Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика

Введение

При обсуждении актуальности пиело­нефрита беременных в литературе упо­минается частота встречаемости этого заболевания и вариации гестационных осложне­ний (внутриутробная гипоксия плода, угроза пре­ждевременных родов, риск внутриутробной гибе­ли плода, преждевременное старение плаценты, маловодие, недоношенность плода и т.д.). Нам же захотелось взглянуть на эту проблему в при­кладном, практическом аспекте. На сегодняшний день не существует единого стандарта оказания помощи беременным при пиелонефрите. Этиотропная терапия изложена в Российских клини­ческих рекомендация по Урологии 2018 года, в то время как вопросы дренирующей тактики описа­ны достаточно скупо, без детализации показаний к дренированию ВМП и их сроков. В условиях от­сутствия четких единых стандартов каждая кли­ника опирается на собственный практический опыт, с большой вариабельностью тактических и лечебных решений. В большинстве случаев их объединяет дренирующие мероприятия в день поступления пациентки. Десятилетиями придер­живаясь устоявшихся традиций можно оказаться не только их хранителем, но и, в определенной степени, «заложником». В результате сама собой проскальзывает мысль: «А можем ли мы и даль­ше работать, без оглядки на изменившиеся пред­ставление по этому вопросу?».

Материалы и методы

Было проанализировано 225 публикаций за период 2000-2019 гг. с использованием баз дан­ных PubMed, Embase, eLibrary. В качестве ключе­вых поисковых слов использовались следующие: «pyelonephritis + pregnancy + stent», «urinary tract infection + pregnancy», «urinary tract infection + pregnancy + stent», «gestational pyelonephritis», «symptomatic hydronephrosis + pregnancy», «symptomatic hydronephrosis + pregnancy + stent», «gestational symptomatic hydronephrosis», «пие­лонефрит беременных + стент», «гестационный пиелонефрит».

Наибольшая часть печатных работ приходит­ся на 70-е - 90-е годы 20 столетия. Справедливо предположить, что пациентке сегодняшнего дня, по прошествии периода 1-2 поколений, рекомен­дации прежних лет могут быть уже недостаточно актуальны. Несмотря на значительную публика­ционную активность по этим темам в целом, был обнаружен дефицит работ в аспекте поставлен­ной нами задачи.

Основные ответы на вопросы удалось полу­чить при оценке симптоматического гидронеф­роза беременных (СГБ), поскольку в зарубежной литературе тема болевого синдрома, атаки пие­лонефрита, сепсиса при СГБ рассматриваются не­разделимо. В результате было отобрано 14 лите­ратурных источников, которые мы и предлагаем вашему вниманию.

Обсуждение

В 10 издании Урологии Кемпбелла-Уолша 2012 года [1] указывается следующее: Большин­ство пациентов с симптоматическим гидронеф­розом подвергаются успешному лечению консер­вативными мероприятиями, которые включают в/в инфузию, анальгетики и антибактериальную терапию, при наличии клинических показаний. Тем не менее, стентирование мочеточника мо­жет стать необходимым, при безуспешности кон­сервативной терапии, особенно, при появлении признаков сепсиса и почечной недостаточности. Быстрая инкрустация стента может оказаться про­блемной стороной, поскольку, во время беремен­ности, усиливается экскреция кальция (Goldfarb et al., 1989). Это может потребовать частую замену мочеточниковых стентов. В случае возникновения вышеизложенного альтернативной становится пункционная нефростомия (ПН), что, также, является методом выбора при дренировании ВМП, в случае подозрения на пионефроз.

В 2007 году Tsai Y.L. et al. [2] было проведено рандомизированное проспективное исследова­ние, включающее оценку 93 случаев симптоматического гидронефроза. После анализа было отобрано 50 пациенток с умеренным и значи­тельным симптоматическим гидронефрозом бе­ременных. Селекция пациенток проводилась со­гласно УЗ-классификации Zwergel T et al. [3]. Она основана на максимальном размере чашечек по данным УЗИ. При этом дилатация чашечек до 5-10 мм, 10-15 мм, более 15 мм считались незначи­тельным, умеренным и значительным гидронеф­розом, соответственно. Пациенты были разделе­ны на две группы: 25 пациенток были включены в группу консервативного и 25 пациенток в груп­пу хирургического лечения. У 80 % пациенток в группе консервативного лечения клинико-лабо­раторная симптоматика успешно разрешилась без применения инвазивных мер. 5 пациенток из указанной группы пришлось подвергнуть стенти­рованию, ввиду безуспешности консервативного лечения. В группе стентирования мочеточника от­мечен 100 процентный успех лечебных меропри­ятий. Средний период стентирования составил 4,5 ±1,3 месяца. Среднее время пребывания в стаци­онаре в консервативной группе - 5,5±2,5 суток, стентирования - 6,4±3,6 суток. Авторы отмечают, что стентирование мочеточника показало себя более эффективным (100 %) методом лечения. Однако же, осложнения и дискомфорт хирургиче­ского лечения оставляют консервативный подход первым методом выбора.

