Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Юкстамедуллярный путь кровотока

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-46-52

Полный текст:

Аннотация

Голубев В.З. создал научную основу для изучения микроангиоархитектоники почек. Принципы, изложенные в его диссертации, предвосхитили появление работ, изучающих юкстамедуллярный кровоток и почечную гемомикроциркуляцию в норме и при патологии

При острых сердечно-сосудистых заболеваниях возрастает значение юкстамедуллярного пути кровотока, наблюдается юкстамедуллярное шунтирование. При хронических сердечно-сосудистых заболеваниях вначале усиливается юкстамедуллярное шунтирование, а на поздних стадиях заболевания склероз мозгового вещества почек вызывает редукцию и блок юкстамедуллярного пути кровотока, ухудшается как юкстамедуллярный, так и кортикальный путь кровотока, что приводит к срыву адаптации интраорганного артериального русла почек. Современные сведения о путях почечной гемоциркуляции, подготовленные исследованиями В.З. Голубева, позволяют объяснить механизм развития различных патологических состояний: острой кровопотери, гидронефроза, вазоренальной гипертензии, гломерулонефрита, пиелонефрита, нефроурологических заболеваниях, кардиогенного шока, мочекаменной болезни, кардиоренального синдрома при острой ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, внезапной коронарной смерти и др.

Для цитирования:


Каплунова О.А. Юкстамедуллярный путь кровотока. Вестник урологии. 2019;7(1):46-52. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-46-52

For citation:


Kaplunova O.A. Juxtamedullary blood flow pathway. Urology Herald. 2019;7(1):46-52. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-46-52

Диссертация приват-доцента опера­тивной хирургии и топографической анатомии Императорского Казанско­го Университета Василия Захаровича Голубева (1894) «О кровеносных сосудах в почках млеко­питающих и человека» [1] была выполнена в ги­стологической лаборатории под руководством К.А. Арнштейна. Этот фундаментальный труд со­держал наиболее полное и достоверное изложе­ние закономерностей распределения тончайших кровеносных сосудов в корковом и мозговом ве­ществе почки и их взаимосвязях. Исследование В.З. Голубева послужило дальнейшему развитию учения о микроангиоархитектонике почек и их потенциальных ресурсах.

Прежде всего, В.З. Голубев расшифровал стро­ение двух капиллярных сетей в корковом веще­стве почек: гломерулярной и перитубулярной. Гломерулярные сети образуют приносящие клу­бочковые артериолы, ответвляющиеся от междольковых артерий. От последних ответвляются и боковые веточки без сосудистых клубочков, фор­мирующие перитубулярную капиллярную сеть коркового вещества. От дуговых или междольковых артерий начинаются внутренние перфориру­ющие артерии, которые имеют мало клубочков или их совсем их не имеют, и направляют кровь по кратчайшему пути от дуговых артерий к со­судистой сети фиброзной или жировой капсулы. Эти данные подтверждаются современными ис­следованиями с помощью микрокомпьютерной томографии [2].

Мозговое вещество почки кровоснабжается истинными и ложными прямыми артериолами. В.З. Голубев показал, что истинные прямые артериолы отходят непосредственно от дуговых арте­рий или от проксимальных частей междольковых артерий, а от выносящих артериол юкстамедул- лярных клубочков начинаются ложные прямые артериолы. Проникнув в мозговое вещество, прямые артериолы образуют сосудистые пучки, которые спускаются к сосочку почки и развет­вляются на капилляры, оплетающие мочевые канальцы. В составе прямых сосудов мозгового вещества В.З. Голубев выявил истинные прямые артериолы, ложные прямые артериолы и пря­мые венулы пирамид.

Особой новизной характеризуются данные В.З. Голубева о «новых чудесных сетях» - клу­бочковых капиллярных образованиях, распо­ложенных по ходу дугообразных артерий в по­граничном слое почки. В отличие от клубочков почечных телец, они не окружены капсулами, а их приносящие и выносящие артериолы распо­ложены на противоположных полюсах. В.З. Голу­бев отнес эти образования к околососудистому руслу. В пограничной (юкстамедуллярной) зоне почки «новые чудесные сети» соединяют сосуды коркового и мозгового вещества, и регулируют почечный кровоток. В.З. Голубев писал: «Пред­ставляя запасный кровяной резервуар, чудесная сеть может игрой мышц, заложенных в стенках ее ветвей и приводящего и отводящего ствола, двинуть кровь вперед или задержать ее на ме­сте, смотря по обстоятельствам, или же околь­ным боковым путем направить ее в ближайший район и тем до известной степени устранить вред нарушенного кровообращения».

