Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Нужно ли дренировать почку при гестационном пиелонефрите?

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-49-54

Полный текст:

Аннотация

Введение. Гестационный пиелонефрит рассматривают как осложнённую инфекцию мочевых путей. Во многих российских публикациях рекомендуется дренирование верхних мочевых путей у беременных с пиелонефритом.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность бездренажного ведения пациенток с пиелонефритом беременных, а также эпидемическую распространённость гестационного пиелонефрита.

Материалы и методы. Ретроспективно оценена эффективность консервативной терапии и постурального дренажа у 162 беременных с гестационным пиелонефритом за последние 3 года.

Результаты. Наибольшая частота пиелонефрита беременных отмечена во втором триместре. Консервативная терапия оказалась эффективной у подавляющего большинства пациенток. Дренирование мочеточниковым стентом выполнено у 3,7% пациенток. В этой группе сроки госпитализации достоверно возросли.

Заключение. Пиелонефрит беременных нельзя рассматривать как обструктивный. Бездренажное ведение пациенток с гестационным пиелонефритом должно рассматриваться как приоритетный подход.

Для цитирования:


Шкодкин С.В. Нужно ли дренировать почку при гестационном пиелонефрите? Вестник урологии. 2020;8(1):49-54. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-49-54

For citation:


Shkodkin S.V. Is It Necessary to Drain the Kidney with Gestational Pyelonephritis? Urology Herald. 2020;8(1):49-54. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-49-54

Введение

Гестационный пиелонефрит общепринято рассматривать как осложнённую инфек­цию мочевых путей [1]. Ввиду объектив­ных причин, связанных с ограничением исполь­зования рентгенологических и радиоизотопных методов, исследования, посвящённые физиоло­гии верхних мочевых путей при беременности, практически отсутствуют. Имеющееся расшире­ние верхних мочевых путей, которое наблюда­ется практически у всех беременных во втором и третьем триместрах [2], зачастую в практике Российских урологов становится причиной экс­траполяции тактики ведения пациентов с об­струкцией мочеточника вне беременности [3]. Поэтому частота дренирующих вмешательств при гестационном пиелонефрите может состав­лять от 42 до 100% [3, 4]. В рекомендациях Евро­пейской и Североамериканской урологических ассоциаций отсутствуют указания на необходи­мость дренирования верхних мочевых путей. Более того, в разделах, посвящённых уролитиазу у беременных, приводятся данные о высокой ча­стоте обструкции нефростом и стентов, в связи с чем настоятельно предлагается проведение кон­сервативной терапии, а при её неэффективности ретроградный эндоскопический доступ номинируется как предпочтительный вариант ведения беременных. Клинические рекомендации Рос­сийского общества урологов предлагают вести пациенток с использованием внутреннего дре­нажа без какой-либо доказательной базы о пре­имуществах такого подхода [5]. De facto тактика ведения пациенток определяется традициями, сложившимися в стенах той конкретной клиники, куда обращается пациентка и преимущественно заключается в постановке внутреннего стента с его периодической заменой и удалением в послеродовом периоде.

Целью данного исследования явилась оцен­ка эффективности и безопасности бездренажного ведения пациенток с пиелонефритом беремен­ных, а также эпидемической распространённо­сти гестационного пиелонефрита.

Материалы и методы

В исследовании ретроспективно сопоставлены отчёты акушерской службы Белгородской области по экстрагенитальной патологии у беременных с обращаемостью в ургентные урологические стаци­онары пациенток с гестационным пиелонефритом за последние три года. Оценены эффективность консервативной терапии и постурального дрена­жа у 162 беременных с гестационным пиелонеф­ритом, находившихся на лечении в урологических стационарах. При этом диагноз пиелонефрита не носил анамнестического характера, а был установ­лен на основании клинико-лабораторных крите­риев: лихорадки, болевого и интоксикационного синдрома, воспалительных изменений в анализах крови и мочи. Сравнение групп между собой по ко­личественным признакам осуществляли непараме­трическим методом с использованием U-критерия Манна-Уитни. При вероятности большей 95% раз­личия считали статистически достоверными.

Результаты

Распределение пациенток с гестационным пиелонефритом по годам составило: 2016 год — 53, 2017 год — 61 и 2018 год — 48 беременных. Наибольшая частота пиелонефрита отмечена во втором триместре, что достигло 43%, далее в по­рядке убывания третий — 34%, и первый триме­стры — 23% случаев пиелонефрита (рис. 1).

