Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Паллиативная радиотерапия как компонент комплексного лечения метастатического поражения костей у пациентов с онкоурологической патологией

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-23-28

Полный текст:

Аннотация

Актуальность. При первичном обращении пациенты с впервые установленным диагнозом рак предстательной железы, рак почки и рак мочевого пузыря, более чем 25% случаев диагностируется в IV стадии заболевания. Характерной чертой этих опухолей является предрасположенность к метастазированию в кости, поражение скелета на этапах лечения диагностируется у 80% пациентов.

Цель исследования. Определить наиболее эффективный режим проведения паллиативной анальгезирующей радиотерапии.

Материалы и методы. Проанализированы 41 истории болезни, из которых 32 мужчин и 9 женщин, получивших курсы радиотерапии в отделении радиотерапии Онкологического диспансера РО с 2015 по 2018 годы с диагнозом: остеолитическое поражение костей.

Результаты. Непосредственная эффективность анальгезирующего эффекта крупнофракционной радиотерапии незначительно выше, чем у однофракционного облучения. Однако спустя месяц после окончания радиотерапии наблюдается обратная тенденция, чем выше значения разовой очаговой дозы (РОД), тем выше анальгезирующий эффект.

Выводы. Несмотря на невысокую непосредственную эффективность однофракционного облучения, данный метод заслуживает более пристального внимания, в связи с высокой и стойкой анальгезирующей активностью, и короткой длительностью проводимого курса.

Для цитирования:


Джабаров Ф.Р., Альникин А.Б. Паллиативная радиотерапия как компонент комплексного лечения метастатического поражения костей у пациентов с онкоурологической патологией. Вестник урологии. 2019;7(3):23-28. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-23-28

For citation:


Dzhabarov F.R., Alnikin A.B. Palliative Radiation Therapy in patients with Oncology urological diseases: a component of complex treatment of Metastatic Bone Lesions. Urology Herald. 2019;7(3):23-28. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-23-28

Введение

В России ежегодно регистрируется более 1 миллиона больных с впервые установ­ленным диагнозом рак предстательной железы, рак почки и рак мочевого пузыря, более чем 25% случаев заболевание диагностируется в IV стадии [1]. В случае диагностики заболева­ния на этапе регионарного метастазирования уровень 5-тилетней выживаемости составляет до 80%, при наличии отдалённых метастазов он равен менее 25% [2]. Характерной чертой этих опухолей является предрасположенность к метастазированию в кости, поражение скелета на этапах лечения диагностируется у 80% пациен­тов. Метастазы в кости бывают остеолитические, остебластические и смешанные. Эти процессы являются результатом разбалансировки между остеобластными медиаторами костной форма­ции и остеокластными медиаторами костной резорбции, заключающимися в увеличение ре­зорбции костной ткани, обусловленное повы­шением активности остеокластов, в сочетании с нарушением ремоделирования кости и остеопенией. При раке мочевого пузыря и почки в 80% случаев выявляются остеолитические очаги [3], они характеризуются увеличением активности остеокластов и ускорением деструктивных процессов в 20% случаев. При раке предстательной железы частота остеолитического поражения ко­стей скелета по различным данным варьирует от 45 до 60%. Успех лечения основного заболевания в поздних стадиях зависит не только от выбора метода противоопухолевой терапии, но и от эф­фективности лечения многогранного симптомо- комплекса метастатического поражения костей, превалирующую роль в котором играет болевой синдром различной степени выраженности [4].

Боль - сложный многокомпонентный про­цесс, влекущий за собой физиологические, сен­сорные, эмоциональные, познавательные и по­веденческие реакции. Восприятие человеком интенсивности боли зависит от взаимодействия физических, психологических, культурных и ду­ховных факторов [5]. Контроль боли является цен­тральным процессом в попытке уменьшения стра­дания, и боль и страдание близки по своей сути, но все же они различаются. Чтобы дать определе­ние страданию, была использована его психосоциальная составляющая, в соответствии с которой страдание лучше всего рассматривается как субъ­ективное явление, которое находится под влияни­ем биологических, психологических и социальных процессов. Различия между болью и страданием проявляются особенно ярко у пациентов при он­кологических болях. Злокачественные опухоли - одно из тех заболеваний, которые пациенты боят­ся больше всего: пациенты и их семьи не только убеждены, что это начало конца и пациент, конеч­но, умрёт, но они также ожидают, что пациенты умрут в ужасных болезненных муках.