KürGat Çeçen et al. [4] в 2014 году провели сравнение эффективности консервативного ле­чения и установки стента с двойным «PigTail» при исключительно гестационном симптоматиче­ском гидронефрозе. В ретроспективное случай- контролируемое исследование были включены 53 пациентки. Исследуемую группу составили пациентки с размером чашечек по УЗИ > 15 мм, значением цифровой шкалы боли (11 бальная от 0 до 10) > 5. Стентирование мочеточника пред­лагалось абсолютно всем пациенткам. Справедливости ради, следует отметить, что отбор пациенток в группу консервативного лечения проводился с большой осторожностью, из па­циенток, которые отказались от предложенного стентирования мочеточника. В результате отбора были сформированы две группы: 55% больных, отказавшихся от стентирования, 45% пациенток, согласившихся на стентирование. Авторы осоз­нают условность понятия исключительно гестационного симптоматического гидронефроза, поскольку это утверждение получит право на су­ществование в результате послеродового обсле­дования. Все пациенты подвергнуты активному динамическому наблюдению через 7 дней после выписки из стационара, далее 1 раз в 15 дней.

Уролитиаз, анамнез врожденных аномалий раз­вития верхних мочевых путей, гестационный/не гестационный сахарный диабет, преэклампсия, хроническая гипертензия, системные сосудистые заболевания и заболевания соединительной тка­ни были критериями исключения. Авторы сетуют на то, что в большинстве печатных работ отсут­ствуют четкие показания к дренированию ВМП. Таким образом, предлагая стентирование при ча­шечках > 15 мм, значении цифровой шкалы боли (ЦШБ) > 5, авторы постарались повысить объек­тивность показаний. При беременности имеются ограничения использования лучевых методов диагностики, по причине нежелаемого облуче­ния плода, рисков преждевременных родов и осложнений беременности, а, также, вероятной недостаточности информации для точного диа­гноза. Таким образом, скорее невозможно и нецелесообразно диагностировать исключительно гестационный гидронефроз со 100 % уверенно­стью. В исследование не включались пациентки с размером чашечек <15 мм и ЦШБ ≥ 5, размером чашечек ≥ 15 мм и ЦШБ <5, размером чашечек <15 мм и ЦШБ <5 мм. Следовательно, результаты не удаётся распространить на все случаи симптоматического гидронефроза. В заключении авто­ры указывают, что выполнение стентирования мочеточника при исключительно гестационном гидронефрозе не несет в себе преимуществ в сравнении с консервативным лечением. Осно­вываясь на результатах своего исследования, консервативное лечение рекомендуется первой линией лечебных мероприятий.

Ofer Fainaru et al. [5] в декабре 2002 г. поде­лились опытом лечения 56 пациенток с симпто­матическим гидронефрозом за период 29 меся­цев. У 92,9% пациенток консервативная терапия привела к разрешению симптоматики. У 7,1% пациенток выполнено стентирование ввиду от­сутствия эффекта от консервативной терапии с применением анальгезии, гидратации, антибио­тиков. В результате проведения консервативной терапии симптоматика разрешалась в течение 2-5 суток. Стентирование мочеточника произво­дилось в случаях не купирующихся признаков инфекции в течение 48 часов, скомпрометиро­ванности почечной функции, стойкого болевого синдрома. Средний период госпитализации со­ставил 5,3±1,6 суток в группе консервативной те­рапии, а в группе стентирования - 8-16 суток. У всех женщин роды состоялись в сроки 38,5-39,5 недель беременности. Из вышеизложенного сле­дует, что стентирование мочеточника является эффективным и безопасным методом лечения симптоматического гидронефроза беременных в редких случаях рефрактерности симптоматики к проводимой терапии. Тем не менее, подавляю­щее число случаев острого гидронефроза бере­менных может быть успешно пролечено консер­вативно.

