Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Сравнительный анализ результатов робот-ассистированной и открытой радикальной цистэктомии

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-59-68

Полный текст:

Аннотация

Радикальная цистэктомия (РЦ) остается основным методом оперативного лечения больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. В настоящее время при РЦ наряду с открытым активно используется робот- ассистированный доступ. В данном обзоре проведен анализ основных результатов робот-ассистированной РЦ (РАРЦ), которые сравнены с таковыми после открытой РЦ. Оценены периоперативные показатели, функциональные и онкологические результатов робот-ассистированной и открытой РЦ. Полученные данные показывают, что при робот-ассистированном доступе наблюдается низкий объем кровопотери и процент гемотрансфузии, но высокая стоимость и длительное время операции. Достоверной разницы в дневной и ночной континенции, и качестве жизни больных, а также онкологических результатах между двумя операциями не было. Дальнейшее накопление опыта позволяет улучшить онкологические и функциональные результаты робот-ассистированной РЦ, снизить количество послеоперационных осложнений, в особенности высокой степени по Клавьену.

Для цитирования:


Гулиев Б.Г., Болотоков Р.Р. Сравнительный анализ результатов робот-ассистированной и открытой радикальной цистэктомии. Вестник урологии. 2020;8(1):59-68. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-59-68

For citation:


Guliev B.G., Bolokotov R.R. Robot-Assisted and Open Radical Cystectomy: Comparative Analysis of Results. Urology Herald. 2020;8(1):59-68. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-59-68

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) является рас­пространённым онкологическим заболе­ванием. При мышечно-инвазивном РМП традиционно выполняется открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) с расширенной тазовой лимфодиссекцией и деривацией мочи [1, 2]. Однако операция ассоциируется с значительной морбидностью и с высоким процентом осложнений в пре­делах 30-70% [3]. За последнее десятилетие при РЦ большую популярность приобретают мало­инвазивные лапароскопический и робот-ассистированный доступы. В особенности наблюдается увеличение количества робот ассистированной радикальной цистэктомии (РАРЦ), которая сейчас в многих институтах становится стандартом лече­ния больных с мышечно-инвазивным РМП [4, 5]. По данным Zamboni S. et al. [5] в странах Север­ной Америки количество РАРЦ с 29% в 2006-2008 годах увеличилось до 54% в 2015-2018 годах, а в странах Европы — с 2% до 50%. Препятствием к широкому внедрению РАРЦ в клиническую прак­тику были высокая стоимость, длительное время операции, отсутствие отдаленных онкологических и функциональных результатов [6]. В литературе уже опубликованы данные нескольких рандомизированных проспективных исследований, кото­рые показали, что РАРЦ позволяет достичь схожие с ОРЦ онкологические и функциональные показа­тели с относительно лучшими периоперативными результатами, но с высокой стоимостью [7-10]. Однако большинство осложнений РЦ в основ­ном связаны с деривацией мочи, чем с удалени­ем самого мочевого пузыря. На начальном этапе внедрения РАРЦ деривация мочи в большинстве случаев проводилась экстракорпорально через небольшую минилапаротомию. Различные кли­ники демонстрировали возможность интракорпорального отведения мочи, что избавляет пациента от необходимости разреза, тем самым обеспечи­вает преимущества малоинвазивной операции в виде низкого объема кровотопотери, меньшей экспозиции кишки и быстрого восстановления ее функции в послеоперационном периоде. Однако до конца остается неясным, существует ли разни­ца между ОРЦ и РАРЦ относительно периоперативных и отдаленных параметров. В этом обзоре литературы мы провели сравнительный анализ периоперационных, функциональных и онкологи­ческих результатов ОРЦ и РАРЦ, стоимости опера­ций и качества жизни больных.

Материалы и методы

Поиск проводился 2 специалистами неза­висимо друг от друга в таких базах данных, как PubMed, Google Scholar, Scopus и Embase. Статьи, изначально не одобренные каким-либо специ­алистом, рассматривались совместно для окон­чательного решения. Ключевыми словами для поиска были: «radical cystectomy, "comparative studies", "robot-assisted", "open", "cystectomy" "bladder cancer" радикальная цистэктомия», «от­крытая радикальная цистэктомия» и «робот-ассистированная радикальная цистэктомия». Недо­ступные для просмотра статьи были исключены из дальнейшей селекции. После первичного ана­лиза отобранных статей были исключены дубли­рованные работы. Следующим шагом являлось изучение работ, анализирующих результаты от­крытой и робот-ассистированной радикальной цистэктомии, с точки зрения постоперационных осложнений, основных интраоперационных па­раметров, а также качества жизни пациентов после перенесённого вмешательства. Третьим этапом явился отбор статей, наиболее качествен­ных с точки зрения методологии, в частности, адекватность групп, выполнение мероприятий по минимизации эффекта внешних факторов и отсутствие иных систематических ошибок. После вышеупомянутого отбора в данный несистема­тический обзор литературы вошли 55 статей для анализа (рис. 1).

 

Рисунок 1. Алгоритм выбора статей для несистематического обзора

Figure 1. Selection algorithm for non-systematic review articles

 

Периоперативные результаты ОРЦ и РАРЦ

Основная часть публикаций, сравнивающих результаты открытой РЦ и РАРЦ, являются ретро­спективными одноцентровыми работами. C 2013 года были опубликованы результаты нескольких систематических обзоров с метанализом данных РАРЦ и ОРЦ [11-18]. В 2015 году были две подоб­ные работы. Novara G. et al. [12] сообщали о периоперативных результатах и осложнениях РАРЦ и ОРЦ, а Yuh B.et al. [13] — об онкологических и функциональных результатах. В систематиче­ских анализах, опубликованных в 2019 году, все авторы [14-18] ссылались на результаты 4 про­спективных рандомизированных исследований [7-10].

Ранние нерандомизированные исследования показали, что роботический доступ ассоциирует­ся с лучшими периоперативными результатами, включая объем кровопотери, продолжительность пребывания в стационаре, потребности в наркоти­ках и необходимости гемотрансфузии [11, 19].

