Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Тактика почечно-заместительной терапии в регионах России со средней плотностью населения

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-53-68

Полный текст:

Аннотация

В лекции детально показаны современное представление о заместительной почечной терапии, современных достижениях в этой области. Уточнены актуальные диагностические и лечебные алгоритмы, позволяющие своевременно оказать помощь населению с хронической болезнью почек. Я попытался обозначить главные вехи на пути увеличения доступности заместительной почечной терапии в нашей стране, где множество регионов имеют очень большую площадь и низкую плотность населения. Для достижения хорошего уровня обеспеченности и доступности заместительной почечной терапии для нашего населения ещё предстоит приложить немало усилий.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляeт об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования:


Перлин Д.В. Тактика почечно-заместительной терапии в регионах России со средней плотностью населения. Вестник урологии. 2019;7(4):53-68. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-53-68

For citation:


Perlin D.V. Renal Replacement Therapy Tactics in Russian Regions with an Average Population Density. Urology Herald. 2019;7(4):53-68. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-53-68

Введение

Начало XXI века ознаменовалось значи­тельными успехами в развитии многих отраслей медицины, как в плане внедре­ния новых технологий, так и в результатах, выражающихся в увеличении продолжительности жизни больных и повышении её качества. Достигнут су­щественный прогресс в снижении материнской и детской смертности, заболеваемости ВИЧ, маляри­ей, туберкулёзом. В то же время изменился спектр ведущих причин смерти с увеличением доли неин­фекционных заболеваний, что дало повод говорить о «величайшей в истории человечества пандемии неинфекционных заболеваний» (рис. 1).

 

Рисунок 1. Десять ведущих причин смерти в мире

Figure 1. Top ten causes of death in the world

 

Но если взглянуть не на абсолютные цифры, а на динамику роста основных причин смерти, можно наблюдать совершенно иную картину (рис. 2).

 

Рисунок 2. Рост хронической болезни почек среди основных причин смерти в мире (1990 - 2013 года)

Figure 2. The increase in the proportion of chronic kidney disease among the leading causes of death in the world (1990 - 2013 years)

 

Патология почек среди хронических неин­фекционных болезней занимает важное место из-за значительной распространённости, резкого снижения качества жизни, высокой смертности и приводит к необходимости применения дорого­стоящих методов заместительной терапии в тер­минальной стадии - диализа и пересадки почки. Причём к поражению почек приводят не только «первичные почечные болезни», такие как гло- мерулонефриты, интерстициальные нефриты и т.д., но и, в большой степени «болезни века» - гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также множество других вторичных нефропатий. При длительном течении подобных болезней в почках возникают сходные патологические и функциональные изменения, имеющие диагно­стическое и прогностическое значение. Это вы­звало необходимость принятия в 2002 году На­циональным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation - NKF) концепции «хрониче­ской болезни почек» [1]. Данная концепция в дальнейшем была изучена и одобрена европейскими и отечественными учёными и легла в основу разработки Национальных клинических рекомендаций «Хроническая болезнь почек: ос­новные принципы скрининга, диагностики, про­филактики и подходы к лечению».

Единые подходы к стратификации хрониче­ской болезни почек (ХБП) на основе определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по кли­ренсу эндогенного креатинина с одновременной оценкой степени альбуминурии/протеинурии теперь успешно используются для определения прогноза, контроля течения и темпов прогресси­рования на фоне терапии. Более того, для каждой стадии ХБП рекомендован комплекс практических мероприятий по замедлению прогрессирования и сохранению почечных функций. Если в конечной 5 стадии ХБП продолжение жизни пациента невоз­можно без применения дорогостоящих видов ди­ализа и трансплантации почки, то в предыдущих стадиях умелое и недорогое нефропротективное лечение позволяет при небольших затратах охва­тить несравненно большее количество пациентов и улучшить качество их жизни.

Для эффективной работы необходимо соз­дание и регулярное обновление национального российского регистра больных ХБП. К настояще­му времени в России существует регистр заме­стительной почечной терапии (ЗПТ), включаю­щий пациентов с ХБП 5 стадии. По данным этого регистра в 2013 году обеспеченность населения России ЗПТ составила 245,7 на 1 млн. населения, темп прироста больных по отношению к преды­дущему году составил 12,4%, что является рекорд­ным за последние восемь лет. Такое положение характерно для стран с недостаточной обеспе­ченностью ЗПТ. Сохраняется существенное от­ставание от других стран. Так, в странах Западной Европы этот показатель приближается к уров­ню 800-1100 больных/млн., а в США достигал в 2012 году 1976 больных/млн. населения. Пред­полагается, что реальная потребность в ЗПТ в нашей стране превышает текущий уровень обе­спеченности в 3-4 раза. Для достижения такого уровня требуются значительные усилия, направ­ленные на открытие новых диализных центров и отделений - экстенсивный путь, а также на уве­личение сменности и пропускной способности имеющихся отделений - интенсивный путь раз­вития. Однако, на наш взгляд, существует ещё несколько организационных возможностей, по­зволяющих увеличить доступность ЗПТ и её ре­зультативность, особенно в регионах с большой площадью и большими расстояниями от места жительства пациентов до ближайшего диализно­го центра.

Доступность заместительной почечной терапии (ЗПТ) и демографические особенности России

Доступность ЗПТ в первую очередь опреде­ляется наличием хорошо оснащённых медицин­ских центров и отделений диализа, подготовлен­ных квалифицированных медицинских кадров, регулярного бесперебойного снабжения расход­ными материалами. Но во многом она обуслов­лена возможностью пациента легко и быстро добираться из дому к месту лечения и обратно, а это включает удалённость места жительства больного от диализного центра, качество дорог в любое время года, наличие транспорта и т.д. В густонаселённых странах Европы с высокой обеспеченностью диализной помощью данные вопросы решены расположением диализных центров на расстоянии 50-100 км друг от друга. Таким образом, для посещения специализиро­ванного лечебного учреждения пациент должен проехать максимально 50 км. Например, в Чеш­ской Республике отделения диализа лишь двух крупных объединений: B/Brown и NephroCare расположены на карте страны так густо, что труд­но найти место, от которого до ближайшего диа­лизного центра было бы больше 50 км (рис. 3). 

