Выбор метода дренирования мочевых путей при гестационном пиелонефрите

Введение

Инфекции мочевых путей (ИМП) являют­ся наиболее распространённым типом инфекции во время беременности [1] и встречаются у 10% беременных женщин [2]. Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев [3]. Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение [4]. У 20-40% беременных с инфекцией нижних отде­лов МП развивался острый пиелонефрит (чаще во II и III триместре) [5]. Критическими сроками развития считают 24-26 и 32-34 недель беремен­ности. Пиелонефрит родильниц чаще возникает на 4-12 неделе послеродового периода.

В России доля инфекций мочевых путей в общей структуре инфекционных заболеваний у беременных составляет 39,9% [6]. До 10% бе­ременных с острым пиелонефритом страдают гнойно-деструктивными формами заболева­ния. У большинства беременных развивается односторонний пиелонефрит, при этом право­сторонний процесс обнаруживают в 2-3 раза чаще [7].

К основным осложнениям инфекций мочевых путей относят анемию, гипертензию, преждевре­менные роды, преждевременное излитие око­лоплодных вод, рождение детей с низкой мас­сой тела (<2500 г), хроническая гипоксия плода, морфофункциональная незрелость доношенных новорождённых детей [8, 9]. Острым гестационным пиелонефритом чаще страдают женщины во время первой беременности и первородящие (70-85%), чем повторнородящие.

Следует отметить, что при нормально про­текающей беременности мочевые пути подвер­гаются как гормональным, анатомическим, так и функциональным изменениям, что так же приво­дит к нарушению оттока мочи из почек и созда­ёт благоприятные условия для развития воспа­ления. Характеристика изменений в организме женщины при нормально протекающей бере­менности представлена в таблице 1.

Таким образом, патогенез развития инфек­ций мочевых путей обусловлен механическим сдавлением мочеточников увеличивающейся маткой, снижением тонуса мочеточников и мо­чевого пузыря на фоне гормональных измене­ний [11], увеличением рН мочи, глюкозурией, протеинурией, иммуносупрессией. Поэтому «краеугольным камнем» лечения больных гестационным пиелонефритом является решение во­проса о необходимости дренирования верхних мочевых путей и выборе метода дренирования. Основные методы дренирования представлены в таблице 2.

Таким образом, ошибки в диагностике и ле­чении острого пиелонефрита во время беремен­ности приводят к таким тяжёлым осложнениям, как антенатальная гибель плода, потеря органа и в ряде случаев смерти матери. Поэтому тема представляется крайне актуальной.

Материалы и методы

С 2013 по 2017 года в урологическом отде­лении и акушерских отделениях роддома Город­ской клинической больницы им. В.П. Демихова было пролечено 1122 пациентки с гестационным пиелонефритом в возрасте от 16 до 41 года, на различных сроках гестации (от 6 недель до 39-40 недель беременности), средний возраст соста­вил 26,15±7 лет. Беременные женщины в сроке гестации более 21 недели госпитализировались в акушерские отделения патологии беременных, до этого срока - в урологическое.

Женщинам в первом триместре беременно­сти без нарушения уродинамики проводилась стандартная антимикробная терапия согласно Российским национальным рекомендациям. В более чем 80% случаев имел место правосто­ронний процесс. Дренирование мочевых путей выполнено 131 пациентке (11,7% случаев) с 17 недель до 39 недель беременности. Из них 94 больным произведено стентирование моче­точников (в 3 случаях - двустороннее). Чрескож­ная пункционная нефростомия выполнена 36 пациенткам. В одном случае было произведено стентирование мочеточника с одной стороны и ЧПНС - с другой. Уретеролитоэкстракция выпол­нена одной пациентке с наличием камня 5,6 мм в устье правого мочеточника.

Сепсис на фоне острого гнойного пиелонеф­рита перенесли 6 больных. В одном случае вы­полнено кесарево сечение, нефрэктомия, родил­ся живой ребёнок; в одном случае имела место антенатальная гибель плода, выполнено кесаре­во сечение и нефрэктомия; в одном случае вы­полнена ревизия правой почки, дренирование паранефрита, декапсуляция, нефростомия, бе­ременность сохранена. В остальных случаях удалось купировать воспалительный процесс на фоне антеградного дренирования мочевых путей и адекватной антимикробной терапии. Женщи­ны родили в срок доношенных детей.