Объем кровопотери и сроки госпитализации

По данным Novara G. et al. [12] объём кро­вопотери был на 521 мл меньше при РАРЦ по сравнению с ОРЦ (p<0,00001). Результаты трёх из четырёх проспективных рандомизированных исследований также показали, что объём кро- вопотери был значительно меньше при РАРЦ [7-9]. Эти данные можно объяснить с хорошей 3D визуализацией, прецизионным выделени­ем тканей, а также гемостатическим эффектом пневмоперитонеума при РАРЦ и отсутствием большого лапаротомного разреза. Мультицентровое исследование RAZOR показало, что объ­ём кровопотери после РАРЦ и ОРЦ был 363/829 мл (р<0,001), меньше требовалась интра- (13,6% / 33,6%, р<0,001) и послеоперационная гемо­трансфузия (13% / 17%, р=0,27). Систематический анализ результатов РАРЦ и ОРЦ, проведённые Kimura S et al. [16] и Albisini S. et al. [17], также показали на меньший объём кровопотери и ге­мотрансфузии при РАРЦ (р=0,008).

Сроки госпитализации при РАРЦ были на 1,26 дня короче, чем при ОРЦ (p=0,003) [12] Однако этот вывод может быть связан с неравнозначным отбором больных в различных ретроспективных сериях, включенных в метаанализ, поскольку в проспективных исследованиях значимых разли­чий между группами не было. Albisini S. et al. [17] также указывали на сокращение сроков госпита­лизации при РАРЦ (р=0,001). Parekh D.J. et al. [8] в их сравнительном анализе результатов РЦ у 40 больных, сообщали о несущественной тенден­ции (p=0,11) к уменьшению продолжительности пребывания (>5 дней) в стационаре после РАРЦ.

Время операции

Длительное время операции по данным литературы является одним из основных недо­статков РАРЦ. Novara G. et al. [12] сообщили, что РАРЦ по сравнению с ОРЦ была продолжитель­ной в среднем на 83,6 мин (p<0,00001). Соглас­но данным рандомизированных исследований время операции длительнее для роботического доступа, которое колебалось от 252 до 456 мин для РАРЦ и 210-329 мин для ОРЦ [7-10]. Данные результаты являются ожидаемыми, так как ро­ботизированный доступ требует более сложного позиционирования пациента и стыковки самого робота, и связан с относительно медленным интракорпоральным наложением швов. Хотя ОРЦ является более быстрой операцией, интраоперационные осложнения между РАРЦ и ОРЦ не от­личались ни в мета-анализах, ни в рандомизиро­ванных исследованиях [11-18, 20]. Дальнейшее накопление опыта несомненно позволяет сокра­тить время РАРЦ, что в первую очередь можно добиться за счёт быстрого выполнения цистпро- статэктомии с лимфодиссекцией, а также путем оптимизации кишечной деривации мочи [21, 22].

Осложнения РАРЦ и ОРЦ

РЦ остается сложной операцией с достаточ­но высоким количеством различных послеопе­рационных осложнений, которые после RARC и ORC хорошо проанализированы в четырех про­спективных рандомизированных исследовани­ях. Nix J. et al. [7] не обнаружили достоверной разницы в количестве общих или средней степе­ни осложнений по Клавьену между двумя груп­пами. Khan M.S. et al. [10] провели проспектив­ное рандомизированное исследование групп пациентов, подвергнутых ОРЦ (20 больных), РАРЦ (19 больных) и лапароскопической РЦ (15 больных). По их данным достоверной разницы между группами, как в отношении общих 30- и 90-дневных, так и высокой (≥III ст. по Клавьену) степени осложнений, не было. Bochner B.H. et al. [10] включали в рандомизированное иссле­дование результаты РЦ у 118 пациентов (РАРЦ - 60 больных, ОРЦ - 58 больных) и не нашли различий между группами в проценте общих 90­дневных II-V степени по Клавьену (62% / 66%, p=0,7) и высокой степени осложнений (13% / 12%, p=0,9), но количество раневых осложнений при РАРЦ было достоверно меньше (3,3% / 14%, р=0,04). Parekh D.J. et al. [8] также не установили разницы в количестве осложнений II-V степени по Клавьену, которые наблюдались у 25% паци­ентов в обеих группах (р=0,5). Аналогично Khan M.S. et al. [10, 23] не обнаружили разницы в ко­личестве 30-дневных осложнений между РАРЦ и ОРЦ (70% / 55%, р=0,50). Дополнительные срав­нения 90-дневных и высокой степени ослож­нения не установили преимущества РАРЦ над ОРЦ, что было подтверждено в исследовании RAZOR, в котором также не обнаружена разница между РАРЦ и ОРЦ в количестве осложнений по Клавьену высокой степени [24]. На отсутствие достоверной разницы 90-дневных осложнений по Клавьену > степени между РАРЦ и ОРЦ указы­вают Sathianathan N.J. et al. [15].

В отличие от рандомизированных исследова­ний Novara G. et al. [12] сообщили, что после РАРЦ наблюдалась более низкая частота 90-дневных любой и высокой степени (> III ст.) осложнений (p<0,04). Этот факт можно объяснить с тем, что в некоторых проспективных работах не сообщали об осложнениях I степени по Клавьену, посколь­ку они были клинически незначимыми. В контек­сте послеоперационных осложнений некоторые авторы рассматривали повторные госпитализа­ции в стационар, и не обнаружили значимой раз­ницы между РАРЦ и ОРЦ [25, 26]. Так по данным Styn N.R. et al. [25] количество повторных госпита­лизаций после РАРЦ и ОРЦ составили 28% и 25%, соответственно (р=0,25). Однако нужно отметить, в большинстве случаев в сравнительных работах количество больных в группе РАРЦ было неболь­шим, хирурги еще находились на этапе обучения, а деривация мочи выполнялась экстракорпо­ральным доступом. Поэтому относительно высо­кий процент осложнений у больных после РАРЦ можно объяснить с этими факторами.

