Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

Полный текст:

Аннотация

Теме гестационного пиелонефрита посвящено большое количество публикаций в зарубежной и отечественной литературе. В то же время аспекты дренирования верхних мочевых путей (ВМП), детализации/отсутствия показаний, длительности дренирования ВМП при инфекции почек у беременных, как правило, «обходятся стороной». Этиотропная терапия этой патологии хорошо освещена в руководствах Европейской и Американской Урологических Ассоциаций в соответствии с рекомендациями Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA). При этом упоминания о тактике ведения больных при наличии дилятации верхних мочевых путей при пиелонефрите беременных отсутствуют. В Российских клинических рекомендациях по урологии (2018), также, содержится очень краткая информация по данному вопросу. Таким образом, в каждой урологической клинике Российской Федерации сформировались собственные взгляды на дренирующую тактику при гестационном пиелонефрите, которым наши коллеги следуют годами и десятилетиями. В настоящей работе проанализированы литературные источники, акцентирующие внимание на современном состоянии проблемы гестационного пиелонефрита и «необходимости» дренирующих мероприятий верхних мочевых путей. Представленные данные позволяют инициировать пересмотр устоявшихся «традиций» и избежать значительное количество катетери стент-ассоциированных осложнений.

Для цитирования:


Левченко В.В., Моргун П.П. Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика. Вестник урологии. 2019;7(3):29-34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

For citation:


Levchenko V.V., Morgun Р.P. Pyelonephritis in Pregnancy: modern draining tactics. Urology Herald. 2019;7(3):29-34. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

Введение

При обсуждении актуальности пиело­нефрита беременных в литературе упо­минается частота встречаемости этого заболевания и вариации гестационных осложне­ний (внутриутробная гипоксия плода, угроза пре­ждевременных родов, риск внутриутробной гибе­ли плода, преждевременное старение плаценты, маловодие, недоношенность плода и т.д.). Нам же захотелось взглянуть на эту проблему в при­кладном, практическом аспекте. На сегодняшний день не существует единого стандарта оказания помощи беременным при пиелонефрите. Этиотропная терапия изложена в Российских клини­ческих рекомендация по Урологии 2018 года, в то время как вопросы дренирующей тактики описа­ны достаточно скупо, без детализации показаний к дренированию ВМП и их сроков. В условиях от­сутствия четких единых стандартов каждая кли­ника опирается на собственный практический опыт, с большой вариабельностью тактических и лечебных решений. В большинстве случаев их объединяет дренирующие мероприятия в день поступления пациентки. Десятилетиями придер­живаясь устоявшихся традиций можно оказаться не только их хранителем, но и, в определенной степени, «заложником». В результате сама собой проскальзывает мысль: «А можем ли мы и даль­ше работать, без оглядки на изменившиеся пред­ставление по этому вопросу?».

Материалы и методы

Было проанализировано 225 публикаций за период 2000-2019 гг. с использованием баз дан­ных PubMed, Embase, eLibrary. В качестве ключе­вых поисковых слов использовались следующие: «pyelonephritis + pregnancy + stent», «urinary tract infection + pregnancy», «urinary tract infection + pregnancy + stent», «gestational pyelonephritis», «symptomatic hydronephrosis + pregnancy», «symptomatic hydronephrosis + pregnancy + stent», «gestational symptomatic hydronephrosis», «пие­лонефрит беременных + стент», «гестационный пиелонефрит».

Наибольшая часть печатных работ приходит­ся на 70-е - 90-е годы 20 столетия. Справедливо предположить, что пациентке сегодняшнего дня, по прошествии периода 1-2 поколений, рекомен­дации прежних лет могут быть уже недостаточно актуальны. Несмотря на значительную публика­ционную активность по этим темам в целом, был обнаружен дефицит работ в аспекте поставлен­ной нами задачи.

Основные ответы на вопросы удалось полу­чить при оценке симптоматического гидронеф­роза беременных (СГБ), поскольку в зарубежной литературе тема болевого синдрома, атаки пие­лонефрита, сепсиса при СГБ рассматриваются не­разделимо. В результате было отобрано 14 лите­ратурных источников, которые мы и предлагаем вашему вниманию.

