Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Ранние и поздние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-2-24-50

Полный текст:

Аннотация

Актуальность. Лечение больных раком мочевого пузыря (РМП) остается одной из самых актуальных проблем онкоурологии. Важно понимать, что риски, обусловленные радикальной цистэктомией (РЦЭ), определяются не только и даже не столько техническими трудностями удаления мочевого пузыря (МП), сколько соматическим статусом пациента, которому требуется выполнение цистэктомии. Еще более важно осознавать, что РЦЭ и деривация мочи являются по сути двумя этапами одной операции. Однако в литературе зачастую сообщается об осложнениях РЦЭ и нередко игнорируется тот факт, что максимальное число осложнений развивается и связано со сложностью варианта деривации мочи. В относительно недавнем долгосрочном исследовании по РЦЭ авторы сообщили о 3%-ной послеоперационной летальности и 28%-ном уровне ранних послеоперационных осложнений (в течение 3 месяцев после операции). Авторами обращено внимание на то, что поздние осложнения чаще обусловлены типом мочевой деривации, тогда как ранние осложнения чаще связаны с РЦЭ. В целом и морбид-ность и летальность тем ниже, чем больший опыт имеет учреждение и хирург. Комбинация этих факторов обусловливает более медленное восстановление и более длительный послеоперационный койко день. Несмотря на снижение летальности, уровень осложнений этой процедуры остается высоким даже в лучших центрах мира.

Цель исследования. Оценить осложнения после РЦЭ с использованием различных методик отведения мочи.

Материалы и методы. Детальному анализу подвергнуты онкологические результаты лечения 458 пациентов с опухолями МП.

Результаты. Количество пациентов, имеющих сопутствующую патологию, оказалось значительно выраженным и отмечено практически у каждого пациента (381 больной - 83,1%). При этом выявлено, что во всей группе пациентов среднее значение индекса коморбидности Чарлсона скорректированного на возраст оказалось 2,6±1,6 (от 0 до 8). Ранние послеоперационные осложнения выявлены у 197 больных (43,0%). Превалировали ранние несвязанные с уродеривацией осложнения - 36,2%, тогда как частота ранних связанных с уродеривацией осложнений оказалась статистически значимо меньшей, в среднем в 3 раза - 12,9%. Частота встречаемости поздних послеоперационных осложнений (связанных и несвязанных с деривацией мочи) в целом оказалась меньшей в сравнении с ранними осложнениями практически в 5 раз (9,1%). При этом среди поздних послеоперационных осложнений, в отличие от раннего послеоперационного периода, регистрировались преимущественно связанные с уродеривацией осложнения - 6,5%. Важно, что в исследуемой группе пациентов регистрировались преимущественно легкой и умеренной степени осложнения (I-II по Clavien-Dindo) - 41,7%.

Выводы. Очевидно, что РЦЭ и уродеривация являются сложной хирургией с ожидаемыми высокими показателями послеоперационных осложнений, которые, наряду с функциональными и онкологическими результатами, должны быть приняты во внимание при обсуждении плана лечения с пациентом. Ранние послеоперационные осложнения в основном связаны с самой техникой выполнения РЦЭ, тогда как поздние осложнения чаще обусловлены техникой уродеривации, при этом высокие показатели планируемой долгосрочной выживаемости указывают не необходимость выполнения РЦЭ. Таким образом, полученные нами данные однозначно подтверждают мнение международных экспертов и большинства исследователей о том, что добиться приемлемых, оптимальных результатов в выполнении ЦЭ с кишечной уродеривацией, максимального снижения морбидности и послеоперационной летальности возможно лишь при накоплении достаточного опыта в выполнении именно этого типа операций.

Для цитирования:


Васильев О.Н., Перепечай В.А., Рыжкин А.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Вестник урологии. 2019;7(2):24-50. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-2-24-50

For citation:


Vasilyev O.N., Perepechay V.A., Ryzhkin A.V. Radical cystectomy for bladder cancer: early and late postoperative complications. Urology Herald. 2019;7(2):24-50. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-2-24-50

Введение

Лечение больных раком мочевого пузыря (РМП) остается одной из самых актуальных проблем онкоурологии. Важным направлением в решении этой проблемы является разработка и совершенствование методов хирургического лечения РМП. Целесообразно совершенствование техники выполнения цистэктомии (ЦЭ) и способов деривации мочи как у мужчин, так и у женщин. Необходимо уточнение эффективности, места и роли кишечных и внекишечных форм уродеривации, совершенствование методов заместительной кишечной цистопластики, сравнительный анализ ранних и поздних осложнений [1-4]. Все это будет способствовать повышению эффективности лечения и качества жизни пациентов со столь сложной патологией [5-6]. Важно понимать, что риски, обусловленные РЦЭ, определяются не только и даже не столько техническими трудностями удаления МП, сколько соматическим статусом пациента, которому требуется выполнение цистэктомии ЦЭ. Важность оценки соматического статуса пациента перед решением о выборе радикальной хирургии при РМП продемонстрировала четкую взаимосвязь между степенью выраженности сопутствующей патологии (коморбидностью), неблагоприятными патологическими результатами и результатами выживаемости после РЦЭ [7-8]. Стратификация пожилых больных с РМП в соответствии со степенью риска на основе мультидисциплинарного подхода помогает оптимизировать способы лечения и выбирать тех пациентов, для которых РЦЭ оправдана и не чрезмерно рискован [9]. Лучше всего определять коморбидность количественно с помощью утвержденных и проверенных показателей, таких как Индекс коморбидности Чарлсона [10].

Еще более важно осознавать, что РЦЭ и деривация мочи являются по сути двумя этапами одной операции. Однако в литературе зачастую сообщается об осложнениях РЦЭ и нередко игнорируется тот факт, что максимальное число осложнений развивается и связано со сложностью варианта деривации мочи. В целом осложнения после РЦЭ и РЦЭ+деривация могут казаться идентичными, а различия непринципиальными, но это не так [11-13]. Несмотря на то, что простых дериваций в рамках РЦЭ не бывает, все-таки потенциальное количество осложнений РЦЭ с относительно простой уродеривацией (уретерокута- неостомы, ЧПНС) может быть значимо меньшим в сравнении с количеством осложнений при РЦЭ и симультанной кишечной реконструкцией мочевой системы. Таким образом, под осложнениями

ЦЭ, в широком смысле, следует понимать, а, стало быть, и анализировать в исследованиях следующие группы осложнений:

  1. осложнения, связанные непосредственно с самой РЦЭ и проводимой при ней анестезией;
  2. осложнения, непосредственно связанные с существующей ранее сопутствующей патологией;
  3. осложнения, связанные с производимыми хирургом межкишечными анастомозами;
  4. осложнения, обусловленные созданным хирургом вариантом деривации мочи.

К другим факторам, обусловливающим увеличение морбидности при РЦЭ, относят предшествующую операцию на брюшной полости, экстравезикальное распространение опухоли и предшествующую лучевую терапию [14], а повышенный индекс массы тела значимо увеличивает риск несостоятельности раны и формирования послеоперационных грыж [15].

В относительно недавнем долгосрочном исследовании по РЦЭ (n=1054) авторы сообщили о 3%-ной послеоперационной летальности и 28%- ном уровне ранних п/операционных осложнений (в течение 3 месяцев после операции) [1617]. Авторами обращено внимание на то, что поздние осложнения чаще обусловлены типом мочевой деривации, тогда как ранние осложнения чаще связаны с РЦЭ [18]. В целом, и морбидность и летальность тем ниже, чем больший опыт имеет учреждение и хирург [19].

Безусловно, деривация мочи является сложной хирургией с ожидаемыми высокими показателями осложнений, которые, наряду с функциональными и онкологическими результатами, должны быть приняты во внимание при обсуждении плана лечения с пациентом. Важно также оценивать соматический статус и уровень сопутствующей патологии. Так, в Соединенных Штатах приблизительно 35% кандидатов на РЦЭ имеют три и более серьезных сопутствующих заболеваний, средний возраст 73,6 лет и ожидаемую смертность 4,2% [20-21]. Аналогичные данные демонстрируются и в отношении европейских пациентов [22].