Puskar D. et al. [6] в 2001 году опубликовали результаты ретроспективного исследования 103 случаев симптоматического гидронефроза бе­ременных. В 94,2% случаев проведена успешная консервативная терапия, включавшая позици­онную терапию, антибиотики, анальгетики. При рефрактерности симптоматики к проводимой те­рапии, развитии сепсиса выполнялось стентированиеу 5,8% больных. В заключении указывается, что симптоматический гидронефроз беремен­ных, с большой долей вероятности, подвергается успешному консервативному лечению.

H.-Y. Ngai et al. [7] в 2013 году поделились опытом лечения 30 пациенток за период 2 лет (март 2008 г.- март 2010 г.). У 23 пациенток на­блюдалась не разрешающаяся боль, в 6 случаях болевой синдром осложнился сепсисом. Неразрешающейся болью признавалось сохранение болевого синдрома при соблюдении постельно­го режима гидратации, применении парацета­мола. Продолжительность стентирования коле­балась от 3 до 224 дней (в среднем 47, 4 дней). В послеродовом периоде у 20% пациенток были выявлены конкременты почек, у 17% - конкре­менты мочеточников, у 13% - конкременты по­чек и мочеточников. Из вышеизложенного сле­дует, что в случаях не разрешающегося болевого синдрома, осложнённого атакой пиелонефрита, сепсисом стентирование мочеточника является безопасным методом лечения, который может быть выполнен, даже, под местной анестезией.

Navalon Verdejo P. et al. [8] в 2005 году ретро­спективно оценили 162 случая симптоматическо­го гидронефроза у беременных женщин за 12 лет. Авторы обнаружили, что консервативная терапия оказалась эффективной в большинстве случаев. Тем не менее, 24% пациенток нуждались в более агрессивном подходе лечения: 21,6% были подвергнуты стентированию мочеточников, 1,2% - пункционной нефростомии (ПН), 1,2% - уретероскопии и эндоскопическому извлечению конкре­ментов. Авторы считают консервативную терапию методом выбора, оставляя стентирование и ПН для рефрактерных к проводимой терапии случаев.

И в зарубежной литературе прослеживается разноречивость мнений, поэтому утверждение, что авторы едины в подходе к стартовой консер­вативной терапии явилось бы искажением дей­ствительности. Так, в 2018 году опубликована статья Şimşir A. et al. [9], где обсуждалось не толь­ко дренирование ВМП, но и проведена сравни­тельная оценка ПН и стентирования мочеточника при лечении СГБ. Пациентки (N - 84) были раз­делены на две группы: А - пункционная нефростомия 45,3% больных (N - 38), группа В - стентирование мочеточника 54,7% больных (N - 46). Количество пациенток, которым потребовалось повторное вмешательство, было больше в груп­пе В (р =0,001), также, меньший интервал между вмешательствами оказался в группе В (р =0,002). Число третичных вмешательств снова было боль­ше в группе В (5/16 против 1/6), а необходимость третичных вмешательств оказалась больше у пациенток, которые перенесли стентирование мочеточника как вторичное вмешательство, в сравнении с больными перенесшими ПН (5/11 против 1/ 11, р =0,001). Временной интервал до третичного вмешательства был больше в группе ПН (р =0,004). Из чего следует, что ПН может быть более предпочтительна чем стентирование для лечения СГБ, поскольку реже требует повторные вмешательства и имеет более длительные интер­валы между ними.

Delakas D. et al. [10] в 2000 году озадачились оценкой эффективности и безопасности стенти­рования мочеточника при СГБ. В исследование была включена 21 пациентка, среди которых 66,6% были с острым пиелонефритом, 28,6% - с нефралгией, 4,8% - с разрывом почечной лохан­ки. Во всех 14 случаях острого пиелонефрита ли­хорадка разрешилась в течение первых 24 часов после выполнения стентирования. Пациентка с разрывом лоханки перестала предъявлять жало­бы через 4 часа после вмешательства. В заклю­чение, коллеги указывают на то, что установка мочеточникового стента - эффективный и без­опасный метод лечения симптоматического ги­дронефроза у беременных.

