах, опубликованных в 2019 году, все авторы [14-18] ссылались на результаты 4 про­спективных рандомизированных исследований [7-10].

Ранние нерандомизированные исследования показали, что роботический доступ ассоциирует­ся с лучшими периоперативными результатами, включая объем кровопотери, продолжительность пребывания в стационаре, потребности в наркоти­ках и необходимости гемотрансфузии [11, 19].

Объем кровопотери и сроки госпитализации

По данным Novara G. et al. [12] объём кро­вопотери был на 521 мл меньше при РАРЦ по сравнению с ОРЦ (p<0,00001). Результаты трёх из четырёх проспективных рандомизированных исследований также показали, что объём кро- вопотери был значительно меньше при РАРЦ [7-9]. Эти данные можно объяснить с хорошей 3D визуализацией, прецизионным выделени­ем тканей, а также гемостатическим эффектом пневмоперитонеума при РАРЦ и отсутствием большого лапаротомного разреза. Мультицентровое исследование RAZOR показало, что объ­ём кровопотери после РАРЦ и ОРЦ был 363/829 мл (р<0,001), меньше требовалась интра- (13,6% / 33,6%, р<0,001) и послеоперационная гемо­трансфузия (13% / 17%, р=0,27). Систематический анализ результатов РАРЦ и ОРЦ, проведённые Kimura S et al. [16] и Albisini S. et al. [17], также показали на меньший объём кровопотери и ге­мотрансфузии при РАРЦ (р=0,008).

Сроки госпитализации при РАРЦ были на 1,26 дня короче, чем при ОРЦ (p=0,003) [12] Однако этот вывод может быть связан с неравнозначным отбором больных в различных ретроспективных сериях, включенных в метаанализ, поскольку в проспективных исследованиях значимых разли­чий между группами не было. Albisini S. et al. [17] также указывали на сокращение сроков госпита­лизации при РАРЦ (р=0,001). Parekh D.J. et al. [8] в их сравнительном анализе результатов РЦ у 40 больных, сообщали о несущественной тенден­ции (p=0,11) к уменьшению продолжительности пребывания (>5 дней) в стационаре после РАРЦ.

Время операции

Длительное время операции по данным литературы является одним из основных недо­статков РАРЦ. Novara G. et al. [12] сообщили, что РАРЦ по сравнению с ОРЦ была продолжитель­ной в среднем на 83,6 мин (p<0,00001). Соглас­но данным рандомизированных исследований время операции длительнее для роботического доступа, которое колебалось от 252 до 456 мин для РАРЦ и 210-329 мин для ОРЦ [7-10]. Данные результаты являются ожидаемыми, так как ро­ботизированный доступ требует более сложного позиционирования пациента и стыковки самого робота, и связан с относительно медленным интракорпоральным наложением швов. Хотя ОРЦ является более быстрой операцией, интраоперационные осложнения между РАРЦ и ОРЦ не от­личались ни в мета-анализах, ни в рандомизиро­ванных исследованиях [11-18, 20]. Дальнейшее накопление опыта несомненно позволяет сокра­тить время РАРЦ, что в первую очередь можно добиться за счёт быстрого выполнения цистпро- статэктомии с лимфодиссекцией, а также путем оптимизации кишечной деривации мочи [21, 22].