По результатам ряда исследований у больных с РМП существует высокая частота смертельных случаев от других конкурирующих причин в различные сроки послеоперационного наблюдения, приближающаяся к 25% в течение 5 лет.

Все вышеизложенное делает очевидной предпочтительность лечения пациентов, нуждающихся в выполнении РЦЭ в центрах, обладающих большим опытом такой хирургии, в которых не только хирурги, но и средний и младший медицинский персонал имеют большой опыт в уходе за такими пациентами. Суммарно хирургический результат выполнения РЦЭ определяется коморбидностью и возрастом пациента, предыдущим лечением РМП или других болезней таза, опытом хирурга и учреждения в выполнении РЦЭ и деривации мочи.

Важно понимать, что кроме онкологического мониторинга пациенты, подвергнутые тем или иным формам уродеривации, нуждаются в комплексном наблюдении за состоянием здоровья и функциональной оценке результатов перенесенной уродеривации [23-24].

Несмотря на снижение летальности, уровень осложнений этой процедуры остается высоким даже в «центрах превосходства» мира. Такая ситуация связана с тем, что на фоне общего высокого уровня сопутствующей патологии характерной для больных РМП, в ходе открытой операции пациенты подвергаются протяженным разрезам, зачастую с выраженной кровопотерей и массивной потерей тканевой жидкости, агрессивным манипуляциям на кишечнике, что ведет к длительным парезам и непроходимости кишечника. Комбинация этих факторов обусловливает более медленное восстановление и более длительный послеоперационный койко день [25]. Высокий уровень осложнений открытой РЦЭ явился, по мере развития медицинских технологий, поводом к использованию лапароскопии и робототехники для РЦЭ в ожидании, что преимущества этих процедур могут привести к снижению морбидности.

Следует отметить, что в соответствии с последними рекомендациями EAU о хирургических осложнениях РЦЭ и деривации мочи необходимо использовать унифицированную систему. В настоящее время наиболее приспособленной системой классификации для РЦЭ является система оценки послеоперационных осложнений по Clavien.

Недавно, Styn NR et al. (2012) выполнили сравнительный анализ результатов РАРЦЭ и открытой РЦЭ и не нашли различий в количестве 30-дневных легких и тяжелых осложнений (1-2 и 3-5 степеней по Clavien), длительности госпитализации и 30-дневных регоспитализаций [26]. Аналогичные результаты получили Johar RS et al. в 2013 году в масштабном многоцентровом исследовании, в котором продемонстрировали, что результаты РАРЦЭ и открытой РЦЭ сопоставимы по послеоперационной морбидности и летальности, при условии идентичности стандартизованной оценки результатов [25, 27].

Таким образом, необходимо продолжение исследований в этом направлении для получения большего количества объективных сравнительных показателей со стандартизированными системами отчета о результатах и осложнениях после различных видов РЦЭ с их последующим метаанализом.

Цель исследования: оценить развитие осложнений после РЦЭ с различными вариантами отведения мочи.

Материалы и методы

Одним из важных разделов исследования явилась комплексная оценка результатов хирургического лечения больных с РМП. Известно, что основными критериями результативности хирургии являются показатели летальности и морбидности, которые напрямую связаны с объемом послеоперационных осложнений. Исходя из понимания необходимости оценки и сравнения выраженности осложнений в различных исследованиях с помощью систематизированного, объективного и воспроизводимого подхода, нами были использованы с этой целью актуальные системы индикации, описанные в современной литературе [28]. Так, Martin RC et al. (2002) предложили 10 критериев, которым должны соответствовать представляемые результаты исследования при анализе осложнений после хирургических вмешательств (табл. 1) [29].

 

Таблица 1. Критерии точной и всесторонней отчетности о хирургических осложнениях

Table 1. Criteria for accurate and comprehensive reporting of surgical complications

Следует отметить, что по заключению целого ряда экспертных комиссий по анализу адекватности современных систем оценки хирургических результатов до настоящего времени не создано ни одной универсальной общепринятой подобной системы. Это же касается и систем оценки послеоперационных осложнений. Вместе с тем, Clavien PA и Dindo D (1992) предложили достаточно унифицированную систему оценки степени тяжести послеоперационных осложнений [30], которая была впоследствии доработана и принята большинством исследователей [31, 32].

Важно понимать, что данная классификация осложнений применима для оценки только послеоперационных осложнений. Попытки модификации и изменений её, включение в данную систему интраоперационных осложнений и т. д, ведут к неверной интерпретации результатов, потере объективности и воспроизводимости [3334].

Для комплексной оценки полученных нами результатов хирургического лечения пациентов после РЦЭ мы руководствовались качественными критериями для точного и всестороннего формирования отчета о хирургических результатах, рекомендованными EAU (табл. 2) [35].

 

Таблица 2. Качественные критерии точных и всесторонних хирургических отчетов

Table 2. Qualitative criteria for accurate and comprehensive surgical reports

В соответствии с представленными критериями, в нашем исследовании клинические, патоморфологические результаты и данные о развившихся осложнениях были собраны с применением проспективного метода накопления данных. Единственным способом получения данных при сроке наблюдения до 90 дней являлось интервьюирование пациентов «лицом к лицу» с параллельным анкетированием. Сбор и анализ данных выполнен двумя врачами урологами - непосредственными участниками хирургического и лечебного процессов.

Все осложнения постхирургического мониторинга были зарегистрированы и классифицированы согласно признанной пятиступенчатой классификации Clavien-Dindo [31]. При этом осложнения 1-2 степени расценивались как лёгкие или умеренной тяжести, а 3-5 степени - как тяжёлые. Осложнения, резвившиеся в пределах первых 30 дней, расценивались как ранние, в сроки от 31 до 90 дней - как поздние. Кроме того, и ранние и поздние осложнения ранжировались как связанные с хирургией (РЦЭ и деривацией) либо как не связанные, с подробным анализом и определением критериев включения в ту или иную категорию.

Следует отметить, что крайне непростой задачей при использовании любой системы классификации послеоперационных осложнений является их правильная трактовка, определение и стратификация по видам. В соответствии с рекомендациями Вашингтонского университета в Сент-Луисе в рамках создания и внедрения в практику в 2009 году комплексной классификации выраженности послеоперационных осложнений (Accordion Severity Grading of Postoperative Complications, [35]) мы дифференцировали 3 типа негативных послеоперационных событий: собственно осложнения процедуры (операции), последствия процедуры и неудачи в лечении. При этом классификация осложнений весьма непроста и трудоемка. Среди осложнений выделяли следующие подгруппы:

  1. осложнения, не связанные с целью или результатом самой процедуры;
  2. осложнения, являющиеся непреднамеренным результатом процедуры;
  3. осложнения, возникшие во временной близости к процедуре, т. е. совпавшие с процедурой во времени;
  4. осложнения, изменяющие нормальное течение послеоперационного периода;
  5. сложнения, вызывающие изменения в ведении и наблюдении за пациентом;
  6. сложнения, увеличивающие морбидность (то есть, вызывающие страдание непосредственно, например, путем причинения боли, либо косвенно, подвергая пациента дополнительным вмешательствам).

Последствия процедуры трактовали как неминуемые эффекты процедуры, связанные именно с этой процедурой (операцией), являющиеся ее неотъемлемой частью и характерные для нее - процедуро-специфические. Например, эректильная дисфункция и отсутствие эякулята после нервуносящей РЦЭ; наличие скудных слизистых выделений в зоне стомы при континент- ной кожной уродеривации; неконтролируемое истечение мочи на кожу при формировании илеокондуита; отсутствие физиологического позыва к мочеиспусканию после РЦЭ и т. д.

Неудачу в лечении определяли как невозможность достижения цели процедуры, либо как невозможность сохранения достигнутой цели. Например, невозможность удаления опухоли в радикальном объеме; невозможность удаления всех камней из мочеточника; рецидив опухоли; рецидив стриктуры и др.

Последствия процедур и неудачи в лечении тщательно регистрировали, а результаты представляли отдельно от осложнений. Обращали внимание на правильную интерпретацию осложнений, которые заканчиваются длительными нарушениями, ограничениями возможностей и инвалидностью. Такие нарушения считали последствиями осложнений. Например, инсульт, развившийся после операции, расценивали как основное осложнение и регистрировали, и классифицировали в системе анализа осложнений Clavien-Dindo с соответствующей степенью. А длительную афазию и гемипарез вслед за инсультом, относили к последствиям и основного осложнения (инсульта) и регистрировали, и описывали их отдельно, в разделе, посвященном пролонгированным нарушениям.

