Паллиативная радиотерапия как компонент комплексного лечения метастатического поражения костей у пациентов с онкоурологической патологией

Введение

В России ежегодно регистрируется более 1 миллиона больных с впервые установ­ленным диагнозом рак предстательной железы, рак почки и рак мочевого пузыря, более чем 25% случаев заболевание диагностируется в IV стадии [1]. В случае диагностики заболева­ния на этапе регионарного метастазирования уровень 5-тилетней выживаемости составляет до 80%, при наличии отдалённых метастазов он равен менее 25% [2]. Характерной чертой этих опухолей является предрасположенность к метастазированию в кости, поражение скелета на этапах лечения диагностируется у 80% пациен­тов. Метастазы в кости бывают остеолитические, остебластические и смешанные. Эти процессы являются результатом разбалансировки между остеобластными медиаторами костной форма­ции и остеокластными медиаторами костной резорбции, заключающимися в увеличение ре­зорбции костной ткани, обусловленное повы­шением активности остеокластов, в сочетании с нарушением ремоделирования кости и остеопенией. При раке мочевого пузыря и почки в 80% случаев выявляются остеолитические очаги [3], они характеризуются увеличением активности остеокластов и ускорением деструктивных процессов в 20% случаев. При раке предстательной железы частота остеолитического поражения ко­стей скелета по различным данным варьирует от 45 до 60%. Успех лечения основного заболевания в поздних стадиях зависит не только от выбора метода противоопухолевой терапии, но и от эф­фективности лечения многогранного симптомо- комплекса метастатического поражения костей, превалирующую роль в котором играет болевой синдром различной степени выраженности [4].

Боль - сложный многокомпонентный про­цесс, влекущий за собой физиологические, сен­сорные, эмоциональные, познавательные и по­веденческие реакции. Восприятие человеком интенсивности боли зависит от взаимодействия физических, психологических, культурных и ду­ховных факторов [5]. Контроль боли является цен­тральным процессом в попытке уменьшения стра­дания, и боль и страдание близки по своей сути, но все же они различаются. Чтобы дать определе­ние страданию, была использована его психосоциальная составляющая, в соответствии с которой страдание лучше всего рассматривается как субъ­ективное явление, которое находится под влияни­ем биологических, психологических и социальных процессов. Различия между болью и страданием проявляются особенно ярко у пациентов при он­кологических болях. Злокачественные опухоли - одно из тех заболеваний, которые пациенты боят­ся больше всего: пациенты и их семьи не только убеждены, что это начало конца и пациент, конеч­но, умрёт, но они также ожидают, что пациенты умрут в ужасных болезненных муках.

Выделяют два вида боли при онкологическом заболевании: ноцицептивная - связанная непо­средственно с опухолевым поражением костей, мягких тканей или внутренних органов. Нейро­патическая - связанная с компрессией, либо ин­фильтрацией нервов. Боль, вызванная костными метастазами, является болью ноцицептивной, но может приобретать нейропатический характер в случае сдавления нервов, нервного сплетения или спинного мозга. Примерно у 1/3 пациентов боль, связанная с опухолью, имеет нейропатиче­ский компонент [6]. Ноцицептивная боль имеет чётко локализованный характер. Первоначально она возникает при движениях, но в дальнейшем может наблюдаться в покое.

Радиотерапия считается наиболее эффектив­ным нехирургическим методом лечения онколо­гических больных. Её роль при метастатическом поражении костей заключается в использовании наружного облучения и/или введении радиоизотопных препаратов. Основными показаниями к проведению лучевой терапии (ЛТ) при костных метастазах являются: неосложнённые костные боли; костные боли неврогенного характера; па­тологические переломы; компрессия спинного мозга. Измерение уровня ответа после радитерапии метастатических костных очагов явля­ется предметом для больших дискуссий. В круп­ных исследованиях использовались различные шкалы измерения болевого синдрома и оценки функциональной активности, при этом получен­ный уровень эффективности был приблизитель­но одинаковым, сравнения между и даже вну­три исследования указывают на вариабельность оценки ответа [6]. Примером могут служить дан­ные датского многоцентрового исследования, сравнивающего два режима фракционирования при облучении метастазов в кости [7]. В результа­те международная группа по выработке консен­суса опубликовала нормативы оценки болевого синдрома при метастатических костных болях [8]. По этим рекомендациям боль должна быть оценена по порядковой болевой шкале в преде­лах от 0 до 10 баллов, где учитывается наиболь­ший и средний болевой синдром в предшеству­ющие 3 дня в месте планируемого облучения. Также необходимо учитывать приём анальгети­ков. Частичная ремиссия (ЧР) определяется как уменьшение болевого синдрома на ≥2 балла без увеличения уровня употребления анальгетиков. Стабилизация - это уменьшение употребления анальгетиков ≥ 25%. Полная ремиссия (ПР) - это 0 баллов по болевой шкале с таким же или мень­шим количеством принимаемых анальгетиков.