Отдельное внимание в отечественной лите­ратуре обращают на себя внимание исследова­ния д.м.н. Франка М. А., который посвятил значи­тельную часть своей публикационной активности теме пиелонефрита беременных. В его работах можно проследить на только детальное описа­ние тактики ведения больных, но и эволюцию собственных лечебных взглядов. Так, в диссер­тационной работе в 2009 году Франк М.А. [11] описывает результаты лечения больных с гестационным пиелонефритом в период 2002-2006 гг. В исследование были включены 258 женщин. 24,4% пациенток не проводилось дренирование ВМП. 75,6% больных были подвергнуты различ­ным способам деривации мочи из ВМП. Времен­ное отведение мочи мочеточниковым катетером 58% произведено пациенткам на 4-5 суток с по­следующим извлечением дренажа. При этом, у 16,5% больных из этой подгруппы пациенток раз­вивались повторные атаки пиелонефрита. Стен­тирование мочеточника выполнено 13,8% жен­щин, проведение ПН 21,5%, открытая ревизия почки и нефростомия - 5,6%.

В 2017 году Журавлев В.Н., Франк М.А. с соавт. [12] представляют опыт лечения больных уже в течение 15 лет (2002-2016 гг.) и у 1250 пациенток. Только 26 % больных было выполнено дрениро­вание ВМП. Основным тезисом является то, что боль, дилатация чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ не являются самостоятельным показанием для дренирования ВМП. Таким об­разом, мы видим описание дренирования 75,6 % пациенток в 2009 г и, только, 26% пациенток в 2017 году. Отдельно указывается о возможности открытого оперативного лечения. В то же время уровень понимания проблемы гестационного пиелонефрита, своевременность диагностиче­ских и лечебных мероприятий с применением отлаженной лечебной тактики привели к тому, что на протяжении последних 10 лет коллегами не было выполнено ни одного открытого опера­тивного вмешательства.

В 2000 г. Аль-Шукри С. Х., Ткачук В. П. с соавт. [13] публикуют результаты лечения 220 бере­менных женщин. Указывается о начальном кон­сервативном подходе с применением позицион­ной терапии (положение тела на здоровом боку, коленно-локтевое положение). При отсутствии эффекта от проводимой консервативной тера­пии применялись инвазивные методы лечения у 33,9% больных. Они включали 24,8% больных со стентированием мочеточника, а 9,1% больных произведены открытые оперативные пособия: 7% - люмботомия, декапсуляция почки, нефро­стомия, 2,1% - люмботомия, иссечение карбун­кула почки, нефростомия. В случае развития по­вторных атак пиелонефрита на стенте авторы у 3,6% пациентов выполнили ПН.

В Российских клинических рекомендация по Урологии 2018 года [14] тактика описывается кратко: «...при лечении острого пиелонефрита- беременных, с сопутствующим расширением верхних мочевых путей, рекомендуется уста­новка мочеточникового самоудерживающегося катетера (стент)». Меж тем, добавление упоминания возможности начальной консер­вативной терапии, в определенных случаях, оставляло бы «шаг к отступлению» и варианты для маневра. Это позволит сузить круг дрени­руемых пациенток на методическом и зако­нодательном уровнях, отсеять большое число стент-ассоциированных симптомов и ослож­нений беременных женщин, уменьшить риски вынашивания беременности.

Заключение

Дренирующие мероприятии при пиелонеф­рите беременных - катетеризация, стентирова­ние мочеточника и пункционная нефростомия - пока что сохраняют свою актуальность и сегодня. В то же время, ранние (стент-ассоциированные симптомы, гематурия, рефлюкс-нефропатия и пр.) и поздние (миграция, инкрустация, фраг­ментация стентов, проблема «забытых» стентов и т. д.) осложнения стентирования мочеточника не позволяют рассматривать этот подход иде­альным решением лечебной тактики. Наличие больших групп пациенток в зарубежной и от­ечественной литературе, успешно пролеченных консервативным способом, без дренирования верхних мочевых путей, настраивают на оптимистичный лад и позволяют пересмотреть тактику ведения гестационного пиелонефрита.

В эпоху персонализированной медицины 100% дренирующий подход не является совре­менным и не отражает понимание физиологии беременности.