В соответствии с рекомендациями, в системе оценки послеоперационных осложнений Clavien-Dindo регистрировали несколько осложнений у одного пациента, при наличии таковых [35-36]. Например, в случае развития у пациента в послеоперационном периоде динамической кишечной непроходимости с длительным парезом, пневмонии и крапивницы регистрировали все эти осложнения отдельно с соответствующими степенями выраженности для каждого. Тем самым избегали ошибок многих исследований с низкой достоверностью, где на одного пациента регистрировалось по одному самому тяжелому осложнению. Вместе с тем отдельно выделяли особые случаи осложнений, при которых у конкретного пациента регистрировалось одно, самое тяжелое осложнение. Например, у пациента, у которого был дренирован раневой абсцесс, затем развилась эвентерация, выполнена санационная лапаротомия, развилась полиорганная недостаточность и наступила смерть от сепсиса, ситуация расценена как изначальное септическое осложнение, степень которого наросла во времени. Это осложнение зарегистрировано как единственное, как случай ранней послеоперационной смерти по причине развития сепсиса.

Пациенты, испытывающие многократные осложнения того же самого типа (повторные миграции дренажей, повторные эвентерации, повторные атаки пиелонефрита, повторные стриктуры мочевыводящих путей, повторные эпизоды кам- необразования верхних мочевых путей, мочевых резервуаров др.), учитывались и регистрировались несколько раз - в раннем, позднем и отсроченном периодах послеоперационного мониторинга соответственно.

Динамическая кишечная непроходимость была определена нами как неспособность к принятию твердой пищи к пятому послеоперационному дню, и/или необходимость повторной установки назогастрального зонда, и/или необходимость прекращения перорального приема пищи из-за вздутия живота, тошноты или рвоты.

Случаи, когда в сроки от 31 до 90 дня после операции на амбулаторном этапе наступала смерть больного, а причину ее не удавалось установить (т.н. «смерть на дому» без последующего вскрытия - единичные случаи), также регистрировались как поздние послеоперационные осложнения (Clavien-Dindo - V ст.), со смертью по неустановленным причинам. В отличие от аналогичных исследований, где авторы регистрируют у умерших пациентов лишь одно - самое тяжелое осложнение, непосредственно приведшее к смерти, мы в некоторых случаях регистрировали несколько, при наличии таковых. Например, в случае развития у пациента на 2-е сутки аритмо- генного шока с отеком легких на фоне которого на 4-е сутки дополнительно развилась кишечная несостоятельность, потребовавшая выполнения лапаротомии и колостомии, с последующим усугублением нарушений ритма сердца и смертью пациента на 5-е сутки на фоне внезапной остановки сердца - зарегистрировано два осложнения: кишечная несостоятельность с лапаротомией и колостомией (Clavien-Dindo - IIIb ст.) и аритмия с остановкой сердца (Clavien-Dindo - V ст.). Такой подход на наш взгляд более объективно отражает морбидность хирургического лечения.

В литературе принято ранжировать послеоперационные осложнения как связанные и не связанные с резервуаром. Такой подход применен нами в выполненном исследовании, и он абсолютно корректен, когда в анализ включаются только те пациенты, которые перенесли ту или иную кишечную деривацию мочи. Однако пациенты с наружными внекишечными вариантами отведения мочи (уретерокутанеостомы, ЧПНС) также могут иметь связанные с деривацией осложнения, такие как выпадение и нарушение функции дренажей, атаки пиелонефрита, формирование конкрементов, стенозы мочеточни- ково-кожных соустий, стриктуры мочевыводящих путей, некрозы мочеточников и др. В связи с тем, что в наш анализ включены пациенты, как с кишечными, так и внекишечными формами уродеривации, мы посчитали более корректным терминологически ранжировать послеоперационные осложнения как связанные и не связанные с деривацией мочи, а не с резервуаром. Кроме вышеперечисленного в анализ включены случаи регоспитализаций с анализом оснований для нее и случаи повторных операций с анализом их типов и причин. В обязательном порядке регистрировались все случаи выбывания пациентов из-под наблюдения.

В соответствии с целями и задачами данной работы в исследование включены пациенты, перенесшие РЦЭ и уродеривацию при РМП в период с 1995 по 2018 года (n=458). Обязательным критерием включения являлся достаточный объемом исходных и последующих данных (данных анамнеза, обследования, интра- и послеоперационных данных и итогов послеоперационного мониторинга) для объективного комплексного анализа результатов.

Таким образом, детальному анализу подвергнуты онкологические результаты лечения 458 пациентов с опухолями МП. Средний возраст больных анализируемой группы составил 58,8 лет (от 26 до 87 лет, со стандартным отклонением - 9,2 года). Пациентов женского пола - 52 человека (11,3%, средний возраст - 58,4 года, от 42 до 78 лет, со стандартным отклонением - 9,4 года). Мужчин - 406 человек (88,6%, средний возраст - 58,9 лет, от 26 до 87 лет, со стандартным отклонением - 9,2 года). Таким образом, обе гендерные группы оказались достаточно однородными по возрасту и времени возникновения заболевания. Соотношение мужчин и женщин в наших наблюдениях составило 7,8:1,0. Из- под наблюдения в этой группе на разных этапах выбыли 66 (14,4%) больных, средний период наблюдения за которыми (средний период выхода из-под наблюдения) составил 37,7±29,7 месяц, с минимальным и максимальным сроком - 1 и 141 месяц соответственно.

Известно, что большая часть развивающихся послеоперационных осложнений у данной категории больных связана не только и не столько с самой РЦЭ, сколько с вариантом уродеривации и опытом хирурга ее выполняющего. В этой связи в отдельный раздел работы выделено подробное изучение непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов отведения мочи.

Нами применены следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро-Уилка; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью точного критерия Фишера и Кохрэна; анализ таблиц сопряженности; ранговый корреляционный анали; с учетом последовательного выбывания из анализа больных по причинам выхода из-под наблюдения или различных видов смерти пациентов, с прохождением лишь частичного наблюдения в рамках общего срока исследования. Выборочные параметры, приводимые далее в описании, имеют следующие обозначения: n - объем анализируемой подгруппы; X±Y - значение количественного или качественного показателя со стандартным отклонением; p - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Достоверность полученных результатов обоснована достаточной по объему базой данных (n=458), включенными в клинико-статистический анализ показателями и адекватными методами параметрической и непараметрической статистики с расчетом достоверности межгрупповых различий, определением корреляционных связей и взаимной сопряженности, применением дисперсионного анализа и др. Для достижения этих целей все анализируемые в работе показатели были формализованы и введены в единую базу данных. Их статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ: StaWsWca 7.0 (StatSoft, USA); BioStat 2009 (Analyst Soft Inc., USA), Microsoft Excel 2013 и Microsoft Access 2010 (MicrosoftCorporaW'on, USA).

Для общей характеристики больных в группах сравнения методами описательной статистики применяли расчеты средних арифметических величин (М) и ошибок средних и стандартных (среднеквадратичных) отклонений (m). В случае нормальности распределения показателей в 2-х группах их сравнение осуществляли с помощью критерия Стьюдента (в вариантах для независимых и связанных выборок), а при значимых отклонениях использовался критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) или Уилкоксона (для связанных выборок).

Различия в распределении больных в группах сравнения по нескольким признакам - более 2-х (например, по стадиям РМП, по видам ЦЭ и дериваций, по их срокам т.д.) использовали однофакторный дисперсионный анализ (модуль непараметрической статистики ANOVA пакета STATISTICA 7.0). Анализ качественных показателей проводили по данным таблиц сопряженности, с использованием критерия χ2 и метода Фишера. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05. Таким образом, при анализе всех сравнительных результатов различия считались статистически достоверными, если вероятность ошибки была менее 5% (р <0,05).

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика больных и результаты сравнительной оценки гендерной принадлежности, коморбидности уродериваций, сроков послеоперационного наблюдения и общего мониторинга пациентов представлены в таблицах 3-6.

