Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Дренирование верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у беременных: Зачем? Кому? Как долго?

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

Полный текст:

Аннотация

Проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у беременных очень сложны в связи недостатком объективных научных данных, соответствующих принципам доказательной медицины. Не исключением является проблема острого пиелонефрита у беременных, особенно в контексте выработки показаний к дренированию верхних мочевых путей и в их сроках. Данный обзор представляет собой компиляцию существующих литературных данных по вопросу дренирования при остром гестационном пиелонефрите, а также анализ собственных клинических наблюдений.

Для цитирования:


Локшин К.Л. Дренирование верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у беременных: Зачем? Кому? Как долго? Вестник урологии. 2019;7(3):35-40. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

For citation:


Lokshin K.L. Upper urinary tract draining in acute gestational pyelonephritis: What for? When? For how long? Urology Herald. 2019;7(3):35-40. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

Введение

Проблемы диагностики и лечения уро­логических заболеваний у беременных очень сложны в связи с известными этическими дилеммами, возникающими на пути получения у этой категории пациенток объектив­ных научных данных, соответствующих принци­пам доказательной медицины. Именно в связи с этим, по нашему мнению, стратегия ведения этих пациенток зачастую определяется личным мне­нием «непререкаемых авторитетов» - экспертов, что, к сожалению, имеет самый низкий уровень доказательности. Не исключением является про­блема острого пиелонефрита у беременных, осо­бенно в контексте выработки показаний к дрени­рованию верхних мочевых путей и в их сроках.

Наш 5-летний опыт работы в урологическом отделении клинического госпиталя «Лапино», где основной контингент составляли беремен­ные пациентки, заставил пересмотреть ряд по­ложений, касающихся дренирования при гестационном пиелонефрите. Литературные и собственные данные по данному вопросу мы впервые изложили в соответствующей главе мо­нографии «Инфекции и воспаления в урологии» под ред. Глыбочко П.В., Коган М.И., Набока Ю.Л. (2019), а также в ходе вебинаров в рамках проек­та UROWEB.RU «Час с ведущим урологом» (2018).

Я искренне благодарен профессору М.И. Ко­гану, академику О.Б. Лорану и профессору Л.А. Синяковой за предложение провести дискуссию по вопросу дренирования верхних мочевых пу­тей при гестационном пиелонефрите на страни­цах «Вестника урологии», поскольку по нашему глубокому убеждению, сложившаяся за послед­ние десятилетия клиническая практика ведения этих пациенток требует радикального пересмо­тра.

Эпидемиология и риски, ассоциированные с гестационным пиелонефритом

Инфекция мочевых путей и мочекаменная болезнь являются самыми частыми причинами люмбо-абдоминальной боли у беременных. Бо­лее того, эти состояния - самые частые неаку­шерские показания для экстренной госпитализа­ции беременных [1, 2].

Заболеваемость гестационным пиелонефри­том на современном этапе относительно невы­сока: по данным J.B. Hill et al. [3] она составляет 14 на 1000 беременностей (1,4%), а по данным D.A.Wing et al. [4] она ещё ниже - 5,3 на 1000 бе­ременностей (0,5%). Для сравнения, в 70-х годах, до введения в США рутинного скрининга на бес­симптомную бактериурию, заболеваемость пие­лонефритом составляла 3-4% [5, 6].

Ряд патогенетических механизмов и прояв­лений пиелонефрита ассоциирован рисками для беременности и плода. Так, установлено, что ли­хорадка в 1 триместре имеет тератогенный эф­фект, сопряжена с угрозой прерывания беремен­ности и, впоследствии, с преждевременными родами [7].

Как с наличием эндотоксина, так и с лихорад­кой ассоциированы повышенная сократимость миометрия и риск преждевременных родов [8-9], а у 1/3 пациенток с гестационным пиело­нефритом эндотоксин способствует развитию ге­молитической анемии [10]. Интенсивная боль в почке (почечная колика) и её продолжительность более 24 часов сопряжены с высоким риском (до 29%) прерывания беременности/преждевремен­ных родов [11].