Стоимость РЦ

Стоимость РЦ является немаловажным по­казателем как для стационаров, так и для паци­ентов. Leow J.J. et al. [27] сравнивали результаты 34 672 ОРЦ и 2101 РАРЦ, и показали, что сто­имость РАРЦ была на $4,326 дороже по отно­шению с 90-дневными затратами (p=0,004). Аналогичным образом, анализ американской общенациональной стационарной выборки ре­зультатов 1444 ОРЦ и 224 РАРЦ показал, что РАРЦ была на $3,797 дороже, чем ОРЦ (p=0,023) [19]. По данным Smith A. et al. [28] РАРЦ была доро­же в среднем на $1640 на основе финансового анализа 20 операций. Фиксированные и пере­менные операционные расходы были выше для РАРЦ, в первую очередь из-за увеличения про­должительности операции, в то время как ОРЦ имеет более высокие расходы, связанные с пере­ливанием крови и более длительной госпитали­зацией. В противоположность Lee R. et al. [29] провели анализ стоимости РАРЦ из 3 институтов и демонстрировали, что общая стоимость РАРЦ постепенно снижается, что связано с укорочени­ем времени операции за счет накопления опыта и более короткими сроками госпитализации.

Таким образом, литературные данные указы­вают на то, что РАРЦ обеспечивает превосходные периоперационные результаты с точки зрения объема кровопотери и количества гемотрансфу­зии. Некоторые авторы также указывают на пре­имущества в быстром восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, меньшего потребления наркотиков и нахождения в стационаре [7, 8, 10, 30]. Однако эти преимущества при РАРЦ обеспечиваются за счет увеличения времени операции и ее стоимости.

Функциональные результаты РАРЦ и ОРЦ

Качество жизни. Успех РЦ лимитирован не только радикальным удалением мочевого пу­зыря с опухолью, но и качеством жизни (КЖ) больных и адекватными послеоперационными функциональными результатами. В настоящее время пациенты отдают предпочтение мало­инвазивным хирургическим методам лечения, которые на их взгляд обеспечивают лучшее КЖ [31-33]. Однако количество работ, сравниваю­щих КЖ после РАРЦ и ОРЦ, в литературе огра­ничено. Aboumohamed A.A. et al. [31] провели ретроспективное исследование КЖ у пациентов, подвергающихся РАРЦ и ОРЦ, с использованием индекса рака мочевого пузыря (Bladder cancer Index), включающего опросник по изучению КЖ и оценке показателей функций мочевыделитель­ной, кишечной и сексуальной систем. Опросники заполнялись в начале операции и регулярными интервалами после нее в течение 2,5 лет. РАРЦ имели сравнимые с ОРЦ показатели по всем из­учаемым послеоперационным показателям, а тип деривации мочи не оказывал влияние на КЖ.

Messer J.C. et al. [32] опубликовали первые проспективные рандомизированные исследо­вания по изучению КЖ при РАРЦ и ОРЦ. У 40 пациентов КЖ оценивалось с использованием опросника FACT-VCI (Functional Assessment of Cancer Therapy-Vanderbilt Cystectomy Index) в на­чале и через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. Опросник оценивал 4 основные группы показате­лей (физикальные, социально/семейные, эмоци­ональные и функциональные) с дополнительны­ми вопросами по мочевыделительной системе, желудочно-кишечному тракту и эректильной функции. Достоверно значимой разницы между показателями КЖ после РАРЦ и ОРЦ не было, ко­торые в обеих группах возвращались к исходно­му показателю через 3 месяца после операции. В исследовании Bochner B.H. et al. [9] КЖ оце­нивалось с использованием опросника EORTC и QLQ-C30 исходно и через 3, 6 месяцев. Разница между РАРЦ и ОРЦ в отношении изменений КЖ за период от исходного до 3 месяцев или от 3 до 6 месяцев не установлена.

Satkunasivam R. et al. [33] ретроспективно сравнили результаты 28 РАРЦ c интракорпоральной ортотопической цистопластикой c 79 ОРЦ. Для изучения КЖ они использовали 2 опросника: индекс рака мочевого пузыря и SF-36. Исследо­вание показало, что между двумя группами нет достоверной разницы в показателях функции мо­чевого резервуара или верхних мочевыводящих путей (р=0,58 и р=0,31, соответственно). В рандо­мизированном исследовании Khan M.S. et al [10] сравнивали КЖ между пациентами, которым вы­полняли ОРЦ, РАРЦ и лапароскопическую РЦ, ис­пользуя функциональную оценку терапии рака- шкала мочевого пузыря (Functional Assessment of Cancer Therapy-Bladder scale). У 53 из 59 пациен­тов, заполнивших опросник, не выявлены стати­стически значимые различия в КЖ между тремя доступами.

Удержание мочи. Континенция мочи после РЦ играет непосредственную роль в удовлетво­ренности пациента результатами проведенной операции. К сожалению, существуют ограничен­ные исследования, сравнивающие удержание мочи после ОРЦ и РАРЦ [13, 34-36]. В литературе имеются несколько ретроспективных работ, оце­нивающих показатели континенции после этих двух операций, но её различные определения и сроки наблюдения затрудняют проведение срав­нительного анализа.

В ретроспективном обзоре Steers W.D. et al. [34] оценивали континенцию мочи у 2 238 па­циентов после ОРЦ с ортотопической дерива­цией мочи. За средний период наблюдения в 26±18 мес дневное недержание мочи составило 13,3%±13,6%, а ночное — 28%. Они предполагают, что в значительной степени оно связано с перво­начальной функциональной недостаточностью мочевого резервуара, и поэтому по мере норма­лизации его функции, показатели континенции постепенно улучшаются. В ретроспективном ис­следовании Steven K. и Poulsen A.L. [35] изучали показатели удержания мочи у 166 пациентов по­сле ОРЦ с ортотопической цистопластикой. Днев­ное удержание мочи объективно оценивали по весу прокладок, а ночное как сухое состояние без необходимости их использования. За 5-лет­ний период наблюдения дневная континенция варьировала от 87% до 100%, а ночная - от 70% до 95%. Исследование также установило, что по­казатели дневного удержания мочи улучшились с 74% в 6 месяцев до 81,1% и 97,4% за 1 и 5 лет, соответственно, а ночная до 40,5% в течение 3 лет по сравнению с 22,8% через 6 месяцев после операции. В систематическом обзоре Yuh В. et al. [13] показатели дневной континенции варьи­ровали от 40% до 100% в течение 6 месяцев и от 67% до 100% в течение 12 месяцев. Tyritzis S.I. et al. [36] в ретроспективном исследовании резуль­татов ортотопической цистопластики у 70 паци­ентов дневную континенцию установили от 66% до 88% в течение 12 месяцев. Ночное удержание, по-видимому, имеет большую вариабельность, с диапазоном приблизительно 11% в одной серии РАРЦ у 27 пациентов [37] до 66% - 81% в работе Tyritzis S.I. et al. [36].