 

Таблица 3. Клиническая характеристика больных

Table 3. Clinical characteristics of patients

 

Таблица 4. Виды уродеривации

Table 4. Types of urinary diversion

 

Таблица 5. Послеоперационный мониторинг всех пациентов

Table 5. Patients postoperative monitoring

Послеоперационный мониторинг

Postoperative monitoring

(Месяцы)

(Months)

Срок наблюдения после ЦЭ - среднее значение/стандартное отклонение

Observation period after cystectomy - mean / standard deviation

50±55,9

Максимальный срок наблюдения после ЦЭ

Maximum observation period after cystectomy

552

Срок наблюдения после деривации - среднее значение / стандартное отклонение

Observation period after derivation - mean / standard deviation

50,3±48,3

Максимальный срок наблюдения после деривации

Maximum observation period after derivation

263

 

Таблица 6. Общий мониторинг

Table 6. General monitoring

Мониторинг

Monitoring

n (Абс.)

n (Аbs.)

%

Общее количество умерших пациентов за весь период наблюдения

Total number of dead patients over the entire observation period

163

35,6

Срок наблюдения за умершими - среднее значение / стандартное отклонение / (min / max) (месяцы)

The observation period for the dead - the average value / standard deviation / (min / max) (months)

27,1±25,7

(0/155)

-

Количество выбывших из-под наблюдения на разных сроках за весь период наблюдения

The number of retired from under observation at different periods for the entire observation period

66

14,4

Срок наблюдения за выбывшими - среднее значение / стандартное отклонение / (min / max) (месяцы)

Observation period for retired - average value / standard deviation / (min / max) (months)

37,7±31,7

(1/141)

-

Количество мониторируемых пациентов на 2018 год

Number of patients monitored for 2018

229

50,0

Срок наблюдения за мониторируемыми пациентами - среднее значение / стандартное отклонение / (min / max) (месяцы)

Observation period for monitored patients - mean / standard deviation / (min / max) (months)

154,7±33,3

(92/263)

-

С позиций накопленного мирового и собственного опыта по уродеривации, оптимальным на сегодняшний день представляется выполнение и РЦЭ, и окончательного варианта континентной деривации мочи в рамках одной хирургической процедуры. Тем не менее, это не всегда возможно по ряду причин, прежде всего в связи с соматическим статусом пациента. В такой ситуации после выполнения РЦЭ хирургу предстоит делать выбор между выполнением сложной континентной деривации (орто- либо гетеротипической) с высоким риском, выполнением компромиссной процедуры с меньшим риском как окончательной (инконтинентная гетеротопическая - операция Bricker, либо деривация в непрерывный толстый кишечник), либо окончательный вариант отведения мочи выполнить отсрочено, прибегнув к «временной простой деривации». Таким образом, в ряде клинических ситуаций окончательный континентный вариант деривации может быть реализован только вторым этапом, в рамках дополнительной отсроченной операции, что всегда является еще более сложной хирургией [16-19]. Также максимально сложными являются хирургические техники отсроченной конверсии одного варианта уродеривации в другой, необходимость в выполнении которых возникает, в частности, при уретральном рецидиве после ортотопической реконструкции МП. Подобные хирургические процедуры отличаются значительно большим количеством и видами потенциальных осложнений и требуют дополнительного анализа и экспертной оценки. В связи с этим становится очевидным, что большую часть серьезных, в том числе летальных осложнений, следует связывать с межкишечными анастомозами, конструируемыми мочевыми резервуарами и пр., а не с ЦЭ [17, 18]. Данная тенденция отмечена и у нас в исследовании, однако даже при этом преимущественным методом деривации мочи у наших пациентов явилась ортотопическая цистопластика - 46,5%.

Одной из важных предоперационных характеристик пациентов, потенциально ухудшающих хирургическую результативность ЦЭ и деривации, является наличие в анамнезе перенесенных хирургических вмешательств. Прежде всего, это относится к пациентам, имеющим предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза. Данный факт подтверждается недавними зарубежными исследованиями, по результатм которых к факторам, увеличивающим морбидность после РЦЭ, относили предшествующие операции на брюшной полости и малом тазу [14, 15]. Полный перечень предшествующих операций у наших пациентов представлен в таблице 7.

 

Таблица 7. Зарегистрированные хирургические вмешательства в анамнезе у пациентов

Table 7. Recorded history of surgical intervention in patients

Операции на брюшной полости и органах малого таза

Operations on the abdominal cavity and pelvic organs

Операция по поводу язвы желудка (резекции, ушивания) (открытая)

Surgery for stomach ulcers (resection, suturing) (open)

Холецистэктомия (открытая)

Cholecystectomy (open)

Спленэктомия (открытая)

Splenectomy (open)

Гемиколэктомия (открытая)

Hemicolectomy (open)

Колостомия (открытая)

Colostomy (open)

Закрытие колостомы

Colostomy closure

Аппендэктомия (открытая)

Appendectomy (open)

Аортобифеморальное протезирование

Aortobifemoral prosthetics

Операция по поводу миомы матки (открытая)

Surgeryfor uterine fibroids (open)

Экстирпация матки с придатками и резекцией влагалища при раке влагалища (открытая)

Uterus and appendages extirpation and vaginal resection for vaginal cancer (open)

Двусторонняя уретерокутанеостомия (открытая)

Bilateral ureterocutaneostomy (open)

Уретероцистонеоанастомоз + эпицистостомия

Ureterocystone anastomosis + epicystostomy

Резекция мочевого пузыря (открытая)

Bladder resection (open)

Чреспузырная аденомэктомия + эпицистостомия

Trans-vesicular adenomectomy + epicystostomy

Цистолитотомия + эпицистостомия

Cystolithotomy + epicystostomy

Пластика уретры + эпицистостомия

Urethral plasty + epicystostomy

Эпицистостомия (открытая)

Epitystostomy (open)

Операции на других органах и системах

Operations on other organs and systems

Операция по поводу рака гортани

Surgery for cancer of the larynx

Операция по поводу менингомиелоцеле

Meningomyelocele surgery

Ампутация нижней конечности

Amputation of the lower extremity

Радикальная нефрэктомия (открытая)

Radical nephrectomy (open)

Радикальная нефруретерэктомия (открытая)

Radical nefrureterectomy (open)

Нефрэктомия

Nephrectomy

Пиелолитотомия (открытая)

Pyelolithotomy (open)

Нефростомия (открытая)

Nephrostomy (open)

Чрескожная пункционная нефростомия

Percutaneous puncture nephrostomy

Трансуретральная резекция предстательной железы

Transurethral resection of prostate adenoma

Внутриоптическая уретротомия по поводу стриктуры уретры

Internal optical urethrotomy about urethral stricture

Двусторонняя орхэктомия

Bilateral orchectomy

Паховая герниопластика

Inguinal hernioplasty

Пациентов, имеющих в анамнезе предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (что потенциально значительно влияет на результат любой повторной хирургии), оказалось больше, чем у каждого третьего, и составило - 34,2%. Вместе с тем, при анализе среднего количества таких операций на 1-го пациента с предшествующей хирургией, свидетельствующего о степени выраженности преморбидности по данному признаку, он соответствовал 1,75 операций на 1-го пациента. Это определяло связанные с предшествующими операциями интраоперационные хирургические трудности и потенциальные осложнения в данной когорте пациентов.

Количество пациентов, имеющих сопутствующую патологию, оказалось значительно выраженным и отмечено практически у каждого пациента (381 больной - 83,1%). Перечень нозологических форм сопутствующей патологии представлен в таблице 8.