 

Рисунок. 3. Диализные центры: B/Brown (слева) и NephroCare (справа)

Figure 3. Dialysis centers: B / Brown (left) and NephroCare (right)

 

Иная ситуация складывается в Российской Федерации - самой большой по площади стране мира. Средняя плотность населения России - на 1 января 2016 года составляет 8,56 чел./км2, од­нако люди расселены по территории крайне не­равномерно. Более густонаселена европейская часть: по состоянию на 2003 год плотность насе­ления европейской части России составляла 27 чел./км2.Плотность населения центрального эко­номического района, где проживает одна пятая населения страны составляла 62 чел/км2. Гораз­до меньше плотность населения северных регио­нов, Сибири и Дальнего Востока. Соответственно по-разному решается вопрос обеспечения жите­лей, нуждающихся в ЗПТ.

Несмотря на колоссальные различия в плот­ности населения и удалённости от диализных центров вопросы обеспечения больных ЗПТ тре­буют своего разрешения. Так, в демографически неоднородных регионах могут быть достигнуты близкие результаты по обеспеченности ЗПТ.

Организационные формы и методы заместительной почечной терапии

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 года N 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрос­лому населению по профилю «нефрология» она оказывается в рамках: скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской по­мощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехно­логичной, медицинской помощи.

Этапы медицинской помощи пациентам с ХБП включают:

  1. выявление пациентов групп риска ХБП;
  2. амбулаторное наблюдение и лечение больных на додиализных стадиях ХБП;
  3. лечение диализом;
  4. трансплантация почки.

Однако такой упрощённый подход совершен­но не отражает драматизма и разнообразия сце­нариев развития терминальной уремии и жизни при отсутствии функции собственных почек. Не­смотря на фатальное прогрессирование хрониче­ской почечной недостаточности, скорость утраты функций может существенно отличаться при раз­личных видах нозологии. При аутосомно-доминантном поликистозе почек скорость снижения почечных функций значительно ниже, чем при гломерулонефритах, пиелонефрите, амилоидозе почек, диабетической нефропатии, коллаге- нозах. Напротив, острый кортикальный некроз почек, гемолитико-уремический синдром вызы­вают стремительную уремию и создают неблаго­приятные условия для полноценного включения механизмов адаптации и способствуют худшей переносимости гемодиализа.

Несмотря на разнообразие подходов к за­мещению утраченной почечной функции, на­учный и технологический прогресс в производ­стве медицинского оборудования, расходных материалов и лекарств, существуют лишь три основных полноценных метода: гемодиализ, пе­ритонеальный диализ (ПД) и трансплантация до­норской почки. Каждый из этих методов имеет множество вариантов, модификаций, показаний и противопоказаний, ограничений в применении и преимуществ. Умело используя и чередуя все эти методы, можно достичь главной цели лече­ния ХБП - длительного полноценного продления жизни и качественной реабилитации пациентов.

Организационные формы в какой-то степе­ни «созвучны» методам ЗПТ, в то же время они включают условия и порядок применения выше­названных методов.

Стационарный гемодиализ - форма лече­ния, проводимая в условиях круглосуточного стационара. Как правило, он необходим в на­чальном этапе лечения после перехода больного в ХБП С5, когда проводится вводный курс гемоди­ализа, подбирается индивидуальная программа, профили ультрафильтрации и концентраций на­трия в диализирующей жидкости, определяется «сухой вес» пациента, ведётся борьба с гипер­гидратацией. Серьёзные усилия прилагаются к контролю над артериальной гипертензией, ане­мией, нарушениями фосфорно-кальциевого об­мена, разрабатывается индивидуальная диета.

В диализном стационаре может проводиться обследование и некоторые лечебные процеду­ры, и операции для включения пациента в лист ожидания трансплантации почки. Здесь можно упомянуть предтрансплантационную нефрэктомию или билатеральную нефрэктомию, некото­рые реконструктивно-пластические операции на мочевых путях.

Амбулаторный гемодиализ проводится в форме дневного стационара и в форме домаш­него гемодиализа. Большинство центров ам­булаторного гемодиализа, по сути, оказывают медицинские услуги, свойственные дневному стационару, которые характеризуются следу­ющими свойствами: они предназначены для проведения лечебных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения с применением современных ме­дицинских технологий в соответствии со стан­дартами и протоколами ведения больных. При этом отсутствует необходимость круглосуточного проведения медицинских процедур и соблюде­ния строгого постельного режима. Но пациенты строго соблюдают время проведения процедуры гемодиализа, учитывая сменность работы подоб­ных центров. Опоздание или неявка больного на гемодиализ приводят не только к сбою чётко ре­гламентированной по времени программы, но и несёт непоправимый вред самому нерадивому пациенту. Амбулаторный гемодиализ экономич­нее стационарного, т.к. при нём отсутствуют за­траты на койко-день, сложные хирургические вмешательства, содержание круглосуточных по­стов персонала. Однако возникает новый вид затрат - транспортировка пациента из дому к диализному центру и обратно после процедуры лечения. Наиболее мобильные пациенты при­езжают на гемодиализ самостоятельно, пользу­ясь личным или общественным транспортом. В других случаях обязанность доставки больных возлагается на санитарный или иной транспорт муниципальных образований, станций скорой помощи. А во многих регионах России органи­зована компенсационная доплата пациентам за пользование общественным транспортом для поездок на диализ. Разумеется, важным услови­ем при этой организационной разновидности яв­ляется относительная близость места жительства пациента от гемодиализного центра.

Домашний гемодиализ, как разновидность амбулаторного, имеет некоторые отличия. В пер­вую очередь при нём отсутствует необходимость установки сложного медицинского оборудова­ния, а достаточно применения персонального аппарата гемодиализа, сопряжённого с одно­местной системой водоподготовки. Важным пре­имуществом является ограниченная потребность в обученном медицинском персонале, доста­точно патронажной медицинской сестры, часто посещающей подконтрольного пациента. Отсут­ствуют затраты на койко-день и транспортировку пациента. В то же время должна быть налажена регулярная доставка расходных материалов, а также вывоз и утилизация отработанного мате­риала.

