Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Сравнительный анализ резекционной и энуклеационных методик эндоскопического лечения гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого возраста

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-25-38

Полный текст:

Аннотация

Введение. Стремительно развивающийся фармакологический рынок и появление комбинированных форм лекарственных средств определяют тенденцию в консервативном лечении пациентов с симптомами нижних мочевых путей вследствие гиперплазии предстательной железы (ГПЖ). Однако одномоментный приём препаратов нескольких лекарственных групп пациентами, отягощёнными сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет) в определенных случаях делает оперативное лечение ГПЖ более пред- почтительным, а иногда и единственно возможным. В этом случае задачей врача является выбор оптимального метода операции, минимализирующего риски осложнений и обеспечивающего долгосрочный клинический эффект. Этим параметрам соответствуют активно развивающиеся методики эндоуретральной энуклеации аденомы предстательной железы. Появление в урологической практике различных видов энергий для энуклеации предстательной железы, явилось привлекательной альтернативой трансуретральной резекции простаты (ТУРП). Внедрение в клиническую практику биполярных технологий позволило значительно расширить возможности проведения операций у пожилых коморбидных пациентов. Ещё более снизила риски возможных осложнений лазерная эндоурология. В настоящее время недостаточно данных, сравнивающих современные методики с биполярной ТУРП (биТУРП) у пожилых пациентов, то есть группы с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений.

Цель исследования. Сравнить результаты различных видов эндоскопического оперативного лечения гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого возраста (>60 лет).

Материалы и методы. В исследование включены пациенты, которые подверглись трём различным операциям (биТУРП, БПКЭ, ГЛЭ) по поводу ГПЖ с октября 2017 года по сентябрь 2018 года. Критериями включения были: наличие умеренных или тяжёлых обструктивных симптомов нижних мочевых путей, объём предстательной железы > 40 см3, максимальный поток мочи < 15 мл/с. Критериями исключения являлись: наличие цистостоми- ческого дренажа, онкологического процесса органов мочевыделительной системы, активного воспалительного процесса мочеполовой системы, перенесённые ранее хирургические вмешательства на органах мочевыделительной системы. В каждой группе пациентов были оценены такие показатели как: международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS и QoL), международный индекс эректильной функции, динамика послеоперационного изменения простатспецифического антигена, показатель максимального потока мочи, объём остаточной мочи, интраоперационные и послеоперационные параметры.

Результаты. Были изучены 190 пациентов, прооперированных в течение года. По продолжительности операции, объёму удаляемой ткани, времени послеоперационной катетеризации и сроках пребывания в больнице показатели были достоверно меньше в группе ГЛЭ. Осложнений выше 3 уровня по шкале Clavien‒Dindo не наблюдалось.

Выводы. С точки зрения хирургической безопасности, эффективности, а также продолжительности восстановительного периода пациента, ГЛЭ является предпочтительным методом хирургического лечения гиперплазии простаты более 40 см3, у пациентов пожилой возрастной группы и может служить альтернативой электрохирургическим методикам.

Для цитирования:


Пешехонов К.С., Шпиленя Е.С., Комяков Б.К., Бурлака О.О., Саргсян М.С. Сравнительный анализ резекционной и энуклеационных методик эндоскопического лечения гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого возраста. Вестник урологии. 2020;8(1):25-38. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-25-38

For citation:


Peshekhonov K.S., Shpilenia E.S., Komyakov B.K., Burlaka O.O., Sargsyan M.S. Endoscopic Treatment of Prostatic Hyperplasia in Elderly Patients: A Comparative Analysis of Resection and Enucleation Technique. Urology Herald. 2020;8(1):25-38. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-25-38

Введение

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) вызванные гиперплазией предстатель­ной железы (ГПЖ) одно из наиболее часто встречающихся заболеваний у мужчин по­жилого возраста, которые ведут к снижению ка­чества жизни и накладывают существенное эко­номическое бремя на конкретного пациента и систему здравоохранения в целом [1]. Эпидемио­логические исследования, проведённые в нашей стране, указывают на то, что симптомы нижних мочевых путей, обусловленные развитием ГПЖ, встречаются у 40-80% мужчин в возрасте от 50 до 85 лет [2]. Также, в связи с увеличением доли мужчин пожилого и старческого возраста отме­чается постепенное нарастание заболеваемости ГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в воз­расте 80 лет [3]. При этом на долю ГПЖ прихо­дится более 40% от числа всех болезней мужчин данного возраста, что выводит это заболевание в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем [4].

Практически каждый второй мужчина к 60-летнему возрасту не удовлетворён качеством мочеиспускания, отмечая один или несколько симптомов: слабую струю при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, ча­стое мочеиспускание малыми порциями, чув­ство неполного опорожнения мочевого пузыря [5]. Указанные факторы значимо сказываются на психологическом состоянии человека и наруша­ют его социальную адаптацию. При этом у 25% пациентов развиваются симптомы, которые тре­буют хирургического вмешательства [6].

Несмотря на значительный успех современ­ной консервативной комбинированной терапии СНМП в ряде случаев она недостаточно эффек­тивна, затруднена или невозможна из-за отяго­щающей сопутствующей патологии у пациентов пожилой возрастной группы (старше 60 лет). Каждый третий (29,1%) пожилой пациент, ко­торому показано лечение СНМП имеет одну из форм ишемической или гипертонической болез­ни [7]. М. Gacci et al. в мультицентровом анали­зе было показано, что СНМП средней и высокой степени выраженности могут служить маркёром ишемической болезни сердца и сахарного диа­бета 2 типа [8]. Четверть пациентов, которым тре­буется лечение СНМП, имеют одновременно от 2 до 5 сопутствующих болезней разного профиля. При попытке компенсировать эти состояния, по данным разных авторов, от 44,2% до 57,7% паци­ентов вынуждены ежедневно принимать не ме­нее 5 лекарственных препаратов одномоментно, а от 9,1% до 23,2% не менее 10 препаратов раз­личных наименований [9-10]. Полифармация значительно ухудшает результаты лечения паци­ентов с СНМП. В тоже время длительное приме­нение альфа-адреноблокаторов для коррекции СНМП у пациентов с выраженной ишемической болезнью сердца может приводить к развитию феномена обкрадывания и приводить к разви­тию ортостатической гипотензии, ишемии мио­карда, тем самым увеличивая риск сердечно-со­судистых событий [11].