 

Таблица 8. Зарегистрированные сопутствующие заболевания у пациентов всех клинических групп

Table 8. Registered concomitant diseases in patients of all clinical groups

Сопутствующие заболевания

Comorbidites

Рак почки

Kidney cancer

Рак гортани

Larynx cancer

Рак толстого кишечника

Colon cancer

Рак влагалища

Vaginal cancer

Рак предстательной железы

Prostate cancer

Переходно-клеточный рак верхних мочевых путей (состояние после радикальной нефруретерэктомии)

Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract (condition after radical nephrureterectomy)

Хронический лимфолейкоз

Chronic lymphocytic leukemia

Миома матки

Uterine myoma

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (с предшествующим хирургическим лечением)

Prostate adenoma (with previous surgical treatment)

Туберкулез мочеполовой системы

Tuberculosis of the genitourinary system

Ишемическая болезнь сердца

Coronary heart disease

Гипертоническая болезнь

Hypertonic disease

Ожирение

Obesity

Сахарный диабет

Diabetes

Варикозная болезнь нижних конечностей

Lower extremity varicose veins

Эпилепсия

Epilepsy

Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения

Consequences of acute cerebrovascular accident

Алкоголизм

Alcoholism

Язвенная болезнь желудка

Stomach ulcer

Хронический гепатит

Chronic hepatitis

Хронический панкреатит

Chronic pancreatitis

Синдром раздраженного кишечника

Irritable Bowel Syndrome

Болезнь Крона

Crohn's disease

Пузырно-влагалищно-ректальный свищ

Bladder-vaginal-rectal fistula

Спаечная болезнь брюшной полости

Adhesive disease of the abdominal cavity

Двусторонние стриктуры мочеточников

Bilateral ureteral strictures

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс осложненный двусторонним уретерогидронефрозом, рецидивирующими атаками пиелонефрита

Bladder-ureter reflux complicated by bilateral ureterohydronephrosis, recurrent attacks of pyelonephritis

Мочекаменная болезнь

Urolithiasis

Гипоплазия почки

Kidney hypoplasia

Хроническая болезнь почек (интермиттирующая или терминальная стадии)

Chronic kidney disease (intermittent or terminal stage)

Стриктура уретры

Urethral stricture

Недержание мочи

Urinary incontinence

Вместе с тем, при оценке индексов коморбидности Чарлсона, скорректированных на возраст для каждого пациента индивидуально, объективно определены степень выраженности сопутствующей патологии и прогностическая 10-летняя выживаемость пациентов, которые исходно могут существенно влиять на показатели послеоперационной морбидности и выживаемости. При этом выявлено, что во всей группе пациентов среднее значение индекса коморбидности Чарлсона скорректированного на возраст, оказалось максимальным - 2,6±1,6 (от 0 до 8). Аналогично ранжировались и показатели среднего количества сопутствующих нозологий на 1-го ко- морбидного пациента в группе - 2,3. Кроме того, та же тенденция сохранилась и при анализе предполагаемой 10-летней выживаемости пациентов: она оказалась средней - 61,7±32,2%. В результате число пациентов с неблагоприятным преморбид- ным фоном, обусловливающим худший прогноз выживаемости, оказалось максимальным в исследуемой группе. Вместе с тем те же показатели - среднее значение скорректированного индекса Чарлсона и прогностическая 10-летняя выживаемость - для не коморбидных пациентов оказались более благоприятными - 1±0,9 (0/2) и 87,2±11,7% соответственно. Важность оценки соматического статуса пациента перед решением о выборе радикальной хирургии при РМП была подчеркнута во многих исследованиях, которые демонстрируют четкую взаимосвязь между степенью выраженности сопутствующей патологии (коморбидностью), неблагоприятными патологическими результатами и результатами выживаемости после РЦЭ. Так на протяжении последних десятилетий неоднократно предпринимались попытки лучшей стратификации больных, однако в большинстве исследований при анализе результатов РЦЭ не использовались шкалы для определения индекса коморбидности в оценке соматического статуса пациента. По этому поводу в Клинических рекомендациях Европейской Ассоциации урологов 2018 года отмечается, что скорректированный на возраст индекс коморбидности Чарлсона является наиболее широко используемым индексом коморбидности при раке для оценки долгосрочной выживаемости, и должен обязательно вычисляться и оцениваться с помощью специально разработанного калькулятора [7-9].

Таким образом, ретроспективный анализ таких важных предикторов хирургической мор- бидности и послеоперационной летальности как общее количество пациентов с предшествующими операциями (прежде всего пациентов с операциями на органах брюшной полости и малого таза), тяжесть сопутствующей патологии у коморбидных пациентов, а также показатели прогностической 10-летней выживаемости, выявил недостаточно высокие результаты по основным критериям у исследуемых пациентов.

Полученнаые данные свидетельствуют, в том числе, об очевидной необходимости четкого отбора пациентов для хирургического лечения в объеме ЦЭ с уродеривацией, с наибольшей их избирательностью и необходимостью её выбора.

Использованные нами современные системы индикации позволили всесторонне и объективно оценить частоту и степень выраженности послеоперационных осложнений. Основными критериями хирургической результативности в данном исследовании явились общепринятые показатели послеоперационной морбидности и летальности. Количественная их оценка определялась числом ранних и поздних хирургических осложнений (в пределах 30 и 90 дней после операции соответственно), а также ранней и поздней послеоперационной летальностью в те же временные интервалы. Для объективности результатов мы регистрировали все возникшие осложнения и летальные исходы в раннем и позднем послеоперационных периодах. Все послеоперационные осложнения ранжировали на связанные и НЕ связанные с выполненной уродеривацией. Перечень всех зарегистрированных послеоперационных осложнений и частота их встречаемости представлены в таблице 9.

 

Таблица 9. Зарегистрированные ранние и поздние послеоперационные осложнения у пациентов

Table 9. Registered early and late postoperative complications in patients

Сравнительные данные по ранним и поздним послеоперационным осложнениям для анализируемой группы пациентов представлены в следующей сводной таблице 10.

 

Таблица 10. Ранние и поздние послеоперационные осложнения

Table 10. Early and late postoperative complications

Категории осложнений

Categories of complications

n (Абс.)

n (Abs.)

%

1

2

3

Осложнения ранние, несвязанные с уродеривацией (≤30 суток)

Early complications, not related to urinary diversion (≤30 days)

Количество осложненных пациентов

Patients with complications

166

36,2

Общее число осложнений

Total number of complications

232

-

Среднее количество осложнений на 1 осложненного пациента

Average number of complications per 1 complicated patient

1,4

-

Осложнения ранние, связанные с уродеривацией (≤30 суток)

Early complications associated with urinary diversion (≤30 days)

Количество осложненных пациентов

Patients with complications, N

59

12,9

Общее число осложнений

Total number of complications

68

-

Среднее количество осложнений на 1 осложненного пациента

Average number of complications per 1 patient with complications

1,2

 

Все ранние осложнения

All early complications

Все пациенты с ранними осложнениями (связанные + не связанные с деривацией)

All patients with early complications (associated + not associated with derivation)

197

43,0

Все осложнения ранние (связанные + не связанные с деривацией)

All early complications (associated + not associated with derivation)

300

-

Среднее количество осложнений на 1 осложненного пациента

Average number of complications per 1 complicated patient

1,5

-

Осложнения по Clavien I ст

Complications of Clavien I

113

24,6

Осложнения по Clavien II ст

Complications of Clavien II

92

20,1

Осложнения по Clavien IIIa ст

Complications of Clavien IIIa

13

2,8

Осложнения по Clavien IIIb ст

Complications of Clavien IIIb

54

11,8

Осложнения по Clavien IVa ст

Complications of Clavien IV a

6

1,3

Осложнения по Clavien IVb ст

Complications of Clavien IVb

2

0,4

Осложнения по Clavien V ст

Complications of Clavien V

20

4,4

Все осложнения ранние - легкие и умеренные (I-II по Clavien-Dindo)

All mild to moderate early complications - (Clavien-Dindo I-II)

205

44,7

Все осложнения ранние - тяжелые (III-V по Clavien-Dindo)

All severe early complications (Clavien-Dindo III-V)

95

20,7

Пациенты только с легкими и умеренными ранними осложнениями

Patients with mild to moderate early complications only.