Обсуждение

В 10 издании Урологии Кемпбелла-Уолша 2012 года [1] указывается следующее: Большин­ство пациентов с симптоматическим гидронеф­розом подвергаются успешному лечению консер­вативными мероприятиями, которые включают в/в инфузию, анальгетики и антибактериальную терапию, при наличии клинических показаний. Тем не менее, стентирование мочеточника мо­жет стать необходимым, при безуспешности кон­сервативной терапии, особенно, при появлении признаков сепсиса и почечной недостаточности. Быстрая инкрустация стента может оказаться про­блемной стороной, поскольку, во время беремен­ности, усиливается экскреция кальция (Goldfarb et al., 1989). Это может потребовать частую замену мочеточниковых стентов. В случае возникновения вышеизложенного альтернативной становится пункционная нефростомия (ПН), что, также, является методом выбора при дренировании ВМП, в случае подозрения на пионефроз.

В 2007 году Tsai Y.L. et al. [2] было проведено рандомизированное проспективное исследова­ние, включающее оценку 93 случаев симптоматического гидронефроза. После анализа было отобрано 50 пациенток с умеренным и значи­тельным симптоматическим гидронефрозом бе­ременных. Селекция пациенток проводилась со­гласно УЗ-классификации Zwergel T et al. [3]. Она основана на максимальном размере чашечек по данным УЗИ. При этом дилатация чашечек до 5-10 мм, 10-15 мм, более 15 мм считались незначи­тельным, умеренным и значительным гидронеф­розом, соответственно. Пациенты были разделе­ны на две группы: 25 пациенток были включены в группу консервативного и 25 пациенток в груп­пу хирургического лечения. У 80 % пациенток в группе консервативного лечения клинико-лабо­раторная симптоматика успешно разрешилась без применения инвазивных мер. 5 пациенток из указанной группы пришлось подвергнуть стенти­рованию, ввиду безуспешности консервативного лечения. В группе стентирования мочеточника от­мечен 100 процентный успех лечебных меропри­ятий. Средний период стентирования составил 4,5 ±1,3 месяца. Среднее время пребывания в стаци­онаре в консервативной группе - 5,5±2,5 суток, стентирования - 6,4±3,6 суток. Авторы отмечают, что стентирование мочеточника показало себя более эффективным (100 %) методом лечения. Однако же, осложнения и дискомфорт хирургиче­ского лечения оставляют консервативный подход первым методом выбора.

KürGat Çeçen et al. [4] в 2014 году провели сравнение эффективности консервативного ле­чения и установки стента с двойным «PigTail» при исключительно гестационном симптоматиче­ском гидронефрозе. В ретроспективное случай- контролируемое исследование были включены 53 пациентки. Исследуемую группу составили пациентки с размером чашечек по УЗИ > 15 мм, значением цифровой шкалы боли (11 бальная от 0 до 10) > 5. Стентирование мочеточника пред­лагалось абсолютно всем пациенткам. Справедливости ради, следует отметить, что отбор пациенток в группу консервативного лечения проводился с большой осторожностью, из па­циенток, которые отказались от предложенного стентирования мочеточника. В результате отбора были сформированы две группы: 55% больных, отказавшихся от стентирования, 45% пациенток, согласившихся на стентирование. Авторы осоз­нают условность понятия исключительно гестационного симптоматического гидронефроза, поскольку это утверждение получит право на су­ществование в результате послеродового обсле­дования. Все пациенты подвергнуты активному динамическому наблюдению через 7 дней после выписки из стационара, далее 1 раз в 15 дней.

Уролитиаз, анамнез врожденных аномалий раз­вития верхних мочевых путей, гестационный/не гестационный сахарный диабет, преэклампсия, хроническая гипертензия, системные сосудистые заболевания и заболевания соединительной тка­ни были критериями исключения. Авторы сетуют на то, что в большинстве печатных работ отсут­ствуют четкие показания к дренированию ВМП. Таким образом, предлагая стентирование при ча­шечках > 15 мм, значении цифровой шкалы боли (ЦШБ) > 5, авторы постарались повысить объек­тивность показаний. При беременности имеются ограничения использования лучевых методов диагностики, по причине нежелаемого облуче­ния плода, рисков преждевременных родов и осложнений беременности, а, также, вероятной недостаточности информации для точного диа­гноза. Таким образом, скорее невозможно и нецелесообразно диагностировать исключительно гестационный гидронефроз со 100 % уверенно­стью. В исследование не включались пациентки с размером чашечек <15 мм и ЦШБ ≥ 5, размером чашечек ≥ 15 мм и ЦШБ <5, размером чашечек <15 мм и ЦШБ <5 мм. Следовательно, результаты не удаётся распространить на все случаи симптоматического гидронефроза. В заключении авто­ры указывают, что выполнение стентирования мочеточника при исключительно гестационном гидронефрозе не несет в себе преимуществ в сравнении с консервативным лечением. Осно­вываясь на результатах своего исследования, консервативное лечение рекомендуется первой линией лечебных мероприятий.