В целом, у женщин с диагнозом острого гестационного пиелонефрита вероятность пре­ждевременных родов составляет 10,3%, что статистически значимо чаще, по сравнению с беременными без пиелонефрита (7,9%, p<0,001). Острый пиелонефрит ассоциирован с повышен­ным риском хорионамнионита (соотношение рисков 1,3) и риском оперативного родоразрешения (соотношение рисков 1,2). В то же время, не выявлено взаимосвязи гестационного пиело­нефрита с крайне низкой массой тела плода, преэклампсией, антенатальной или неонатальной гибелью плода [4].

Вышеперечисленные риски обусловливают чрезвычайную важность своевременной и про­фессиональной урологической помощи этой ка­тегории пациенток. Какой же должна быть эта помощь?

Необходимость проведения рациональной антибактериальной терапии при гестационном пиелонефрите сегодня не вызывает сомнений. Особенности и правила этой антибиотикотерапии подробно изложены в рекомендациях Евро­пейской Ассоциации Урологов [12] и находятся вне поля зрения нашей сегодняшней дискуссии. А вот сложившаяся в нашей стране рутинная практика поголовного и длительного дрениро­вания верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите представляются нам избыточной и требующей пересмотра.

Дренирование верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите

а)   Показания: кому выполнять дренирова­ние?

Общепринятая сегодня в России практика подразумевает дренирование верхних мочевых путей у всех беременных с клиническими (боль в проекции почки, лихорадка, слабость и т.д.) и ла­бораторными (лейкоцитоз, лейкоцитурия, бакте- риурия) признаками, в сочетании с выявленной по УЗИ дилатацией верхних мочевых путей. Не­редко, дренирование проводится и пациенткам при выявлении только некоторых из упомянутых признаков (например, лейкоцитурии) и расши­рения чашечно-лоханочной системы. Известные особенности уродинамики при беременности, сохраняющиеся и несколько недель после родоразрешения, в своё время стали теоретической основой для широкого применения длительного дренирования с удалением дренажа только че­рез 3-4 недели после родов. До последнего вре­мени такая тактика ведения беременных не под­вергалась сомнению и считалась оправданной. Были ли исследования, доказавшие преимуще­ства такой тактики перед другими вариантами ведения пациенток с гестационным пиелонеф­ритом? Наш анализ доступной литературы по­казал, что «нет».

Так, ни в клинических рекомендациях Евро­пейской Ассоциации Урологов, ни в клинических рекомендациях Американской Урологической Ассоциации не представлено каких-либо данных и рекомендаций по показаниям, срокам и ослож­нениям дренирования почек при пиелонефрите у беременных.

В базе данных Pubmed по запросу «пиело­нефрит» + «беременность» + «стент» мы получи­ли только 6 статей, имеющих отношение к вопро­сам дренирования верхних мочевых путей при пиелонефрите у беременных, в основном при мочекаменной болезни.

В цитировавшихся выше масштабных иссле­дованиях J.B. Hill и et al. [3] и D.A. Wing et al. [4] нет упоминаний о беременных с пиелонефри­том, которым проводилось какое-либо дрениро­вание верхних мочевых путей.

В обзоре E.K. Johnson 'Urinary tract infections in pregnancy' [13], опубликованном в 2017 году на авторитетном медицинском ресурсе Medscape, постулируется, что у беременных «...Ретроград­ное стентирование или чрескожная нефростомия должны проводиться для купирования почечной колики или для дренирования инфицированной ЧЛС в случае обструкции.». Однако, более пред­метных указаний или ссылок на проведённые ис­следования, касающихся сроков и индивидуаль­ных показаний для дренирования почки автор не приводит.