Подбор индивидуальной программы домаш­него гемодиализа для каждого пациента осу­ществляется врачом-нефрологом, контроль эф­фективности лечения и соблюдения режимных, диетических и медикаментозных рекомендаций возлагается на патронажную медсестру. Не ме­нее важен самоконтроль пациента, что требует высокого уровня его ответственности и дисци­плинированности, гигиенических навыков и ме­дицинской культуры.

В отличие от интермиттирующего режима гемодиализа в круглосуточном и дневном ста­ционаре при домашнем гемодиализе возможен выбор режима ежедневного (еженощного) гемо­диализа. Являясь несомненным преимуществом, такой режим позволяет избегать резких колеба­ний осмолярности крови, объёма сосудистого русла, азотемии. При этом легче корригируется уровень артериального давления, метаболиче­ский ацидоз, фосфорно-кальциевый обмен, ане­мия, уменьшаются ограничения в диете. Улучша­ется переносимость гемодиализа, повышается уровень общей реабилитации и даже трудоспо­собность пациентов. В то же время частый гемо­диализ повышает нагрузку на сосудистый доступ. Поэтому для домашнего режима необходима удобная, хорошо функционирующая артериовенозная фистула или применяемый реже так на­зываемый «перманентный» катетер с импланти­руемой дакроновой манжетой. Кроме того, как вариант, возможно применение методики одноигольного гемодиализа.

К дополнительным медицинским условиям применения домашнего гемодиализа можно от­нести желательное наличие остаточной функции почек, отсутствие неконтролируемой гиперто­нии, кахексии, гиперкатаболизма. Если больной представляет для окружающих эпидемиологи­ческую угрозу, также предпочтителен домашний диализ

Перитонеальный диализ также может про­водиться в стационарных и домашних условиях, и даже возможно организовать путешествия па­циентов, находящихся на постоянном амбулатор­ном перитонеальном диализе (ПАПД).

Вводный курс ПД, разумеется, проводится в стационаре диализного центра. После оценки показаний к данному методу и получения убе­дительных свидетельств об отсутствии противопоказаний и негативных факторов как: спайки брюшной полости, слабость брюшной стенки с образованием грыж, неспособность больного и его родственников проводить перитонеальные обмены с соблюдением правил асептики и др., - проводится имплантация в брюшную полость пациента перитонеального катетера Тенкхоффа. Для длительного лечения это, как правило, кате­теры, снабжённые двумя дакроновыми манже­тами для профилактики туннельной инфекции.

Лапароскопический метод установки катете­ра предпочтительнее открытого хирургического доступа не только из-за косметического эффекта, но и потому, что позволяет визуально оценить ёмкость брюшной полости, отсутствие спаек, и даже фиксировать проксимальный конец катете­ра к париетальной брюшине, а при необходимо­сти - резецировать большой сальник. После опе­рации следует выдержать паузу, необходимую для фиксации и укрепления дакроновых манжет в выводном туннеле, заживления раны. В даль­нейшем проводится обучение пациента теоре­тическим и практическим основам проведения обменов перитонеальной жидкости, ухода за ка­тетером и местом его выхода на кожу, контроля веса и водного баланса, диетотерапии, гигиены, социальной реабилитации, т.е. тому, что можно выразить как школа пациента перитонеально­го диализа.

Совместно с профессиональным медперсо­налом проводится подбор программы ПАПД, и затем, освоив методику и заметно улучшив пока­затели гомеостаза, пациент может быть выписан из стационара для продолжения ПД в домашних условиях.

 

Рисунок. 4. Различные виды катетеров для перитонеального диализа

Figure 4. Different types of catheters for peritoneal dialysis

 

 

Рисунок 5. Место выхода катетера Тенкхоффа на брюшную стенку (справа - схема расположения катетера)

Figure 5. Tenckhoff catheter exit-site on the abdominal wall (on the right is the catheter location scheme)

 

У стационарного ПД есть и другое предна­значение. В ходе лечения могут возникать раз­личные осложнения: перитониты, протечки или нарушение эвакуации диализной жидкости, гры­жи брюшной стенки, экспульсия наружной ман­жеты, плевро-перитонеальные коммуникации и др. Подобные осложнения могут потребовать хирургических вмешательств, их следует ликви­дировать в стационарных условиях. В некоторых случаях возникают нарушения перитонеального транспорта. При этом приходится изменять про­грамму ПД учащением обменов, применением растворов с большими концентрациями декстро­зы, и даже перевод на аппаратный ПД. При отсут­ствии эффекта от консервативных и оперативных мероприятий больной может быть переведён на программный гемодиализ либо в ургентную группу листа ожидания трансплантации почки.

ПАПД проводится в домашних условиях у стабильных комплаентных пациентов. При этом нахождение дома, забота близких людей, до­машнее питание и уход создают условия для физического и психического комфорта и устой­чивую мотивацию неукоснительно соблюдать врачебные предписания и асептику. У таких па­циентов гораздо дольше, чем у находящихся на гемодиализе, сохраняется остаточная функция почек, они меньше страдают от нарушений пи­тания, анемии, поражений опорно-двигатель­ного аппарата, гипергидратации. Большим пре­имуществом данного метода является отсутствие необходимости оплаты койко-дня, частой транс­портировки в диализный центр. Пациент само­стоятельно, как правило, 4 раза в сутки проводит обмены перитонеальной жидкости. Согласно с Национальными клиническими рекомендаци­ями пациент должен один раз в месяц пройти обследование у лечащего врача (нефролога), который помимо клинического и лабораторного контроля проводит тест перитонеального равно­весия и оценивает проницаемость брюшины. По своим характеристикам и условиям для пациен­тов ПАПД является одним из лучших вариантов в регионах со средней плотностью населения и большим расстоянием до центров гемодиализа.

Пациенты на ПАПД при длительном лече­нии подразделяются на быстрые и медленные транспортёры. Брюшина, хоть и является лучшей природной полупроницаемой мембраной, со временем изменяет свои характеристики. Она утолщается, изменяется её проницаемость, при­чём по-разному для низко- и высокомолекуляр­ных веществ. Наибольший вред брюшине прино­сят продукты деградации глюкозы (рис. 6).

