Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Гестационный пиелонефрит: с чего начать?

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

Полный текст:

Аннотация

Пиелонефрит беременных является актуальной проблемой для урологии. В Российских клинических рекомендациях имеются разногласия по вопросам классификации пиелонефрита. Вероятно, это является причиной его гипердиагностики у беременных, что подтверждается ростом статистической частоты пиелонефрита беременных. Данная ситуация служит поводом для проведения неоправданной этиотропной терапии пиелонефрита у этой категории пациентов. С другой стороны, диагноз хронического пиелонефрита может стать причиной недооценки тяжести состояния пациентки и увеличить риски неблагоприятного исхода заболевания. Наряду с этим в литературе накоплены данные об отсутствии морфологического субстрата воспаления в периоды так называемой ремиссии, и что пиелонефрит нужно рассматривать как реинфекцию. Все это ставит под сомнение правомочность термина хронический применительно к пиелонефриту. В доступной литературе немного данных, посвященных физиологии мочевыводящих путей у беременных. Тем не менее, накопленный опыт указывает на сохранность экскреторной функции несмотря на дилатацию верхних мочевых путей. Кроме того, отсутствуют исследования, указывающие на преимущества дренирования как бессимптомного, так и симптомного гидронефроза при беременности. Все это не позволяет ассоциировать пиелонефрит беременных с обструктивным у небеременных пациентов, а бессимптомная дилатация верхних мочевых путей должна трактоваться как физиологическое состояние.

Для цитирования:


Шкодкин С.В. Гестационный пиелонефрит: с чего начать? Вестник урологии. 2019;7(3):41-46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

For citation:


Shkodkin S.V. Pyelonephritis in pregnant women: where to start? Urology Herald. 2019;7(3):41-46. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

Актуальность заявленной темы для на­стоящей дискуссии не вызывает сомне­ния. Это отражается в публикационной активности по гестационному пиелонефриту как со стороны Российских (более 6,5 тысяч ссылок на публикации на портале Elibrary.ru), так и зару­бежных (более 16 тысяч ссылок на публикации в базе данных PubMed) исследователей, что связа­но с возможными акушерскими и перинатальны­ми проблемами для матери и плода.

Если проводить параллели с 20-летним про­шлым, то нужно признать, что информационное пространство резко расширилось, и это уже мож­но рассматривать как некую проблему. Так как в изданных на сегодняшний день рекомендациях, с одной стороны, можно найти существенные разногласия, с другой - основной объем пред­ставленной в них информации посвящен раз­личным вариантам антибактериальной терапии. И поэтому обсуждение темы гестационного пи­елонефрита, по моему мнению, целесообразно начать, как покажется на первый взгляд, с акаде­мического вопроса, а именно, разделения пие­лонефрита на острый и хронический. Здесь, и я в этом не сомневаюсь, присутствует большая про­блема, которая имеет огромное практическое значение. Начнем с разногласий в националь­ных рекомендациях касательно классификации пиелонефрита. Так, «Российские клинические рекомендации» под редакцией Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря 2017 содержат главы 15 и 16, посвященные острому и хроническому пиелонефриту соответственно. Приведенные клас­сификации и определения не позволяют четко разграничить данные понятия [1]. В клинической практике о хроническом пиелонефрите говорят тогда, когда имеются анамнестические данные на наличие инфекции верхних мочевых путей. В тоже время «Федеральные клинические реко­мендации по Антимикробной терапии и профи­лактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» приводят по сути своей репринт классификации, представленной в рекомендациях Европейской и Американской урологических ассоциаций, в которой не исполь­зуются термин «хронический» применительно к пиелонефриту, а термин «острый», являясь анто­нимом рецидивирующей инфекции, несет смыс­ловую нагрузку спорадического пиелонефрита, развивающегося менее, чем два случая за полго­да [2].