Выделяют два вида боли при онкологическом заболевании: ноцицептивная - связанная непо­средственно с опухолевым поражением костей, мягких тканей или внутренних органов. Нейро­патическая - связанная с компрессией, либо ин­фильтрацией нервов. Боль, вызванная костными метастазами, является болью ноцицептивной, но может приобретать нейропатический характер в случае сдавления нервов, нервного сплетения или спинного мозга. Примерно у 1/3 пациентов боль, связанная с опухолью, имеет нейропатиче­ский компонент [6]. Ноцицептивная боль имеет чётко локализованный характер. Первоначально она возникает при движениях, но в дальнейшем может наблюдаться в покое.

Радиотерапия считается наиболее эффектив­ным нехирургическим методом лечения онколо­гических больных. Её роль при метастатическом поражении костей заключается в использовании наружного облучения и/или введении радиоизотопных препаратов. Основными показаниями к проведению лучевой терапии (ЛТ) при костных метастазах являются: неосложнённые костные боли; костные боли неврогенного характера; па­тологические переломы; компрессия спинного мозга. Измерение уровня ответа после радитерапии метастатических костных очагов явля­ется предметом для больших дискуссий. В круп­ных исследованиях использовались различные шкалы измерения болевого синдрома и оценки функциональной активности, при этом получен­ный уровень эффективности был приблизитель­но одинаковым, сравнения между и даже вну­три исследования указывают на вариабельность оценки ответа [6]. Примером могут служить дан­ные датского многоцентрового исследования, сравнивающего два режима фракционирования при облучении метастазов в кости [7]. В результа­те международная группа по выработке консен­суса опубликовала нормативы оценки болевого синдрома при метастатических костных болях [8]. По этим рекомендациям боль должна быть оценена по порядковой болевой шкале в преде­лах от 0 до 10 баллов, где учитывается наиболь­ший и средний болевой синдром в предшеству­ющие 3 дня в месте планируемого облучения. Также необходимо учитывать приём анальгети­ков. Частичная ремиссия (ЧР) определяется как уменьшение болевого синдрома на ≥2 балла без увеличения уровня употребления анальгетиков. Стабилизация - это уменьшение употребления анальгетиков ≥ 25%. Полная ремиссия (ПР) - это 0 баллов по болевой шкале с таким же или мень­шим количеством принимаемых анальгетиков.

В последующих работах изучалось оптималь­ное время для определения ответа после пал­лиативной ЛТ. В проспективном исследовании (n=199) с использованием детальной болевой шкалы в течение первого месяца после лучевой терапии общий эффект (ОЭ) составил 58%, в тече­ние 3-х месяцев - 67% [9, 10]. Однако количество наблюдаемых пациентов за этот период умень­шилось со 134 в 1 месяц до 101 - во второй и 79 - в третий месяц. Таким образом, посчитали, что определение ОЭ должно происходить в первые 2 месяца после окончания ЛТ. Механизм уменьше­ния болей после облучения костных метастазов остается неясным. При поверхностном рассмо­трении вопроса можно подумать, что это связа­но с уменьшением опухолевой массы, однако эта версия не подтверждена опубликованными данными. В частности, не существует призна­ков чёткой дозозависимости, и нет взаимосвязи между уровнем ответа и известными параметра­ми радиочувствительности. Известно, что у мно­гих пациентов ответ наступает довольно быстро, за это время размер опухолевой массы не успе­вает уменьшиться. Следует вспомнить о том, что даже небольшие дозы облучения в 2-4 Гр могут способствовать появлению летальных поврежде­ний 50-80% клеточной популяции [11]. Эти клетки больше не высвобождают гуморальные медиа­торы боли или другие цитокины, необходимые для активизации остеокластов. Таким образом, важным компонентом влияния облучения на кость, возможно, связано с его воздействием на нормальный костный гомеостаз и, в особенно­сти, на активность остеокластов. Активность осте­окластов важна для поддержания дальнейшего развития костных метастазов, а биохимическая блокада остеокластов при помощи бисфосфонатов способствует уменьшению уровня костных осложнений, включая болевой синдром [8].

Психологические подходы - неотъемлемая часть терапии онкологических больных с боле­вым синдромом. Все пациенты могут получить пользу из психологической оценки и поддержки [12]. Методы лечения включают следующие:

  1. Познавательно-поведенческие вмешатель­ства могут помочь некоторым пациентам умень­шить восприятие физического страдания, порож­дённого болью, путём развития новых навыков преодоления стресса и трансформации мышле­ния, чувств и поведения.
  2. Методы релаксации могут уменьшить на­пряжение мышц и эмоциональное возбуждение, увеличить толерантность к боли [13]. Другие под­ходы уменьшают предчувствие страха, которое может приводить к замыканию человека, или уменьшают страдание, связанное с болью.