В исследовании Satkunasivam R. et al. [33] кон- тиненция оценивалась у 28 мужчин после РАРЦ с интракорпоральной ортотопической цистопластикой и сравнивали с результатами у пациен­тов после открытой ортотопической деривации мочи. Частота полной континенции, которая была определена как без использования прокладок, в роботизированной и открытой РЦ составила 17% и 19%, соответственно (р=0,10). Достоверной раз­ницы в количестве прокладок, используемых па­циентами в течение 24-часового периода, не было. Однако в роботизированной группе сообщалось об использовании прокладок большого размера в дневное (p<0,0001) и ночное время (p=0,007). Так­же была отмечена более высокой степени влаж­ность прокладок в дневное время при РАРЦ с ин­тракорпоральной ортотопической цистопластикой по сравнению с ОРЦ (p=0,002) при сопоставимой влажности ночью (p=0,1) [33]. Однако данная рабо­та является ретроспективным с включением только мужчин и небольшого количества пациентов.

Таким образом, существуют ограниченные литературные данные, сравнивающие показате­ли удержания после РАРЦ с таковыми после OРЦ. Они часто поступают от небольших серий паци­ентов с широким диапазоном наблюдения и от­сутствием единообразия в определении термина континенции. Однако, учитывая опубликованные результаты, представляется, что показатели удер­жания мочи после RARC эквивалентны таковым после ОРЦ.

Онкологические результаты

Отдаленные онкологические результаты ОРЦ при МИРМП хорошо установлены [38]. В противо­положность, несмотря на почти две декады нача­ла роботической хирургии РМП, 5-летняя выжива­емость после РАРЦ стала доступной недавно. По данным международного консорциума по РАРЦ 5-летняя безрецидивная, ракоспецифическая и общая выживаемость составили 67%, 75% и 50%, соответственно [39], которые были сравнимы с ОРЦ сериями [40, 41]. В четырех одноцентровых рандомизированных сравнительных исследова­ниях результатов ОРЦ и РАРЦ ранние онкологиче­ские данные оценивались путем изучения таких показателей, как положительный хирургический край (ПХК) и количество удаленных лимфатиче­ских узлов [7-10]. Ни одно из этих исследований не выявило значимой разницы в уровне ПХК между двумя операциями, который колебался от 0 до 15% при РАРЦ и 0-10% при ОРЦ [7-10]. ПХК после РЦ является независимым предиктором возможной метастатической прогрессии, а также снижения раково-специфической выживаемости при РМП [42, 43]. Dotan Z.A. et al. [43] при исследо­вании данных онкологического центра Memorial Sloan Kettering установили, что ПХК после РЦ поч­ти дважды увеличивает возможность метаста­тической прогрессии в дополнение к почти уд­военному риску смерти от РМП. Таким образом, состояние хирургического края является важным фактором в определении онкологической эффек­тивности РАРЦ по сравнению с ОРЦ. В проспектив­ном рандомизированном исследовании Nix G. et al. [7] были сравнены онкологические результаты ОРЦ и РАРЦ у 41 пациента и процент ПХК в обеих группах был равен нулю. Аналогично, Parekh D.J. et al. [8] исследовали онкологическую эффектив­ность РАРЦ и ОРЦ у 40 больных (по 20 человек в каждой группе). В каждой группе был выявлен один пациент с ПХК, и они оба имели T4 стадию заболевания. Следует отметить, что 50% пациен­тов в группе РАРЦ имели pT3 стадию, и даже при местно-распространенном РМП не было досто­верной разницы в количестве ПХК между РАРЦ и ОРЦ. Yuh B. et al. [13] также показали на отсутствие достоверной разницы в показателях ПХК между РАРЦ и ОРЦ (5% / 7%, p=0,13). Raza R.J. et al. [39] оценивали отдаленные онкологические результа­ты РАРЦ с использованием базы данных Между­народного консорциума по роботизированной ци- стэктомии, которая включала результаты 702 РАРЦ из 11 институтов за период наблюдения более 5 лет. В этом анализе процент ПХК составил 8%, ко­торый сопоставим с таковым при ОРЦ (0-10%) [8, 13, 42-44]. Рандомизированное исследование Khan M.S. et al. [10] показало, что частота ПХК по­сле ОРЦ, РАРЦ и лапароскопической РЦ была 10%, 15% и 5%, соответственно. Наконец, в ретроспек­тивном обзоре Nguyen D.P. et al. [45] по сравнению 120 ОРЦ и 263 РАРЦ частота ПХК составила 13% и 6%, соответственно (р=0,03.) Эти данные авторы связывают с неравнозначным распределением больных с высокой стадией РМП. Так pT4 стадия РМП при ОРЦ была у 20% пациентов, а при РАРЦ только у 11%. Таким образом, существует большое количество доказательств, включая рандомизиро­ванные клинические исследования, которые сви­детельствуют о том, что нет значимой разницы в количестве ПХК между РАРЦ и ОРЦ.

