Лапароскопическая пиелопластика у детей: тенденции в регионах Российской Федерации

Введение

Традиционно открытая пиелопластика (ОП) считается золотым стандартом в хирургическом лечении обструкции пи- елоуретерального сегмента (ПУС) у детей. Эффек­тивность ОП составляет более 90%, несмотря на это лапароскопическая пиелопластика (ЛП) стала приобретать все большую популярность у взрос­лых пациентов в связи с её малой инвазивностью и хорошим косметическим результатом. Так, по данным S. Sukumar и соавт. [1] в США количество ЛП у взрослых пациентов в период с 1998 по 2009 год резко увеличивалось и к 2009 году ЛП стала использоваться более чем у 50% взрослых паци­ентов с обструкцией ПУС.

Впервые сообщение об использовании лапа­роскопического доступа в коррекции обструкции ПУС у детей появилось в 1993 году [2]. В публи­кации были приведены результаты ЛП у 4 детей, время операции варьировало от 3 до 7 часов, наибольшее количество времени (1-3 часа) было затрачено на наложение анастомоза. У всех па­циентов получены положительные результаты.

В Российской Федерации первая публикация, посвящённая лапароскопическому доступу для коррекции обструкции ПУС у детей относится к 2007 году [3]. Однако, за истекшие тринадцать лет не опубликованы данные о национальных тенденциях в части динамики замещения ОП ма­лоинвазивными технологиями лечения обструк­ции ПУС, в том числе относительно распростра­нённости ЛП у детей.

Цель исследования — изучить временные и количественные тенденции в использовании лапароскопической и открытой пиелопластики в некоторых регионах РФ. Провести сравнитель­ный анализ результатов и осложнений у детей, оперированных открытым и лапароскопическим доступом.

Материалы и методы

Данные по количеству лапароскопических и открытых операций получены в результате опро­са отделений детской хирургии и детской уроло­гии в 8 регионах (Республика Коми, Республика Татарстан, Ростовская, Волгоградская, Астрахан­ская, Свердловская, Архангельская, Кемеровская области) Российской Федерации. Временной период выбран с года, в котором начато исполь­зование лапароскопического доступа в каждом из анализируемых регионах. Данные включали в себя ежегодное количество пиелопластик (от­крытых и лапароскопических), возраст пациен­тов, частоту интра- и послеоперационных ос­ложнений, а также ближайшие и среднесрочные результаты пиелопластик.

Показанием к операции считали наличие у ребёнка гидронефроза III-V по Society for Fetal Urology (SFU) в сочетании с клиническими про­явлениями (боли в животе или в пояснице, эпи­зоды инфекции верхних мочевых путей) и/или снижение дифференциальной почечной функ­ции на стороне поражения ниже 40%.

Полученные данные по пиелопластике у детей с обструкцией ПУС включали 1581 опе­рацию в период с 2004 по 2018 годы. По воз­расту дети были разделены на грудных (<1 года) и детей старшего возраста, группа детей грудного возраста составила 566 пациентов (35,8%). Группа детей старшего возраста — 1015 (64,2%). Всего в анализируемый период выполнено 908 (57,4%) ЛП и 673 (42,6%) ОП. Лапароскопический доступ был использован у 274 (48,4%) пациентов грудного возраста и 624 (61,5%) пациентов старшей возрастной группы. В зависимости от этиологии обструкции ПУС использовались расчленяющая пиелопластика, пиелопластика по Lichtenberg, транспозиция пересекающих сосудов и пиелопластика рота­ционным лоскутом лоханки.

Для оценки статистической значимости тренда в частоте использования ЛП, а также сравнения частот ЛП и ОП была использована регрессионная модель с расчётом показателей кривой регрессии. Бинарная логистическая ре­грессионная модель применялась для оценки предикторов послеоперационных осложнений и сравнения эффективности ЛП.

Результаты

Анализ динамики вовлечения клиник, во­шедших в исследование, в процесс внедрения ЛП демонстрирует, что начиная с 2010 года от­мечается увеличение числа центров освоивших и внедривших ЛП (рис. 1) и к 2016 году метод стал применяться во всех анализируемых регионах.

Изучение частоты применения ЛП показало статистически значимую тенденцию к увеличе­нию малоинвазивной техники по сравнению с от­крытым доступом (коэффициент регрессии 0,86, p=0,000). Как можно видеть из графика (рис. 2) частота использования ЛП к 2018 году состави­ла 70% по отношению к общему количеству пи­елопластик. Необходимо отметить, что частота применения ЛП зависела от опыта хирургов, ис­пользующих этот доступ. Так в регионах с опытом ЛП 15 лет с 2011 года в лечении обструкции ПУС используется исключительно лапароскопический доступ.