Спорным является и фармакоэкономическая оценка результатов консервативной терапии в сравнении с современными хирургическими ме­тодиками в долгосрочном периоде. J. Ulchaker et al. (2018), показали, что наибольшая частота не­удач наблюдается при лекарственной терапии — до 30%, а при хирургических вмешательствах процент неэффективного результата составляет около 10% [12]. По этой причине лекарственная терапия, первоначально дешевле, чем операция, может привести к увеличению стоимости лече­ния при его неэффективности и последующей необходимости операции, по меньшей мере, у 10% пациентов с ГПЖ [13]. В исследовании R.L. Disantostefano et al. (2006) было показано, что годовые затраты при использовании комбини­рованного лечения (оплаты визитов к врачам и лекарственных препаратов), ниже расходов на хирургическое лечение только в первые 5-7 лет их использования, чем в последующие годы. По прошествии этого срока затраты на комбиниро­ванную терапию превышают затраты на эндоуро- логические вмешательства [14].

Использование α-блокаторов в виде моно­терапии является наименее дорогостоящим на­чальным лечением по сравнению с хирургиче­скими видами лечения пациента [15]. Вместе с тем существуют убедительные исследования подтверждающие, что альфа-блокаторы, явля­ясь симптоматическими препаратами, не оста­навливают прогрессивное увеличение простаты до значительных размеров и соответственно не оказывают влияние на клинические исходы (про­цент мужчин, которым требуется катетеризация, госпитализация, ТУРП) [16]. Соответственно, эко­номия на первоначальном этапе обернётся, уве­личением простаты до значительных размеров, ухудшением соматического статуса пациента и большими расходами на дополнительное лече­ние в последующем.

Выраженная сопутствующая патология и по­бочные эффекты, связанные с консервативной терапией, в определенных случаях, делают опе­ративное лечение ГПЖ более предпочтитель­ным, а иногда и единственно возможным.

Несмотря на развитие и внедрение в практи­ку многочисленных методик хирургического ле­чения ГПЖ, около трети пациентов по-прежнему остаются, не удовлетворены качеством мочеи­спускания в послеоперационном периоде [6]. Наиболее частыми симптомами после операции являются: ночное мочеиспускание — 68%, им­перативные позывы к мочеиспусканию — 52%, недержание мочи (ургентное и стрессовое) — 43%, затруднённое мочеиспускание — 42%, то есть те же симптомы, которые беспокоили па­циентов и до операции [4]. Особенно часто это встречается в группе пожилых пациентов, что требует особенно тщательного предоперацион­ного обследования функционального состояния мочевого пузыря у этой категории пациентов. У 15-20% пациентов после операции развиваются такие осложнения как кровотечение, приводя­щее к анемизации и требующее гемотрансфузии, стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузы­ря, ретроградная эякуляция, недержание мочи, обусловленные, в том числе техническими особенностями операции, оснащением операцион­ной, мастерством и опытом хирурга. Эти ослож­нения требуют медикаментозной коррекции или повторного хирургического вмешательства, что значительно увеличивает как страдания паци­ента, так и стоимость лечения [9]. Чаще данные осложнения встречаются при выполнении монополярной ТУР ГПЖ, которая, с некоторыми ого­ворками, по сей день считается «золотым стан­дартом» лечения ГПЖ и широко применяется в нашей стране [6]. Однако, выполнение монополярной ТУР у определенной категории пожилых пациентов с установленными кардиостимулято­рами, принимающих антикоагулянты и дезагре- ганты невозможно, что делает биполярные и ла­зерные методики предпочтительными [17].

Любое оперативное вмешательство в свою очередь, предполагает интраоперационные и анестезиологические риски, увеличивающиеся с возрастом. Соматические осложнения в том чис­ле смертность больных в послеоперационном операционном периоде у пожилых пациентов также обуславливаются осложнениями со сто­роны сердечно-сосудистой системы [18]. Таким образом, необходим поиск малоинвазивных хи­рургических вмешательств, которые будут иметь минимальный риск осложнений при высокой эффективности.

В 1989 году Hiraoka и Akimoto впервые предло­жили концепцию трансуретральной энуклеации при ГПЖ, которая выполнялась тубусом резекто- скопа, имитирующего указательный палец при открытой аденомэктомии, минимизировав потен­циальный риск перфорация капсулы простаты по сравнению со стандартной ТУРП [19]. Методика получила широкое признание у специалистов.

В последствии, в 1996 году Gilling внедрил энергию гольмиевого лазера для энуклеации ГПЖ любого размера, начиная вмешательство с первоначальной энуклеацией от шейки мо­чевого пузыря [20]. С появлением новых видов энергий совершенствовалась и техника выполне­ния трансуретральных энуклеаций. В 2003 году хирург Liu выполнил полностью ретроградную биполярную энуклеацию простаты и предложил начинать энуклеацию с верхушки предстатель­ной железы с последующим переходом на лате­ральные доли, и энуклеацией простаты к шейке мочевого пузыря. С помощью подобной техники появилась возможность сохранять анатомич- ность слоя и минимизировать риски перфорации капсулы простаты, травматизации внутреннего сфинктера уретры, шейки мочевого пузыря [21].