Нами была поставлена цель, исследовать непосредственную эффективность различных ре­жимов радиотерапии одиночных костных мета­стазов у больных раком мочевого пузыря, почки и раком предстательной железы.

Материалы и методы

Проанализированы 41 истории болезни, из которых 32 мужчин и 9 женщин, получивших курсы радиотерапии в отделении радиотерапии Онкологического диспансера РО с 2015 по 2018 годы. Средний возраст мужчин составил 64,1±2,8 лет, средний возраст женщин 57,3+3,2 года. У всех пациентов были диагностированы метаста­зы в кости, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Более чем у 90% характер поражения костей был литическим, у остальных - смешанным. Все пациенты ранее получали комплексную терапию основного заболевания, в объемах предусмотренными стандартами, ут­вержденными МЗ РФ. После выявления метаста­тического поражения костей всем пациентам на­чато введение бисфосфонатов. Вне зависимости от площади поражения костей скелета, на фоне введения бисфосфонатов субъективно отмеча­лись наиболее болезненные метастатические очаги, что и послужило поводом назначения ло­кальной дистанционной лучевой терапии. Дис­танционная лучевая терапия проводилась по индивидуальным дозиметрическим планам с использованием рентгентопометрии, на этапах подготовки к облучению. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла, во всех случаях 40,0 + 2,2 изоГр. В сравнительном аспекте проанализиро­ваны различные режимы фракционирования ра­зовой очаговой дозы (РОД). В I группу отнесены пациенты, которым радиотерапия проводилась с использованием РОД = 3,0 Гр. Общее количество фракций - 11. Во II группе использовалась разо­вая доза равная 4 Гр, количество фракций - 6. В III группе проводилось разовое облучение мета­статического очага в СОД = 8,0 Гр. Распределение по полу и локализации первичного опухолевого процесса представлено в таблице 1.

 

Таблица 1. Распределение по полу

Table 1. Distribution by sex

Группы

Groups

Количество фракций

Number of fractions

Мужчины 

Men 

Женщины

Women

Общее количество пациентов

The total number of patients

I группа (РОД=3,0 Гр)

Group I (SFD=3.0 Gy)

11

9

2

11

II группа (РОД=4,0 Гр)

Group II (SFD=4.0 Gy)

6

17

6

23

III группа (РОД=8,0 Гр)

Group III (SFD=8.0 Gy)

1

3

4

7

Необходимо отметить, что I группу составляли пациенты в основном исторического контроля, а однократное облучение применялось у пожилых или соматически тяжелых больных с неярко вы­раженным болевым синдромом.

Результаты и обсуждения

Был оценен объективный эффект (ОЭ) прове­денного лечения, с использованием детальной болевой шкалы, непосредственно после окон­чания радиотерапии, спустя 1 месяц и 3 месяца после завершения. Результаты лечения представ­лены в таблице 2.

 

Таблица 2. Объективный эффект радиотерапии метастазов в кости в различные сроки наблюдения

Table 2. Objective effect of bones metastases' radiotherapy at various periods of observation

Группы

Groups

Окончание радиотерапии

Ending of radiotherapy

1 месяц

1 month

3 месяца

3 months

I группа (РОД=3,0 Гр)

Group I (SFD = 3.0 Gy)

4 (36,4%)

7 (63,6%)

7 (63,6%)

II группа (РОД=4,0 Гр)

Group II (SFD = 4.0 Gy)

12 (52,2%)

16 (69,6%)

17 (73,9%)

III группа (РОД=8,0 Гр)

Group III (SFD = 8.0 Gy)

2 (28,5%)

6(85,7%)

6 (85,7%)

Как видно из представленных в таблице 2 дан­ных, непосредственная эффективность первых двух режимов фракционирования РОД незначи­тельно выше, анальгезирующего эффекта одно­фракционного облучения. Как известно, крупные фракции инициально вызывают обострение бо­левого синдрома, и на этом этапе оценки эффек­тивности лечения, длительность курса облучения приобретает особую значимость. Однако спустя месяц после окончания радиотерапии наблю­дается обратная тенденция, чем выше значения РОД, тем выше анальгезирующий эффект.