 

Рисунок 6. Брюшина при длительном перитонеальном диализе

Figure 6. Peritoneum with durable peritoneal dialysis

 

Каковы же пути преодоления этого явления и продления срока хорошей функции брюшины, а, следовательно, качественной жизни пациента?

Снижение транспортных характеристик брюшины вынуждает увеличивать количество обменов, использовать растворы с большей осмолярностью, т.е. подвергать уже поражённую брюшину воздействию ещё большими нагрузка­ми продуктами деградации глюкозы. Это - тупи­ковый путь, ведущий к прекращению возможно­сти проведения ПД.

Возможен отказ от растворов, содержащих глюкозу, с переводом на растворы на основе ико- декстрина или аминокислот. Такие растворы го­раздо бережнее относятся к брюшине и позволя­ют сохранить её транспортные свойства на более длительный период.

И наконец, другой путь повышения доступно­сти ЗПТ и улучшения качества жизни пациентов - это трансплантация донорской почки.

Трансплантация почки, её преимущества и особенности

Трансплантация почки по срокам после операции подразделяется на ранний период, большую часть которого пациент проводит в стационаре, и отдалённый период, в течение которого пациент находится дома, может ра­ботать, отдыхать, проходит реабилитацию по индивидуальным программам и т.д.

Показания к трансплантации почки.

Согласно закону РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», 1992 года трансплантация органов и (или) тканей чело­века является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан. Главными показаниями к трансплантации являются: за­болевания с терминальной стадией органного поражения, отсутствие терапевтических или иных возможностей для долговременного вы­живания или для улучшения качества жизни пациента. Учитывая вышесказанное, пациенты с ХБП 5 стадии непосредственно относятся к данной группе.

Трансплантация почки пациентам с терми­нальной стадией хронической почечной недо­статочности позволяет увеличить продолжи­тельность жизни, уменьшить выраженность патологических проявлений, улучшить каче­ство жизни, облегчить социальную и медицин­скую реабилитацию, а также снизить затраты на лечении данной категории пациентов.

На современном этапе развития медицины в России трансплантология продолжает неу­клонно развиваться. И если в 2006 году по дан­ным регистра Российского трансплантологи- ческого общества выполнялось 556 пересадок почки, то в 2016 году эта цифра уже составляет 1084. Но, тем не менее, продолжается неуклон­ный рост пациентов, нуждающихся в ЗПТ. Если раньше трансплантации почки проводились в основном при ХБП в исходе хронического гло- мерулонефрита, то в последние два десятиле­тия показания к трансплантации значительно расширились. В настоящее время пересадка почки осуществляется при поликистозе почек, хроническом пиелонефрите, гипертоническом нефросклерозе, амилоидозе, подагре, сахар­ном диабете.

Благодаря своей физиологичности, транс­плантация почки стала полноправным, ком­плексным, высокоэффективным и единствен­ным радикальным способом замещения утраченной функции почек. Трансплантация почки обеспечивает не только лучшее каче­ство, но и наибольшую продолжительность жизни пациентов с ХБП (рис 7.).

 

Рисунок 7. Выживаемость больных в зависимости от вида заместительной почечной терапии [2]

Figure 7. Survival of patients depending on the type of renal replacement therapy [2]

 

Расходы на содержание и лечение больных ХБП во всем мире продолжают расти. Установ­лено, что выполнение больному трансплантации почки с последующим лечением и наблюдением с учётом получаемой им иммуносупрессии об­ходится государству значительно дешевле, чем другие виды ЗПТ. Экономическое преимущество содержания больного после трансплантации почки над содержанием его на гемо- или ПД зна­чительно увеличивается с каждым годом.

Сроки выполнения трансплантации почки.

При наблюдении пациентов с хронической болезнью почек актуальным является определе­ние оптимальных сроков начала ЗПТ. Общепри­нято начинать ЗПТ в 5й стадии ХБП, т.е. в стадии уремии, комбинируя диализ с последующей ал­лотрансплантацией трупной почки.

К моменту развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности в орга­низме наступают тяжёлые изменения, характер­ные для уремии и, несмотря на то, что диализ выводит больного из этого тяжёлого состояния и корригирует резвившиеся нарушения гомеоста­за, прогрессирование ХПН и её осложнений он предотвратить не может. Кроме того, с течением времени, при длительном лечении гемодиали­зом, он привносит ещё и свои характерные ос­ложнения.

Большинство сравнений уровня выживае­мости пациентов, леченных гемодиализом, ПД и трансплантацией почки показало, что статус здоровья пациента перед началом лечения бо­лее важный фактор, который определяет вы­живаемость, чем модель лечения сама по себе. Соматически сохранные диализные пациенты имеют значительно меньший риск смерти, если впоследствии подвергаются трансплантации, чем те пациенты, которые длительное время получают лечение диализом перед трансплан­тацией.

Суммируя все вышеизложенное, необходимо стремиться к выполнению трансплантации почки до начала лечения пациента заместительной по­чечной терапией.

Но зачастую это сложная задача, особенно в регионах, и центры, выполняющие транспланта­цию почки, сталкиваются со следующими про­блемами:

  1. позднее выявление хронического заболе­вания почек;
  2. неадекватное лечение, направленное на замедление прогрессирования;
  3. высокая частота синдрома нарушения пи­тания (гипоальбуминемия);
  4. тяжёлая степень анемии;
  5. тяжёлые нарушения фосфорно-кальциево­го обмена и поражение костного аппарата;
  6. отсутствие сосудистого доступа на момент начала ЗПТ;
  7. позднее начало ЗПТ.

Решение этих проблем частично выполнимо при активном сотрудничестве руководства здра­воохранения региона и медицинских высших учебных заведений. Подготовка специалистов нефрологов, проведение курсов тематического усовершенствования, повышения квалификации терапевтов первичного звена.

Виды трансплантаций почки.

Главная проблема современной трансплан­тологии - катастрофическая нехватка донорских органов. Потребность в трансплантации органов прогрессивно растёт, а темпы роста числа эффек­тивных доноров значительно ниже. Дальнейшее увеличение количества трансплантаций немыс­лимо без комплексного развития программы ор­ганного донорства.

  1. Трупная трансплантация почки.