 

Рисунок 1. Распределение беременных с гестационным пиелонефритом по срокам гестации

Figure 1. Distribution of pregnant women with gestational pyelonephritis by gestational periods

 

Объём консервативной терапии включал антибиотикотерапию 10-14 суток защищёнными пенициллинами и цефалоспоринами третьего или четвёртого поколений, инфузию до 2,5-3 литров в сутки, а при купировании выражен­ности интоксикационного синдрома переход на энтеральное восполнение жидкости. Кроме того, акцентировалось внимание на постураль­ном (позиционном) способе дренирования почки на стороне поражения и использование фитотерапии. В последнем случае столкнулись с ограничениями в инструкциях на препараты по их применению у беременных и сейчас рутинно используем Канефрон-Н. Консервативная тера­пия оказалась эффективной у подавляющего большинства пациенток, стенты были установле­ны двум беременным в 2016 году, трём в 2017 и одной в 2018, что составило 3,5, 4,7 и 2,04% соот­ветственно (рис. 2). Общая частота стентирования составила 3,7%, при этом 4 из 6 стентирований вы­полнены до поступления в нашу клинику в других лечебных учреждениях. Продолжительность ра­боты стентов составила от 2 до 6 недель, что тре­бовало замены в связи с обструкцией или атакой пиелонефрита.

 

Рисунок 2. Частота стентирования при гестационном пиелонефрите

Figure 2. Frequency of stent placement in case of gestational pyelonephritis

 

Объём консервативной терапии включал антибиотикотерапию 10-14 суток защищённы­ми пенициллинами и цефалоспоринами третье­го или четвёртого поколений, инфузию до 2,5-3 литров в сутки, а при купировании выраженно­сти интоксикационного синдрома переход на эн­теральное восполнение жидкости. Кроме того, акцентировалось внимание на постуральном (позиционном) способе дренирования почки на стороне поражения и использование фитоте­рапии. В последнем случае столкнулись с огра­ничениями в инструкциях на препараты по их применению у беременных и сейчас рутинно ис­пользуем Канефрон-Н. Консервативная терапия оказалась эффективной у подавляющего большинства пациенток, стенты были установлены двум беременным в 2016 году, трём в 2017 и одной в 2018, что составило 3,5, 4,7 и 2,04% со­ответственно (рис. 2). Общая частота стентирова­ния составила 3,7%, при этом 4 из 6 стентирова­ний выполнены до поступления в нашу клинику в других лечебных учреждениях. Продолжитель­ность работы стентов составила от 2 до 6 недель, что требовало замены в связи с обструкцией или атакой пиелонефрита.

Анализируя сроки госпитализации, следует отметить достоверно большую её длительность у пациенток со стентом, в этой группе данный по­казатель составил 21,3±5,9 суток против 11,9±2,8 суток без стента (р<0,05) (рис. 3).

 

Рисунок 3. Продолжительность госпитализации беременных с гестационным пиелонефритом

Figure 3. Hospitalization periods of pregnant women with gestational pyelonephritis

 

Определенный диссонанс вызвало сопостав­ление отчётов акушерской службы по экстраге- нитальной патологии у беременных с обращае­мостью в ургентные урологические стационары пациенток с гестационным пиелонефритом. По результатам первых частота пиелонефрита была выше от 48 до 79 раз в зависимости от года на­блюдения (рис. 4).

 

Рисунок 4. Эпидемиология гестационного пиелонефрита по Белгородской области

Figure 4. Epidemiology of gestational pyelonephritis in the Belgorod region

 

Изучение медицинской документации по­казало, что среди подотчётных случаев диагноз пиелонефрита не имел клинических проявлений, а в графе сопутствующая патология был установ­лен на основании анамнестических данных на наличие пиелонефрита до беременности, заклю­чений сонографических исследований и измене­ний в осадке мочи.