Значимые риски осложнений традиционных операций, неудовлетворённость пожилых паци­ентов результатами операций, частое сохране­ние симптомов, которые беспокоили пациентов на дооперационном этапе, а также проблема мультифармации диктуют необходимость поис­ка безопасных, эффективных, малоинвазивных методов хирургического лечения гиперплазии предстательной железы.

Нами было проведено ретроспективное сравнительное исследование биполярной транс­уретральной резекции (биТУРП), биполярной плазмокинетической энуклеации предстатель­ной железы (БПКЭ), и гольмиеволазерной эну­клеации предстательной железы (ГЛЭ) у мужчин пожилого возраста (старше 60 лет) с оценкой функциональных результатов, безопасности и послеоперационных осложнений.

Цель исследования: сравнить результаты раз­личных видов эндоскопического оперативного лечения гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого возраста (>60лет).

Материалы и методы

В исследование были включены 190 пациентов, находившихся на обследовании и лечении на кли­нической базе кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Зав. кафедрой д.м.н., проф. Б.К. Ко­мяков) в отделении урологии СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница», в период с октября 2017 г. по сентябрь 2018 г. Все пациенты, включён­ные в исследование, соответствовали следующим критериям: возраст старше 60 лет, наличие умерен­ных или тяжёлых симптомов нижних мочевых пу­тей (СНМП), максимальный поток мочи не более 15 мл\с, объём остаточной мочи > 50 мл. При показа­телях простатспецифического антигена (ПСА) более 2,5 нг\мл, на дооперационном этапе пациенту вы­полнялась мультифокальная биопсия предстатель­ной железы. Критериями исключения являлись: возраст младше 60 лет, наличие цистостомического дренажа, онкологического процесса органов мочевыделительной системы, активная фаза вос­палительного процесса мочеполовой системы, по­стоянная антикоагулянтная терапия, перенесённые ранее хирургические вмешательства на органах мочевыделительной системы. Перед операцией проводили сбор анамнеза, анализ сопутствующей патологии и принимаемых медикаментов, оце­нивали данные шкалы международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS и QoL), анкеты международного ин­декса эректильной функции (МИЭФ), дневника мо­чеиспусканий, ПСА, урофлоуметрии, трансректаль­ное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Изучали такие интраоперационные и послеоперационные показатели, как время операции масса резециро­ванной ткани, длительность орошения, продолжи­тельность катетеризации, пребывание в стациона­ре и спектр осложнений. Пациентов выписывали домой на следующий день после удаления катете­ра. В последствие проводили комплексное обсле­дование при 6-ти и 12-месячном наблюдении.

Статистическая обработка данных. Стати­стический анализ, сравнивающий процедуры, был выполнен с использованием непараметрического критерия Краскелла-Уоллиса с предварительной оценкой нормальности выборки тестом Колмого­рова-Смирнова. Пред- и послеоперационные пока­затели в каждой группе сравнивались при помощи теста Фридмана для трех и более групп. Статистиче­ски значимыми показателями считались значения p<0,05. Эти анализы были выполнены с использо­ванием пакета программы SPSS20 и Jamovi.

Хирургическая техника. Биполярная трансуре­тральная резекция выполнялась с использовани­ем плазмакинетической энергии, подающейся на стандартную вольфрамовую проволочную бипо­лярную петлю, через резектоскоп диаметром 26 Fr (Karl Storz, Германия), с параметрами инцизии — 180 Вт, коагуляции — 100 Вт. Оперативный приём выполнялся с использованием стандартной техни­ки описанной Barnes [22]. Плазмакинетическая эну­клеация выполнялась на оборудовании Olympus (Режим воспламенения — 300 Вт, коагуляции — 150 Вт). Для лазерной энуклеации использовался 120 W гольмиевый лазер Lumenis 120 H (Израиль) с толщиной торцевого волокна 550 нм. Технические параметры для проведения энуклеации: сила тока 1,4 Дж и частота 60 Гц, режим коагуляции — 2,0 Дж, частота 40 Гц. Морцелляция тканей выполнялась на оборудовании Lumenis Versacut. Все операции вы­полнялись одной хирургической бригадой, с опы­том более тысячи трансуретральных вмешательств.

Методики плазмакинетической и гольмиевой энуклеации выполнялись по технике «en-bloc» (рис. 1). Энуклеация начиналась с этапа надре­зания слизистой в области верхушки простаты, проксимальнее семенного бугорка на 5 и 7 часах условного циферблата, до уровня простатической капсулы (рис. 2-3). Ориентиром достижения про­статической капсулы выступали поперечные волок­на белого цвета, которые отличались от характер­ной аденоматозной ткани. Затем концом тубуса, с одномоментным использованием плазмокинети­ческой энергии осуществлялась двусторонняя эну­клеация долей железы, в направлении шейки мо­чевого пузыря с оставлением участка слизистой на 12 часах условного циферблата. Энуклеированная аденома, с сохранённой фиксацией к шейке моче­вого пузыря затем резецировалась на более мел­кие простатические фрагменты с использованием биполярной плазмакинетической петли толщиной 0,35 мм и последующим отмыванием эвакуатором Элика. При гольмиеволазерной энуклеации, уда­лённая ткань измельчалась морцеллятором под контролем гемостаза и эвакуировалась из мочево­го пузыря (рис. 4).

 

Рисунок 1. Техника энуклеации «En-bloc» [1]

Figure 1. Enucleation technique «En-bloc» [1]

 

 

Рисунок 2. Этап биполярной плазмокинетической энуклеации (БПКЭ)

Figure 2. Bipolar plasmakinetic enucleation stage (B-TUEP)

 

 

Рисунок 3. Этап начальной инцизии при гольмиеволазерной энуклеации (ГЛЭ)

Figure 3. Initial incision stage in holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)

 

 

Рисунок 4. Этап морцелляции резецированных фрагментов при гольмиеволазерной энуклеации (ГЛЭ).