115

25,1

Пациенты с легкими, умеренными + тяжелыми ранними осложнениями

Patients with mild, moderate + severe early complications

35

7,6

Пациенты только с тяжелыми ранними осложнениями

Patients with severe early complications only

47

10,2

Все пациенты с тяжелыми ранними осложнениями ± другие ранние осложнения

All patients with severe early complications ± other early complications

82

17,9

 

1

2

3

Осложнения поздние, несвязанные с уродеривацией (31-90 суток)

Complications late, not associated with urinary diversion (31-90 days)

Количество осложненных пациентов

Patients with complications

13

2,8

Общее число осложнений

Total number of complications

13

-

Среднее количество осложнений на 1 осложненного пациента

Average number of complications per 1 patient with complications

1,0

-

Осложнения поздние, связанные с уродеривацией (31-90 суток)

Complications of late, associated with urinary diversion (31-90 days)

Количество осложненных пациентов

Patients with complications

30

6,5

Общее число осложнений

Total number of complications

64

-

Среднее количество осложнений на 1 осложненного пациента

Average number of complications per 1 patient with complications

1,1

-

Все поздние осложнения

All late complications

Все пациенты с поздними осложнениями (связанные + не связанные с деривацией)

All patients with late complications (associated + not associated with derivation)

42

9,1

Все осложнения поздние (связанные + не связанные с деривацией)

All late complications (associated + not associated with derivation)

45

-

Среднее количество осложнений на 1 осложненного пациента

Average number of complications per 1 patient with complications

1,1

 

Осложнения по Clavien I ст

Complications of Clavien I

5

 

Осложнения по Clavien II ст

Complications of Clavien II

26

 

Осложнения по Clavien IIIa ст

Complications of Clavien IIIa

4

 

Осложнения по Clavien IIIb ст

Complications of Clavien IIIb

1

 

Осложнения по Clavien IVa ст

Complications of Clavien IV a

0

 

Осложнения по Clavien IVb ст

Complications of Clavien IVb

0

 

Осложнения по Clavien V ст

Complications of Clavien V

10

 

Все осложнения поздние - легкие и умеренные (I-II по Clavien-Dindo)

All late complications - mild and moderate (I-II by Clavien-Dindo)

31

68,9

Все осложнения поздние - тяжелые (III-V по Clavien-Dindo)

All late complications - severe (III-Vby Clavien-Dindo)

14

31,1

Пациенты только с легкими и умеренными поздними осложнениями

Patients with mild to moderate late complications only.

28

7,1

Пациенты с легкими, умеренными + тяжелыми поздними осложнениями

Patients with mild, moderate + severe late complications

1

0,3

Пациенты только с тяжелыми поздними осложнениями

Patients with severe late complications only.

13

3,3

Все пациенты с тяжелыми поздними осложнениями ± другие поздние осложнения

All patients with severe late complications ± other late complications

14

3,6

Итог по ранним и поздним послеоперационным осложнениям (0-90 суток)

Result on early and late after operational complications (0-90 days)

Все пациенты, имеющие осложнения, не связанные с деривацией - ранние + поздние

All patients with complications not related to derivation - early + late

169

36,8%

Все осложнения, не связанные с деривацией - ранние + поздние

All complications not associated with derivation - early + late

245

-

Среднее количество осложнений, не связанных с деривацией на 1 осложненного пациента

Average number of non-derivation complications per 1 patient with complications

1,5

-

Все пациенты, имеющие осложнения, связанные с деривацией - ранние + поздние

All patients with complications associated with derivation - early + late

75

16,4

Все осложнения, связанные с деривацией - ранние + поздние

All derivation complications - early + late

100

-

Среднее количество осложнений, связанных с деривацией на 1 осложненного пациента

The average number of complications associated with the derivation per 1 patient with complications

1,3

-

Все пациенты с послеоперационными осложнениями

All patients with postoperative complications

209

45,6

Всего осложнений (не связанные + связанные с деривацией / ранние + поздние)

Total complications (not associated + derivation / early + late)

345

-

Среднее количество всех осложнений на 1 осложненного пациента

Average number of all complications per 1 patient with complications

1,7

 

Все осложнения легкие и умеренные - ранние + поздние (I-II по Clavien-Dindo)

All complications are mild and moderate - early + late (I-II by Clavien-Dindo)

236

68,4

Все осложнения тяжелые - ранние + поздние (III-V по Clavien-Dindo)

All severe complications - early + late (III-Vby Clavien-Dindo)

109

31,6

Пациенты только с легкими и умеренными - ранними + поздними осложнениями

Patients with only mild and moderate - early + late complications

143

31,2

Пациенты с легкими, умеренными + тяжелыми - ранними + позднимиосложнениями

Patients with mild, moderate + severe - early + late complications

36

7,8

Пациенты только с тяжелыми - ранними + поздними осложнениями

Patients with severe only - early + late complications

60

13,1

Все пациенты с тяжелыми - ранними + поздними осложнениями ± другие ранние ± другие поздние осложнения

All patients with severe - early + late complications ± other early ± other late complications

96

24,4

Выполненный подробный анализ осложнений выявил, что все ранние послеоперационные осложнения (связанные и несвязанные с уродеривацией) развились с различной частотой. При этом же пропорциональное распределение отмечено в частоте регистрации связанных и не связанных с уродеривацией осложнений. Превалировали ранние НЕ связанные с уродеривацией осложнения - 36,2%, тогда как частота ранних связанных с уродеривацией осложнений оказалась статистически значимо меньшей - в среднем в 3 раза - 12,9% (p<0,05).

Другим важным показателем морбидности являлось количество пациентов с тяжелыми ранними послеоперационными осложнениями (III-V по Clavien-Dindo). Анализ выявил относительно низкую закономерность в частоте их развития - 20,7%, что коррелирует с хирургическим опытом оперирующей бригады. Важно, что в исследуемой группе пациентов регистрировались преимущественно легкой и умеренной степени осложнения (I-II по Clavien-Dindo) - 41,7%.

Частота встречаемости поздних послеоперационных осложнений (связанных и НЕ связанных с деривацией мочи) в целом оказалась меньшей в сравнении с ранними осложнениями практически в 5 раз (9,1%). При этом среди поздних послеоперационных осложнений, в отличие от раннего послеоперационного периода, регистрировались преимущественно связанные с уродеривацией осложнения - 6,5%. Поздние несвязанные с деривацией осложнения развились у единичных пациентов - 2,8% (p <0,05). Таже закономерность прослеживается и при оценке числа пациентов с тяжелыми поздними послеоперационными осложнениями (III-V по Clavien-Dindo) - 31,1%. Аналогично раннему послеоперационному периоду, среди всех поздних осложнений преобладали легкие и средней степени тяжести осложнения (I-II по Clavien-Dindo) - 68,9%.

Оценка суммарных результатов по раннему и позднему послеоперационным периодам (0-90 суток) выявила ряд закономерностей. Так оказалось, что в ряду всех послеоперационных осложнений, преобладают по частоте встречаемости осложнения несвязанные с уродеривацией - 36,8%. В то время как анализ по общему количеству послеоперационных осложнений связанных с уродеривацией выявил более существенную разницу - 19,1% (р <0,05). Именно этот показатель может являться критерием хирургического опыта и служить индикатором при сравнении различных выборок пациентов, для оценки хирургических результатов ЦЭ с уродеривацией. Итоговая встречаемость всех легких/умеренных (I-II по Clavien-Dindo) и тяжелых (III-V по Clavien- Dindo) послеоперационных осложнений сохранилась в прежнем соотношении - как 2,5: 1, как и итоговые риски тыжелых послеоперационных осложнений - 24,4%. Вышеописанные результаты подтверждаются данными проведенных долгосрочных исследований, в которых авторы сообщили о 28%-ном и более уровне ранних п/ операционных осложнений. Авторами также обращено внимание на то, что поздние осложнения чаще обусловлены типом мочевой деривации, тогда как ранние осложнения чаще связаны с РЦЭ, а большинство осложнений являются легкими (1-2 степень по Clavien), при этом продемонстрировав, что результаты роботической и открытой РЦЭ сопоставимы по послеоперационной морбидности и летальности, при условии идентичности стандартизованной оценки результатов. В целом и морбидность и летальность тем ниже, чем больший опыт имеет учреждение и хирург [16-19, 24-26].

Нами отдельно анализированы и сопоставлены с соответствующими осложнениями при ранжированными по Clavien-Dindo все повторные хирургические вмешательства в раннем и позднем послеоперационных периодах. Перечень видов повторных операций и частота их выполнения представлен в таблице 11.

 

Таблица 11. Перечень повторных хирургических вмешательств в раннем и позднем послеоперационных периодах

Table 11. Checklist of repeated surgical interventions in the early and late postoperative periods

Вид операции

Type of operation

n (Абс.)

n (Abs.)