Обсуждение

Суммарная частота успеха бездренажного ведения пациенток с гестационным пиелонеф­ритом за три года составила 96,3%, причём % первично установленным стентам в других ле­чебных учреждениях не предшествовала кон­сервативная терапия. Таким образом, процент успеха, вероятно, мог возрасти. И это нельзя считать каким-то феноменом, так O. Fainaru с со- авт. (2002) сообщает о том, что 92,9% пациенток с гестационным пиелонефритом были излечены на фоне консервативной терапии и лишь в 7,1% наблюдений для разрешения симптоматики было выполнено стентирование мочеточника [6]. Авторы также отмечают достоверно большее нахождение на койке в группе стентированных пациенток 8-16 суток против 5,3±1,6 суток в груп­пе консервативного ведения, что так же корре­лирует с нашими данными (р<0,05) (рис. 3). Это ретроспективное исследование так же интересно методологическим подходом и объёмом выбор­ки. В нём проанализировано 30 552 женщин, ро­жавших в этом лечебном учреждении в период с января 1998 года по июнь 2001 года Симптомати­ческий гидронефроз был диагностирован лишь у 56 женщин (0,2%), что сопоставимо с данными, полученными в нашем исследовании - суммарно 0,37% за три года (рис. 4). D. Puskar с соавт. (2001) публикует подобные результаты, когда эффек­тивность консервативной терапии, включающей антибиотики, анальгетики и позиционную тера­пию, достигла 94,2%, оставшиеся 5,8% пациенток с осложнённым гидронефрозом были стентиро­ваны, а основным показанием стало септическое состояние больной [7].

Основным доводом сторонников дрениру­ющих вмешательств при гестационном пиело­нефрите является «устранение обструкции». Согласитесь, сомнительно было бы получить вышеописанные результаты от консерватив­ной терапии у пациентов с обструктивным пи­елонефритом, ну скажем, на фоне обструкции мочеточника конкрементом, таким образом, подобная эффективность от консервативной те­рапии не позволяет отождествлять гестационный пиелонефрит с обструктивным. Что же делать с банальной прямолинейной логикой в виде рас­ширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) у пациенток с гестационным пиелонефритом? Ну, прежде всего, основным патогенетическим моментом обструктивного пиелонефрита явля­ется не расширение ЧЛС, а наличие лоханочной гипертензии с развитием лоханочно-почечных, лоханочно-лимфатических и лоханочно-веноз­ных рефлюксов. Так вот, последняя не является атрибутом гестационного пиелонефрита, извест­ны исследования, объясняющие эстрагензависимую атонию верхних мочевых путей у беремен­ных [8], с другой стороны, урологи, обладающие опытом выполнения пункционной нефростомии у беременных, сталкиваются с низким лоханоч­ным давлением во время пункции ЧЛC, несмотря на ретенцию по УЗИ. Немногочисленные рентге­нологические [9], радиоизотопные [5] и ультра­звуковые [10, 11] исследования у беременных не обнаруживали нарушения выделительной функ­ции на стороне почки с расширенной ЧЛС. Таким образом, физиологическое расширение верхних мочевых путей при беременности нужно считать не столько нормальным их состоянием [12], но и адаптивной реакцией, обеспечивающей на вре­мя беременности адекватные почечную функ­цию и пассаж мочи по мочеточнику и предохра­няющей от повышения лоханочного давления и развития патологических лоханочных рефлюксов при наличии увеличенной матки в малом тазу.

Теперь несколько слов о неимоверно разду­той эпидемиологической частоте пиелонефрита у беременных, которая, конечно же, далека от реальных цифр и обусловлена анамнестическим шлейфом, «изменениями» при ультразвуковом исследовании или «патологии» мочевого осадка. Необходимо признать, что это является причиной нерационального использования антибиотиков в виде неоправданной антибактериальной терапии так называемых «бессимптомных» пиелонефри­тов. Такой подход ни в коем случае не отражается благоприятно на микробиоте беременной и пло­да, ведёт к росту кандидозных и бактериальных кольпитов [13, 14] и может быть причиной внутриутробного инфицирования и инфекционных осложнений в постнатальном периоде [15, 16].

Заключение

Таким образом, гестационный пиелонефрит нельзя рассматривать как обструктивный, что не противоречит Российским клиническим реко­мендациям по урологии, а бездренажное веде­ние пациенток с гестационным пиелонефритом должно рассматриваться как приоритетный ва­риант лечения данной патологии.