Личное общение с ведущими урологами- экспертами в области инфекций мочевых путей показало, что при гестационном пиелонефрите в западных странах дренирование верхних мо­чевых путей вообще проводится крайне редко - преимущественно при мочекаменной болезни.

Считаем важным отметить и тот факт, что в 3 триместре до 90% беременных имеют расши­рение верхних мочевых путей [14], которое в случае бессимптомного течения расценивается в России как физиологическое, а при пиелонеф­рите или почечной колике - как проявление об­струкции.

Наш анализ доступных литературных данных позволяет утверждать, что помимо клинических симптомов, у нас нет чётких, научно-обоснован­ных критериев для дифференцирования пато­логической дилатации верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите от физиологи­ческой дилятации.

Отсюда, у нас нет чётких критериев для опре­деления показаний к дренированию верхних мочевых путей у подавляющего большинства пациенток с гестационным пиелонефритом, за исключением беременных с диагносцированной обструкцией камнем.

Аналогично, к сожалению, не имеет науч­но-клинического обоснования и общепринятая тактика дренирования верхних мочевых путей до «после родов».

б)   В чём вред длительного дренирования верхних мочевых путей?

В то же время, и в разделе клинических ре­комендаций ЕАУ по мочекаменной болезни [15], и в публикации H. Ihii et al. [16] отмечается, что у беременных стентирование и чрескожная не­фростомия сопряжены с повышенным риском их инкрустации дренажём, с плохой их перено­симостью и необходимостью их замены каждые 4-6 недель, а также с рецидивами инфекции мочевых путей. На рисунке 1 представлен стент после 6-недель нахождения in situ у пациентки с острым гестационным пиелонефритом.

 

Рисунок 1. Стент с выраженной инкрустацией и с биопленкой черного цвета после 6-недельного нахождения in situ у беременной (исходный цвет стента жёлтый; установлен в связи с острым гестационным пиелонефритом, возникшим вследствие обструкции камнем мочеточника)

Figure 1. A stent with marked incrustation and with a black biofilm after 6 weeks of draining in situ in the pregnant woman (the original color of the stent is yellow; installed due to acute gestational pyelonephritis and obstructing ureteral stone)

 

На сегодняшний день опубликовано несколь­ко работ по сравнению результатов длительного стентирования и уретеролитотрипсии/уретеролитоэкстракции у беременных. Так, в рандомизиро­ванном исследовании M. Teleb et al. [17] в группе длительного стентирования инфекции мочевых путей возникали чаще, чем в группе уретеролитотрипсии (18% и 9,5%, соответственно). В группе стентирования необходимость замены стента до родов возникла у 31% пациенток.

В сходном нерандомизированном сравни­тельном исследовании G. Boyar et al. [18] в группе стентирования, по сравнению с группой уретерореноскопии, также чаще требовались повтор­ные вмешательства (31% vs 9,7%), чаще имели место умеренная или выраженная дизурия или боль в пояснице (55% vs 14%) и чаще возникала потребность в оперативном родоразрешении (27% vs 7%). По частоте преждевременных родов между группами сравнения статистических отли­чий выявлено не было.

Хотя в представленных работах отдельно не исследовались пациентки с гестационным пие­лонефритом, эти публикации убедительно до­казывают, что длительное стентирование при беременности повышает риск повторных уро­логических манипуляций, рецидивов инфекции мочевых путей/пиелонефрита, не говоря уже о существенном и длительном снижении каче­ства жизни пациенток. Более того, длительно дренируя верхние мочевые пути у беременной, мы также повышаем риски более агрессивной акушерской тактики: риск выполнения кесарева сечения.

В контексте сроков дренирования верхних мочевых путей при остром гестационном пие­лонефрите интересны данные, представленные в диссертации М.А. Франка «Острый гестацион- ный пиелонефрит: патогенетические аспекты, диагностика и лечение» [19]. Из 258 беременных с пиелонефритом, включённых в исследование, 195 пациенткам (75,6%) проведено дренирова­ние верхних мочевых путей. При этом, подавля­ющему большинству пациенток (58,9%) уста­навливался мочеточниковый катетер, который удалялся на 4-5 сутки на фоне продолжавшейся антибиотикотерапии. Обострение пиелонефрита после столь раннего удаления мочеточникового катетера имело место лишь у 10,8% пациенток.