Большое значение в механизме гемоцирку­ляции в почке В.З. Голубев отводил истинным прямым артериолам, которые «помимо своего физиологического значения, могут быть регуля­торами кровообращения, будучи снабжены чуд­ными сетями ».

Данные В.З. Голубева о сосудистых анасто­мозах кортикомедуллярной (юкстамедуллярной) зоны почки, прямых артериолах мозгового ве­щества и его гениальное предположение об их физиологическом значении в регуляции внутрипочечного кровообращения были подтверждены экспериментальными работами J. Trueta et. al. [3]. Авторы установили, что юкстамедуллярные клубочки, прямые сосуды и связанные с ними со­судистые элементы составляют мозговой шунт, через который кровь, оттекая из коркового ве­щества, идет от почечных артерий к почечным венам. К юкстамедуллярному шунту, по мнению авторов, относятся: проксимальная часть междольковых артерий, первые ветви междольковых артерий, приносящие и выносящие сосуды юкстамедуллярных клубочков и сами клубочки, прямые артериолы в мозговом веществе, петли прямых артериол, межканальцевые капилляры, формирующие часть системы прямых артериол, прямые венулы, проксимальная часть междольковых вен.

В обычных условиях по юкстамедуллярному шунту проходит всего 20% почечной крови. При волнениях, тяжёлой физической нагрузке и осо­бенно при патологических состояниях (кардиогенный или другой шок) большая часть крови (до 80%) сбрасывается по мозговым сосудам. Значительное усиление и продолжительность шунтирования приводят к тяжёлым нарушениям кровоснабжения поверхностных слоёв коркового вещества почки и острой почечной недостаточности [4].

В регуляции почечного кровообращения уча­ствуют приспособительные образования в круп­ных артериях, которые выступают в просвет со­судов [5][6][7].

Особенность почечного кровообращения обусловлена способностью к ауторегуляции, в результате которой происходит внутрипочечное перераспределение кровотока: уменьшение его в поверхностных и увеличение в глубоких слоях почки [8]. Ауторегуляция почечного кровотока совершенна, многокомпонентна и основана на функционировании механизма «плотное пятно - скорость клубочковой фильтрации». В регуляции клубочкового кровотока принимают участие ре- нин-ангиотензин-альдостероновая и калликре- ин-кинин-простагландиновая системы, нервная система и предсердный натрийуретический фак­тор. В результате работы такой многофакторной системы, даже значительные колебания артери­ального давления не оказывают заметного влия­ния на почечный кровоток.

Почки принимают участие в регуляции си­стемного артериального давления и как эндо­кринный орган [9][10]. Одни почечные гормоны обладают сосудосуживающим (вазопрессорные системы), другие сосудорасширяющим действи­ем (вазодепрессорные системы). Характерная особенность указанных систем состоит в том, что они действуют не только на отдельные ор­ганы-мишени, но и непосредственно на почку (местные или тканевые регуляторы). Юкстагломерулярный аппарат, секретирующий ренин, и интерстициальные клетки мозгового вещества, вырабатывающие простагландины, тесно взаи­модействуют в регуляции почечного кровотока, распределяя его между корковым и мозговым веществом [10].

Наиболее универсальной реакцией сосудов коркового вещества почки является вазокон- стрикция [4]. Она наблюдается при ортостазе, эмоциональном напряжении, физической на­грузке, гипоксии и т. д. Подвержены вазокон- стрикции и приносящие сосуды клубочков. Кровоток в мозговом веществе почек при этом увеличивается [10]. Поскольку продукция депрессорных веществ (простагландинов) находит­ся в прямой зависимости от уровня медуллярного кровотока, то эту реакцию можно рассматривать как один из важных факторов, препятствующих чрезмерной вазоконстрикции сосуд, и стабили­зации повышенного артериального давления [8]. Наблюдаемый при большинстве воздействий спазм сосудов коркового вещества почек имеет приспособительное адаптационное значение, которое заключается в ликвидации реально су­ществующей или предупреждение ожидаемой гиповолемии и гипотонии. При этом в почках сброс основной массы крови происходит по шун­ту J. Trueta. Однако, эта реакция не всегда целе­сообразна, так как при ее многократном повто­рении развивается кортикальный некроз. Почки, как бы жертвуя собственным кровообращением, сохраняют условия для кровоснабжения других органов, нормализуя общее кровообращение [4].