Заключение

Из представленных данных можно сделать вывод, что боль у онкологических больных - сложное явление, включающее множество раз­личных аспектов. Безусловно, для изучения вли­яния физических и нефизических влияний на самочувствие пациента метод должен включать большее число параметров, а не только интен­сивность боли или другие симптомы, а также бо­лее обширная выборка пациентов. Однако нами была выбрана оценка интенсивности болевого синдрома при метастазах в кости и зависимость его интенсивности от проведенного лечения, как превалирующего симптомокомплекса ухуд­шающего качество жизни онкологических боль­ных. Несмотря на невысокую непосредственную эффективность однофракционного облучения, данный метод заслуживает более пристального внимания, в связи с высокой и стойкой анальгезирующей активностью, и короткой длительно­стью проводимого курса.

Список литературы

1. Клиническая онкоурология. Под ред. Матвеева Б.П. М.: Вердана; 2003:34-78. ISBN 5-901439-12-0

2. Моисеенко В.М., Блинов Н.Н. Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости. Пособие для врачей. СПб: АирАрт; 1996.

3. Jacobson L, Mariano AJ. General considerati ons of chronic pain. In: Loeser JD, eds. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia: Lippinctt Willimas & Wilkins, 2001:241-254.

4. Агеева Н.А., Джабаров Ф.Р., Толмачев В.Г. К вопросу использования различных вариантов фракционирования радиотерапии при метастазах в кости. В сборнике: Наука сегодня: глобальные вызовы и механизмы развития: материалы международной научно-практической конференции, г. Вологда, 26 апреля 2017: в 2 частях. Часть 2. Вологда: ООО «Маркер», 2017:86-91. Доступно по: https://elibrary.ru/download/elibrary_29166938_77520272.pdf Ссылка активна на 26.07.2019.

5. Sze WM, Shelley MD, Held I, Wilt TJ, Mason MD. Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy--a systematic review of randomised trials. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003;15(6):345-352. PMID: 14524489

6. Джабаров Ф.Р., Толмачев В.Г., Агеева Н.А. Опыт использования различных вариантов фракционирования радиотерапии при метастазах в кости. Современные научные исследования и инновации. 2017;4. [Электронный ресурс]. Доступно по: https://web.snauka.ru/issues/2017/04/80972 Ссылка активна на 26.07.2019.

7. Nielsen OS, Bentzen SM, Sandberg E, Gadeberg CC, Timothy AR. Randomized trial of single dose versus fracti onated pallia ti ve radiotherapy of bone metastases. Radiother Oncol. 1998;47(3):233-240. PMID: 9681885

8. Chow E, Wu JS, Hoskin P, Coia LR, Bentzen SM, Blitzer PH. Interna ti onal consensus on palliati ve radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases. Radiother Oncol. 2002;64(3):275-280. PMID: 12242115

9. Bates T. A review of local radiotherapy in the treatment of bone metastases and cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23(1):217-221. DOI: 10.1016/03603016(92)90565-y

10. Li KK, Hadi S, Kirou-Mauro A, Chow E. When should we defi ne the response rates in the treatment of bone metastases by palliati ve radiotherapy? Clin Oncol (R Coll Radiol). 2008;20(1):83-89. DOI: 10.1016/j.clon.2007.09.009

11. Steel GG. The radiobiology of tumors. In: Steel GG, eds. Basic Clinic Radiobiology, 3rd edn. London: Arnold; 2002:188189.

12. Body JJ, Diel IJ, Bell R, Pecherstorfer M, Lichinitser MR, Lazarev AF, Tripathy D, Bergström B. Oral ibandronate improves bone pain and preserves quality of life in patients with skeletal metastases due to breast cancer. Pain. 2004;111(3):306312. DOI: 10.1016/j.pain.2004.07.011

13. Gilbar PJ, Pharm B. The role of octreotide in symptom management in oncology and palliative care. Journal of Oncology Pharmacy Practice. 2000;6(3):81-91. DOI: 10.1177/107815520000600302


Об авторах

Ф. Р. Джабаров
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Джабаров Фархад Расимович ‒ доктор медицинских наук; доцент кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС

Ростов-на-Дону



А. Б. Альникин
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Альникин Александр Борисович – кандидат медицинских наук; ассистент кафедры хирургических болезней №2, заместитель директора по клинической работе Kлиники

Ростов-на-Дону



Для цитирования:


Джабаров Ф.Р., Альникин А.Б. Паллиативная радиотерапия как компонент комплексного лечения метастатического поражения костей у пациентов с онкоурологической патологией. Вестник урологии. 2019;7(3):23-28. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-23-28

For citation:


Dzhabarov F.R., Alnikin A.B. Palliative Radiation Therapy in patients with Oncology urological diseases: a component of complex treatment of Metastatic Bone Lesions. Urology Herald. 2019;7(3):23-28. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-23-28

Просмотров: 208


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)