По сравнению с трансплантацией других ор­ганов, такое направление как трансплантация почки имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся модернизации хирургической тех­ники, консервации органов, совершенствования и оптимизации протоколов иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов. Успехи трансплантации почки, тем не менее, привели к тому, что «листы ожидания» на опе­рацию ежегодно неуклонно растут во всем мире.

Одновременно с этим не было отмечено су­щественного сопутствующего увеличения пула традиционных трупных доноров, например, в США их ежегодное количество не превышает 9000. Более того, за последние десятилетия в ряде стран отмечается снижение показателей смертности, связанной с дорожными происше­ствиями и другими несчастными случаями. Та - ким образом, одной из основных проблем транс­плантации следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. Это привело к тому, что с целью увеличения количества проводимых операций, в последнее время повсеместно на­блюдается тенденция к использованию субопти- мальных доноров, а также доноров-родственни- ков и людей, не имеющих генетической связи с реципиентом [3].

  1. Трансплантация от живых доноров.

История использования живых доноров (ЖД)

берет своё начало с середины XX века, наиболее ярким по результативности примером являет­ся операция, проведённая J. Murray и J. Merril в 1954 году в Бостоне [4]. Тогда была выполнена первая удачная родственная трансплантация почки между двумя идентичными близнецами, а реципиент прожил 8 лет и умер в связи с раз­вившейся дисфункцией трансплантата. В нашей стране первая трансплантация почки от живого родственного донора (ЖРД) была выполнена ака­демиком Б.В. Петровским 15 апреля 1965 года. В последующем подобные операции были успеш­но проведены академиком В.И. Шумаковым [5].

Только за 2002 год в Европе и США было вы­полнено более 26 000 трансплантаций почки, при этом годичная выживаемость транспланта­тов составила 88% для трансплантатов от трупно­го донора, и 94% для почек, полученных от ЖД. Несмотря на значительное количество выполня­емых трансплантаций почки, число пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) продолжает неуклон­но расти. За период с 1990 по 2000 годы в США число пациентов в «листах ожидания» на пере­садку почки увеличилось с 15000 до 60000, тог­да как количество трансплантаций немногим превышает 15000 в год [6]. Подобная ситуация складывается в большинстве развитых стран. Помимо возможности частичного решения про­блемы дефицита трупных органов к основным преимуществам трансплантации от ЖД следует отнести лучшие показатели выживаемости ре­ципиентов и трансплантатов как в ближайшие, так и отдалённые сроки, более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки, а так­же отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения трансплантации до начала ЗПТ. Анализируя 10-ти летнюю выжива­емость трупных трансплантатов у 2405 реципи­ентов, Meier-Kriesche показал, что у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом до транс­плантации менее 6 месяцев, этот показатель со­ставил 69%. В то же время у больных, получавших лечение диализом более 2-х лет, выживаемость почек равнялась 39% [7].

Несмотря на проблему постоянно возраста­ющего дефицита трупных органов, отношение к использованию ЖД в мире неоднозначно. На­пример, в Великобритании и Ирландии доля пациентов, имеющих почечный трансплантат от ЖД, составляет 5-10% от общего количества ре­ципиентов по сравнению с почти 30% в Соеди­нённых Штатах и 45 % в Норвегии. В Испании, стране, где проблема пересадки органов являет­ся частью государственной программы, количе­ство трупных трансплантаций практически удов­летворяет потребность в проведении подобных операций. Этим объясняется использование ЖД не более чем в 5% случаев.

В настоящее время достаточно чётко опре­делены аргументы "за" и "против". Основным

аргументом против трансплантации от живого донора является то, что она не лишена риска для самого донора.

Потенциальный риск для живого донора почки включает:

  1. психологический стресс для донора;
  2. риск осложнений при обследовании доно­ра (ангиография, экскреторная урография);
  3. риск послеоперационных осложнений;
  4. риск послеоперационной смерти (состав­ляет примерно 1/2000);
  5. риск послеоперационных хронических рас­стройств (протеинурия, артериальная гипертен­зия).

Преимуществами трансплантации почки от живого донора являются:

  1. частичное решение проблемы дефицита донорских органов;
  2. отсутствие длительного периода ожидания донорского органа;
  3. возможность выбора оптимального пери­ода для трансплантации (подготовка донора и реципиента);
  4. возможность выполнения трансплантации до начала диализной терапии;
  5. возможность применения менее агрессив­ных режимов иммуносупрессии;
  6. обеспечение более высокой ранней функ­ции трансплантата;
  7. улучшение краткосрочных (примерно 95% против 85% при оценке годичной выживаемо­сти трансплантатов) и отдаленных результатов трансплантации (время полужизни транспланта­тов 12-20 лет по сравнению с 10-12 годами при трансплантации трупного органа).

Установлено, что послеоперационная смерт­ность доноров составляет 0,03%. Следует подчер­кнуть, что эта цифра получена при анализе мно­гих тысяч операций, в том числе выполненных в ранние годы трансплантации. Большинство смер­тельных исходов было связано с таким ослож­нением, как тромбоэмболия лёгочной артерии, которое в настоящее время может быть предот­вращено путём назначения профилактической антикоагулянтной терапии. К основным ослож­нениям после нефрэктомии следует отнести ин­фицирование раны, пневмоторакс, лихорадку неясного генеза. В настоящее время эти ослож­нения являются казуистическими во многом благодаря совершенствованию хирургической техники, в частности - выполнению эндоскопи­ческих нефрэктомий.

Несмотря на современные достижения в иммуносупрессивной терапии и иммунологиче­ском подборе, результаты трансплантации почки от живого донора оказываются лучше результа­тов пересадки трупной почки как в ранние сро­ки после операции, так и в отдалённом периоде. В целом успех трансплантации почки от живого родственного донора в большей степени связан с генетическим сходством донора и реципиента.

Литературные данные позволяют заключить, что трансплантация органа как от родственного, так и неродственного живого донора не только приемлема с клинической и этической сторон, но и оказывается наиболее эффективным методом лечения больных. Во многих странах в послед­нее время становится популярным развитие про­блемы трансплантации почки от так называемых эмоциональных доноров. К примеру, в США по­добные операции выполняются в 60% трансплан­тационных центров.