Лимфаденэктомия

Лимфаденэктомия демонстрирует лучший онкологический контроль, а также увеличивает общую выживаемость у пациентов, перенесших РЦ [46-48]. Таким образом, для достижения эк­вивалентных онкологических результатов необходимо, чтобы количество лимфатических узлов было одинаковым у пациентов, подвергнутых РАРЦ и ОРЦ. В проспективном рандомизирован­ном исследовании Nix G. et al. [7] количество уда­ленных лимфоузлов при РАРЦ и ОРЦ достоверно не отличались (17,83 / 19,14, р=0,52). Abaza R. et al. [49] в ретроспективном исследовании срав­нивали результаты 35 РАРЦ и с 120 ОРЦ и коли­чество лимфоузлов было схожим (37,5±13,2 / 36,9±14,8, р=0,68). В систематическом обзоре 20 работ Yuh B. et al. [13], выявили, что при РАРЦ было удалено 19 лимфоузлов, а после ОРЦ - 18. По данным Khan M.S. et al. [10] эти показатели после ОРЦ, РАРЦ и ЛРЦ составили 18,8, 16,3 и 15,5, соответственно. Ретроспективное исследование Nguyen D.P. et al. [45] также показало аналогич­ные данные по количеству лимфоузлов при ОРЦ и РАРЦ (20/21, p=0,3). Онкологические преиму­щества лимфаденэктомии при РЦ хорошо извест­ны, причем увеличение количества удаленных лимфоузлов соответствует улучшению общей выживаемости [47, 48]. Таким образом, возмож­ность достижения аналогичного количества лим­фоузлов при РАРЦ по сравнению с ОРЦ является обязательным условием.

Рецидивы и результаты выживаемости

Специфическая и общая выживаемость паци­ентов после РАРЦ недостаточно изучена из-за от­носительно недавнего внедрения этой операции и отсутствия долгосрочного наблюдения за этими пациентами. Предварительные результаты про­спективного рандомизированного исследования ОРЦ и РАРЦ (RAZOR) показали, что нет существен­ной разницы в 2-летней безрецидивной (78,8% / 72,0%, р=0,653), и в общей выживаемости (80,2% / 79,1%), р=0,31) между РАРЦ и ОРЦ [24]. Пяти­летние данные рецидивов после РАРЦ в отличие от ОРЦ, начали появляться в литературе только недавно. Khan M.S. et al. [10] сообщили об экви­валентных 12-месячных рецидивах заболевания, раково-специфичной и общей выживаемости между пациентами, перенесшими ОРЦ и РАРЦ. В систематическом обзоре Yuh B. et al. [13] оценива­ли выживаемость после РАРЦ. Среднее наблюде­ние за больными в этих работах составило 6 - 84 мес, хотя только в 6 из 18 работ оно было больше 36 мес. Безрецидивная выживаемость через 1, 2, 3 и 5 лет составила 79% - 96%, 67% - 81%, 67% - 76%, и 53% - 74%, раково-специфическая выжи­ваемость была 88% - 94%, 75% - 89%, 68% - 83% и 66% - 80%, и общая выживаемость была 82% - 90%, 54% - 89%, 61% - 80% и 39% - 66%, соот­ветственно. У 99 пациентов после РАРЦ Raza S.J. et al. [39] сообщили о 5-летней безрецидивной, раково-специфической и общей выживаемости у 53%, 68% и 42% больных при среднем периоде наблюдения в 73 мес. Эти показатели аналогич­ны тем, которые наблюдаются после ОРЦ: 5-лет­няя безрецидивная, раково-специфическая и об­щая выживаемость была 67% - 68%, 71% и 66%, соответственно [42, 43]. Hussein A.A. et al. [50] в последней публикации международного консор­циума по РАРЦ проанализировали отдаленные результаты данной операции. В исследование были включены данные РАРЦ у 446 из 3001 пациентов из 26 институтов из 13 стран. 10-летняя безрецидивная, раково-специфическая и общая выживаемость составила 59%, 65% и 35%, соот­ветственно. При этом 43% пациентов имели ста­дию РМП >рТ3 и 24% - позитивные лимфоузлы. Venkatramani V. et al. [51] оценивали предикторы рецидива и общей выживаемости в исследовании RAZOR, в которое были включены результаты РЦ у 302 больных. Трехлетняя безрецидивная и об­щая выживаемость после РАРЦ и ОРЦ составила 68,4% и 65,4% (р=0,6), 73,9% и 68,5% (р=0,334), со­ответственно. Между группами не было достовер­ной разницы в совокупных показателях рецидива опухоли. Стадия РМП, ПХК, возраст старше 70 лет, плохой статус здоровья и высокой степени ослож­нения были значимыми предикторами безреци­дивной и общей выживаемости. Стадия заболева­ния и ПХК также были значимыми предикторами рецидива РМП. Хирургический доступ (открытый или роботический) не влиял на эти результаты. Faraj K.S. et al. [52] проанализировали результаты 481 РЦ (203 РАРЦ и 278 ОРЦ), выполненных в кли­нике Mayo. 5- и 10-летняя безрецидивная выжива­емость за средний период наблюдения 66 мес по­сле РАРЦ и ОРЦ составила 70,8% и 64,7%, 69,6% и 62,7% (р=0,135), а общая выживаемость — 58,9% и 57,7%, 39,9% и 45,6% (р=0,786), соответственно. Не было значимой разницы в каких-либо предикто­рах рецидива, включая инциденты в атипичных рецидивах (1,5% / 1,8%, р=0,786), ретроспективно.