Чтобы обрисовать некий практический ин­терес позвольте обратиться к эпидемиологии инфекции мочевых путей (ИМП) у беременных. В России эти данные неутешительны, и сегод­няшние будущие мамы по сравнению с будущи­ми бабушками обладают рисками в 4 раза чаще иметь пиелонефрит, а частота гестационного или обострений хронического пиелонефрита во вре­мя беременности может достигать 12,2-33,8% [3, 4]. Как обстоят дела в странах западной Европы? Распространенность пиелонефрита беременных по самым негативным подсчетам достигает 2,4% в группе беременных с нелеченой бессимптомной бактериурией [5]. Откуда такая разница? Наши за­падные коллеги не умеют диагностировать или наши российские женщины менее здоровы, а быть может у нас более патогенны микробы?..

И вот она первая практическая проблема ги­пердиагностики, которая в России складывается из отягощенного анамнеза, изменения осадка мочи, УЗ картины, дизурии и т.д., которые могут и не иметь никакого отношения к пиелонефриту. Теперь наше желание, не дай бог, не пропустить пиелонефрит, тем более у беременной, тем бо­лее с такими рисками для плода и матери порож­дает такую статистику. Однако статистика - поня­тие не одушевленное, а беременной требуется этиотропная терапия пиелонефрита, и вот она вторая проблема: нерациональное использова­ние антибактериальных препаратов. Позвольте не останавливаться на всевозможных токсиче­ских и тератогенных эффектах использования антибиотикотерапии и это при том, что ни один из представленных на рынке антибиотиков FDA не отнесла к классу «А» безопасных препаратов для беременных. Имеются публикации, что при­менение антибактериальных препаратов может влиять на микробиоту новорожденного на про­тяжении всей его жизни [6].

Использование антибактериальных препара­тов во время беременности разрушает микро­биоценоз, в том числе и влагалища, что на 40-50% повышает вероятность преждевременных родов и интранатального инфицирования плода [7,8]. Уже имеются исследования, коррелирующие с данными, полученными у женщин в менопаузе, когда использование антибиотиков увеличивало частоту клинически значимой инфекции мочевых путей. ИМП вело к росту числа полирезистентных штаммов кишечной палочки, которые несли фак­торы вирулентности [9].

Как выглядит частота пиелонефрита бере­менных в конкретном регионе, например, в Бел­городской области? Ну, во-первых, отсутствует такая статистическая единица в отчетах по уро­логической службе, а ориентировочные данные мы получили при анализе обращаемости в ургентные урологические отделения, что составило около 0,36% за последние 3 года. Могу согласить­ся, что показатели могут повыситься, если в от­четы попадут пациентки, пролеченные на хирур­гической или терапевтической койке в районах. Однако объективной реальностью является то, что беременными стараются не заниматься на этом уровне, поэтому поправка если и будет, то незначительная. Во-вторых, в акушерских отче­тах фигурирует количество родильниц с патоло­гией почек, но анализ историй родов указывает на то, что это почти все сто процентов пациентки с «анамнестическим» пиелонефритом. У части из них проводится этиотропная терапия, а часто­та пиелонефрита при таком подходе составила около 20,8% и, соответственно, разница по под­счётам достигает 58 раз! Тут нужно признать, что наши порывы, связанные с предупреждени­ем рецидива или с лечением несуществующего заболевания, зачастую приводят к проблемам, описанным в предыдущих абзацах.