Роль трансплантации почки от живых доноров в повышении доступности ЗПТ

Исходя из сказанного ранее, транспланта­ция почки от живого донора имеет ряд преиму­ществ по сравнению с другими методами ЗПТ. В Российской Федерации закон предопределяет возможность трансплантации только от живого родственного донора или от посмертного доно­ра. Родственное донорство является важнейшим источником самых лучших по качеству, имму­нологически совместимых органов, однако для долгосрочной функции требуется выполнить ряд мероприятий, описанных ниже.

Диагностический этап. Лабораторные ис­следования, начинают с определения групповой совместимости по АВ0 предполагаемого доно­ра и реципиента, и постановки перекрёстной реакции (cross-match). Выполняют развёрнутый клинический анализ крови; биохимическое ис­следование крови с определением креатинина, мочевины, общего белка, ферментов цитолиза и холестаза, сывороточного железа; коагулограм- му; вирусологическое исследование включало определение наличия Hbs - антигена, HCV- ан­тител, маркеров гепатитов В, С, антител к ВИЧ, RW; PCR HBV, HCV, EBV, CMV, HSV. Исследования мочи и мочевого осадка, проба Нечипоренко позволяют предположить у пациента патологию мочевыделительной системы и подвергнуть её целенаправленному инструментальному иссле­дованию; посев мочи на стерильность позволяет исключить бактериурию. Важным тестом оценки кумулятивной функции почек являлся расчёт СКФ по формуле CKD-EPI.

Кроме этого производиться расчёт индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ= масса тела (кг)/рост (м2). При выявлении гиперглике­мии исследуется гликемический профиль с по­следующей консультацией эндокринолога.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) являет­ся первоочередным, неинвазивным методом, способным к выявлению скрытых заболеваний, поэтому целесообразно его проведение на ам­булаторном этапе обследования. Скрининговое УЗИ на клиническом этапе включает обследова­ние почек, малого таза, брюшной полости, щито­видной и молочных желёз, а также вен нижних конечностей.

Методом, позволяющим оценить отдельно функцию каждой почки потенциального донора, является динамическая ангиосцинтиграфия по­чек.

Периоперацинное ведение донора и монито­ринг в отдалённом периоде. За один-два дня до намеченной операции проводиться повторная перекрёстная проба между сывороткой реципи­ента и лимфоцитами потенциального донора. Предоперационная подготовка донора включа­ет катетеризацию центральной вены накануне операции с последующим рентгенологическим контролем возможных осложнений. За 3-4 часа до операции проводиться водная нагрузка фи­зиологическим раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы в объёме 2-2,5 литра. С це­лью профилактики тромбоэмболии лёгочной ар­терии производиться эластическое бинтование нижних конечностей, а непосредственно перед операцией вводиться подкожно низкомолеку­лярный гепарин в рекомендуемых профилакти­ческих дозах.

Виды донорских операций.

  1. Открытая донорская нефрэктомия.

До 1995 года стандартным методом полу­чения донорской почки являлась открытая не­фрэктомия через боковой или подреберный доступ. Хотя такая операция безопасна и позво­ляет получить трансплантат отличного качества с минимальным временем тепловой ишемии, однако осложнений в послеоперационном пери­оде значительно больше, чём при эндоскопиче­ском доступе. Открытая донорская нефрэктомия в большинстве трансплантологических центров осталась как историческая операция, и на дан­ный момент не применяется.

  1. «Hand-assistence» донорская нефрэктомия.

Донорская нефрэктомия, по многочислен­ным литературным данным является методом выбора в тех трансплантологических центрах, где эти операции только-только начинают ис­пользовать в практике, так как при данном виде операции достигается, и хорошая визуализация оперируемой области и сохраняется мануальный контакт с тканями. К минусам данных операций относиться больший разрез для ручного лапаро­скопического порта, повышающий риск послео­перационных осложнений, большая стоимость операции за счёт того же порта.

  1. Лапароскопичесская трансперитонеальная нефрэктомия.

Уникальность донорской нефрэктомии со­стоит в том, что эта операция выполняется не больному для его лечения, а совершенно здо­ровому человеку. В связи с этим совершенно не­обходимо соблюдение двух основных условий: минимизация влияния на здоровье донора и максимальная выгода для оказания помощи реципиенту. Соответственно, применяемая хи­рургическая техника должна быть направлена на снижение риска осложнений для донора без компромисса в отношении функции трансплан­тата. С момента выполнения в 1995 году первой лапароскопической нефрэктомии критическое отношение к методу было связано в основном с более продолжительной тепловой ишемией по сравнению с традиционными открытыми вмеша­тельствами, что теоретически могло оказывать отрицательное воздействие на результаты транс­плантации. В то же время большинство исследо­вателей не обнаружили различий при исполь­зовании обоих методов как по функции почки в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отношении отдалённой выживаемости транс­плантата [8].

При этом лапароскопическая донорскаянеф- рэктомия сопровождается гораздо меньшими болями после операции и существенно меньшей продолжительностью госпитализации. El-Galley с соавторами показали наиболее скорое возвраще­ние к нормальной физической активности и к ра­боте у доноров после лапароскопической нефрэк­томии по сравнению с хэнд-ассистированными и открытыми операциями [9].Последние привле­кательные для потенциальных доноров обсто­ятельства наряду с явными косметическими и функциональными преимуществами привели по­сле внедрения лапароскопической нефрэктомии к значительному росту числа трансплантаций от живых доноров.

  1. Ретроперитонеальная нефрэктомия.

Лапароскопическая трансперитонеальная

операция содержит потенциально больший риск повреждения органов брюшной полости по срав­нению с традиционной открытой, выполняемой внебрюшинно. Кроме того, высокий уровень вну- трибрюшного давления сопровождается опреде­ленным риском развития интраоперационных сердечно-сосудистых и послеоперационных ле­гочных осложнений. Оптимальным решением может быть ретроперитонеоскопическая нефрэк- томия. Такой подход сочетает в себе все досто­инства видеоэндоскопических операций: малая травматичность, минимальный косметический и функциональный дефект, короткий период вос­становления с преимуществами внебрюшинного доступа, который сводит к минимуму риск по­вреждения органов брюшной полости как при формировании рабочего пространства, так и во время выделения почки. Преимущества метода особенно ощутимы при выполнении операций пожилым больным и пациентам с сопутствующи­ми сердечно-сосудистыми заболеваниями. До­ступ оказывается методом выбора и у пациентов с ранее выполненными повторными операция­ми на брюшной полости.