Осложнения РАРЦ и ОРЦ

РЦ остается сложной операцией с достаточ­но высоким количеством различных послеопе­рационных осложнений, которые после RARC и ORC хорошо проанализированы в четырех про­спективных рандомизированных исследовани­ях. Nix J. et al. [7] не обнаружили достоверной разницы в количестве общих или средней степе­ни осложнений по Клавьену между двумя груп­пами. Khan M.S. et al. [10] провели проспектив­ное рандомизированное исследование групп пациентов, подвергнутых ОРЦ (20 больных), РАРЦ (19 больных) и лапароскопической РЦ (15 больных). По их данным достоверной разницы между группами, как в отношении общих 30- и 90-дневных, так и высокой (≥III ст. по Клавьену) степени осложнений, не было. Bochner B.H. et al. [10] включали в рандомизированное иссле­дование результаты РЦ у 118 пациентов (РАРЦ - 60 больных, ОРЦ - 58 больных) и не нашли различий между группами в проценте общих 90­дневных II-V степени по Клавьену (62% / 66%, p=0,7) и высокой степени осложнений (13% / 12%, p=0,9), но количество раневых осложнений при РАРЦ было достоверно меньше (3,3% / 14%, р=0,04). Parekh D.J. et al. [8] также не установили разницы в количестве осложнений II-V степени по Клавьену, которые наблюдались у 25% паци­ентов в обеих группах (р=0,5). Аналогично Khan M.S. et al. [10, 23] не обнаружили разницы в ко­личестве 30-дневных осложнений между РАРЦ и ОРЦ (70% / 55%, р=0,50). Дополнительные срав­нения 90-дневных и высокой степени ослож­нения не установили преимущества РАРЦ над ОРЦ, что было подтверждено в исследовании RAZOR, в котором также не обнаружена разница между РАРЦ и ОРЦ в количестве осложнений по Клавьену высокой степени [24]. На отсутствие достоверной разницы 90-дневных осложнений по Клавьену > степени между РАРЦ и ОРЦ указы­вают Sathianathan N.J. et al. [15].

В отличие от рандомизированных исследова­ний Novara G. et al. [12] сообщили, что после РАРЦ наблюдалась более низкая частота 90-дневных любой и высокой степени (> III ст.) осложнений (p<0,04). Этот факт можно объяснить с тем, что в некоторых проспективных работах не сообщали об осложнениях I степени по Клавьену, посколь­ку они были клинически незначимыми. В контек­сте послеоперационных осложнений некоторые авторы рассматривали повторные госпитализа­ции в стационар, и не обнаружили значимой раз­ницы между РАРЦ и ОРЦ [25, 26]. Так по данным Styn N.R. et al. [25] количество повторных госпита­лизаций после РАРЦ и ОРЦ составили 28% и 25%, соответственно (р=0,25). Однако нужно отметить, в большинстве случаев в сравнительных работах количество больных в группе РАРЦ было неболь­шим, хирурги еще находились на этапе обучения, а деривация мочи выполнялась экстракорпо­ральным доступом. Поэтому относительно высо­кий процент осложнений у больных после РАРЦ можно объяснить с этими факторами.

Стоимость РЦ

Стоимость РЦ является немаловажным по­казателем как для стационаров, так и для паци­ентов. Leow J.J. et al. [27] сравнивали результаты 34 672 ОРЦ и 2101 РАРЦ, и показали, что сто­имость РАРЦ была на $4,326 дороже по отно­шению с 90-дневными затратами (p=0,004). Аналогичным образом, анализ американской общенациональной стационарной выборки ре­зультатов 1444 ОРЦ и 224 РАРЦ показал, что РАРЦ была на $3,797 дороже, чем ОРЦ (p=0,023) [19]. По данным Smith A. et al. [28] РАРЦ была доро­же в среднем на $1640 на основе финансового анализа 20 операций. Фиксированные и пере­менные операционные расходы были выше для РАРЦ, в первую очередь из-за увеличения про­должительности операции, в то время как ОРЦ имеет более высокие расходы, связанные с пере­ливанием крови и более длительной госпитали­зацией. В противоположность Lee R. et al. [29] провели анализ стоимости РАРЦ из 3 институтов и демонстрировали, что общая стоимость РАРЦ постепенно снижается, что связано с укорочени­ем времени операции за счет накопления опыта и более короткими сроками госпитализации.

Таким образом, литературные данные указы­вают на то, что РАРЦ обеспечивает превосходные периоперационные результаты с точки зрения объема кровопотери и количества гемотрансфу­зии. Некоторые авторы также указывают на пре­имущества в быстром восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, меньшего потребления наркотиков и нахождения в стационаре [7, 8, 10, 30]. Однако эти преимущества при РАРЦ обеспечиваются за счет увеличения времени операции и ее стоимости.