Теперь позвольте взглянуть на другую сторону медали и порассуждать, есть ли проблема гипо­диагностики при хроническом пиелонефрите?.. Я не сомневаюсь, что каждый из урологов вспом­нит случай гнойного пиелонефрита у пациента с отягощенным анамнезом по ИМП. Ну, к примеру, позвольте представить следующее клиническое наблюдение. Пациентка Х. 23 лет, беремен­ность 32 недели, с детства страдает хроническим пиелонефритом. В 10-летнем возрасте - двух­сторонняя уретероцистонеостомия по поводу ПМР, отмечает обострения пиелонефрита до 2 раз в год. Диагноз хронического пиелонефрита в классическом подходе не вызывает сомнений, и именно с этим диагнозом, несмотря на отрица­тельную динамику, она получает лечение в про­фильном акушерском стационаре. Объективно у пациентки лихорадка до 41°С, слабость, голово­кружение, снижение диуреза, гипотония, ЦВД отрицательное, положителен с-м поколачивания справа. Лабораторно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, коагулопатия. УЗИ - двухсто­ронний гидронефроз, увеличение правой почки. Т.е. на лицо клиника уросепсиса, септического шока и ДВС-синдрома, и как в данном случае расценивать процесс: обострение хронического или острый пиелонефрит? Во всяком случае все классификации ассоциируют гнойные формы пи­елонефрита с острым... А наиболее частый сце­нарий в таком случае заключается в необосно­ванном затягивании консервативной терапии, что увеличивает риск потери почки и развития системных гнойно-септических осложнений, что и имело место в данном наблюдении. Обращаю Ваше внимание, что на выполненной после вос­полнения ОЦК и коррекции гипотонии экскре­торной урограмме, несмотря на (как выяснилось в последствии) апостематозный пиелонефрит со множественными карбункулами правой поч­ки на 20 минуте исследования контрастирована лоханка (чашечки сдавлены за счёт отёка парен­химы, (рис. 1а). На 90 минуте верхние мочевые пути полностью освобождены от контраста, на это никак не повлияла двухсторонняя дилатация (рис. 1b), т.е. пиелонефрит при беременности нельзя отождествлять с обструктивным у небере­менных, и это я попытаюсь объяснить ниже.

 

Рисунок 1. Экскреторная урография, больная - Х 23 лет, беременность 32 недели: А - 20 минута, В - 90 минута (пояснения в тексте)

Figure 1. Excretory urography, patient - X 23 years old, 32 weeks pregnant: А - 20 minutes, В - 90 minutes (explanation in the text)

 

Для того чтобы разрешить подобного рода противоречия при обсуждении темы пиелонеф­рита с урологами или гинекологами я предлагал рассматривать понятия острый и хронический исключительно в клиническом контексте и ассо­циировать с конкретной клинической ситуацией. Здесь можно провести параллель с хроническим холециститом при желчнокаменной болезни. Ведь никто из хирургов не додумается при де­структивном холецистите вынести в диагноз «хронический», несмотря на анамнестические данные по желчнокаменной болезни любой дав­ности. 

На мой взгляд, очень интересна позиция, оз­вученная заведующим нефрологическим отде­лением Клиники Ростовского государственного медицинского университета профессором Ми­хаилом Михайловичем Батюшиным на XIV Рос­сийской Школе оперативной урологии. В своей лекции, «Тубулоинтерстициальные поражения почек. Нынешнее понимание и толкование про­блемы хронического пиелонефрита», профес­сор показал отсутствие морфологического суб­страта воспаления вне атак пиелонефрита, т.е. пиелонефрит протекает всегда как реинфекция, итогом которой является очаговый тубулоинтерстициальный фиброз, что и может делать после­дующие атаки пиелонефрита менее клинически выраженными. Такая позиция не противоречит классическим взглядам на морфологическую диагностику пиелонефрита по данным нефробиопсии: ввиду очагового поражения отсутствие тубулоинтерстициального фиброза не исключает диагноза пиелонефрита. Исходя из вышесказан­ного, термин хронический для пиелонефрита не приемлем, т.к. не имеет морфологических пато­генетических обоснований. Целесообразен от­каз от данного понятия, как это было сделано в отношении хронического аппендицита и хрони­ческой пневмонии, а в отсутствие хронического пиелонефрита отпадает необходимость термина острый пиелонефрит. Это будет иметь большое значение не столько для статистики, сколько для понимания отсутствия необходимости неоправ­данной антибактериальной терапии и антибакте­риальной профилактики обострений пиелонеф­рита .