Figure 4. Morcellation stage of the resected fragments during holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP)

 

Операция выполнялась под постоянным оро­шением солевым раствором, через резектоскоп размером 26 Fr. У всех прооперированных па­циентов в послеоперационном гистологическом материале была подтверждена доброкачествен­ная гиперплазия предстательной железы.

Результаты

В исследование представлены три сопоста­вимые для сравнения группы пациентов. Первая группа подверглась выполнению биТУРП (n=75), вторая — БПКЭ (n=70), третья —ГЛЭ (n=45) (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика пациентов вошедших в исследование

Table 1. Characteristic of patients included in the study

Показатели

Indicators

Группы / Groups
M±σ (min‒max)

p

1 группа (биТУРП) Group I(B-TURP) (n=75)

2 группа (БПКЭ) Group 2 (B-TUEP) (n=70)

3 группа (ГЛЭ) Group 3 (HoLEP) (n=45)

Возраст, лет

Age, years

67,9±4,2 (60-75)

68,2±5,0 (60-75)

69,3±4,5 (60-75)

0,255

IPSS

(баллы / points)

21,8±5,7 (9-34)

23,2±5,0 (12-33)

22,6±3,9 (14-34)

0,326

QoL

(баллы / points)

4,7±0,8 (3-6)

4,4±0,6 (3-6)

4,2±0,5 (3-6)

0,184

Ноктурия

Nocturia

3,2±1,0 (1-6)

3,2±0,8 (1-5)

3,2±0,9 (1-5)

0,984

МИЭФ-5, баллы IIEF-5, points

17,0±4,5 (5-24)

17,4±4,1 (5-24)

16,3±5,3 (5-25)

0,551

Q max

(мл/с - ml/s)

6,9±1,8 (4-11)

7,1±1,8 (4-12)

7,0±1,8 (3-11)

0,945

V  простаты, см3

V prostate, cm3

58,4±14,5 (34-85)

98,5±17,9 (43-159)

87,3±17,6 (36-120)

0,062

ПСА общ., нг/мл

t-PSA, ng/ml

2,8±1,8 (0,4-8,2)

4,2±3,4 (0,3-16,0)

3,3±2,6 (0,6-13,0)

0,161

ООМ, мл

RUV, ml

157,6±113,6 (40-450)

166,9±108,3 (10-460)

130,1±82,3(20-350)

0,287

ОЗМ (%)

AUR (%)

17,3

20,5

7,8

0,416

Примечания: биТУРП - биполярная трансуретральная резекция простаты, БПКЭ - биполярная плазмокинетическая энуклеация, ГЛЭ - гольмиевая лазерная энуклеация, ООМ - объём остаточной мочи, ОЗМ - острая задержка мочи в анамнезе

Comments: B-TURP - bipolar transurethral resection of the prostate, B-TUEP - bipolar plasmokinetic enucleation, HoLEP - holmium laser enucleation, RUV - residual urine volume, AUR - a history of acute urinary retention

В каждой исследуемой группе были пациен­ты, которые перенесли в анамнезе острую за­держку мочеиспускания (ОЗМ) и которая была разрешена консервативно, без применения над­лобкового дренирования. Всего из 190 исследу­емых таких пациентов было 87 (45,7%). Из них в группе биТУРП было 33 (17,3%), в группе БПКЭ — 39 (20,5%), в группе ГЛЭ — 15 (7,8%) (p=0,416).

В нашем исследовании принимали участие пациенты пожилого возраста (не моложе 60 лет), поэтому для минимизации рисков интра- и послеоперационных осложнений при планиро­вании хирургического и анестезиологическо­го пособия мы принимали в расчёт наличие у большинства из них различных сопутствующих заболеваний. По данным исследования, в ис­следуемые группы вошли 175 (94,6%) пациентов, которые имели по крайне мерее 1 сопутствую­щую патологию, помимо ГПЖ. Из их числа с мно­жественной сопутствующей патологией были 66 мужчин (31,8%) и имели более одной патологии по разным классам болезней. Более половины больных, а именно 127 мужчин (68,5%) из всех, которые были прооперированы, имели заболе­вания системы кровообращения. Гипертониче­ская болезнь была у 78 (42,1%) пациентов, а ише­мическая болезнь сердца у 49 (26,4%) пациентов, а 24 мужчины (12,9%) перенесли острый инфаркт миокарда не менее чем 12 мес. назад. По пато­логиям других систем, а именно дыхательной, пищеварительной, нервной распределение па­циентов представлено в таблице 2.

 

Таблица 2. Распределение пациентов с ГПЖ по наличию сопутствующей патологии

Table 2. Patients characteristic by the presence of concomitant pathology

Сопутствующая
патология

Comorbidity

Вид операции (%, n)
Operation type

1 группа (биТУРП)
Group 1 (B-TURP)
(n=75)

2 группа (БПКЭ)
Group 2 (B-TUEP)
(n=70)

3 группа (ГЛЭ)
Group 3 (HoLEP)
(n=45)

Всего
Total
(n=190)

Coronary artery disease

(acute myocardial infarction in history)

21

16

12

49

(12)

(7)

(5)

(24)

Гипертоническая болезнь

Hypertonic disease

45,7%

41,4%

37,7%

42,1%

32

29

17

78

Заболевания дыхательных путей

Respiratory diseases

2,8%

5,7%

8,8%

5,4%

2

4

4

10

Заболевания органов пищеварения

Digestive diseases

4,2%

7,1%

6,6%

5,9%

3

5

3

11

Цереброваскулярные заболевания (перенесли ОНМК)

Cerebrovascular disease

(acute cerebrovascular accident in history)

7,1%

5,7%

6,6%

6,4%

5

4

3

12

(5)

(3)

(2)

(10)

Другие заболевания

Other diseases

5,7%

10%

8,8%

8,1%

4

7

4

15

Не было сопутствующей патологии

No concomitant pathology

4,2%

7,1%

4,4%

5,4%

3

5

2

10

Итого (%)