Ofer Fainaru et al. [5] в декабре 2002 г. поде­лились опытом лечения 56 пациенток с симпто­матическим гидронефрозом за период 29 меся­цев. У 92,9% пациенток консервативная терапия привела к разрешению симптоматики. У 7,1% пациенток выполнено стентирование ввиду от­сутствия эффекта от консервативной терапии с применением анальгезии, гидратации, антибио­тиков. В результате проведения консервативной терапии симптоматика разрешалась в течение 2-5 суток. Стентирование мочеточника произво­дилось в случаях не купирующихся признаков инфекции в течение 48 часов, скомпрометиро­ванности почечной функции, стойкого болевого синдрома. Средний период госпитализации со­ставил 5,3±1,6 суток в группе консервативной те­рапии, а в группе стентирования - 8-16 суток. У всех женщин роды состоялись в сроки 38,5-39,5 недель беременности. Из вышеизложенного сле­дует, что стентирование мочеточника является эффективным и безопасным методом лечения симптоматического гидронефроза беременных в редких случаях рефрактерности симптоматики к проводимой терапии. Тем не менее, подавляю­щее число случаев острого гидронефроза бере­менных может быть успешно пролечено консер­вативно.

Puskar D. et al. [6] в 2001 году опубликовали результаты ретроспективного исследования 103 случаев симптоматического гидронефроза бе­ременных. В 94,2% случаев проведена успешная консервативная терапия, включавшая позици­онную терапию, антибиотики, анальгетики. При рефрактерности симптоматики к проводимой те­рапии, развитии сепсиса выполнялось стентированиеу 5,8% больных. В заключении указывается, что симптоматический гидронефроз беремен­ных, с большой долей вероятности, подвергается успешному консервативному лечению.

H.-Y. Ngai et al. [7] в 2013 году поделились опытом лечения 30 пациенток за период 2 лет (март 2008 г.- март 2010 г.). У 23 пациенток на­блюдалась не разрешающаяся боль, в 6 случаях болевой синдром осложнился сепсисом. Неразрешающейся болью признавалось сохранение болевого синдрома при соблюдении постельно­го режима гидратации, применении парацета­мола. Продолжительность стентирования коле­балась от 3 до 224 дней (в среднем 47, 4 дней). В послеродовом периоде у 20% пациенток были выявлены конкременты почек, у 17% - конкре­менты мочеточников, у 13% - конкременты по­чек и мочеточников. Из вышеизложенного сле­дует, что в случаях не разрешающегося болевого синдрома, осложнённого атакой пиелонефрита, сепсисом стентирование мочеточника является безопасным методом лечения, который может быть выполнен, даже, под местной анестезией.

Navalon Verdejo P. et al. [8] в 2005 году ретро­спективно оценили 162 случая симптоматическо­го гидронефроза у беременных женщин за 12 лет. Авторы обнаружили, что консервативная терапия оказалась эффективной в большинстве случаев. Тем не менее, 24% пациенток нуждались в более агрессивном подходе лечения: 21,6% были подвергнуты стентированию мочеточников, 1,2% - пункционной нефростомии (ПН), 1,2% - уретероскопии и эндоскопическому извлечению конкре­ментов. Авторы считают консервативную терапию методом выбора, оставляя стентирование и ПН для рефрактерных к проводимой терапии случаев.

И в зарубежной литературе прослеживается разноречивость мнений, поэтому утверждение, что авторы едины в подходе к стартовой консер­вативной терапии явилось бы искажением дей­ствительности. Так, в 2018 году опубликована статья Şimşir A. et al. [9], где обсуждалось не толь­ко дренирование ВМП, но и проведена сравни­тельная оценка ПН и стентирования мочеточника при лечении СГБ. Пациентки (N - 84) были раз­делены на две группы: А - пункционная нефростомия 45,3% больных (N - 38), группа В - стентирование мочеточника 54,7% больных (N - 46). Количество пациенток, которым потребовалось повторное вмешательство, было больше в груп­пе В (р =0,001), также, меньший интервал между вмешательствами оказался в группе В (р =0,002). Число третичных вмешательств снова было боль­ше в группе В (5/16 против 1/6), а необходимость третичных вмешательств оказалась больше у пациенток, которые перенесли стентирование мочеточника как вторичное вмешательство, в сравнении с больными перенесшими ПН (5/11 против 1/ 11, р =0,001). Временной интервал до третичного вмешательства был больше в группе ПН (р =0,004). Из чего следует, что ПН может быть более предпочтительна чем стентирование для лечения СГБ, поскольку реже требует повторные вмешательства и имеет более длительные интер­валы между ними.