Ещё одним дискутабельным вопросом явля­ется то, как мы интерпретируем состояние верх­них мочевых путей при беременности?.. И если проанализировать публикации, посвященные этой проблематике, то основной тон в них зада­ют врачи функциональной диагностики. Главным образом исследуется морфометрия лоханки (ли­нейные размеры и объем) и частота болюсного выделения мочи из устьев [10, 11]. Эти работы направлены на поиск того порогового значения, когда можно будет сказать о патологии и поста­вить показания для дренирования верхних моче­вых путей. К сожалению, клинические публика­ции, посвященные физиологии верхних мочевых путей у беременных крайне малочисленны вви­ду объективных сложностей для использования лучевых методов, но имеющийся опыт радиоизотопных исследований и экскреторной урографии не выявил нарушений выделительной функции у беременных, несмотря на расшире­ние верхних мочевых путей [12]. Эксперимен­тальные работы связывают атонию и дилатацию верхних мочевых путей у беременных с физио­логической гиперэстрогенемий [13]. Исходя из этого, не корректно переносить регистрацию болюсного выделения мочи на когорту беремен­ных как показатель обструкции, что нашло под­тверждение в ряде публикаций [14, 15]. Согласи­тесь, сомнительно ждать болюса от атоничного мочеточника. С другой стороны, как показывают метаанализы, у бессимптомных беременных в 90% регистрируется дилатация верхних мочевых путей не только во второй половине беремен­ности, но и спустя 3 месяца после родов [16, 17]. То небольшое количество исследований, посвя­щенных патогенезу инфекции мочевых путей у беременных, не ассоциируют риск ее развития с так называемой «обструкцией», а основной при­чиной считают иммунодефицит, развивающийся при беременности [18]. Подумайте только, ни нас урологов, ни гинекологов не удивляет уве­личение матки или нагрубание молочных желез, или наличие иммунодефицита при беременно­сти, и никто не собирается это коррегировать, но почему-то к состоянию верхних мочевых путей приковано какое-то повышенное внимание с вы­несением показаний для различных вариантов дренирования... У Антона Яковлевича Пытеля есть замечательная интерпретация данного со­стояния: «Физиологическая дилатация верхних мочевых путей» [19]. Мое глубокое убеждение, что вне зависимости нашего отношения дан­ные изменения со стороны верхних мочевых путей у беременных были, есть и будут и это есть физиология беременности, не требующая лечения! Низкое внутрилоханочное давление, регистрируемое при проведении перкутанного дренирования, еще раз указывает на невозмож­ность ассоциации пиелонефрита беременных с обструктивным пиелонефритом у неберемен­ных пациентов

В заключении хотелось бы сказать, что мно­гие вопросы пиелонефрита, в том числе гестационного требует экспертного обсуждения для чёткого определения понятий, критериев по­становки диагноза, проведения этиотропной терапии и различных вариантов дренирования. Термин хронический применительно пиело­нефриту выступает одной из причин гиперди­агностики, состояние верхних мочевых путей при беременности в отсутствии воспалительных осложнений следует считать физиологической нормой, а лечение гестационного пиелонефри­та нельзя ассоциировать с тактикой лечения обструктивного пиелонефрита.

Список литературы

1. Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Аляева, Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкаря Д.Ю. М.: Агентство медицинской информации «Медфорум»; 2017. ISBN 978-5-9906972-6-3

2. Перепанова Т.С., Козлов Р.С., Руднов В.А., Синякова Л.А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М.: Прима-принт; 2017. eLIBRARY ID: 32843544

3. Козак Ю.В., Киселева Т.В., Пекарев О.Г., Поздняков И.М., Применение экстракорпоральных методов детоксикации при лечении беременных с острыми гестационными пиелонефритами. Медицина и образование в Сибири. 2012;1. Доступно по: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=591 Ссылка активна на 25.06.2019.