Total (%)

100

100

100

100

Пациенты с интеркуррентной патологией

Patients with intercurrent pathology

34,2%

31,4%

28,8%

31,8%

24

22

13

66

Примечания: биТУРП - биполярная трансуретральная резекция простаты, БПКЭ - биполярная плазмокинетическая энуклеация, ГЛЭ - гольмиевая лазерная энуклеация, ОИМ - острый инфаркт миокарда, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

Comments: B-TURP - bipolar transurethral resection of the prostate, B-TUEP - bipolar plasmokinetic enucleation, HoLEP - holmium laser enucleation

 

Среди тех, кто не имел какой-либо сопутству­ющей патологии, были всего 10 (5,4%) пациентов. Основным видом анестезиологического пособия у пожилой группы оперируемых пациентов явля­лась спинальная анестезия. Это связано с учётом сопутствующей патологии и риском интра-, по­слеоперационных осложнений.

В исследовании были интраоперационные показатели: продолжительность операции, объ­ем удаляемой ткани, длительность послеопера­ционного орошения, катетеризации и итоговый проведённый койко-день в стационаре (табл. 3). Время оперативного вмешательства оценивалось с момента установки резектоскопа, до времени помещения уретрального катетера в полость мочевого пузыря. Время операции в группе ГЛЭ составил 65,5±31,1 мин, и этот пока­затель был ниже, чем в группах БПКЭ 79,2±33,8 мин и биТУРП 66,8±29,4 мин (p=0,019). Время оперативного вмешательства в группе БПКЭ зна­чительно выше по сравнению с ТУРП. Однако при расчёте отношения объёма удаляемой ткани к времени операции, этот показатель ниже, чем в группе ГЛЭ — 1,05 и составил для БПКЭ — 0,98, а для биТУРП — 0,62 (p=0,001). Это свидетельству­ет о том, что при равном объёме предстательной железы при сравнении БПКЭ и биТУРП времени для оперативного приёма для БПКЭ требуется меньше.

 

Таблица 3. Интра- и послеоперационные показатели всех оперативных вмешательств

Table 3. Intraoperative & postoperative indicators of all surgical interventions

Показатели

Indicators

Вид операции

Operation type

p

1 группа (биТУРП) Group I(B-TURP) (n=75)

2 группа (БПКЭ) Group 2 (B-TUEP) (n=70)

3 группа (ГЛЭ) Group 3 (HoLEP) (n=45)

Продолжительность операции (мин)

Operation duration (min)

66,8±29,4

79,2±33,8

65,5±31,1

0,019

Объём удаляемой ткани (г)

The volume of tissue removed (g)

41,7 ±14,4

78,1±35,2

69,1±40,1

0,001

Объём удаляемой ткани (%)

[объём ПЖ до - объём ПЖ после]/ объём ПЖ до х 100%

Tissue removal volume (%)

[prostate volume before - prostate volume after] / prostate volume before x 100%

72,2%

79,2%

78,0%

0,001

Объём удалённой ткани / Время операции (г/мин)

Tissue Removal Volume / Operation Time (g/min)

0,62

0,98

1,05

0,001

Длительность орошения (ч)

Irrigation duration (hour)

16,4±9,4

18,8±10,2

12,8±11,0

0,169

Длительность катетеризации (ч)

Catheterization duration (hours)

62,9±36,8

67,5±33,8

48,1±31,5

0,004

Койко-день в стационаре (дни)

Hospital bed (days)

7 (3-23)

8 (3-21)

5 (4-7)

0,034

Примечания: биТУРП - биполярная трансуретральная резекция простаты, БПКЭ - биполярная плазмокинетическая энуклеация, ГЛЭ - гольмиевая лазерная энуклеация

Comments: B-TURP - bipolar transurethral resection of the prostate, B-TUEP - bipolar plasmokinetic enucleation, HoLEP - holmium laser enucleation

 

Также, нами проведён расчёт показателя ра­дикальности (полноты объёма удаляемой ткани) операции, то есть соотношения удалённой ткани к исходному объёму предстательной железы и высчитывался по формуле: ([объём ПЖ до - объ­ём ПЖ после] / объём ПЖ до х 100%).

В группах БПКЭ и ГЛЭ этот показатель со­ставил 79,2% и 78,0% соответственно, в группе биТУРП 72,2% (p=0,001). Таким образом, в обеих энуклеационных методиках (БПКЭ и ГЛЭ) объём удаляемой ткани достоверно выше, чем в группе резекционной (биТУРП).

Промывная система преимущественно от­ключалась на следующие сутки. Удаление уре­трального дренажа происходило при норма­лизации цвета мочи, поступающей по нему, от светло-розового до жёлтого. Выписка пациента производилась на следующие сутки после удале­ния уретрального дренажа, при условии восста­новления самостоятельного диуреза.

Длительность пребывания пациентов в стаци­онаре, была в 1,4 раза ниже в группе пациентов подвергшихся гольмиеволазерной энуклеации по сравнению с биТУРП и составили в среднем — 5 дней (4-7), для биТУРП — 7 дней (3-23), БПКЭ — 8 дней (3-21) (p=0,034).

Ни один пациент не был исключён из иссле­дования из-за послеоперационной смены диа­гноза. Во всех случаях, в послеоперационном гистологическом материале была подтверждена доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Изучение показателей урофлоуметрии, IPSS, QoL, ПСА, объёма остаточной мочи через 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства по­казало их значимое изменение в сравнении с ис­ходными уровнями через 6 месяцев после опе­рации во всех трех группах пациентов (табл. 4-6).