Функциональные результаты РАРЦ и ОРЦ

Качество жизни. Успех РЦ лимитирован не только радикальным удалением мочевого пу­зыря с опухолью, но и качеством жизни (КЖ) больных и адекватными послеоперационными функциональными результатами. В настоящее время пациенты отдают предпочтение мало­инвазивным хирургическим методам лечения, которые на их взгляд обеспечивают лучшее КЖ [31-33]. Однако количество работ, сравниваю­щих КЖ после РАРЦ и ОРЦ, в литературе огра­ничено. Aboumohamed A.A. et al. [31] провели ретроспективное исследование КЖ у пациентов, подвергающихся РАРЦ и ОРЦ, с использованием индекса рака мочевого пузыря (Bladder cancer Index), включающего опросник по изучению КЖ и оценке показателей функций мочевыделитель­ной, кишечной и сексуальной систем. Опросники заполнялись в начале операции и регулярными интервалами после нее в течение 2,5 лет. РАРЦ имели сравнимые с ОРЦ показатели по всем из­учаемым послеоперационным показателям, а тип деривации мочи не оказывал влияние на КЖ.

Messer J.C. et al. [32] опубликовали первые проспективные рандомизированные исследо­вания по изучению КЖ при РАРЦ и ОРЦ. У 40 пациентов КЖ оценивалось с использованием опросника FACT-VCI (Functional Assessment of Cancer Therapy-Vanderbilt Cystectomy Index) в на­чале и через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. Опросник оценивал 4 основные группы показате­лей (физикальные, социально/семейные, эмоци­ональные и функциональные) с дополнительны­ми вопросами по мочевыделительной системе, желудочно-кишечному тракту и эректильной функции. Достоверно значимой разницы между показателями КЖ после РАРЦ и ОРЦ не было, ко­торые в обеих группах возвращались к исходно­му показателю через 3 месяца после операции. В исследовании Bochner B.H. et al. [9] КЖ оце­нивалось с использованием опросника EORTC и QLQ-C30 исходно и через 3, 6 месяцев. Разница между РАРЦ и ОРЦ в отношении изменений КЖ за период от исходного до 3 месяцев или от 3 до 6 месяцев не установлена.

Satkunasivam R. et al. [33] ретроспективно сравнили результаты 28 РАРЦ c интракорпоральной ортотопической цистопластикой c 79 ОРЦ. Для изучения КЖ они использовали 2 опросника: индекс рака мочевого пузыря и SF-36. Исследо­вание показало, что между двумя группами нет достоверной разницы в показателях функции мо­чевого резервуара или верхних мочевыводящих путей (р=0,58 и р=0,31, соответственно). В рандо­мизированном исследовании Khan M.S. et al [10] сравнивали КЖ между пациентами, которым вы­полняли ОРЦ, РАРЦ и лапароскопическую РЦ, ис­пользуя функциональную оценку терапии рака- шкала мочевого пузыря (Functional Assessment of Cancer Therapy-Bladder scale). У 53 из 59 пациен­тов, заполнивших опросник, не выявлены стати­стически значимые различия в КЖ между тремя доступами.

Удержание мочи. Континенция мочи после РЦ играет непосредственную роль в удовлетво­ренности пациента результатами проведенной операции. К сожалению, существуют ограничен­ные исследования, сравнивающие удержание мочи после ОРЦ и РАРЦ [13, 34-36]. В литературе имеются несколько ретроспективных работ, оце­нивающих показатели континенции после этих двух операций, но её различные определения и сроки наблюдения затрудняют проведение срав­нительного анализа.