Неуклонный рост доли ЛП при лечении об­струкции пиелоуретерального сегмента сме­нился в 2012 году на небольшой нисходящий тренд, что связано с увеличением числа регио­нов освоивших ЛП в это время. На этапе освое­ния закономерен осторожный подход к отбору пациентов, который объясняет с нашей точки зрения снижение доли ЛП в объединённых данных.

С 2009 года ЛП начала использоваться у паци­ентов грудного возраста и, по мере освоения тех­ники ЛП, с 2017 года лапароскопический доступ применяется во всех анализируемых регионах у детей первого года жизни (рис. 3).

Вместе с тем, обнаружено уменьшение доли пациентов первого года жизни среди детей, ко­торым выполняли ЛП (рис. 4), что, с нашей точки зрения определяется сроками накопления опы­та, необходимого для выполнения ЛП у детей первого года жизни. Анализ диаграммы 4 демон­стрирует, что пионеры внедрения ЛП вышли на 90% уровень использования ЛП у детей перво­го года через 7-8 лет после начала применения ЛП. Регионы, внедрившие ЛП в середине вто­рого десятилетия текущего столетия, по нашему мнению, в ближайшие годы увеличат долю ЛП выполняемых пациентам первого года жизни в своих клиниках, что увечит значения суммарных показателей всех клиник, участвующих в иссле­довании.

В подтверждение высказанного предполо­жения можно привести данные двух регионов, в которых ЛП стала применяться с 2005 года. После накопления опыта ЛП у детей старшей возраст­ной группы, с 2009 года частота использования ЛП у грудных детей имела резкую положитель­ную тенденцию (рис. 5) и с 2013 года все пациен­ты грудного возраста оперировались с использо­ванием лапароскопической техники.

Представляет интерес анализ скорости за­мещения ОП ЛП в регионах, которые начинали осваивать ЛП в начале нулевых, по сравнению с регионами, которые начали внедрять ЛП в сере­дине текущего десятилетия. Мы выбрали 4 реги­она, в которых на сегодняшний день практически все пиелопластики выполняются с использовани­ем лапароскопического доступа. Два из них нача­ли внедрять ЛП в 2004-2005 годах, два других в 2012-2013 годах. Регионам, начавшим внедре­ние первыми понадобилось 8 лет для практи­чески полного отказа от открытого доступа при пиелопластике, центры начавшие внедрение технологии в 2012-2013 годах достигли анало­гичных показателей за 4 года (рис. 6).

Математический анализ данных представ­ленных на рисунке 6 основан на сравнении по­казателя Slop (угла наклона кривой), который отражает скорость замещения ОП лапароскопи­ческими вмешательства. Сравнения показателя Slop демонстриует, что скорость освоения в кли­никах начавших внедрять ЛП 2012-2013 годах в 1,5 раза выше по сравнению с клиниками начав­шими внедрение ЛП в 2004-2005 годах.

Мы предполагаем, что существенно более быстрое освоение ЛП в регионах внедривших технологию в 2012-2013 годах связано с воз­можностью использовать опыт накопленный предшественниками и применением навыков лапароскопии полученных при выполнении варикоцелэктомии, герниорафии, операций при крипторхизме.

Всего зарегистрировано 17 (2%) интраоперационных осложнений ЛП, перечень и частота ко­торых приведены в таблице 1, из них 3 осложне­ния (повреждение кишки и потеря иглы) можно отнести к специфическим для лапароскопическо­го доступа (табл.).

Обсуждение

ОП, первоначально описанная Haynes и An­derson [4], оставалась золотым стандартом для хирургического лечение обструкции ПУС. Со­общалось, что показатели успеха этого метода превышают 90% в долгосрочных исследованиях [5-7].

ЛП у взрослых была впервые описана W.W. Schuessler в 1993 году и получила широкое при­знание как первый минимально инвазивный вариант с сопоставимыми показателями успеш­ности при открытом хирургическим доступе [2]. В 1995 году C.A. Peters и соавт. [8] сообщили о использовании лапароскопического доступа у ребёнка 7 лет при лечении обструкции ПУС. Хотя лапароскопический доступ у взрослых стал пред­почтительным в хирургическом устранении об­струкции ПУС во всем мире, ЛП ещё не достигла такой же популярности среди детских урологов. Тем не менее, растущий опыт реконструктивных урологических процедур в сочетании с ощущае­мым снижением инвазивности, привёл к увели­чению использования ЛП при обструкции ПУС у детей.