  1. NOTES.

Операции, выполненные лапароскопически, привлекательны для потенциальных доноров относительной «безболезненностью» в после­операционном периоде, непродолжительной госпитализацией и хорошим косметическим эффектом. Преимущество минимально-инва­зивного доступа подтверждено ростом числа трансплантаций от живых доноров. Лапароско­пическая донорская нефрэктомия выполняется при помощи инструментов, проведенных через небольшие проколы, однако для экстракции органа, тем не менее, необходим дополнитель­ный 5-6-сантиметровый разрез, который обыч­но делается над лоном. С целью дальнейшего улучшения косметического эффекта эндоскопи­ческой хирургии была разработана концепция выполнения хирургических вмешательств через естественные отверстия - NOTES. Метод подраз­умевает применение естественных отверстии тела человека (рот, влагалище, анус) для исклю­чения каких-либо внешних послеоперационных шрамов и рубцов, а также уменьшения болевых ощущений. Оперативные вмешательства с транс­вагинальным и трансгастральным доступом при выполнении холецистэктомии продемонстри­ровали обнадёживающие результаты. Впервые в клинической практике лапароскопическая до­норская нефрэктомия с извлечением трансплан­тата через разрез стенки влагалища была выпол­нена Allaf с соавторами в 2010 году [10].

Факторы, влияющие на соотношение видов ЗПТ

Количество пациентов, получающих тот или иной вид ЗПТ, складывается на основании исто­рических и социально-экономических условий, религиозных традиций, особенностей страховой медицины, количества специалистов, владеющих методами ЗПТ, транспортных и логистических воз­можностей, трендов развития организации здра­воохранения в конкретном регионе и стране.

Если рассмотреть усреднённый мировой по­казатель, можно убедиться, что число больных на гемодиализе преобладает над числом пациентов на других методах ЗПТ, хотя этот показатель в ди­намике претерпевает изменения (рис. 8).

 

Рисунок 8. Соотношение числа пациентов в мире по методам заместительной почечной терапии

Figure 8. The ratio of the patients' number according to the methods of renal replacement therapy in the world

 

Однако в некоторых странах традиционно преобладает ПД: до 80% в Мексике. Религиозные традиции в отдельных странах ограничивают развитие трансплантации донорской почки, а в самых экономически бедных странах отсутствуют все виды ЗПТ.

Но есть и другие факторы, влияющие на это соотношение. Возможности программного гемодиализа, проводимого не реже 3 раз в неделю, ограничены удалённостью места жительства па­циента от диализного центра. Это обстоятельство вынуждает чаще применять ПД, при котором па­циент значительно реже, примерно 1 раз в ме­сяц, должен посетить диализный центр для вра­чебного контроля, оценки транспортных свойств брюшины и т.п.

Ещё более удобной в этом отношении явля­ется ТП, точнее послеоперационный период, при котором ещё реже становится периодичность на­блюдения врачом-специалистом, а также лабо­раторный и функциональный мониторинг. При этом возрастает роль участкового или семейно­го врача, или врача общей практики. Находясь дома, реципиент донорского органа получает поддерживающую и сопутствующую терапию, находится под постоянным диспансерным на­блюдением в поликлинике по месту жительства. Степень реабилитации таких пациентов наибо­лее выраженная, а расстояние от их места жи­тельства до специализированной медицинской организации, занимающейся трансплантацией почки, может быть значительно большим, чем до диализных центров при ПД и, тем более, ге­модиализа.

Для продления жизни пациентов с ХБП 5 ст. придуманы различные схемы чередования ме­тодов ЗПТ, например, один из них представлен ниже (рис. 9).

 

Рисунок 9. Чередование методов заместительной почечной терапии у одного пациента в течение жизни [11]

Figure 9. Alternation of renal replacement therapy methods in one patient throughout life [11]

 

Эта схема предполагает при снижении по­чечной функции, оцениваемой по СКФ 10-15 мл/ мин., начинать с ПД. В последующем при нали­чии подходящего донорского органа возможна трансплантация почки и несколько лет или де­сятилетий жизни с трансплантатом. Затем при утере функции последнего возможен переход на один из видов диализа, не исключается смена методов диализа и повторная пересадка донор­ской почки.

На мой взгляд ещё более приемлемым яв­ляется следующий вариант: первым методом замещения почечных функций избирается пре­вентивная (додиализная) трансплантация поч­ки от живого родственного донора. Такой вид трансплантации почки признан альтернативой диализным методам лечения у пациентов с ХБП и СКФ < 20 мл/мин. А в дальнейшем при утрате функций пересаженной почки пациент входит в уже описанный круговорот методов ЗПТ с возможностью повторных транспланта­ций (рис. 10).

 

Рисунок 10. Чередование методов заместительной почечной терапии у одного пациента с началом в форме превентивной трансплантации почки от живого родственного донора [12]

Figure 10. Alternation of PST methods in one patient with the beginning in the form of preventive kidney transplantation from a living related donor [12]

 

Таким образом, каждый из описанных мето­дов ЗПТ имеет своё место и роль в продлении и обеспечении надлежащего качества жизни паци­ентов с ХБП. Умелое применение и чередование их - дело рук высококвалифицированных меди­цинских кадров при содействии самих пациентов.

Обеспеченность и доступность заместитель­ной почечной терапии. Проблемы в регионах со средней и низкой плотностью населения.

Для организации достаточно полного обе­спечения почечно-заместительной терапией всего населения региона необходимо опираться на следующие основные параметры: обеспечен­ность и доступность.

Обеспеченность предусматривает наличие активно функционирующей сети отделений и центров диализа, оснащённых современной ап­паратурой для водоподготовки и выполнения процедур внепочечного очищения крови: гемо­диализа, гемодиафильтрации, автоматического ПД и т.д. В этих центрах должен работать хоро­шо обученный опытный медицинский персонал, а также должно быть налажено бесперебойное снабжение расходными материалами, водными и энергоресурсами. Измеряться обеспеченность может количеством диализных мест и отделений диализа в регионе.