%

1

2

3

Ранние повторные операции (<30 суток)

Early repeated surgical interventions (<30 days)

 

 

Вторичные швы на послеоперационную рану (в пределах подкожно-жировая клетчатки)

Secondary sutures in the postoperative wound (within the subcutaneous fat)

12

13,0

Лапароскопическое дренирование межпетельного абсцесса

Laparoscopic drainage of interhepatic abscess

1

1,9

Релапаротомия (Ревизионная/Санационная /Ликвидация эвентерации/Спаечной кишечной непроходимости - висцеролиз)

Relaparotomy (Revision/ Rehabilitation/ Elimination of the event/adherent intestinal obstruction - viscerolysis)

30

32,6

Реилео-илеоанастомоз

Pepeat ileo-ileoanastomosis

12

13,0

Ушивание дефекта толстой кишки (дефекта анастомоза; вторичной перфорации; перфоративного дефекта от страхового дренажа)

Closure of the colon defect (anastomotic defect; secondary perforation; perforating defect from the drainage insurance)

3

3,3

Колостомия

Colostomy

10

10,7

Ушивание острой перфоративной язвы желудка

Closure of acute perforated gastric ulcer

2

2,2

Дренирование плевральной полости

Drainage of the pleural cavity

3

3,3

 

1

2

3

Чрескожная пункционная нефростомия

Percutaneous puncture nephrostomy

9

9,8

Нефростомия (открытая)

Nephrostomy (open)

1

1,9

Повторный анастомоз мочеточника с резервуаром

Repeated ureteral anastomosis with reservoir

1

1,9

Реанастомозирование резервуара с уретрой

Repeated anastomosis reservoir with urethra

3

3,3

Дренирование ортотопического резервуара (установка надлонной резервуаростомы через отверстие страхового дренажа в дефект стенки резервуара под м/а)

Drainage of an orthotopic reservoir (placing of a suprapubic reservoir stoma through an insurance drain hole to a defect in the reservoir wall below local anesthesia)

1

1,9

Конверсия операции Studer в операцию Bricker

Conversion of Studer operation to Bricker operation

1

1,9

Удаление ортотопического резервуара

Removal of the orthotopic reservoir

1

1,9

Аутовенозное подвздошно-бедренное шунтирование

Autovenous ileal-shunting

1

1,9

Уретрэктомия

Urethrectomy

1

1,9

Итого:

Total:

92

100

Поздние повторные операции (31-90 суток)

Late repeated operations (31-90 days)

Стентирование мочеточника

Ureteral stenting

Лапаротомия

Laparotomy

Дренирование лимфоцеле (пункционное/открытое/лапароскопическое)

Drainage lymphocele (puncture / open / laparoscopic)

Нефростомия (открытая)

Nephrostomy (open)

2

2

1

1

 

Итого:

Total:

6

-

Повторные операции по поводу развившихся послеоперационных осложнений выполнены преимущественно в раннем послеоперационном периоде, а суммарная частота их выполнения практически полностью соответствовала частоте развития тяжелых послеоперационных осложнений - 21,4% (табл. 12).

 

Таблица 12. Повторные хирургические вмешательства в раннем и позднем послеоперационных периодах

Table 12. Repeated surgical interventions in the early and late postoperative periods

Повторные операции 

Repeat operations 

n (Абс.) 

n (Abs.)

%

1

2

3

Ранние повторные операции (≤30 суток)

Early repeated operations (≤30 days)

Количество пациентов

Patients

80

17,5

Количество операций

Operations

92

-

Среднее количество повторных операций на 1-го повторно оперированного пациента

The average number of repeated operations on the 1st re-operated patient

1,2

-

Поздние повторные операции (31-90 суток)

Late repeated operations (31-90 days)

Количество пациентов

Patients

5

1,1

Количество операций

Operations

5

-

 

1

2

3

Среднее количество повторных операций на 1-го повторно оперированного пациента

The average number of repeated operations on the 1st re-operated patient

1,0

-

Итого: (0-90 суток)

Total: (0-90 days)

Количество пациентов

Patients

Количество операций

Operations

Среднее количество повторных операций на 1-го повторно оперированного пациента

The average number of repeated operations on the 1st re-operated patient

84

97

1,2

18,3

-

-

Данные таблиц демонстрируют четкую взаимосвязь между опытом хирургической бригады и результатами хирургического лечения. Сообразно этому оказались ранжированы и полученные результаты послеоперационной летальности (0-90 суток) (табл. 13).

 

Таблица 13. Послеоперационная летальность в раннем и позднем послеоперационных периодах

Table 13. Postoperative mortality in the early and late postoperative periods

Виды послеоперационной летальности

Types of postoperative letality

n (Абс.)

n (Abs.)

%

Ранняя (≤30 суток)

Early (≤30 days)

20

5,1

Поздняя (31-90 суток)

Late (31-90 days)

10

2,5

Общая послеоперационная летальность (0-90 суток)

Total postoperative letality (0-90 days)

30

7,6

Причем необходимо обратить внимание, что данные показатели летальности отмечены в период набора опыта хирургической бригадой выполнения РЦЭ с уродеривацией. В последнее десятилетие послеоперационной летальности не отмечено.

Очевидно, что опыт клинической базы по ведению столь сложной категории пациентов в послеоперационном периоде, оказывал значительно меньшее влияние на итоговые результаты. Таким образом, полученные нами данные однозначно подтверждают мнение международных экспертов и большинства исследователей о том, что добиться приемлемых - оптимальных результатов в выполнении ЦЭ с кишечной уродеривацией, максимального снижения морбидности и послеоперационной летальности возможно лишь при накоплении достаточного опыта в выполнении именно этого типа операций [24].

Наши данные так же указывают на то, что более чем достаточный предшествующий хирургический опыт у начинающих осваивать ЦЭ и уродеривацию хирургов не позволяет улучшить ее результаты до момента надежного овладения навыками выполнения этой операции и, прежде всего, навыками выполнения различных видов уродериваций!

Кроме того, полученные нами данные приводят к пониманию того, что многочисленными отчетами по результатам ЦЭ многократно и хорошо оценено влияние самой ЦЭ на морбидность и послеоперационную выживаемость. Аналогичное влияние результатов уродеривации на те же оценочные показатели недооценивается современными авторами.

Заключение

Очевидно, что РЦЭ и уродеривация являются сложной хирургией с ожидаемыми высокими показателями послеоперационных осложнений, которые, наряду с функциональными и онкологическими результатами, должны быть приняты во внимание при обсуждении плана лечения с пациентом. 

Оценка коморбидности перед РЦЭ является необходимой, ввиду наличия четкой взаимосвязи между степенью выраженности сопутствующей патологии и неблагоприятными результатами после нее.

Ранние послеоперационные осложнения связаны с самой техникой выполнения РЦЭ, тогда как поздние осложнения чаще обусловлены техникой уродеривации, при этом высокие показатели планируемой долгосрочной выживаемости указывают не необходимость выполнения РЦЭ.

Полученные нами данные однозначно подтверждают мнение международных экспертов и большинства исследователей о том, что добиться приемлемых - оптимальных результатов в выполнении ЦЭ с кишечной уродеривацией, максимального снижения морбидности и послеоперационной летальности возможно лишь при накоплении достаточного опыта в выполнении именно этого типа операций.