При сердечно-сосудистых и почечных забо­леваниях, как правило, возникает нефросклероз [11][12]. На определенном этапе морфогенеза нефросклероза любой этиологии происходит формирование блока почечного кровотока, ко­торый может локализоваться на уровне разных структур почки: клубочков - при хроническом гломерулонефрите и амилоидозе, приносящих артериол - при артериальной гипертензии, перитубулярных капилляров - при хроническом нефрите. Блок кровотока вне зависимости от его локализации влечет за собой развитие гипоксического диффузного склероза стромы и атрофии структур нефрона.

Отсутствие эффективной регуляции в почках мозгового кровотока при артериальной гипер­тензии способствует транссудации и развитию гиалиноза стромы мозгового вещества [13]. При склерозе мозгового вещества почек наблюдает­ся редукция и блок юкстамедуллярного шунта [14], что, в свою очередь, потенцирует повреж­дающее действие артериальной гипертензии на структуры коркового вещества в связи с усилени­ем гемодинамической нагрузки [12].

Наши исследования [7] показали, что архи­тектоника сосудов микроциркуляторного русла почек при сердечно-сосудистых заболеваниях характеризуется уменьшением диаметров сосу­дистых клубочков, уменьшением клубочковой массы в корковом веществе и общего количества клубочков в почке. Наблюдаются также запусте­ние и деформация перитубулярных капилляров, расширение и деформация прямых артериол мозгового вещества. Наиболее выражены ука­занные изменения при вазоренальной гипертен­зии, сочетании гипертонической болезни с хро­нической ишемической болезнью сердца и при гипертонической болезни по сравнению с ише­мической болезнью сердца и атеросклерозом брюшной аорты.

Необходимо отметить, что при изученных сердечно-сосудистых заболеваниях адаптивные процессы в сосудах интраорганного артериаль­ного русла почек связаны с уменьшением от­носительного содержания артериальных сосу­дов в корковом и увеличением их в мозговом веществе почек, уменьшением диаметров со­судистых клубочков субкапсулярных и интракортикальных почечных телец и увеличением юкстамедуллярных клубочков. Увеличивается также диаметр прямых артериол мозгового ве­щества. Указанные изменения в интраорганных артериальных сосудах почек особенно выраже­ны при острой ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, и свидетельствует об усилении юкстамедуллярного шунтирования (рис.1-б, 2-б, 3). При хронических сердечно-со­судистых заболеваниях (хроническая ишемиче­ская болезнь сердца, гипертонической болезнь в сочетании с хронической ишемической бо­лезнью сердца), когда имеет место длительное воздействие изменившихся условий гемоциркуляции, были обнаружены изменения в микроциркуляторном русле почек по типу чрезмерно­го полнокровия, - проявление долговременной адаптации (рис. 4). При склеротических и де­структивных изменениях в интраорганном ар­териальном русле почек значительно уменьша­ется относительное содержание артериальных сосудов во всех зонах почек, что, очевидно, свя­зано с отсутствием и юкстамедуллярного шунти­рования и чрезмерного полнокровия и указы­вает на срыв процессов адаптации (рис. 1-в, 5.) [15].

 

Рисунок 1. Артериальные сосуды в средней зоне коркового вещества: A - в почке мужчины 37 лет, контрольная группа; B - спавшиеся перитубулярные капилляры в почке мужчины 68 лет, хроническая ишемическая болезнь сердца; C - склерозированные и деформированные клубочки и сосуды в почке женщины 71 года, вазоренальная гипертензия (атеросклероз почечной артерии). Окраска эритрозином по Г.В.Ковалевскому. Об.15, ок. 7.

Figure 1. Arterial vessels in the middle zone of the cortical zone: A - in the kidney of a 37-year-old man, control group; B - slept down peritubular capillaries in the kidney of a 68-year-old man, chronic coronary heart disease; C - sclerosed and deformed glomeruli and vessels in the kidney of a 71-year-old woman, renovascular hypertension (atherosclerosis of the renal artery). Erythrosin coloration according to G.V. Kovalevsky. About 15, approx. 7

 

 

Рисунок 2. Артериальные сосуды мозгового вещества: A - в почке мужчины 23 лет, контрольная группа; B - расширение и переполнение кровью прямых артериол в почке мужчины 49 лет, острая ишемическая болезнь сердца. Окраска эритрозином по Г.В. Ковалевскому. Об.15, ок. 7.