Следует отметить преобладание симптомов интоксикации над местной симптоматикой и на­личием очаговых изменений поражённой почки, а также быстрое "присоединение" пневмонии как проявления полиорганности инфекционного процесса.

Результаты

Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у боль­ной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики. Выбор метода дренирования мочевых путей зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков бе­ременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).

По нашим данным, дренирование мочевых путей по поводу МКБ выполнено 18 больным (стентирование выполнено 16 больным, ЧПНС - двум), в остальных случаях имело место физио­логическое нарушение уродинамики без призна­ков воспалительного процесса в почках.

В диагностике стадии пиелонефрита мы ис­пользовали метод ультразвукового исследова­ния с применением режимов энергетического допплера и цветового допплеровского картиро­вания, как для оценки толщины паренхимы, на­личия очаговых изменений, оценки кровотока и перфузии, так и определения выброса мочи из устья мочеточника, особенно в положении "лёжа на противоположном боку".

На рисунке 1 представлены данные УЗИ па­циентки С., 19 лет, госпитализированной в аку­шерское отделение на сроке 30 недель, 2-ая беременность, с клиникой острого гнойного пи­елонефрита, септического шока. В экстренном порядке после предоперационной подготовки больной выполнено кесарево сечение, нефрэктомия справа (рис. 2), родился живой мальчик, переведён в реанимацию, мама выписана на 7 сутки после операции.

При анализе данных беременных, перенёс­ших гнойный пиелонефрит на фоне нарушения уродинамики, были установлены следующие отягощающие факторы развития тяжёлых форм пиелонефрита: отягощённый акушерско-гинеко­логический анамнез (выкидыш на ранних сроках, преждевременные роды, наличие инфекционно­воспалительных и дисбиотических заболеваний), наличие сопутствующих урологических заболе­ваний (хронический пиелонефрит, в т.ч. с дет­ского возраста, МКБ (пиелолитотомия, ЧПНЛ в анамнезе). Беременные женщины не были под­готовлены к наступлению беременности!

На наш взгляд, молниеносность развития симптоматики, полиорганность поражения (при­соединение пневмонии), наличие коагулопатии, нарушение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, свидетельствует о наличии скрытых форм гестоза у этих больных, который, в свою очередь, отягощал течение инфекционно­го процесса с развитием гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита.

Чрескожное дренирование мочевых путей выполнялось пациенткам в сроке более 31 не­дель беременности под местной анестезией под УЗ-контролем в присутствии акушера-гинеколога. Считаем целесообразным выполнять антеградное дренирование мочевых путей у беременных женщин с выраженным нарушением оттока мочи (даже на меньших сроках гестации); с наличием коленообразной девиации в верхней трети; при подозрении на гнойный процесс, так как наличие нефростомы обеспечивает более адекватный отток мочи из поражённой почки и даёт возмож­ность контролировать диурез. Принципиальным является адекватное обезболивание пациентки и своевременное проведение токолитической терапии. Немаловажным является возможность выполнения данной операции под местной ане­стезией. Преждевременных родов не наступило ни в одном случае.

Ретроградное дренирование мочевых путей выполнялось пациенткам до 31 недели беремен­ности под общим наркозом, в двух случаях при наличии выраженного нарушения уродинамики, стенты сместились ниже девиации мочеточника в первые сутки. В связи с этим выполнена ЧПНС.

Клинический пример. Пациентка Т, 31 г., бе­ременность 21 неделя. Поступила в ГКБ им. С. П. Боткина с жалобами на боль в поясничной об­ласти справа, t- 39 (28.01.2017). Беременность третья. При УЗИ дилатация ЧЛС справа, парен­хима однородна, подвижность почки сохранена. Установлен диагноз: правосторонний острый пи­елонефрит. Беременность 21 неделя. Выполнено стентирование мочевых путей справа, начата антибактериальная терапия цефтриаксоном по 2 г в/в 1 раз в сутки, на фоне чего отмечена положительная динамика, уменьшение болей в поясничной области справа, снижение темпера­туры. Однако через сутки, вновь отметила боль в поясничной области справа, озноб, повышение t до 38,5. А/Д 70/40, клиническая картины бактери- емического шока на фоне миграции стента. Боль­ная переведена в реанимационное отделение, на фоне противошоковой терапии по стабилизации состояния выполнена ЧПНС справа. Антибакте­риальная терапия: меронем. Стабилизация со­стояния больной, атака пиелонефрита купиро­вана. Угрозы прерывания беременности не было. Нефростома удалена после родоразрешения. Родился здоровый доношенный ребёнок.