Таким образом, подавляющему большинству пациенток с гестационным пиелонефритом дли­тельное дренирование мочевых путей не тре­бовалось, а кратковременное восстановление пассажа мочи мочеточниковым катетером было эффективным и безопасным.

В клиническом госпитале Лапино нами был проведён ретроспективный анализ результатов лечения 10 беременных с острым пиелонефри­том и дилатацией верхних мочевых путей, кото­рым выполнялось стентирование почки. Следует отметить, что в последние 2-3 года дренирова­ние верхних мочевых путей при гестационном пиелонефрите в КГ «Лапино» свелось к единич­ным случаям: при мочекаменной болезни или при резистентном к антибиотикотерапии остром пиелонефрите тяжёлого течения. Средний срок беременности на момент стентирования был 23,6 недели (от 10 до 32 недель). Лишь у 2 паци­енток имела место обструкция камнем - после купирования воспалительного процесса им была произведена контактная лазерная уретеролито- трипсия/гибкая нефролитотрипсия. Стандартная продолжительность антибиотикотерапии была 10-14 дней. Удаление стента обычно произво­дилось на 7-10 сутки с начала антибиотикотера- пии. Очень плохая переносимость стента (боль, дизурия) была у 5 (50%) пациенток, умеренные симптомы - 4 (40%), хорошая переносимость - у 1 (10%) пациентки. За период до родов реци­дивов пиелонефрита после удаления стента не было ни у одной пациентки. Также, ни одной пациентке не потребовалось проведения какого- либо повторного урологического вмешательства. Преждевременные роды и недоношенный ребёнок имели место у 1 пациентки с длительным анамнезом рецидивирующей почечной колики на фоне камня ещё до поступления в наш госпи­таль. Материнская и младенческая смертность составила 0%.

На основании анализа полученных нами дан­ных можно сделать следующие выводы:

  1. у беременных переносимость стентов очень плохая - как минимум 50% женщин предъявляет жалобы на выраженную дизу­рию и/или боль в проекции стояния стента;
  2. кратковременное стентирование при остром гестационном пиелонефрите не идёт в ущерб эффективности антибиотикотерапии и не сопряжено с риском рецидива инфекции или акушерскими рисками.

Заключение

Наш опыт ведения беременных с острым пи­елонефритом свидетельствует в пользу необхо­димости сужения показаний к дренированию верхних мочевых путей и минимизации сроков стентирования до 7-10 дней.

По нашему мнению и по данным современ­ных клинических исследований, такой подход не только не повышает, но, напротив, снижает риск рецидивов пиелонефрита, не сопряжён с допол­нительными урологическими или акушерскими рисками и, в конечном итоге, может существен­но снизить риски для здоровья беременных па­циенток, одновременно существенно повысив качество их жизни.

Список литературы

1. Gilstrap LC, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001;28(3):581591. PMID: 11512502

2. Rodriguez PN, Klein AS. Management of urolithiasis during pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1988;166(2):103-106. PMID: 3336823

3. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD Jr. Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;105(1):1823. DOI: 10.1097/01.AOG.0000149154.96285.a0

4. Wing DA, Fassett MJ, Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):219.e1-6. DOI: 10.1016/j.ajog.2013.10.006

5. Andrews WW, Cox SM, Gilstrap LC. Urinary tract infecti ons in pregnancy. Int Urogynecol J. 1990;1:155-163. DOI: 10.1007/BF00376606

6. Harris RE. The significance of eradication of bacteriuria during pregnancy. Obstet Gynecol. 1979;53(1):71-73. PMID: 760022