Список литературы

1. Красный С.А. Радикальное хирургическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2007;1:69-75. eLIBRARY ID: 14776898

2. Коган М.И., Васильев О.Н., Перепечай В.А. Послеоперационные осложнения: роль в выживаемости больных после радикальной цистэктомии и их влияние на послеоперационную летальность. Медицинский вестник Юга России. 2014;1:58-64. eLIBRARY ID: 23660082

3. Prcic A, Begic E. Complications After Ileal Urinary Derivations. Med Arch. 2017;71(5):320-324. DOI: 10.5455/me-darh.2017.71.320-324

4. Tan WS, Lamb BW, Kelly JD. Complications of Radical Cystectomy and Orthotopic Reconstruction. Adv Urol. 2015;2015:323157. DOI:10.1155/2015/323157

5. Даренков С. П., Соколов А.Е., Оччархаджиев С.Б. Ближайшие и отдаленные результаты уретеросигмостомии с формированием резервуара по Майнц-пауч II и Хасану. Урология. 2004;2:7-12. eLIBRARY ID: 17110484

6. Красный С.А., Суконко О.Г., Поляков С. Л., Ролевич А.И., Волков А.Н., Праворов А.В. Радикальная цистэктомия в лечении злокачественных опухолей мочевого пузыря. Онкологический журнал. 2009;4 (12):7-15. eLIBRARY ID: 20919517

7. Васильев О.Н., Коган М.И., Перепечай В.А. Онкологические результаты первичной, спасительной и паллиативной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Вестник урологии. 2017;5(1):12-19. DOI: 10.21886/2308-6424-2017-5-1-12-19

8. Lughezzani G, Sun M, Shariat SF, Budaus L, Thuret R, Jel-dres C, Liberman D, Montorsi F, Perrotte P, Karakiewicz PI. A population-based competing-risks analysis of the survival of patients treated with radical cystectomy for bladder cancer. Cancer. 2011;117(1):103-109. DOI: 10.1002/cncr.25345

9. Froehner M, Brausi MA, Herr HW, Muto G, Studer UE. Complicate ons following radical cystectomy for bladder cancer in the elderly. Eur Urol. 2009;56:443-454. DOI: 10.1016/j.eururo.2009.05.008

10. Hall WH, Ramachandran R, Narayan S, Jani AB, Vijayaku-mar S. An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer. 2004;4:94. DOI: 10.1186/1471-2407-4-94

11. Лоран О.Б., Серегин И. В., Серегин А.В., Велиев Е.И. Функциональные результаты и качество жизни пациентов после формирования ортотопического мочевого пузыря. Анналы хирургии. 2014;3:19-25. eLIBRARY ID: 21956549

12. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В., Дронов В.И., Сегедин Р.Е., Сидоров В.А. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря. Онкоурология. 2006;4:25-29. eLI-BRARY ID: 14627909

13. Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90-day complication rate. J Urol. 2010;184(3):990-994. DOI:10.1016/j.juro.2010.05.037

14. Lawrentschuk N, Colombo R, Hakenberg OW, Lerner SP, Mansson W, Sagalowsky A, Wirth MP. Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol. 2010;57(6):983-1001. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.02.024

15. Novara G, De Marco V, Aragona M, Boscolo-Berto R, Caval-leri S, Artibani W, Ficarra V. Complications and mortality after radical cystectomy for bladder transitional cell cancer. J Urol. 2009;182(3):914-921. DOI: 10.1016/j.juro.2009.05.032

16. Stein JP, Skinner DG.. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure. World J Urol. 2006;24(3):296-304. DOI: 10.1007/s00345-006-0061-7

17. Stein JP, Skinner DG. Results with radical cystectomy for treati ng bladder cancer: a 'reference standard' for high-grade, invasive bladder cancer. BJU Int. 2003;92(1):12-17. PMID: 12823375

18. Cookson MS1, Chang SS, Wells N, Parekh DJ, Smith JA Jr. Complications of radical cystectomy for nonmuscle invasive disease: comparison with muscle invasive disease. J Urol. 2003; 169(1): 101-104. DOI: 10.1097/01.ju.0000039521.77948.f9

19. Eastham JA. Do high-volume hospitals and surgeons provide better care in urologic oncology? Urol Oncol 2009 ;27(4):417-421. DOI: 10.1016/j.urolonc.2009.01.010

20. Maffezzini M. Feeding Hungry Patients, Even Those Well Nourished. Urol Oncol. 2009;27(4):417-421. DOI: 10.1016/j.urolonc.2009.01.010

21. Maffezzini M. Radical Cystectomy in Muscle-Infiltrative Bladder Cancer and Conservative Treatment in Localized Disease. In: Droz JP., Audisio R. (eds) Management of Urological Cancers in Older People. Management of Cancer in Older People, vol 1. Springer, London; 2013.

22. Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med. 2011;364(22):2128-2137. DOI: 10.1056/NEJM-sa1010705

23. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Зубань О.Н., Ат-маджев Д.Н., Сергеев А.В., Кириченко О.А., Бурлака О.О. Уродинамика артифициального мочевого пузыря. Урология. 2006;4:13-16. eLIBRARY ID: 9252792

24. Атдуев В.А., Шутов В.В., Березкина Г.А., Строганов А.Б., Мамедов Х.М., Ледяев Д.С., Базаев А.А., Любарская Ю.О. Результаты создания артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009;4:580-584. eLIBRARY ID: 12870747

25. Shabsigh A, Korets R, Vora KC, Brooks CM, Cronin AM, Savage C, Raj G, Bochner BH, Dalbagni G, Herr HW, Donat SM. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol. 2009;55(1): 164-174. DOI: 10.1016/j.eururo.2008.07.031

26. Styn NR, Montgomery JS, Wood DP, Hafez KS, Lee CT, Tall-man C, He C, Crossley H, Hollenbeck BK, Weizer AZ. Matched comparison of roboti c-assisted and open radical cystectomy. Urology. 2012;79(6): 1303-1308. DOI: 10.1016/j.urol-ogy.2012.01.055

27. Johar RS, Hayn MH, Stegemann AP, Ahmed K, Agarwal P, Balbay MD, Hemal A, Kibel AS, Muhletaler F, Nepple K, Pat-taras JG, Peabody JO, Palou Redorta J, Rha KH, Richstone L, Saar M, Schanne F, Scherr DS, Siemer S, Stokle M, Weizer A, Wiklund P, Wilson T, Woods M, Yuh B, Guru KA. Complications after robot-assisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium. Eur Urol. 2013;64(1):52-57. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.01.010

28. Sokol DK, Wilson J. What is a surgical complication? World J Surg. 2008;32(6):942-944. DOI: 10.1007/s00268-008-9471-6

29. Marti n RC 2nd, Brennan MF, Jaques DP. Quality of complication reporting in the surgical literature. Ann Surg. 2002;235(6):803-813. DOI: 10.1097/00000658-200206000-00007

30. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classifica-ti on of complicati ons of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery. 1992;111(5):518-526. PMID: 1598671

31. Di Tonno F, Fabris C, Mazzon E, Lavelli D, Milanesi C. Ultrastructural mucosal appearance in the ileal neobladder. Eur Urol. 1997;31(1):108-111. PMID: 9032545

32. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Santibanes E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-196. DOI:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2

33. Mitropoulos D, Artibani W, Graefen M, Remzi M, Roupret M, Truss M. Reporting and grading of complications after uro-logic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendati ons. European Association of Urology Guidelines Panel. Eur Urol. 2012;61(2):341-349. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.10.033

34. Mitropoulos D, Artibani W, Graefen M, Remzi M, Roupret M, Truss M; Asociacion Europea de Urologia. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations. Article in Spanish. Uroweb 2011. 2013;37(1):1-11. DOI: 10.1016/j.acuro.2012.02.002

35. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004:240(2):205-213. DOI: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae

36. Troffi A, Colevas AD, Setser A, Rusch V, Jaques D, Budach V, Langer C, Murphy B, Cumberlin R, Coleman CN, Rubin P. CTCAE v3.0: development of a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment. Semin Radiat Oncol. 2003;13(3):176-181. DOI: 10.1016/S1053-4296(03)00031-6


Об авторах

О. Н. Васильев
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Васильев Олег Николаевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС, заведующий урологическим отделением Клиники ФГБОУ ВО РостГМУ.

Ростов-на-Дону, тел.: +7 (928) 270-89-78



В. А. Перепечай
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростовская клиническая больница, ФГБУЗ Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России
Россия

Перепечай Вадим Анатольевич - доктор медицинских наук, врач-уролог высшей категории, доцент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России; руководитель Центра урологии, заведующий урологическим отделением РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России.

Ростов-на-Дону



А. В. Рыжкин
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Рыжкин Андрей Вячеславович - врач-уролог Клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.

Ростов-на-Дону



Для цитирования:


Васильев О.Н., Перепечай В.А., Рыжкин А.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Вестник урологии. 2019;7(2):24-50. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-2-24-50

For citation:


Vasilyev O.N., Perepechay V.A., Ryzhkin A.V. Radical cystectomy for bladder cancer: early and late postoperative complications. Urology Herald. 2019;7(2):24-50. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-2-24-50

Просмотров: 1508


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)