Сравнительный анализ результатов ЛП и ОП показывает практически одинаковую эффектив­ность хирургических доступов. Так, J.M. Gatti и соавт. [9] проведя проспективное рандомизиро­ванное контролируемое испытание у 100 детей обнаружили, что положительный результат ЛП (94%) статистически не отличался от положитель­ных результатов полученных при использовании ОП (98%, р=0,62). У двух пациентов в группе ЛП потребовалось повторное вмешательство и у од­ного пациента в группе ОП. Мета-анализ, прове­дённый H. Mei и соавт. [10] показал, что резуль­таты ОП значимо не отличаются от результатов, полученных у детей, оперированных с использо­ванием лапароскопического доступа. Что каса­ется послеоперационных осложнений, то ЛП не отличалась от ОП как по характеру (подтекание мочи, инфекция мочевых путей, кровотечение, ре-стеноз), так и по частоте их развития [11-13].

В глобальном исследовании M.S. Silaya и со- авт. [14], в котором анализу подвергнуты резуль­таты ЛП и робот-ассистированной пиелопластики у 783 пациентов детского возраста, оперирован­ных в ведущих центрах Европы, установлено, что к наиболее частым операционным осложнениям относились проблемы, связанные с установкой JJ стента, а именно невозможность его проведения в мочеточник (4,1%). У 2% детей в послеопера­ционном периоде имелась необходимость по­вторных процедур под общей анестезией. К ним относились обструкция стента сгустком, потеря дренажа и смещение стента. Остальные послео­перационные осложнения включали подтекание мочи, лихорадку, боль, инфекцию мочевого трак­та и илеус.

До настоящего времени в литературе имеет­ся ограниченное количество публикаций, каса­ющихся национальных трендов в ЛП у детей. В 2014 году S. Sukumar и соавт. [1] опубликовали данные об основных трендах и сравнительной эффективности в хирургии обструкции ПУС у де­тей в США в период с 1998 по 2010 годы. Всего в исследование было включено 32275 пациента в возрасте младше 19 лет. Начиная с 2007 года был обнаружен существенный рост малоинвазивных методов в основном за счёт лапароскопической и робот-ассистированной пиелопластики (РП). Отмечена явная дифференциация в частоте ис­пользования ЛП и РП в зависимости от возраста. Так дети грудного возраста, в основном, опериро­вались открытым доступом (96,5%). Обнаружены явные расовые различия, так частота использова­ния ЛП и РП (48,7% и 57,7%) у белых американцев значительно превышала частоту использования этих доступов у чернокожих американцев (7,7% и 5,5%). Так же обнаружена явная связь частоты использования ЛП и РП со страховым статусом: наличие частной страховки приводила к более частому использованию ЛП и РП (59,6% и 70%) по сравнению с государственной программой Medicaid (29,4% и 26,8%). При изучении связи частоты применения ЛП и РП со статусом лечеб­ного учреждения установлено, что подавляющее большинство операций проводились в академи­ческих центрах (87,5% и 74,1%).

В более позднем исследовании B.K. Varda и соавт. [15] показано, что в период с 2010 по 2015 годы частота использования РП и ЛП постепенно увеличивалась и к 2015 году достигла 60%. При этом подавляющее количество операций (более 80%) выполнялись у подростков, с увеличени­ем частоты у грудных до 20%. В анализируемый период сохранялась дифференциация как расо­вая, так и по уровню страхового обеспечивания. Интересно, что резко изменилась пропорция в статусах лечебных учреждений, большинство операций были проведены в условиях не акаде­мических стационаров (67%).

Сравнение частоты использования малоин­вазивных технологий при лечении обструкции ПУС в части регионов России и национальными показателями в США демонстрируют более ак­тивное использование малоинвазивных техно­логий в регионах РФ, вошедших в исследование. При этом увеличение доли малоинвазивных тех­нологий при выполнении пиелопластики в США происходит в последние годы за счёт увеличения количества роботических операций, для России характерно практически полное замещение от­крытых операций на ЛП.

К недостатку нашего исследования можно от­нести отсутствие информации об истинной рас­пространённости ЛП у детей в Российской Федера­ции. Это, в первую очередь, связано с отсутствием как общедоступной национальной медицинской базы данных, так и мультицентровых клинических исследований, опубликованных в Российских изданиях. Вместе с тем, полученные данные из 8 регионов РФ показывают статистически значимую положительную тенденцию в частоте использова­ния ЛП. Помимо доказанных положительных ка­честв по сравнению с ОП, ЛП обладает высоким уровнем эффективности и незначительным коли­чеством осложнений. Необходимо дальнейшее изучение фактической распространённости ЛП в РФ с изучением ее эффективности с позиций до­казательной медицины.

Выводы

В регионах РФ, вошедших в исследование, отмечается тенденция к полному замещению ОП пластикой ПУС с использованием лапароско­пического доступа. В регионах внедривших ЛП в течение последних 5 лет скорость замещения выше, чем в регионах внедривших ЛП первыми.