Местный рецидив является важным показа­телем онкологической эффективности РЦ. Более чем 80% рецидивов диагностируются в течение первых 2 лет после РЦ [53] и некоторые авторы утверждают, что использование робота компро­метирует онкологический баланс из-за непол­ного удаления опухоли или вторичного посева опухолевых клеток на фоне пневмоперитонеума [45, 54]. Так Nguyen D.P. et al. [45] ретроспективно сравнивали предикторы рецидива у 383 больных после РЦ и не обнаружили разницы в местных и отдаленных рецидивах между РАРЦ и ОРЦ. Од­нако авторы отметили более высокую частоту перитонеального карциноматоза (21% и 8%) и метастазов в эктраперитонеальные лимфоузлы (23% и 15%) у пациентов после РАРЦ. Wei L. et al. [54] определяли резидуальные опухолевые клет­ки в промывной жидкости из малого таза, кото­рую брали до и после удаления мочевого пузыря и тазовой лимфодиссекции. Опухолевые клетки были обнаружены приблизительно у половины обследованных больных, которым выполнялась РАРЦ. По мнению авторов наличие опухолевых клеток в промывной интраоперационной жид­кости у больных с РМП, которым выполняется РЦ, может быть надежным биомаркером агрес­сивности и метастатического потенциала РМП. Collins J.W. et al [55] сообщали о предикторах ран­него рецидива РМП у 717 пациентов после РАРЦ и интракорпоральной деривации мочи в 9 цен­трах с минимальным периодом наблюдения 12 месяцев. Безрецидивная выживаемость соста­вила за 3, 12 и 24 месяцев 95,9%, 80,2% и 74,6%, соответственно. Аналогично к ОРЦ сериям, тазо­вые лимфоузлы были распространенным местом локального рецидива, а отдаленные рецидивы часто встречались в легких, печени и костях [56]. Инцидент перитонеального карциноматоза и ме­тастазов в зоне портов были 0,7% и 0,3% соответ­ственно. Из этих пациентов 80% имели местно­распространенные опухоли и у четырех из пяти были диагностированы несколько метастазов. Поэтому авторы сделали вывод, что рецидив за­висит от биологической агрессивности опухоли, а не от хирургического доступа. По данным между­народного консорциума по РАРЦ перитонеаль­ный карциноматоз наблюдался только у 6 (1%) больных [50]. Hussein A.A. et al. [50], ссылаясь на работу Nguyen D.P.et al. [45], указывают на отсут­ствие значимой разницы в количестве местных рецидивов после РАРЦ и ОРЦ. По их мнению, РАРЦ была недостоверным предиктором локаль­ного рецидива РМП. Местный рецидив после РАРЦ наблюдался у 15% больных, включая 5% тазовой локализации [50]. В качестве возможных объяснений полученным данным авторы пред­лагают изменения в лимфатической диссеми- нации или эффект пневмоперитонеума. Однако они подчеркивают, что экстрапельвикальные по­раженные лимфоузлы находились вне зоны рас­ширенной тазовой лимфодиссекции, а пациенты с перитонеальным карциноматозом имели пато­логическую стадию РМП > T3, что может быть от­ражением агрессивной биологии заболевания в отличие от хирургического доступа.

Заключение

В литературе продолжается дискуссия о вы­боре робот-ассистированного или открытого до­ступа при выполнении РЦ. Немногие рандомизи­рованные исследования сравнивали РАРЦ с ОРЦ в отношении периоперационных, функциональных и онкологических результатов. Предварительные данные показывают, что РАРЦ предлагает такие преимущества по сравнению с ОРЦ, как более низкий объём кровопотери и процент гемотранс­фузии. В отличие от этого, стоимость ОРЦ меньше и время операции более короткое. Недавние ис­следования не показали разницы в дневной и ноч­ной континенции, и качестве жизни между РАРЦ и ОРЦ. По количеству ПХК и удаленных лимфоузлов, и показателям выживаемости данные РАРЦ и ОРЦ достоверно не отличаются.

Список литературы

1. Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, De Santis M, Gakis G, Lebret T. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2013 guidelines. Eur Urol. 2014;65:778–792.

2. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.11.046 2. Leow JJ, Bedke J, Chamie K, Collins JW, Daneshmand S, Grivas P, Heidenreich A, Messing EM, Royce TJ, Sankin AI, Schoenberg MP, Shipley WU, Villers A, Efstathiou JA, Bellmunt J, Stenzl A. SIU-ICUD consulation on bladder cancer: treatment of muscle-invasive bladder cancer. World J. Urol. 2019; 37(1);61–83. https://doi.org/10.1007/s00345-018-2606-y

3. Shabsigh A, Korets R, Vora KC, Brooks CM, Cronin AM, Savage C, Raj G, Bochner BH, Dalbagni G, Herr HW, Donat SM. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol. 2009;55:164–174. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2008.07.031

4. Hu JC, Chughtai B, O’Malley P, Halpern JA, Mao J, Scherr DS, Hershman DL, Wright JD, Sedrakyan A. Perioperative outcomes, health care costs and survival after robotic-assisted versus open radical cystectomy: a national comparative effectiveness study. Eur Urol. 2016;70:195–202. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.03.028

5. Zamboni S, Soria F, Mathieu R, Xylinas E, Abufaraj M, Andrea D et al. Differences in trends in the use of robot-assisted and open radical cystectomy and changes over tine in peri-operative outcomes among selected centres in North America and Europe: an international multicentre collaboration. BJU Int. 2019; May 4. https://doi.org/10.1111/bju.14791 [Epub ahead of print]

6. Satkunasivam R, Wallis CJ, Nam R, Desai M, Gill I. Contemporary evidence for robot-assisted radical cystectomy for treating bladder cancer. Nat Rev Urol. 2016;13:533–539. https://doi.org/10.1038/nrurol.2016.139

7. Nix J, Smith A, Kurpad R, Nielsen ME, Wallen EM, Pruthi RS. Prospective randomized trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer; peri-operative and pathologic results. Eur Urol. 2010;57:196–201. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.10.024

8. Parekh DJ, Messer J, Fitzgerald J, Ercole B, Svatek R. Perioperative outcomes and oncologic efficacy from a pilot prospective randomized clinical trial of open versus robot ic assisted radical cystectomy. J Urol. 2013;189:474–479. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.09.077

9. Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, Silberstein J, Keren Paz SM, Donat SM et al. Comparing open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: a randomized clinical trial. Eur Urol. 2015;67:1042–1050. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.11.043

10. Khan MS, Gan C, Ahmed K, Ahmad FI, Watkins J, Summers JA et al. A single-centre early phase randomized controlled three- arm trial of open, robotic and laparoscopic radical cystectomy (CORAL). Eur Urol. 2016;69:613–621. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.07.038

11. Li K, Lin T, Fan X, Xu K, Bi L, Duan Y et al. Systematic review and met-analysis of comparative studies reporting early outcomes after robot-assisted cystectomy versus open radical cystectomy. Cancer Treat Rev 2013;39:551–560.