В ретроспективном обзоре Steers W.D. et al. [34] оценивали континенцию мочи у 2 238 па­циентов после ОРЦ с ортотопической дерива­цией мочи. За средний период наблюдения в 26±18 мес дневное недержание мочи составило 13,3%±13,6%, а ночное — 28%. Они предполагают, что в значительной степени оно связано с перво­начальной функциональной недостаточностью мочевого резервуара, и поэтому по мере норма­лизации его функции, показатели континенции постепенно улучшаются. В ретроспективном ис­следовании Steven K. и Poulsen A.L. [35] изучали показатели удержания мочи у 166 пациентов по­сле ОРЦ с ортотопической цистопластикой. Днев­ное удержание мочи объективно оценивали по весу прокладок, а ночное как сухое состояние без необходимости их использования. За 5-лет­ний период наблюдения дневная континенция варьировала от 87% до 100%, а ночная - от 70% до 95%. Исследование также установило, что по­казатели дневного удержания мочи улучшились с 74% в 6 месяцев до 81,1% и 97,4% за 1 и 5 лет, соответственно, а ночная до 40,5% в течение 3 лет по сравнению с 22,8% через 6 месяцев после операции. В систематическом обзоре Yuh В. et al. [13] показатели дневной континенции варьи­ровали от 40% до 100% в течение 6 месяцев и от 67% до 100% в течение 12 месяцев. Tyritzis S.I. et al. [36] в ретроспективном исследовании резуль­татов ортотопической цистопластики у 70 паци­ентов дневную континенцию установили от 66% до 88% в течение 12 месяцев. Ночное удержание, по-видимому, имеет большую вариабельность, с диапазоном приблизительно 11% в одной серии РАРЦ у 27 пациентов [37] до 66% - 81% в работе Tyritzis S.I. et al. [36].

В исследовании Satkunasivam R. et al. [33] кон- тиненция оценивалась у 28 мужчин после РАРЦ с интракорпоральной ортотопической цистопластикой и сравнивали с результатами у пациен­тов после открытой ортотопической деривации мочи. Частота полной континенции, которая была определена как без использования прокладок, в роботизированной и открытой РЦ составила 17% и 19%, соответственно (р=0,10). Достоверной раз­ницы в количестве прокладок, используемых па­циентами в течение 24-часового периода, не было. Однако в роботизированной группе сообщалось об использовании прокладок большого размера в дневное (p<0,0001) и ночное время (p=0,007). Так­же была отмечена более высокой степени влаж­ность прокладок в дневное время при РАРЦ с ин­тракорпоральной ортотопической цистопластикой по сравнению с ОРЦ (p=0,002) при сопоставимой влажности ночью (p=0,1) [33]. Однако данная рабо­та является ретроспективным с включением только мужчин и небольшого количества пациентов.

Таким образом, существуют ограниченные литературные данные, сравнивающие показате­ли удержания после РАРЦ с таковыми после OРЦ. Они часто поступают от небольших серий паци­ентов с широким диапазоном наблюдения и от­сутствием единообразия в определении термина континенции. Однако, учитывая опубликованные результаты, представляется, что показатели удер­жания мочи после RARC эквивалентны таковым после ОРЦ.