Figure 2. Cerebral arterial vessels: A - in the kidney of a 23-year-old male, control group; B - dilatation and overflow with blood of direct arterioles in the kidney of a 49-year-old man, acute ischemic heart disease. Erythrosin coloration according to G.V. Kovalevsky. About 15, approx. 7

 

 

Рисунок 3. Расширенные прямые артериолы, просветы которых заполнены черной тушью, и венулы с форменными элементами крови (показаны стрелками) в мозговом веществе почки мужчины 58 лет. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Инъекция сосудов черной тушью. Окраска по Вейгерту. Об. 40, ок. 10.

Figure 3. Dilated straight arterioles. Their lumens are filled with black mascara and venules with formed blood elements (shown by arrows) in the kidney medulla of a 58-years-old man. Chronic ischemic heart disease. Injection of vessels with black ink. Weigert coloring. About. 40, approx. ten.

 

 

Рисунок 4. Прямые артериолы, просветы которых заполнены черной тушью, и расширенные венулы с форменными элементами крови (показаны стрелками) в мозговом веществе почки мужчины 41 года. Гипертоническая болезнь 2-й стадии. Инъекция сосудов черной тушью. Окраска по Вейгерту. Об. 40, ок. 10.

Figure 4. Direct arterioles. Their lumens are filled with black mascara and dilated venules with formed blood elements (shown by arrows) in the medulla of the kidney of a 41-year- old man. Hypertensive heart disease, 2nd stage. Injection of vessels with black ink. Weigert coloring. About. 40, approx. ten.

 

 

Рисунок 5. Участок мозгового вещества почки женщины 71 года с хронической ишемической болезнью сердца, вторичной гипертензией, атеросклерозом брюшной аорты. Очаги склероза мозгового вещества (1) и деформация прямых артериол (2). Окраска по ван Гизон. Об. 16, ок.10.

Figure 5. A 71-year-old woman's kidney medulla with chronic ischemic heart disease, secondary hypertension, atherosclerosis of the abdominal aorta. Foci of medullar sclerosis (1) and deformity of direct arterioles (2). Van Gieson coloring. About. 16, approx. 10.

Итак, при острых сердечно-сосудистых за­болеваниях возрастает значение юкстамедул­лярного пути кровотока, наблюдается юкстамедуллярное шунтирование. При хронических сердечно-сосудистых заболеваниях вначале уси­ливается юкстамедуллярное шунтирование, а на поздних стадиях заболевания склероз мозгового вещества почек вызывает редукцию и блок юкстамедуллярного пути кровотока, ухудшается как юкстамедуллярный, так и кортикальный путь кровотока, что приводит к срыву адаптации интраорганного артериального русла почек.

На основании полученных данных, мы уста­новили закономерность, связанную с процессом адаптации интраорганного артериального русла почек как к возрастным изменениям гемоцир­куляции, так и при изученных сердечно-сосуди­стых заболеваниях. Необходимо отметить, что в этом процессе участвуют одни и те же морфо­логические структуры - средняя оболочка и эла­стические мембраны интраорганных артерий, мышечно-эластические подушки в местах ответ­вления артерий и приносящих артериол клубоч­ков интракортикальных и юкстамедуллярных по­чечных телец, а также изменяющиеся диаметры приносящих и выносящих артериол сосудистых клубочков различных зон коркового вещества почек. Для каждой возрастной группы и при каж­дом изученном заболевании степень изменения указанных структур влияет на зональное пере­распределение кровотока в почках [16].

Современные сведения о путях почечной ге­моциркуляции, подготовленные исследования­ми В.З. Голубева, позволяют объяснить механизм развития различных патологических состояний: острой кровопотери [17], гидронефроза [18], вазоренальной гипертензии, гломерулонефрита, пиелонефрита [8], нефроурологических заболе­ваниях [19], кардиогенного шока [20][21], моче­каменной болезни [22], кардиоренального син­дрома при острой ишемической болезни сердца [23], артериальной гипертензии [7][24][25], вне­запной коронарной смерти [26] и др.

Таким образом, В.З. Голубев создал научную основу для изучения микроангиоархитектоники почек. Принципы, изложенные в его диссертации, предвосхитили появление работ, изучающих юкстамедуллярный кровоток и почечную гемоми­кроциркуляцию в норме и при патологии.

Список литературы

1. Голубев В.З. О кровеносных сосудах в почке млекопитающих и человека. Дисс. Казань; 1894: 110.

2. Marsh DJ, Postnov DD, Rowland DJ, Wexler AS, Sosnovtseva OV, Holstein-Rathlou NH. Architecture of the rat nephron-arterial network: Analysis with micro-computed tomography. Am J Physiol Renal Physiol. 2017;313(2):F351-F360. DOI: 10.1152/ajprenal.00092.2017

3. Trueta J, Barclay AE, Daniel P.N., et al. Studies of the renal circulation. Oxford: Charles Thomas, Springfild; 1947.

4. Сучков В.В. Корковое и мозговое кровообращение почек при прессорных и депрессорных синокаротидных рефлексах. Кардиология. 1984;24(6):24-28.