 

Таблица 4. Пред- и послеоперационные показатели пациентов перенесших биТУРП

Table 4. Preoperative & postoperative indicators in patients undergoing B-TURP

Примечание: *64% (48) пациентов вело активную сексуальную жизнь перед оперативным вмешательством

Comments: * 64% (48) of patients had an active sexual function before surgery

 

 

Таблица 5. Пред- и послеоперационные показатели пациентов перенесших БПКЭ

Table 5. Preoperative & postoperative indicators in patients undergoing B-TUEP

Примечание: *50% (35) пациентов вело активную сексуальную жизнь перед оперативным вмешательством

Notes: *50% (35) of patients had an active sexual function before surgery

 

 

Таблица 6. Пред- и послеоперационные показатели пациентов перенесших ГЛЭ

Table 6. Preoperative & postoperative indicators in patients undergoing HoLEP

Показатели

Indicators

3 группа (ГЛЭ) Group 3 (HoLEP) (n=45)

p

До операции Before operation

После операции (6 мес.) After operation (6 months)

После операции (12 мес.) After operation (12 months)

IPSS (баллы / points)

22,6±3,9

3,8±2,2

3,9±2,6

0,001

QoL (баллы / points)

4,2±0,5

1,3±0,7

1,4±0,7

0,001

Ноктурия

Nocturia

3 (1-5)

1 (0-2)

1 (0-2)

0,001

МИЭФ-5, баллы * IIEF-5, points *

16,3±5,3

17,1±4,7

17,6±4,9

0,720

Q max (мл/с - ml/s)

7,0±1,8

20,8±8,5

24,1±6,9

0,012

V  простаты, см3

V prostate, cm3

4,0±1,3

10,6±4,7

11,5±3,6

0,001

ПСА общ., нг/мл t-PSA, ng/ml

2,9±1,9

0,8±0,6

0,73±0,6

0,001

ООМ, мл RUV, ml

130,1±82,3

16,1±6,5

21,8±9,3

0,001

Примечание: *67% (30) пациентов вело активную сексуальную жизнь перед оперативным вмешательством

Notes: *67% (30) of patients had an active sexual function before surgery

Единственным показателем, не получившим статистического подтверждения, был индекс оценки эректильной функции. Годовая динамика остальных показателей в группах стабильна. При этом достоверной разности в приросте (убыли) показателей урофлоуметрии и объёма остаточ­ной мочи между группами не выявлено, что сви­детельствует об одинаковой эффективности ана­лизируемых видов оперативных вмешательств в отдаленных сроках после операции. 

Из послеоперационных осложнений (табл. 7), которые возникли на госпитальном этапе, встре­чались: острая задержка мочи, гемотампонада мочевого пузыря, атака пиелонефрита, которые были разрешены во время госпитализации паци­ентов. В отдалённом периоде наблюдения 6, 12 мес. встречались: стрессовое недержание мочи, стриктура уретры, контрактура шейки мочевого пузыря (табл. 7). Осложнений по шкале Clavien- Dindo выше 3 категории во всех трёх группах по­слеоперационного периода в исследовании вы­явлено не было.

 

Таблица 7. Ранние и поздние послеоперационные осложнения

Table 7. Early and late postoperative complications

Вид послео перационного осложнения

Type of postoperative complication

Вид операции

Operation type

р

1 группа (биТУРП)

Group I(B-TURP) (n=75)

2 группа (БПКЭ)

Group 2 (B-TUEP) (n=70)

3 группа (ГЛЭ)

Group 3 (HoLEP) (n=45)

Ранние / Early

Кровотечение, потребовавшее гемо­трансфузию

Bleeding requiring blood transfusion

1/75

0/70

0/45

0,473

Пиелонефрит

Pyelonephritis

2/75

4/70

2/45

0,624

Тампонада мочевого пузыря

Urinary bladder tamponade

1/75

1/70

1/45

0,924

Острая задержка мочи

Acute urinary retention

3/75

2/70

2/45

0,908

Отдаленные / Late

Стриктура уретры, контрактура шейки мочевого пузыря

Urethral stricture, bladder neck contracture

5/75

3/70

1/45

0,873

Недержание мочи (тотальное)

Urinary incontinence (total)

1/75

2/70

0/45

0,483

Примечания: биТУРП - биполярная трансуретральная резекция простаты, БПКЭ - биполярная плазмокинетическая энуклеация, ГЛЭ - гольмиевая лазерная энуклеация

Comments: B-TURP - bipolar transurethral resection of the prostate, B-TUEP - bipolar plasmokinetic enucleation, HoLEP - holmium laser enucleation

 

Стриктуры уретры и склероз шейки мочевого пузыря встречались в каждой из наблюдаемых групп (n=7), что составило 3,6% от всех проопе­рированных пациентов. Однако статистической достоверности выявлено не было. Впоследствии они были устранены посредством оптической уретротомии, а в случаях склероза шейки мо­чевого пузыря подверглись методике биТУРП. Другой вид осложнения — послеоперационное недержание мочи. В течение 3 месяцев после операции ситуация оценивалась как любой тип утечки мочи и считалась преходящей. В нашем исследовании выявлено 3 случая (1,5%) тоталь­ного недержания мочи, то есть спустя 6 месяцев после операции пациенты использовали более одной гигиенической прокладки в сутки. Однако, статистической достоверности между наблюда­емыми группами выявлено не было. Пациенты сообщили, что недержание мочи было одной из основных причин, влияющей на их уровень удов­летворённости оперативным вмешательством. За всеми пациентами, принявшими участие в ис­следовании, продолжается наблюдение. 

Обсуждение

Несмотря на прогресс в фармакологической сфере за последние годы, и снижением обще­го количества операций по поводу гиперплазии предстательной железы (ГПЖ), по-прежнему ТУРП оставляет за собой право называться од­ним из наиболее эффективных хирургических видов лечения инфравезикальной обструкции. Сопутствующие заболевания, а также пробле­ма сочетания и развития побочных эффектов от приема лекарственных препаратов диктуют не­обходимость поиска новых видов лечения ГПЖ. Безопасность и эффективность — основные тре­бования, предъявляемые к новым методикам, которые выступают как альтернатива ТУРП [23]. Особенно актуален этот вопрос у соматически отягощённых пациентов пожилой возрастной группы, то есть старше 60-65 лет.