В последующих работах изучалось оптималь­ное время для определения ответа после пал­лиативной ЛТ. В проспективном исследовании (n=199) с использованием детальной болевой шкалы в течение первого месяца после лучевой терапии общий эффект (ОЭ) составил 58%, в тече­ние 3-х месяцев - 67% [9, 10]. Однако количество наблюдаемых пациентов за этот период умень­шилось со 134 в 1 месяц до 101 - во второй и 79 - в третий месяц. Таким образом, посчитали, что определение ОЭ должно происходить в первые 2 месяца после окончания ЛТ. Механизм уменьше­ния болей после облучения костных метастазов остается неясным. При поверхностном рассмо­трении вопроса можно подумать, что это связа­но с уменьшением опухолевой массы, однако эта версия не подтверждена опубликованными данными. В частности, не существует призна­ков чёткой дозозависимости, и нет взаимосвязи между уровнем ответа и известными параметра­ми радиочувствительности. Известно, что у мно­гих пациентов ответ наступает довольно быстро, за это время размер опухолевой массы не успе­вает уменьшиться. Следует вспомнить о том, что даже небольшие дозы облучения в 2-4 Гр могут способствовать появлению летальных поврежде­ний 50-80% клеточной популяции [11]. Эти клетки больше не высвобождают гуморальные медиа­торы боли или другие цитокины, необходимые для активизации остеокластов. Таким образом, важным компонентом влияния облучения на кость, возможно, связано с его воздействием на нормальный костный гомеостаз и, в особенно­сти, на активность остеокластов. Активность осте­окластов важна для поддержания дальнейшего развития костных метастазов, а биохимическая блокада остеокластов при помощи бисфосфонатов способствует уменьшению уровня костных осложнений, включая болевой синдром [8].

Психологические подходы - неотъемлемая часть терапии онкологических больных с боле­вым синдромом. Все пациенты могут получить пользу из психологической оценки и поддержки [12]. Методы лечения включают следующие:

1. Познавательно-поведенческие вмешатель­ства могут помочь некоторым пациентам умень­шить восприятие физического страдания, порож­дённого болью, путём развития новых навыков преодоления стресса и трансформации мышле­ния, чувств и поведения.
2. Методы релаксации могут уменьшить на­пряжение мышц и эмоциональное возбуждение, увеличить толерантность к боли [13]. Другие под­ходы уменьшают предчувствие страха, которое может приводить к замыканию человека, или уменьшают страдание, связанное с болью.

Нами была поставлена цель, исследовать непосредственную эффективность различных ре­жимов радиотерапии одиночных костных мета­стазов у больных раком мочевого пузыря, почки и раком предстательной железы.

Материалы и методы

Проанализированы 41 истории болезни, из которых 32 мужчин и 9 женщин, получивших курсы радиотерапии в отделении радиотерапии Онкологического диспансера РО с 2015 по 2018 годы. Средний возраст мужчин составил 64,1±2,8 лет, средний возраст женщин 57,3+3,2 года. У всех пациентов были диагностированы метаста­зы в кости, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Более чем у 90% характер поражения костей был литическим, у остальных - смешанным. Все пациенты ранее получали комплексную терапию основного заболевания, в объемах предусмотренными стандартами, ут­вержденными МЗ РФ. После выявления метаста­тического поражения костей всем пациентам на­чато введение бисфосфонатов. Вне зависимости от площади поражения костей скелета, на фоне введения бисфосфонатов субъективно отмеча­лись наиболее болезненные метастатические очаги, что и послужило поводом назначения ло­кальной дистанционной лучевой терапии. Дис­танционная лучевая терапия проводилась по индивидуальным дозиметрическим планам с использованием рентгентопометрии, на этапах подготовки к облучению. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла, во всех случаях 40,0 + 2,2 изоГр. В сравнительном аспекте проанализиро­ваны различные режимы фракционирования ра­зовой очаговой дозы (РОД). В I группу отнесены пациенты, которым радиотерапия проводилась с использованием РОД = 3,0 Гр. Общее количество фракций - 11. Во II группе использовалась разо­вая доза равная 4 Гр, количество фракций - 6. В III группе проводилось разовое облучение мета­статического очага в СОД = 8,0 Гр. Распределение по полу и локализации первичного опухолевого процесса представлено в таблице 1.

Необходимо отметить, что I группу составляли пациенты в основном исторического контроля, а однократное облучение применялось у пожилых или соматически тяжелых больных с неярко вы­раженным болевым синдромом.

Результаты и обсуждения

Был оценен объективный эффект (ОЭ) прове­денного лечения, с использованием детальной болевой шкалы, непосредственно после окон­чания радиотерапии, спустя 1 месяц и 3 месяца после завершения. Результаты лечения представ­лены в таблице 2.

Как видно из представленных в таблице 2 дан­ных, непосредственная эффективность первых двух режимов фракционирования РОД незначи­тельно выше, анальгезирующего эффекта одно­фракционного облучения. Как известно, крупные фракции инициально вызывают обострение бо­левого синдрома, и на этом этапе оценки эффек­тивности лечения, длительность курса облучения приобретает особую значимость. Однако спустя месяц после окончания радиотерапии наблю­дается обратная тенденция, чем выше значения РОД, тем выше анальгезирующий эффект.

Заключение

Из представленных данных можно сделать вывод, что боль у онкологических больных - сложное явление, включающее множество раз­личных аспектов. Безусловно, для изучения вли­яния физических и нефизических влияний на самочувствие пациента метод должен включать большее число параметров, а не только интен­сивность боли или другие симптомы, а также бо­лее обширная выборка пациентов. Однако нами была выбрана оценка интенсивности болевого синдрома при метастазах в кости и зависимость его интенсивности от проведенного лечения, как превалирующего симптомокомплекса ухуд­шающего качество жизни онкологических боль­ных. Несмотря на невысокую непосредственную эффективность однофракционного облучения, данный метод заслуживает более пристального внимания, в связи с высокой и стойкой анальгезирующей активностью, и короткой длительно­стью проводимого курса.