Доступность диализной помощи определя­ется возможностью пациента беспрепятственно и регулярно получать процедуры внепочечного очищения крови независимо от места его жи­тельства, и тут расстояние до диализного центра, транспортная инфраструктура и качество дорог могут играть решающую роль.

Заключение

ЗПТ бурно развивается в XXI веке. С тех пор, когда искусственная почка стала первым жиз­ненно важным органом, восполняющим ви­тальные функции, совершён технологический и социальный рывок в сохранении и поддержа­нии на должном уровне качества жизни людей, лишённых функции собственных почек. Однако драматическое увеличение пациентов с неин­фекционной патологией в современном мире рассматривается как пандемия хронических бо­лезней, огромную долю из которых составляют все нозологические формы, приводящие к ХБП. Число диализных пациентов удваивается при­мерно каждые 10 лет, и государства несут огром­ное финансовое бремя по развитию диализных и трансплантационных программ.

В этой лекции я попытался обозначить глав­ные вехи на пути увеличения доступности ЗПТ в нашей стране, где множество регионов имеют очень большую площадь и низкую плотность на­селения.

Основные проблемы регионов со средней и низкой плотностью населения:

  • Общий дефицит ЗПТ, который обусловлен следующими факторами:

недостаточно развитая сеть диализных центров;

дефицит кадров;

финансовые ограничения.

  • Позднее начало проведения диализа при­водит к высокой частоте и интенсивности осложнений. Особое внимание следует уделить:

работе участковых и семейных врачей;

наполнению регионального сегмента ре­гистра пациентов с ХБП;

эффективной диспансеризации;

преемственности на этапах оказания ме­дицинской помощи.

  • Большая удаленность значительной части населения от диализных центров:

транспортная и дорожная инфраструктура;

организация доставки больных на гемоди­ализ и обратно;

использование домашнего диализа (в силу экономических трудностей пока не раз­вит);

изменение метода ЗПТ, трансплантация почки.

  • Проблемы, ограничивающие развитие транс­плантации почки:

Трудности при организации пересадки поч­ки при отсутствии центра трансплантации в регионе.

Относительно небольшой лист ожидания - следствие низкой обеспеченности метода­ми диализа.

Ограниченные возможности контроля им- муносупрессивной терапии у далеко живу­щих реципиентов органов.

Слабое развитие межрегиональных транс­портных коммуникаций.

Отсутствие реального обмена донорскими органами между региональными центра­ми.

Недостаточная пропаганда благородных целей и успехов клинической транспланта­ции, формирование общественного мне­ния.

Для достижения хорошего уровня обеспечен­ности и доступности ЗПТ для нашего населения ещё предстоит приложить немало усилий.

Список литературы

1. Хроническая болезнь почек. Рекомендации по диагностике и лечению. Под ред. Ф.И. Белялова и Н.Н. Винковой. Иркутск; 2011.

2. Stel VS, Dekker FW, Ansell D, AugusTIjn H, Casino FG, Collart F, Finne P, Ioannidis GA, Salomone M, Traynor JP, Zurriaga O, Verrina E, Jager KJ. Residual renal function at the start of dialysis and clinical outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(10):3175-3182. DOI: 10.1093/ndt/gfp264

3. Трансплантология: учебник. Под ред. Хубутия М.Ш. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.

4. Starzl TE, Barker C. The origin of clinical organ transplantation revisited. JAMA. 2009 May 20;301(19):2041-2043. DOI: 10.1001/jama.2009.644

5. Кабанова С.А., Богопольский П.М. Пересадка почки: история, итоги и перспективы (к 50-летию первой успешной пересадки почки в России). Трансплантология. 2015;(2):49-58. DOI: 10.23873/2074-0506-2015-0-2-104

6. Haase-Kromwijk BJ, Heemskerk MB, Weimar W, Berger SP, Hoitsma AJ. [WaiTIng list registraTIon for kidney transplants must improve]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D812. Dutch. PubMed PMID: 28378695

7. Meier-Kriesche HU, Port FK, Ojo AO, Rudich SM, Hanson JA, Cibrik DM, Leichtman AB, Kaplan B. Effect of waiting TIme on renal transplant outcome. Kidney Int. 2000;58(3):1311- 7. DOI: 10.1046/j.1523-1755.2000.00287.x

8. Simforoosh N, Basiri A, Tabibi A, Shakhssalim N. Laparoscopic donor nephrectomy--an Iranian model for developing countries: a cost-effective no-rush approach. Exp Clin Transplant. 2004;2(2):249-53. Review.

9. El-Galley R, Hood N, Young CJ, Deierhoi M, Urban DA. Donor nephrectomy: A comparison of techniques and results of open, hand assisted and full laparoscopic nephrectomy. J Urol. 2004;171(1):40-43. DOI: 10.1097/01. ju.0000100149.76079.89

10. Allaf ME, Singer A, Shen W, Green I, Womer K, Segev DL, Montgomery RA. Laparoscopic live donor nephrectomy with vaginal extraction: initial report. Am J Transplant. 2010;10(6):1473-1477. DOI: 10.1111/j.1600- 6143.2010.03131.x

11. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. The role of peritoneal dialysis as first modality in an integrative approach to paTIents with end-stage renal disease. Perit Dial Int. 2000;20 Suppl 2:S134-141. PMID: 10911659

12. Gokal R. Peritoneal dialysis in the 21st century: an analysis of current problems and future developments. J Am Soc Nephrol. 2002;13 Suppl 1:S104-116. PMID: 11792770


Об авторе

Д. В. Перлин
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ; ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр»
Россия

Дмитрий Владиславович Перлин – д.м.н., профессор; заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии факультета усовершенствования врачей

главный врач



Для цитирования:


Перлин Д.В. Тактика почечно-заместительной терапии в регионах России со средней плотностью населения. Вестник урологии. 2019;7(4):53-68. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-53-68

For citation:


Perlin D.V. Renal Replacement Therapy Tactics in Russian Regions with an Average Population Density. Urology Herald. 2019;7(4):53-68. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-53-68

Просмотров: 249


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)