Расширение возможностей эндохирургии и появление минимально инвазивных технологий лечения ГПЖ позволяет клиницистам и пациен­там более гибко выбирать варианты лечения. В последние годы ещё одним из факторов эффек­тивного лечения ГПЖ является учёт фармакоэ- кономических показателей. Научные работы по­следних лет свидетельствуют о том, что ранняя современная хирургия в определенных случаях могут обеспечить высокие долгосрочный клини­ческий эффект и качество жизни пациента, сни­зив нагрузку и на физического плательщика, и на систему здравоохранения [12, 14].

Появление большего количества работ, опи­сывающих методику ГЛЭ, а также совершенство­вание техники (энуклеации) оперативного вме­шательства имеет цель в улучшении результатов хирургического лечения пациентов с ГПЖ [24, 25]. При этом каждую из этих «новых» методик необходимо сравнивать с «золотым стандартом» лечения ГПЖ — трансуретральной резекцией предстательной железы.

Инновации в лечении ГПЖ с использовани­ем биполярной хирургии, лазеров и минималь­но инвазивных технологий не только повысили эффективность лечения, но и обеспечили эконо­мическое преимущество перед традиционными операциями или длительным консервативным лечением.

Нами проведена сравнительная оценка на­чальных периоперационных результатов двух методик (БПКЭ и ГЛЭ) и биполярной ТУРП. Наши результаты показали, что энуклеационные мето­дики (БПКЭ и ГЛЭ) помогают достичь более пол­ного удаления тканей, чем биТУРП. Также, пока­зано, что гольмиеволазерная энуклеация имеет преимущество по таким показателям как: про­должительность операции, длительность нахож­дения уретрального катетера, сроки пребывания в стационаре. По длительности орошения в по­слеоперационном периоде статистически досто­верных различий получено не было. В нашем ис­следовании время оперативного вмешательства в группе БПКЭ выше, чем в двух других группах. Коллектив авторов считает, что данный результат может быть связан с тем, что изначально объ­ем предстательной железы в данной группе был больше по сравнению с другими, а также с ретро- спективностью проводившегося исследования.

Также в нашем исследовании проводилась оценка перед- и послеоперационных показате­лей после 6 и 12 месяцев наблюдения. Выбор от­далённых сроков был связан с учётом времени, требующегося на стабилизацию показателей ПСА (3-4 месяца), временем разрешения недержа­ния мочи, развития склеротических изменений (стриктура, склероз шейки мочевого пузыря) (6 месяцев). Статистической достоверности по ука­занным осложнениям выявлено не было.

Результаты нашего исследования свиде­тельствуют о том, что по сравнению с биТУРП, наибольшего объёма удалённой ткани можно добиться с применением энуклеационных мето­дик. Послеоперационные объем предстательной железы и ПСА могут быть использованы как пока­затели полноты удаления предстательной желе­зы, и помогают добиться хорошего функциональ­ного результата с минимальным количеством осложнений.

Заключение

Анализируя показатели IPSS, QoL, Q макс, объ­ём остаточной мочи, уровень снижения ПСА мож­но сделать вывод о том, что обе энуклеационные методики (БПКЭ и ГЛЭ) являются эффективными и являются методом выбора в лечении ГПЖ у па­циентов пожилого возраста с сопутствующей со­матической патологией. ГЛЭ превосходит биТУРП и БПКЭ в сроках дренирования мочевых путей и времени нахождения пациентов в стационаре, а следовательно, времени послеоперационной реабилитации. Также, энуклеационные методи­ки позволяют наиболее полно удалить аденома­тозную ткань по сравнению с биТУРП, тем самым повышая радикальность операции. Необходимы долгосрочные и более крупные исследования, чтобы подтвердить эти результаты.

Список литературы

1. Lim KB. Epidemiology of clinical benign prostatic hyperplasia. Asian J Urol. 2017;4(3):148‒151. https://doi.org/10.1016/j.ajur.2017.06.004

2. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. М.: Терра; 2001. ISBN 5-273-00170-6

3. Лопаткин Н.А. Осложнения ТУР предстательной железы и аденомэктомии. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М.; 1997: 210‒214.

4. Loh SY, Chin CM. A demographic profile of patients undergoing transurethral resection of the prostate for benign prostate hyperplasia and presenting in acute urinary retention. BJU Int. 2002;89(6):531‒533. https://doi.org/10.1046/j.1464410x.2002.02662.x

5. Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э., Спивак Л.Г., Цариченко Д.Г., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Гаас М.Я., Тараткин М.С. Эндоскопическая энуклеация предстательной железы – новый стандарт хирургического лечения гиперплазии предстательной железы. Андрология и генитальная хирургия. 2017;18(3):83‒88. https://doi.org/10.17650/2070-9781-2017-18-3-83-88

6. Аль-Шукри С.Х., Гиоргобиани Т.Г., Амдий Р.Э., Аль-Шукри А.С. Нарушения мочеиспускания у больных с неудовлетворительными результатами хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2017;176(6):66‒70. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2017-176-6-66-70

7. Мудраковская Э.В., Горелик С.Г., Колпакова Н.А. Структура сопутствующей патологии у больных пожилого и старческого возраста с урологическими заболеваниями. Вестник новых медицинских технологий. 2013;20(1):101‒103. eLIBRARY ID: 18957088

8. Gacci M, Corona G, Sebastianelli A, Serni S, De Nunzio C, Maggi M, Vignozzi L, Novara G, McVary KT, Kaplan SA, Gravas S, Chapple C. Male Lower Urinary Tract Symptoms and Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-analysis. Eur Urol. 2016;70(5):788‒796. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.07.007