Delakas D. et al. [10] в 2000 году озадачились оценкой эффективности и безопасности стенти­рования мочеточника при СГБ. В исследование была включена 21 пациентка, среди которых 66,6% были с острым пиелонефритом, 28,6% - с нефралгией, 4,8% - с разрывом почечной лохан­ки. Во всех 14 случаях острого пиелонефрита ли­хорадка разрешилась в течение первых 24 часов после выполнения стентирования. Пациентка с разрывом лоханки перестала предъявлять жало­бы через 4 часа после вмешательства. В заклю­чение, коллеги указывают на то, что установка мочеточникового стента - эффективный и без­опасный метод лечения симптоматического ги­дронефроза у беременных.

Отдельное внимание в отечественной лите­ратуре обращают на себя внимание исследова­ния д.м.н. Франка М. А., который посвятил значи­тельную часть своей публикационной активности теме пиелонефрита беременных. В его работах можно проследить на только детальное описа­ние тактики ведения больных, но и эволюцию собственных лечебных взглядов. Так, в диссер­тационной работе в 2009 году Франк М.А. [11] описывает результаты лечения больных с гестационным пиелонефритом в период 2002-2006 гг. В исследование были включены 258 женщин. 24,4% пациенток не проводилось дренирование ВМП. 75,6% больных были подвергнуты различ­ным способам деривации мочи из ВМП. Времен­ное отведение мочи мочеточниковым катетером 58% произведено пациенткам на 4-5 суток с по­следующим извлечением дренажа. При этом, у 16,5% больных из этой подгруппы пациенток раз­вивались повторные атаки пиелонефрита. Стен­тирование мочеточника выполнено 13,8% жен­щин, проведение ПН 21,5%, открытая ревизия почки и нефростомия - 5,6%.

В 2017 году Журавлев В.Н., Франк М.А. с соавт. [12] представляют опыт лечения больных уже в течение 15 лет (2002-2016 гг.) и у 1250 пациенток. Только 26 % больных было выполнено дрениро­вание ВМП. Основным тезисом является то, что боль, дилатация чашечно-лоханочной системы по данным УЗИ не являются самостоятельным показанием для дренирования ВМП. Таким об­разом, мы видим описание дренирования 75,6 % пациенток в 2009 г и, только, 26% пациенток в 2017 году. Отдельно указывается о возможности открытого оперативного лечения. В то же время уровень понимания проблемы гестационного пиелонефрита, своевременность диагностиче­ских и лечебных мероприятий с применением отлаженной лечебной тактики привели к тому, что на протяжении последних 10 лет коллегами не было выполнено ни одного открытого опера­тивного вмешательства.

В 2000 г. Аль-Шукри С. Х., Ткачук В. П. с соавт. [13] публикуют результаты лечения 220 бере­менных женщин. Указывается о начальном кон­сервативном подходе с применением позицион­ной терапии (положение тела на здоровом боку, коленно-локтевое положение). При отсутствии эффекта от проводимой консервативной тера­пии применялись инвазивные методы лечения у 33,9% больных. Они включали 24,8% больных со стентированием мочеточника, а 9,1% больных произведены открытые оперативные пособия: 7% - люмботомия, декапсуляция почки, нефро­стомия, 2,1% - люмботомия, иссечение карбун­кула почки, нефростомия. В случае развития по­вторных атак пиелонефрита на стенте авторы у 3,6% пациентов выполнили ПН.

В Российских клинических рекомендация по Урологии 2018 года [14] тактика описывается кратко: «...при лечении острого пиелонефрита- беременных, с сопутствующим расширением верхних мочевых путей, рекомендуется уста­новка мочеточникового самоудерживающегося катетера (стент)». Меж тем, добавление упоминания возможности начальной консер­вативной терапии, в определенных случаях, оставляло бы «шаг к отступлению» и варианты для маневра. Это позволит сузить круг дрени­руемых пациенток на методическом и зако­нодательном уровнях, отсеять большое число стент-ассоциированных симптомов и ослож­нений беременных женщин, уменьшить риски вынашивания беременности.

Заключение

Дренирующие мероприятии при пиелонеф­рите беременных - катетеризация, стентирова­ние мочеточника и пункционная нефростомия - пока что сохраняют свою актуальность и сегодня. В то же время, ранние (стент-ассоциированные симптомы, гематурия, рефлюкс-нефропатия и пр.) и поздние (миграция, инкрустация, фраг­ментация стентов, проблема «забытых» стентов и т. д.) осложнения стентирования мочеточника не позволяют рассматривать этот подход иде­альным решением лечебной тактики. Наличие больших групп пациенток в зарубежной и от­ечественной литературе, успешно пролеченных консервативным способом, без дренирования верхних мочевых путей, настраивают на оптимистичный лад и позволяют пересмотреть тактику ведения гестационного пиелонефрита.