Список литературы

1. Loh K, Sivalingam N. Urinary tract infections in pregnancy. Malays Fam Physician. 200731;2(2):54‒57. PMCID: PMC4170332

2. Boridy IC, Maklad N, Sandler CM. Suspected urolithiasis in pregnant women: imaging algorithm and literature review. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(4):869‒875. https://doi.org/10.2214/ajr.167.4.8819373

3. Синякова Л.А., Лоран О.Б., Косова И.В., Колбасов Д.Н., Цицаев Х.Б. Выбор метода дренирования мочевых путей при гестационном пиелонефрите. Вестник урологии. 2019;7(4):35‒42. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-35-42

4. Левченко В.В., Моргун П.П. Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика. Вестник урологии. 2019;7(3):29‒34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

5. Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Аляева Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкаря Д.Ю. М.: Мед- форум; 2018: 465.

6. Fainaru O, Almog B, Gamzu R, Lessing JB, Kupferminc M. The management of symptomatic hydronephrosis in pregnancy. BJOG. 2002 Dec;109(12):1385‒1387. https://doi.org/10.1046/j.1471-0528.2002.01545.x

7. Puskar D, Balagović I, Filipović A, Knezović N, Kopjar M, Huis M, Gilja I. Symptomatic physiologic hydronephrosis in pregnancy: incidence, complications and treatment. Eur Urol. 2001;39(3):260‒263. https://doi.org/10.1159/000052449

8. Au KK, Woo JS, Tang LC, Liang ST. Aetiological factors in the genesis of pregnancy hydronephrosis. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 1985;25(4):248‒251. https://doi.org/10.1111/j.1479-828x.1985.tb00737.x

9. Wolf P, Le Lanne D, Menger I, Bsaibes A, Reinhardt W, Dreyfuss J, Bollack C. The upper urinary tract in pregnant women. Physiopathologic, ultrasonic and urographic study. Ann Urol (Paris). 1984;18(5):347‒349. PMID: 6397120

10. Karabulut N, Karabulut A. Colour Doppler evaluation of ureteral jets in normal second and third trimester pregnancy: effect of patient position. Br J Radiol. 2002;75(892):351‒355. https://doi.org/10.1259/bjr.75.892.750351

11. Burke BJ, Washowich TL. Ureteral jets in normal second- and third-trimester pregnancy. J Clin Ultrasound. 1998;26(9):423‒426. https://doi.org/10.1002/(sici)1097-0096(199811/12)26:9<423::aid-jcu1>3.0.co;2-p

12. Boridy IC, Maklad N, Sandler CM. Suspected urolithiasis in pregnant women: imaging algorithm and literature review. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(4):869‒875. https://doi.org/10.2214/ajr.167.4.8819373

13. Witkin SS. The vaginal microbiome, vaginal anti-microbial defence mechanisms and the clinical challenge of reducing infection- related preterm birth. BJOG. 2015;122(2):213‒218. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13115

14. Solt I. The human microbiome and the great obstetrical syndromes: a new frontier in maternal-fetal medicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(2):165‒175. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2014.04.024

15. Forson AO, Tsidi WB, Nana-Adjei D, Quarchie MN, Obeng- Nkrumah N. Escherichia coli bacteriuria in pregnant women in Ghana: antibiotic resistance patterns and virulence factors. BMC Res Notes. 2018;11(1):901. https://doi.org/10.1186/s13104-018-3989-y

16. Oli AN, Akabueze VB, Ezeudu CE, Eleje GU, Ejiofor OS, Ezebialu IU, Oguejiofor CB, Ekejindu IM, Emechebe GO, Okeke KN. Bacteriology and Antibiogram of Urinary Tract Infection Among Female Patients in a Tertiary Health Facility in South Eastern Nigeria. Open Microbiol J. 2017;11:292‒300. PMCID: PMC5688387 https://doi.org/10.2174/1874285801711010292


Об авторе

С. В. Шкодкин
ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»; ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки России
Россия

Сергей Валентинович Шкодкин — д.м.н., доцент; профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института; врач урологического отделения

тел.: +7 (4722) 50-46-07

SPIN-код 6014-5409



Для цитирования:


Шкодкин С.В. Нужно ли дренировать почку при гестационном пиелонефрите? Вестник урологии. 2020;8(1):49-54. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-49-54

For citation:


Shkodkin S.V. Is It Necessary to Drain the Kidney with Gestational Pyelonephritis? Urology Herald. 2020;8(1):49-54. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-49-54

Просмотров: 312


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)