Онкологические результаты

Отдаленные онкологические результаты ОРЦ при МИРМП хорошо установлены [38]. В противо­положность, несмотря на почти две декады нача­ла роботической хирургии РМП, 5-летняя выжива­емость после РАРЦ стала доступной недавно. По данным международного консорциума по РАРЦ 5-летняя безрецидивная, ракоспецифическая и общая выживаемость составили 67%, 75% и 50%, соответственно [39], которые были сравнимы с ОРЦ сериями [40, 41]. В четырех одноцентровых рандомизированных сравнительных исследова­ниях результатов ОРЦ и РАРЦ ранние онкологиче­ские данные оценивались путем изучения таких показателей, как положительный хирургический край (ПХК) и количество удаленных лимфатиче­ских узлов [7-10]. Ни одно из этих исследований не выявило значимой разницы в уровне ПХК между двумя операциями, который колебался от 0 до 15% при РАРЦ и 0-10% при ОРЦ [7-10]. ПХК после РЦ является независимым предиктором возможной метастатической прогрессии, а также снижения раково-специфической выживаемости при РМП [42, 43]. Dotan Z.A. et al. [43] при исследо­вании данных онкологического центра Memorial Sloan Kettering установили, что ПХК после РЦ поч­ти дважды увеличивает возможность метаста­тической прогрессии в дополнение к почти уд­военному риску смерти от РМП. Таким образом, состояние хирургического края является важным фактором в определении онкологической эффек­тивности РАРЦ по сравнению с ОРЦ. В проспектив­ном рандомизированном исследовании Nix G. et al. [7] были сравнены онкологические результаты ОРЦ и РАРЦ у 41 пациента и процент ПХК в обеих группах был равен нулю. Аналогично, Parekh D.J. et al. [8] исследовали онкологическую эффектив­ность РАРЦ и ОРЦ у 40 больных (по 20 человек в каждой группе). В каждой группе был выявлен один пациент с ПХК, и они оба имели T4 стадию заболевания. Следует отметить, что 50% пациен­тов в группе РАРЦ имели pT3 стадию, и даже при местно-распространенном РМП не было досто­верной разницы в количестве ПХК между РАРЦ и ОРЦ. Yuh B. et al. [13] также показали на отсутствие достоверной разницы в показателях ПХК между РАРЦ и ОРЦ (5% / 7%, p=0,13). Raza R.J. et al. [39] оценивали отдаленные онкологические результа­ты РАРЦ с использованием базы данных Между­народного консорциума по роботизированной ци- стэктомии, которая включала результаты 702 РАРЦ из 11 институтов за период наблюдения более 5 лет. В этом анализе процент ПХК составил 8%, ко­торый сопоставим с таковым при ОРЦ (0-10%) [8, 13, 42-44]. Рандомизированное исследование Khan M.S. et al. [10] показало, что частота ПХК по­сле ОРЦ, РАРЦ и лапароскопической РЦ была 10%, 15% и 5%, соответственно. Наконец, в ретроспек­тивном обзоре Nguyen D.P. et al. [45] по сравнению 120 ОРЦ и 263 РАРЦ частота ПХК составила 13% и 6%, соответственно (р=0,03.) Эти данные авторы связывают с неравнозначным распределением больных с высокой стадией РМП. Так pT4 стадия РМП при ОРЦ была у 20% пациентов, а при РАРЦ только у 11%. Таким образом, существует большое количество доказательств, включая рандомизиро­ванные клинические исследования, которые сви­детельствуют о том, что нет значимой разницы в количестве ПХК между РАРЦ и ОРЦ.

Лимфаденэктомия

Лимфаденэктомия демонстрирует лучший онкологический контроль, а также увеличивает общую выживаемость у пациентов, перенесших РЦ [46-48]. Таким образом, для достижения эк­вивалентных онкологических результатов необходимо, чтобы количество лимфатических узлов было одинаковым у пациентов, подвергнутых РАРЦ и ОРЦ. В проспективном рандомизирован­ном исследовании Nix G. et al. [7] количество уда­ленных лимфоузлов при РАРЦ и ОРЦ достоверно не отличались (17,83 / 19,14, р=0,52). Abaza R. et al. [49] в ретроспективном исследовании срав­нивали результаты 35 РАРЦ и с 120 ОРЦ и коли­чество лимфоузлов было схожим (37,5±13,2 / 36,9±14,8, р=0,68). В систематическом обзоре 20 работ Yuh B. et al. [13], выявили, что при РАРЦ было удалено 19 лимфоузлов, а после ОРЦ - 18. По данным Khan M.S. et al. [10] эти показатели после ОРЦ, РАРЦ и ЛРЦ составили 18,8, 16,3 и 15,5, соответственно. Ретроспективное исследование Nguyen D.P. et al. [45] также показало аналогич­ные данные по количеству лимфоузлов при ОРЦ и РАРЦ (20/21, p=0,3). Онкологические преиму­щества лимфаденэктомии при РЦ хорошо извест­ны, причем увеличение количества удаленных лимфоузлов соответствует улучшению общей выживаемости [47, 48]. Таким образом, возмож­ность достижения аналогичного количества лим­фоузлов при РАРЦ по сравнению с ОРЦ является обязательным условием.