5. Алексеевских Ю.Г. К некоторым гистологическим особенностям строения артерий и вен почек у человека. Арх. патол. 1969;31(6):42-45.

6. Макаренко Н.Ю. Возрастные особенности внутриорганных сосудов почки, факторы, их определяющие. Фундаментальные науки - медицине и здравоохранению. 1989;1:87-88.

7. Каплунова О.А. Кровеносные сосуды почек. Ростов-на-Дону: Наука-Спектр; 2008.

8. Серов В.В. Почки и артериальная гипертензия. М.: Медицина; 1993.

9. Шхвацабая И.К., Некрасова А.А., Устинова С.Е. и др. Прессорные и депрессорные гуморальные системы при гипертонической болезни, протекающей с лабильным и стабильным повышением артериального давления. Артериальные гипертензии. М.: Медицина; 1980.

10. Серов В.В., Варшавский Л.А., Куприянова Л.А. Иммунопатология почек. М.: Медицина; 1983.

11. Серов В.В., Яргин С.В. Морфо- и патогенез нефросклеро-за: клинико-морфологический анализ. Терапевтический архив. 1986;58(8):4-9.

12. Яргин С.В. Нозологические особенности морфогенеза нефросклероза. Архив патологии. 1986;7:55-63.

13. Постнов Ю.В. Почка при хронической артериальной гипертонии, и «переключение» и роль почечной медуллы в его развитии. Кардиология. 1979;21(12):30-38.

14. Кротовский Г.С., Пальцев М.А., Покровский А.В. и др. Математическое моделирование выраженности нефроан-гиосклероза при вазоренальной гипертензии. Хирургия. 1989; 6:23-27.

15. Каплунова О.А. Морфофункциональная характеристика интраорганных артериальных сосудов почек в норме и при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2014;2:25-29.

16. Каплунова О.А. Морфологические аспекты возрастной адаптации артериальных сосудов почек человека при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. Медицинский вестник Юга России. 2014; 2: 65-70.

17. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2001.

18. Асфандияров Ф.Р., Абдулхакимов Э.Р. Микроциркуляторное русло почек при гидронефрозе по данным лазерной допплеровской интраоперационной флоуметрии и морфологического исследования. Вестник Волгоградского гос. мед. университета. 2009;3(31):32-34.

19. Ольхова Е.Б. Интраренальное артериовенозное шунтирование у детей. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004;2:67-77.

20. Барбараш Л.С., Попков А.Н., Херасков В.Ю., Плотников Г.П., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В. Эффективность заместительной почечной терапии при кардиогенном шоке, осложненном полиорганной недостаточностью. Общая реаниматология. 2011;7(5):32. DOI: 10.15360/1813-9779-2011-5-32

21. Van den Akker JPC, Bakker J, Groeneveld ABJ, den Uil CA4. Risk indicators for acute kidney injury in cardiogenic shock. J Crit Care. 2019;50:11-16. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.11.004

22. Асфандияров Ф.Р. Структурные преобразования системы почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза, старения и патологических состояний. Автореф... докт дисс. Саратов; 2011: 42.

23. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер. Архив. 2004;6:5-10.

24. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь: основы патогенеза, диагностика и выбор лечения. Consilium medicum. 2004;6(5):324-330.

25. Ruiz-Hurtado G, Ruilope LM. Microvascular injury and the kidney in hypertension. Hipertens Riesgo Vasc. 2018;35(1):24-29. DOI: 10.1016/j.hipert.2017.03.002

26. Соколова Р.И., Волков В.И., Вихерт А.М. и др. Особенности микроциркуляции в почках при внезапной сердечной смерти. Архив патологии. 1986; 48 (8): 44-49.


Об авторе

О. А. Каплунова
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Россия

Каплунова Ольга Антониновна - доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры нормальной анатомии.

Ростов-на-Дону, тел.: +7 (905) 452-80-60



Для цитирования:


Каплунова О.А. Юкстамедуллярный путь кровотока. Вестник урологии. 2019;7(1):46-52. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-46-52

For citation:


Kaplunova O.A. Juxtamedullary blood flow pathway. Urology Herald. 2019;7(1):46-52. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-1-46-52

Просмотров: 276


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)