7. Gilstrap LC, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001;28(3):581-591. PMID: 11512502

8. Millar LK, DeBuque L, Wing DA. Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis in pregnancy and subsequent risk of preterm birth. J Perinat Med. 2003;31(1):4146. DOI: 10.1515/JPM.2003.006

9. Graham JM, Oshiro BT, Blanco JD, Magee KP. Uterine contractions after antibiotic therapy for pyelonephritis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(2):577-580. DOI: 10.1016/0002-9378(93)90497-7

10. Cox SM, Shelburne P, Mason R, Guss S, Cunningham FG. Mechanisms of hemolysis and anemia associated with acute antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol. 1991;164(2):587-590. DOI: 10.1016/s0002-9378(11)80027-x

11. Zhang S, Liu G, Duo Y, Wang J, Li J, Li C. Application of Ureteroscope in Emergency Treatment with Persistent Renal Colic Patients during Pregnancy. PLoS One. 201611;11(1):e0146597. DOI: 10.1371/journal.pone.0146597

12. Guidelines on Urological Infections. In: European Association of Urology Guidelines. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Cai T, Bruyère F, Geerlings SE, Köves B, Schubert S, Wagenlehner F, Mezei T, Pilatz A, Pradere B, Veeratterapillay R. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona, EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands, 2019. ISBN 978-94-92671-01-1. Доступно по: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2019.pdf Ссылка активна на 30.06.2019.

13. Johnson EK. Urinary tract infections in pregnancy. Доступно по: https://emedicine.medscape.com/article/452604-overview Ссылка активна на 30.06.2019.

14. Kroovand RL. Stones in pregnancy. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM, eds. Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1996:1059-1064.

15. EAU Guidelines on Urolithiasis. In: European Associati on of Urology Guidelines. Türk C, Neisius A, Petrik A, Seitz C, Skolarikos A, Thomas K. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona, EAU Guidelines Offi ce, Arnhem, The Netherlands, 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.

16. Доступно по: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2019.pdf Ссылка активна на 30.06.2019.

17. Ishii H, Aboumarzouk OM, Somani BK. Current status of ureteroscopy for stone disease in pregnancy. Urolithiasis. 2014;42(1):1-7. DOI: 10.1007/s00240-013-0635-y

18. Teleb M, Ragab A, Dawod T, Elgalaly H, Elsayed E, Sakr A, Abdelhameed A, Maarouf A, Khalil S. Definitive ureteroscopy and intracorporeal lithotripsy in treatment of ureteral calculi during pregnancy. Arab J Urol. 2014;12(4):299-303. DOI: 10.1016/j.aju.2014.08.005

19. Bayar G, Bozkurt Y, Acinikli H, Dagguli M, Cakmak S, Nuri Bodakci M, Kemal Hatipoglu N, Tanriverdi O. Which treatment method should be used in pregnant patients with ureteral calculi? Two center comparative study. Arch Esp Urol. 2015;68(4):435-440. PMID: 26033764

20. Франк М.А. Острый гестационный пиелонефрит: патогенетические аспекты, диагностика и лечение: Дис. … док. мед. наук. Москва; 2009. Доступно по: http://medicaldiss.com/medicina/ostryy-gestatsionnyy-pielonefritpatogeneticheskie-aspekty-diagnostika-i-lechenie Ссылка активна на 30.06.2019.


Об авторе

К. Л. Локшин
Центр оперативной урологии, онкоурологии и андрологии GMS клиники
Россия

Локшин Константин Леонидович – доктор медицинских наук, руководитель

Москва



Для цитирования:


Локшин К.Л. Дренирование верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у беременных: Зачем? Кому? Как долго? Вестник урологии. 2019;7(3):35-40. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

For citation:


Lokshin K.L. Upper urinary tract draining in acute gestational pyelonephritis: What for? When? For how long? Urology Herald. 2019;7(3):35-40. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

Просмотров: 275


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)