Рецидивы и результаты выживаемости

Специфическая и общая выживаемость паци­ентов после РАРЦ недостаточно изучена из-за от­носительно недавнего внедрения этой операции и отсутствия долгосрочного наблюдения за этими пациентами. Предварительные результаты про­спективного рандомизированного исследования ОРЦ и РАРЦ (RAZOR) показали, что нет существен­ной разницы в 2-летней безрецидивной (78,8% / 72,0%, р=0,653), и в общей выживаемости (80,2% / 79,1%), р=0,31) между РАРЦ и ОРЦ [24]. Пяти­летние данные рецидивов после РАРЦ в отличие от ОРЦ, начали появляться в литературе только недавно. Khan M.S. et al. [10] сообщили об экви­валентных 12-месячных рецидивах заболевания, раково-специфичной и общей выживаемости между пациентами, перенесшими ОРЦ и РАРЦ. В систематическом обзоре Yuh B. et al. [13] оценива­ли выживаемость после РАРЦ. Среднее наблюде­ние за больными в этих работах составило 6 - 84 мес, хотя только в 6 из 18 работ оно было больше 36 мес. Безрецидивная выживаемость через 1, 2, 3 и 5 лет составила 79% - 96%, 67% - 81%, 67% - 76%, и 53% - 74%, раково-специфическая выжи­ваемость была 88% - 94%, 75% - 89%, 68% - 83% и 66% - 80%, и общая выживаемость была 82% - 90%, 54% - 89%, 61% - 80% и 39% - 66%, соот­ветственно. У 99 пациентов после РАРЦ Raza S.J. et al. [39] сообщили о 5-летней безрецидивной, раково-специфической и общей выживаемости у 53%, 68% и 42% больных при среднем периоде наблюдения в 73 мес. Эти показатели аналогич­ны тем, которые наблюдаются после ОРЦ: 5-лет­няя безрецидивная, раково-специфическая и об­щая выживаемость была 67% - 68%, 71% и 66%, соответственно [42, 43]. Hussein A.A. et al. [50] в последней публикации международного консор­циума по РАРЦ проанализировали отдаленные результаты данной операции. В исследование были включены данные РАРЦ у 446 из 3001 пациентов из 26 институтов из 13 стран. 10-летняя безрецидивная, раково-специфическая и общая выживаемость составила 59%, 65% и 35%, соот­ветственно. При этом 43% пациентов имели ста­дию РМП >рТ3 и 24% - позитивные лимфоузлы. Venkatramani V. et al. [51] оценивали предикторы рецидива и общей выживаемости в исследовании RAZOR, в которое были включены результаты РЦ у 302 больных. Трехлетняя безрецидивная и об­щая выживаемость после РАРЦ и ОРЦ составила 68,4% и 65,4% (р=0,6), 73,9% и 68,5% (р=0,334), со­ответственно. Между группами не было достовер­ной разницы в совокупных показателях рецидива опухоли. Стадия РМП, ПХК, возраст старше 70 лет, плохой статус здоровья и высокой степени ослож­нения были значимыми предикторами безреци­дивной и общей выживаемости. Стадия заболева­ния и ПХК также были значимыми предикторами рецидива РМП. Хирургический доступ (открытый или роботический) не влиял на эти результаты. Faraj K.S. et al. [52] проанализировали результаты 481 РЦ (203 РАРЦ и 278 ОРЦ), выполненных в кли­нике Mayo. 5- и 10-летняя безрецидивная выжива­емость за средний период наблюдения 66 мес по­сле РАРЦ и ОРЦ составила 70,8% и 64,7%, 69,6% и 62,7% (р=0,135), а общая выживаемость — 58,9% и 57,7%, 39,9% и 45,6% (р=0,786), соответственно. Не было значимой разницы в каких-либо предикто­рах рецидива, включая инциденты в атипичных рецидивах (1,5% / 1,8%, р=0,786), ретроспективно.