В эпоху персонализированной медицины 100% дренирующий подход не является совре­менным и не отражает понимание физиологии беременности.

Список литературы

1. Campbell-Walsh Urology, 10th ed. Ed. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Section 9. Upper urinary tract and trauma. The Netherlands: Elsevier, 2012.

2. Tsai YL, Seow KM, Yieh CH, Chong KM, Hwang JL, Lin YH, Huang LW. Comparative study of conservative and surgical management for symptomatic moderate and severe hydronephrosis in pregnancy: a prospective randomized study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(9):1047-1050. DOI: 10.1080/00016340701416713

3. Zwergel T, Lindenmeir T, Wullich B. Management of acute hydronephrosis in pregnancy by ureteral stenting. Eur Urol. 1996;29(3):292-297. PMID: 8740034

4. Çeçen K, Ülker K. The Comparison of Double J Stent Insertion and Conservative Treatment Alone in Severe Pure Gestational Hydronephrosis: A Case Controlled Clinical Study. Scientific World Journal. 2014;2014:989173. DOI: 10.1155/2014/989173

5. Fainaru O, Almog B, Gamzu R, Lessing JB, Kupferminc M. The management of symptomatic hydronephrosis in pregnancy. BJOG. 2002;109(12):1385-1387. PMID: 12504975

6. Puskar D, Balagović I, Filipović A, Knezović N, Kopjar M, Huis M, Gilja I. Symptomatic physiologic hydronephrosis in pregnancy: incidence, complications and treatment. Eur Urol. 2001;39(3):260-263. DOI: 10.1159/000052449

7. Ngai HY, Salih HQ, Albeer A, Aghaways I, Buchholz N. «Double-J ureteric stenting in pregnancy: A single-centre experience from Iraq». Noor Buchholz. Arab J Urol. 2013;11(2):148-151. DOI: 10.1016/j.aju.2013.02.002

8. Navalón Verdejo P, Sánchez Ballester F, Pallas Costa Y, CánovasIvorra JA, Ordoño Domínguez F, Juan Escudero J, De la Torre Abril L, Ramos de Campos M. Symptomatic hydronephrosis during pregnancy. Arch Esp Urol. 2005;58(10):9779-9782. PMID: 16482848

9. Şimşir A, Kızılay F, Semerci B. Comparison of percutaneous nephrostomy and double J stent in symptomatic pregnancy hydronephrosis treatment. Turk J Med Sci. 2018;48(2):405411. DOI: 10.3906/sag-1711-5.

10. Delakas D, Karyoti s S, Loumbakis P, Daskalopoulos G, Kazanis J, Cranidis A. Ureteral drainage by double-J-catheters during pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2000;27(3-4):200-202. PMID: 11214951

11. Франк М.А. Острый гестационный пиелонефрит. Патогенетические аспекты диагностики и лечения. Автореферат дис. … док. мед. наук. Москва; 2009. Доступно по: http://medical-diss.com/medicina/ostryygestatsionnyypielonefrit-patogeneticheskie-aspektydiagnostikai-lechenie Ссылка активна на 24.06.2019.

12. Журавлёв В.Н., Франк М.А., Мирошниченко В.И., Мурзин М.О., Усс А.Г., Шамуратов Р.Ш., Гаитова М.Р., Тонков И.В., Урьев М.М.. Урологическая тактика при остром гестационном пиелонефрите. Уральский медицинский журнал. 2017;2(146):122-125. eLIBRARY ID: 28401717

13. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Гвоздарев И.О. Острый гестационный пиелонефрит. Нефрология. 2000;4(3):5357.. DOI: 10.24884/1561-6274-2000-4-3-53-57

14. Урология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Аляева Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкаря Д.Ю. М.: Медфорум; 2018: 465.


Об авторах

В. В. Левченко
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи»
Россия

Левченко Вячеслав Вячеславович – врач-уролог, урологическое отделение

Ростов-на-Дону



П. П. Моргун
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи»
Россия

Моргун Павел Павлович ‒ кандидат медицинских наук, заведующий урологическим отделением

Ростов-на-Дону



Для цитирования:


Левченко В.В., Моргун П.П. Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика. Вестник урологии. 2019;7(3):29-34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

For citation:


Levchenko V.V., Morgun Р.P. Pyelonephritis in Pregnancy: modern draining tactics. Urology Herald. 2019;7(3):29-34. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

Просмотров: 738


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)