12. Novara G, Catto JW, Wilson T, Annerstedt M, Chan K, Murphy DG et al. Systematic review and cumulative analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol. 2015;67:376‒401. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.007

13. Yuh B, Wilson T, Bochner B, Chan K, Palou J, Stenzl A et al. Systematic review and cumulative analysis of oncologic and functional outcomes after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol. 2015;67:402‒422. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.008

14. Shen Zh, Sun Zh. Systematic review and meta-analysis of randomised trials of perioperative outcomes comparing robot-assisted versus open radical cystectomy. BMC Urol. 2016;16:59–67. https://doi.org/10.1186/s12894-016-0177-z

15. Sathianathen NJ, Kalapara A, Frydenberg M, Lawrentschuk N, Weight CJ, Parekh D, Konety BR. Robotic assisted radical cystectomy vs open radical cystecyomy: systematuc review and meta-analysis. J. Urol. 2019;201:715–720. https://doi.org/10.1016/j.juro.2018.10.006

16. Kimura S, Iwata T, Foerster B, Fossati N, Brigabti A. Nasu Y et al. Comparison of perioperative complications and healthrelated quality of life between robot-assisted and radical cystectomy: a systematic review and meta-analysis. Int J Urol. 2019;26:760–774. https://doi.org/10.1111/iju.14005

17. Albisini S, Veccia A, Aoun F, Diamand R, Esperto F et al. A systematic review and meta-analysis comparing the outcomes of open and robotic assisted radical cystectomy. Minerva Urol Nephrol. 2019; 71(6):553–568. https://doi.org/10.23736/S0393-2249.19.03546-X

18. Iwata T, Kimura S, Foerster B, Fossati N, Briganti A et al. Oncologic outcomes after robot-assisted versus open radical cystectomy; a systematic review and meta-analysis. World J. Urol. 2019;37(8):1557–1570. https://doi.org/10.1007/s00345-019-02708-8

19. Yu HY, Hevelone ND, Lipsitz SR, Kowalczyk KJ, Nguyen PL, Choueiri TK et al. Comparative analysis of outcomes and costs following open radical cystectomy versus robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: results from the US Nationwide Inpatient Sample. Eur Urol. 2012;61:1239‒1244. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.03.032

20. Wijburg CJ, Michels CT, Oddens JR, Grutters JP, Witjes JA, Rovers MM. Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy in bladder cancer (RACE): study protocol of a non-randomized comparative effectiveness study. BMC Cancer. 2018;18:861. https://doi.org/10.1186/s12885-018-4779-6

21. Hayn MN, Hussain A, Mansour AM et al. The learning curve of robot-assisted radical cystectomy: resuts from the international robotic cystectomy consortium. Eur Urol. 2010;58:197–201. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010.04.024

22. Honore M, Roberts MJ, Morton A, Teloken PE, Navaratnam A, Coughlin GD. Outcomes and learning curve for roboticassisted radical cystectomy: an Australian experience. ANZ J. Surg. 2019; Sep 2. https://doi.org/10.1111/ans.15413 [Epub ahead of print]

23. Khan MS, Challacombe B, Elhage O, Rimington P, Coker B, Murphy D et al. A dual-centre, cohort comparison of open, laparoscopic, and robotic-assisted radical cystectomy. Int J Clin Pract. 2012;66:656–662.

24. Parekh D, Gables C. A prospective multicenter randomized trial of open versus robotic radical cystectomy (RAZOR). J Urol. 2017;197:e918.

25. Styn NR, Montgomery JS, Wood DP, Hafez KS, Lee CT, Tallman C et al. Matched comparison of robotic-assisted and open radical cystectomy. Urology. 2012;79:1303‒1308. https://doi.org/10.1016/j.urology.2012.01.055

26. Ng CK, Kauffman EC, Lee MM, Otto BJ, Portnoff A, Ehrlich JR et al. A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur Urol. 2010;57:274‒281. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.06.001

27. Leow JJ, Reese SW, Jiang W, Lipsitz SR, Bellmunt J, Trinh QD et al. Propensity-matched comparison of morbidity and costs of open and robot-assisted radical cystectomies: a contemporary population-based analysis in the United States. Eur Urol. 2014; 66:569‒576. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.01.029

28. Smith A, Kurpad R, Lal A, Nielsen M, Wallen EM, Pruthi RS. Cost analysis of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer. J Urol. 2010;183:505‒509. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.09.081

29. Lee R, Chughtai B, Herman M, Shariat SF, Scherr DS. Costanalysis comparison of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy (RC) vs open RC. BJU Int. 2011;108:976–983. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10468.x

30. Knox ML, El-Galley R, Busby JE. Robotic versus open radical cystectomy: identification of patients who benefit from the robotic approach. J. Endourol. 2013;27(1):40–44. https://doi.org/10.1089/end.2012.0168

31. Aboumohamed AA Raza SJ, Al-Daghmin A, Tallman C, Creighton T, Crossley H et al. Health-related quality of life outcomes after robot-assisted and open radical cystectomy using a validated bladder-specific instrument: a multi-institutional study. J Urol. 2014;83:1300–1308. https://doi.org/10.1016/j.urology.2014.02.024

32. Messer JC, Punnen S, Fitzgerld J, Svatek R, Parekh DJ. Healthrelated quality of life from a prospective randomized clinical trial of robot-assisted laparoscopic versus open radical cystectomy. BJU Int. 2014;114: 896–902. https://doi.org/10.1111/bju.12818

33. Satkunasivam R, Santomauro M, Chopra S, Plotner E, Cai J, Miranda G et al. Robotic intracorporeal orthotopic neobladder: urodynamic outcomes, urinary function, and healthrelated quality of life. Eur Urol. 2016;69:247‒253. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.06.041

34. Steers WD. Voiding dysfunction in the orthotopic neobladder. World J Urol. 2000;18:330‒337. PMID: 11131310

35. Steven K, Poulsen AL. The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results, urodynamic features, complications and survival in 166 men. J Urol. 2000;164:288‒295. PMID: 10893568

36. Tyritzis SI, Hosseini A, Collins J, Nyberg T, Jonsson MN, Laurin O et al. Oncologic, functional, and complications outcomes of robot-assisted radical cystectomy with totally intracorporeal neobladder diversion. Eur Urol. 2013;64:734‒741.