Местный рецидив является важным показа­телем онкологической эффективности РЦ. Более чем 80% рецидивов диагностируются в течение первых 2 лет после РЦ [53] и некоторые авторы утверждают, что использование робота компро­метирует онкологический баланс из-за непол­ного удаления опухоли или вторичного посева опухолевых клеток на фоне пневмоперитонеума [45, 54]. Так Nguyen D.P. et al. [45] ретроспективно сравнивали предикторы рецидива у 383 больных после РЦ и не обнаружили разницы в местных и отдаленных рецидивах между РАРЦ и ОРЦ. Од­нако авторы отметили более высокую частоту перитонеального карциноматоза (21% и 8%) и метастазов в эктраперитонеальные лимфоузлы (23% и 15%) у пациентов после РАРЦ. Wei L. et al. [54] определяли резидуальные опухолевые клет­ки в промывной жидкости из малого таза, кото­рую брали до и после удаления мочевого пузыря и тазовой лимфодиссекции. Опухолевые клетки были обнаружены приблизительно у половины обследованных больных, которым выполнялась РАРЦ. По мнению авторов наличие опухолевых клеток в промывной интраоперационной жид­кости у больных с РМП, которым выполняется РЦ, может быть надежным биомаркером агрес­сивности и метастатического потенциала РМП. Collins J.W. et al [55] сообщали о предикторах ран­него рецидива РМП у 717 пациентов после РАРЦ и интракорпоральной деривации мочи в 9 цен­трах с минимальным периодом наблюдения 12 месяцев. Безрецидивная выживаемость соста­вила за 3, 12 и 24 месяцев 95,9%, 80,2% и 74,6%, соответственно. Аналогично к ОРЦ сериям, тазо­вые лимфоузлы были распространенным местом локального рецидива, а отдаленные рецидивы часто встречались в легких, печени и костях [56]. Инцидент перитонеального карциноматоза и ме­тастазов в зоне портов были 0,7% и 0,3% соответ­ственно. Из этих пациентов 80% имели местно­распространенные опухоли и у четырех из пяти были диагностированы несколько метастазов. Поэтому авторы сделали вывод, что рецидив за­висит от биологической агрессивности опухоли, а не от хирургического доступа. По данным между­народного консорциума по РАРЦ перитонеаль­ный карциноматоз наблюдался только у 6 (1%) больных [50]. Hussein A.A. et al. [50], ссылаясь на работу Nguyen D.P.et al. [45], указывают на отсут­ствие значимой разницы в количестве местных рецидивов после РАРЦ и ОРЦ. По их мнению, РАРЦ была недостоверным предиктором локаль­ного рецидива РМП. Местный рецидив после РАРЦ наблюдался у 15% больных, включая 5% тазовой локализации [50]. В качестве возможных объяснений полученным данным авторы пред­лагают изменения в лимфатической диссеми- нации или эффект пневмоперитонеума. Однако они подчеркивают, что экстрапельвикальные по­раженные лимфоузлы находились вне зоны рас­ширенной тазовой лимфодиссекции, а пациенты с перитонеальным карциноматозом имели пато­логическую стадию РМП > T3, что может быть от­ражением агрессивной биологии заболевания в отличие от хирургического доступа.

Заключение

В литературе продолжается дискуссия о вы­боре робот-ассистированного или открытого до­ступа при выполнении РЦ. Немногие рандомизи­рованные исследования сравнивали РАРЦ с ОРЦ в отношении периоперационных, функциональных и онкологических результатов. Предварительные данные показывают, что РАРЦ предлагает такие преимущества по сравнению с ОРЦ, как более низкий объём кровопотери и процент гемотранс­фузии. В отличие от этого, стоимость ОРЦ меньше и время операции более короткое. Недавние ис­следования не показали разницы в дневной и ноч­ной континенции, и качестве жизни между РАРЦ и ОРЦ. По количеству ПХК и удаленных лимфоузлов, и показателям выживаемости данные РАРЦ и ОРЦ достоверно не отличаются.