4. Минасян A.M., Дубровская М.В., Беременность на фоне хронического пиелонефрита. Саратовский научномедицинский журнал. 2012;8(4):920-925. eLIBRARY ID: 18792057

5. Kazemier BM, Koningstein FN, Schneeberger C, OttA, Bossuyt PM, de Miranda E, Vogelvang TE, Verhoeven CJ, Langenveld J, Woiski M, Oudijk MA, van der Ven JE, Vlegels MT, Kuiper PN, Feiertag N, Pajkrt E, de Groot CJ, Mol BW, Geerlings SE. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2015;15(11):1324-1333. DOI: 10.1016/S1473-3099(15)00070-5

6. Marti nez de Tejada B. Antibiotic use and misuse during pregnancy and delivery: benefits and risks. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(8):7993-8009. DOI: 10.3390/ijerph110807993

7. Solt I. The human microbiome and the great obstetrical syndromes: a new frontier in maternal-fetal medicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(2):165-175. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2014.04.024

8. Witkin SS. Author’s reply re: The vaginal microbiome, vaginal anti -microbial defence mechanisms and the clinical challenge of reducing infection-related preterm birth. BJOG. 2015;122(7):1033. DOI: 10.1111/1471-0528.13228

9. Forson AO, Tsidi WB, Nana-Adjei D, Quarchie MN, ObengNkrumah N. Correcti on to: Escherichia coli bacteriuria in pregnant women in Ghana: antibiotic resistance patterns and virulence factors. BMC Res Notes. 2019;12(1):29. DOI: 10.1186/s13104-019-4057-y.

10. Szkodziak P. Ultrasound screening for pyelectasis in pregnant women. Clinical necessity or “art for art’s sake”? J Ultrason. 2018;18(73):152-157. DOI: 10.15557/JoU.2018.0022

11. Сетоян М.А., Верзакова И.В., Оценка состояния почечного кровотока у беременных женщин с гидронефрозом. Медицинский вестник Башкортостана. 2008;3(5):3540. eLIBRARY ID: 12230785

12. Wolf P, Le Lanne D, Menger I, Bsaibes A, Reinhardt W, Dreyfuss J, Bollack C., The upper urinary tractin pregnant women. Physiopathologic, ultrasonic and urographic study. Ann Urol (Paris). 1984 Sep;18(5):347-9.

13. Jeyabalan A, Lain KY. Anatomic and functional changes of the upper urinary tract during pregnancy. Urol Clin North Am. 2007;34(1):1-6. DOI: 10.1016/j.ucl.2006.10.008

14. Karabulut N, Karabulut A. Colour Doppler evaluation of ureteral jets in normal second and third trimester pregnancy: effect of patient position. Br J Radiol. 2002;75(892):351355. DOI: 10.1259/bjr.75.892.750351

15. Burke BJ, Washowich TL. Ureteral jets in normal secondand third-trimester pregnancy. J Clin Ultrasound. 1998;26(9):423-426. PMID: 9800156

16. Hoff mann L, Behm A, Auge A. Changes in the kidney and upper urinary tract in the normal course of pregnancy. Results of a sonographic study. Z Urol Nephrol. 1989;82(8):411-417. PMID: 2683484

17. Wolf P, Le Lanne D, Menger I, Bsaibes A, Reinhardt W, Dreyfuss J, Bollack C. The upper urinary tract in pregnant women. Physiopathologic, ultrasonic and urographic study. Ann Urol (Paris). 1984;18(5):347-349. PMID: 6397120

18. Nowicki B. Urinary Tract Infecti on in Pregnant Women: Old Dogmas and Current Concepts Regarding Pathogenesis. Curr Infect Dis Rep. 2002;4(6):529-535. PMID: 12433330

19. Пытель А.Я., Пытель Ю.А., Рентгенодиагностика урологических заболеваний. М.: Медицина; 1966.


Об авторе

С. В. Шкодкин
ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»$ ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»
Россия

Шкодкин Сергей Валентинович – доктор медицинских наук, доцент; профессор кафедры госпитальной хирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», врач урологического отделения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»

Белгород



Для цитирования:


Шкодкин С.В. Гестационный пиелонефрит: с чего начать? Вестник урологии. 2019;7(3):41-46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

For citation:


Shkodkin S.V. Pyelonephritis in pregnant women: where to start? Urology Herald. 2019;7(3):41-46. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

Просмотров: 545


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)