Дренажи (нефростома, стент) удалялись при­мерно через 4 недели после родов. Если дрени­рование мочевых путей выполнялось по поводу МКБ - то после удаления конкремента в после­родовом периоде.

Терапия положением проводилась пациент­кам с гестационным пиелонефритом, наличием выброса мочи при ЦДК в положении больной" лёжа на противоположном боку", отсутствием признаков гнойного поражения почки.

Обсуждение

Специфические анатомо-функциональные изменения мочевых путей во время беременности могут явиться благоприятным фоном для развития воспалительного процесса, склонного к хронизации и частым обострениям. Заболевания мочевыделительной системы рассматриваются в качестве частой предпосылки для возникновения сочетанных форм гестоза. Кроме того, беремен­ность может стать провоцирующим фактором в прогрессии скрытых и латентно протекающих за­болеваний почек [13]. «Цена ошибки» в данном случае очень высока. Быстрота развития симпто­мов, выраженность интоксикации, полиорган- ность поражения, возможность антенатальной гибели плода требуют безотлагательного выбора способа дренирования мочевых путей и скорей­шего начала интенсивной терапии. В настоящее время нет исследований, имеющих хорошую до­казательную базу, о безопасности и отдалённых результатах применения уретеролитотрипсии с использованием различных видов литотриптеров в лечении МКБ на разных сроках беремен­ности .

Таким образом, к особенностям тактики лечения больных гестационным пиелонефритом, по нашему мнению, относятся:

1. Стёртая клиническая картина.
2. Острый пиелонефрит беременных относит­ся к категории осложнённых инфекций мочевых путей и, как правило, протекает на фоне нару­шенной уродинамики, т.е. является вторичным.
3. Технические сложности дренирования мо­чевых путей:

• невозможность применения R-контроля;
• не всегда возможно выполнить стентирова­ние;
• положение больной на боку или на спине при выполнении ЧПНС.

4. В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных, кроме микробиологической активности, уровня рези­стентности, фармакокинетического профиля, до­казанной эффективности препарата, в первую очередь мы должны учитывать его безопасность и переносимость.

Наличие акушерской патологии и ослож­нений беременности, связанных с инфекций мочевых путей, диктует необходимость меж­дисциплинарного подхода в ведении, лечении и реабилитации этой категории больных и пре­емственности специалистов лечебных учрежде­ний.

Заключение

Беременные женщины с наличием дренажей должны активно наблюдаться как урологом по­ликлиники, так и акушер-гинекологом женской консультации как во время беременности, так и после родов. Своевременно должна быть произ­ведена замена дренажей в асептических услови­ях с чётким выполнением всех правил асептики и антисептики.

Особенно хочется отметить необходимость подготовки молодых женщин к наступлению бе­ременности! В обязательном порядке обследо­вание должно быть проведено женщинам с фак­торами риска развития инфекций мочевых путей (МКБ, наличие инфекций мочевых путей, ИППП в анамнезе, особенно вирусные, перенесённые урологические операции и т.д., отягощённый акушерско-гинекологический анамнез). По на­шему мнению, в план обследования женщины, готовящейся стать матерью, должны входить: об­щий анализ мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря. При наличии инфекционных заболеваний почек и мочевого пузыря в анамнезе целесообразно выполнение посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, обследование на на­личие ИППП, посева отделяемого из влагалища с обязательным указанием количества лактоба­цилл. При наличии герпес-ассоциированных за­болеваний у женщины или у полового партнера, показано выполнение ИФА на наличие противо­вирусных антител и ПЦР-диагностики наличия вирусных инфекций в уретре и шейке матки. Таким образом, до наступления беременности все инфекционные очаги должны быть санированы, при наличии МКБ- должен быть решён вопрос об удалении конкрементов тем или иным способом. Посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии должен быть выполнен на 12-14 неде­ле гестации с последующим решением вопроса о необходимости проведения соответствующей терапии.

Такой комплексный подход позволит снизить количество инфекционных осложнений во время беременности.