9. Reich O, Seitz M, Gratzke C, Schlenker B, Walther S, Stief C. Benign prostatic hyperplasia (BPH): surgical therapy options. Urologe A. 2010;49(1):113‒126. https://doi.org/10.1007/s00120-009-2183-1

10. Herr M, Robine J-M, Pinot J, Arvieu J-J, Ankri J. Polypharmacy and frailty: prevalence, relationship, and impact on mortality in a French sample of 2350 old people. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24(6):637‒646. https://doi.org/10.1002/pds.3772

11. Wolak T, Toledano R, Novack V, Sharon A, Shalev A, Wolak A. Doxazosin to treat hypertension: it’s time to take it personally— a retrospective analysis of 19, 495 patients. J Hypertens. 2014;32(5):1132‒1137; discussion 1137. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000000119

12. Ulchaker JC, Martinson MS. Cost-effectiveness analysis of six therapies for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Clinicoecon Outcomes Res. 2017;10:29‒43. https://doi.org/10.2147/CEOR.S148195

13. Верткин А.Л., Лоран О.Б., Вовк Е.И., Зимин О.Н., Наумов А.В., Пак А.Д., Констанов Г.П., Кешоков Р.Х., Алексеев И.Д. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и её осложнения в общемедицинской практике. Справочник поликлинического врача. 2009;(11):3‒7. eLIBRARY ID: 22834280

14. Disantostefano, R.L., Biddle, A.K., Lavelle, J.P. An evaluation of the economic costs and patient-related consequences of treatments for benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006;97:1007–1016. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2006.06089.x

15. Hovstadius B, Petersson G, Hellstrom L, Ericson L. Trends in inappropriate drug therapy prescription in the elderly in Sweden from 2006 to 2013: assessment using national indicators. Drugs Aging. 2014;31(5):379–386. https://doi.org/10.1007/s40266-014-0165-5

16. Rossi C, Kortmann BB, Sonke GS, Floratos DL, Kiemeney LA, Wijkstra H, de la ROSETTE JJ. alpha-Blockade improves symptoms suggestive of bladder outlet obstruction but fails to relieve it. J Urol. 2001;165(1):38‒41. https://doi.org/10.1097/00005392-200101000-00010

17. Красулин В.В., Глухов В.П., Васильев К.С. Современные возможности хирургического лечения гиперплазии предстательной железы. Вестник урологии. 2019;7(2):85‒92. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-2-85-92

18. de Lucia C, Femminella GD, Rengo G, Ruffo A, Parisi V, Pagano G, Liccardo D, Cannavo A, Iacotucci P, Komici K, Zincarelli C, Rengo C, Perrone-Filardi P, Leosco D, Iacono F, Romeo G, Amato B, Ferrara N. Risk of acute myocardial infarction after transurethral resection of prostate in elderly. BMC Surg. 2013;13 Suppl 2(Suppl 2):S35. https://doi.org/10.1186/1471-2482-13-S2-S35

19. Hiraoka Y, Akimoto M. Transurethral enucleation of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 1989;142(5):1247‒1250. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)39047-x

20. Gilling PJ, Kennett K, Das AK, Thompson D, Fraundorfer MR. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) combined with transurethral tissue morcellation: an update on the early clinical experience. J Endourol. 1998;12(5):457‒459. https://doi.org/10.1089/end.1998.12.457

21. Liu CX, Xu AB, Zheng SB, Li HL. Real endo-enucleation of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2010;184(6):2440‒2445. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.08.037

22. Blandy JP, Notley RG, Reynard JM. Transurethral Resection. 5th ed. London: Taylor & Francis; 2005.

23. Gratzke C, Bachmann A, Descazeaud A, Drake MJ, Madersbacher S, Mamoulakis C, Oelke M, Tikkinen KAO, Gravas S. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2015;67(6):1099‒1109. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.12.038

24. Мартов А.Г. Максимов В.А., Яровой С.Ю., Ергаков Д.В., Корниенко С.И., Фахрединов Г.А. Трансуретральная гольмиевая энуклеация аденомы предстательной железы. Урология. 2011;(1):38‒43. eLIBRARY ID: 16335687

25. Lee MH, Yang HJ, Kim DS, Lee CH, Jeon YS. Holmium laser enucleation of the prostate is effective in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia of any size including a small prostate. Korean J Urol. 2014 Nov;55(11):737‒741. https://doi.org/10.4111/kju.2014.55.11.737


Об авторах

К. С. Пешехонов
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»
Россия

Кирилл Сергеевич Пешехонов – врач-уролог отделения урологии

тел.: +7 (921) 449-74-22



Е. С. Шпиленя
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Россия

Евгений Семенович Шпиленя – д.м.н., профессор кафедры урологии



Б. К. Комяков
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Россия

Борис Кириллович Комяков ‒ д.м.н., профессор; заведующий кафедры урологии



О. О. Бурлака
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»
Россия

Олег Олегович Бурлака – к.м.н., заведующий отделением урологии



М. С. Саргсян
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Россия

Миха Сарикович Саргсян – врач-ординатор кафедры урологии



Для цитирования:


Пешехонов К.С., Шпиленя Е.С., Комяков Б.К., Бурлака О.О., Саргсян М.С. Сравнительный анализ резекционной и энуклеационных методик эндоскопического лечения гиперплазии предстательной железы у пациентов пожилого возраста. Вестник урологии. 2020;8(1):25-38. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-25-38

For citation:


Peshekhonov K.S., Shpilenia E.S., Komyakov B.K., Burlaka O.O., Sargsyan M.S. Endoscopic Treatment of Prostatic Hyperplasia in Elderly Patients: A Comparative Analysis of Resection and Enucleation Technique. Urology Herald. 2020;8(1):25-38. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-25-38

Просмотров: 506


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)