37. Canda AE, Atmaca AF, Altinova S, Akbulut Z, Balbay MD. Robot- assisted nerve-sparing radical cystectomy with bilateral extended pelvic lymph node dissection (PLND) and intracor poreal urinary diversion for bladder cancer: initial experience in 27 cases. BJU Int. 2012;110:434‒444.

38. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol. 2001;19:666–675.

39. Raza SJ, Wilson T, Peabody JO, Wiklund P, Scher DS, Al-Daghmin A et al. Long-term oncologic outcomes following robotassisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium. Eur Urol. 2015;68:721–728. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.04.021

40. Ghoneim MA, Abdel-Latif M, el-Mekresh M. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: 2720 consecutive cases 5 years later. J Urol. 2008;180:121–127. https://doi.org/10.1016/j.juro.2016.12.048

41. Hautmann RE, dePetriconi RC, Pfeiffer C, Volkmer BG. Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder without neoadjuvant or adjuvant therapy: long-term results in 1100 patients. Eur Urol. 2012;61:1039–1047. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.02.028

42. Patel R, Szymaniak J, Radadia K, Faiena I, Lasser M. Controversies in robotics: open versus robotic radical cystectomy. Clin Genitourin Cancer. 2015;13:421‒427. https://doi.org/10.1016/j.clgc.2015.06.006

43. Dotan ZA, Kavanagh K, Yossepowitch O, Kaag M, Olgac S, Donat M et al. Positive surgical margins in soft tissue following radical cystectomy for bladder cancer and cancer specific survival. J Urol. 2007;178: 2308‒2312. PMID: 17936804

44. Novara G, Svatek RS, Karakiewicz PI, Skinner E, Ficarra V, Fradet Y et al. Soft tissue surgical margin status is a powerful predictor of outcomes after radical cystectomy: a multicenter study of more than 4,400 patients. J Urol. 2010;183:2165‒2170. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.02.021

45. Nguyen DP, Al Hussein Al Awamlh B, Wu X, O’Malley P, Inoyatov IM, Ayangbesan A, Faltas BM, Christos PJ, Scherr DS. Recurrence patterns after open and robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol. 2015;68(3):399‒405. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.02.003

46. Skinner DG. Management of invasive bladder cancer: a meticulous pelvic node dissection can make a difference. J Urol. 1982;128:34‒36.

47. Wright JL, Lin DW, Porter MP. The association between extent of lymphadenectomy and survival among patients with lymph node metastases undergoing radical cystectomy. Cancer. 2008;112:2401‒2408. https://doi.org/10.1002/cncr.23474

48. Karl A, Carroll PR, Gschwend JE, Knuchel R, Montorsi F, Stief CG et al. The impact of lymphadenectomy and lymph node metastasis on the outcomes of radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol. 2009;55:826‒835. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2009.01.004

49. Abaza R, Dangle PP, Gong MC, Bahnson RR, Pohar KS. Quality of lymphadenectomy is equivalent with robotic and open cystectomy using an extended template. J Urol. 2012;187:1200‒1204. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.11.092

50. Hussein AA, Elsayed AS, Aldhaam NA, Jing Zh, Osei J et al. Ten-year oncologic outcomes following robot-assisted radical cystectomy: results from the International robotic cystectomy consortium. J. Urol. 2019;202:927–935. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000386

51. Venkatramani V, Reis IM, Castle EP, Gonzalgo ML, Woods ME, Svatek RS et al. Predictors of Recurrence, and Progression- Free and Overall Survival following Open versus Robotic Radical Cystectomy: Analysis from the RAZOR Trial with a 3-Year Followup. J Urol. 2020;203(3):522‒529. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000565

52. Faraj KS, Abdul-Muhsin HM, Rose KM, Navaratnam AK, Patton MW, Eversman S et al. Robot-assisted radical cystectomy vs open radical cystectomy: Over 10 years of the Mayo Clinic experience. Urol. Oncol. 2019;37(12):862‒869. https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2019.07.019

53. Nieuwenhuijzen JA, de Vries RR, van Tinterern H, Bex A, Van der Poel HG, Meinhardt W et al. Follow-up after cystectomy: regularly scheduled, risk adjusted or symptom guided? Patterns of recurrence, relapse presentation and survival after cystectomy. Eur J Surg Oncol. 2014;40:1677–1685. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2013.12.017

54. Wei L, Hussein AA, Ma Y, Azabdaftari G, Ahmed Y et al. Accurate quantification of residual cancer cells in pelvic washing reveals association with cancer recurrence following robotassisted radical cystectomy. J. Urol. 2019;201(6):1105–1114. https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000142

55. Collins JW, Hosseini A, Adding C, Nyberg T, Koupparis A, Rowe E et al. Early Recurrence Patterns following totally intracorporeal robot-assisted radical cystectomy: results from the EAU Robotic Urology Section (ERUS) Scientific Working Group. Eur Urol. 2017;71:723–726. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.10.030


Об авторах

Б. Г. Гулиев
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Центр урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы
Россия

Бахман Гидаятович Гулиев — д.м.н., профессор; профессор кафедры урологии; руководитель

тел.: +7 (921)-945-34-80



Р. Р. Болотоков
Центр урологии с робот-ассистированной хирургией Мариинской больницы
Россия

Рустам Раифович Болокотов – врач центра урологии с робот-ассистированной хирургией



Для цитирования:


Гулиев Б.Г., Болотоков Р.Р. Сравнительный анализ результатов робот-ассистированной и открытой радикальной цистэктомии. Вестник урологии. 2020;8(1):59-68. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-59-68

For citation:


Guliev B.G., Bolokotov R.R. Robot-Assisted and Open Radical Cystectomy: Comparative Analysis of Results. Urology Herald. 2020;8(1):59-68. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-59-68

Просмотров: 241


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)