Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-57-72

Полный текст:

Аннотация

Лапароскопическая (в том числе роботическая) радикальная простатэктомия стала альтернативой открытой хирургии. Основные хирургические приемы сокращения периода недержания мочи после радикальной простатэктомии заключаются в сохранении, реконструкции и усилении структур, обеспечивающих сложный механизм удержания мочи – пубо-простато-пузырных связок, шейки мочевого пузыря, фасции Denonvilliers, в обеспечении функциональной длины уретры и пр. Несмотря на достигнутые успехи в изучении механизма удержания мочи, полная ясность в данном вопросе пока не достигнута. В связи с этим продолжается поиск решений для максимально раннего удержания мочи, которое является одной из основных задач в социальной и медицинской реабилитации пациента, перенесшего радикальную простатэктомию. В статье рассмотрены основные современные приемы и техники выполнения радикальной лапароскопической простатэктомии для достижения максимально раннего восстановления континенции.

Для цитирования:


Перепечай В.А., Васильев О.Н. Лапароскопическая радикальная простатэктомия. Вестник урологии. 2018;6(3):57-72. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-57-72

For citation:


Perepechay V.A., Vasiliev O.N. Laparoscopic radical prostatectomy. Urology Herald. 2018;6(3):57-72. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-57-72

История

Лапароскопическая радикальная простатэк­томия (ЛРПЭ) впервые была выполнена Schuessler et al. в 1991 году. [1]. На этом этапе операция не получила широкого распростране­ния ввиду изначальной сложности техники ее выпол­нения. В 1997 году теми же авторами на 9 больных, сделан вывод о том, что лапароскопический подход не является альтернативой открытой операции в ле­чении локализованного рака простаты, из-за длитель­ного времени операции и технической сложности [2]. Вслед за этим, Rabboy et al. [3] выполнили экстраперитонеальнуюлапароскопическую радикальную простатэктомию двум больным. В 1993 году Kavoussi et al. [4] описали лапароскопический доступ к семенным пузырькам при выполнении промежностной ради­кальной простатэктомии. В 1997 году Gaston модифи­цировал лапароскопический доступ к семенным пузырькам [5]. Используя эту модификацию, Guillonneau и Vallancien в 1998 году описали технику трансперито­неальной антеградной ЛРПЭ, в последующем назван­ной техникой «Montsouris», на 40 больных [6]. После чего другой парижский центр «Creteil» доложил о вы­полнении ЛРПЭ, используя технику подобную технике Montsouris. Далее оба этих центра показали одинако­вое время этой операции ~ 3-4 часа после накопления достаточного опыта [7][8].

В 1999 году Rassweiler et al. разработали техни­ку ретроградной ЛРПЭ, повторяющую этапы откры­той радикальной простатэктомии, которая названа «техникой Heilbronn» [9]. В 2001 году Bollens et al. [10] стандартизировали технику экстраперитонеаль- ной ЛРПЭ, основываясь на своем опыте выполнения данной операции трансперитонеальным доступом. По мере накопления опыта лапароскопическая ради­кальная простатэктомия стала альтернативой откры­той хирургии [5].

Основные хирургические приемы сокращения периода недержания мочи после РПЭ заключаются в сохранении, реконструкции и усилении структур, обе­спечивающих сложный механизм удержания мочи - пубо-простато-пузырных связок, шейки мочевого пу­зыря, фасции Denonvilliers, в обеспечении функци­ональной длины уретры и пр. По мере накопления клинического опыта специалисты пришли к выводу о необходимости выполнения так называемой суспен­зии уретроцистонеоанастомоза для обеспечения стабильности последнего в малом тазу, что по современ­ным представлениям обусловливает более раннее восстановление континенции. Методики суспензии предусматривают стабилизацию уретроцистонеоанастомоза по передней, по задним полуокружностям, или же сочетание обоих подходов. Несмотря на до­стигнутые в течение 10-15 предшествующих лет успе­хи в изучении структур, участвующих в механизме удержания мочи, полная ясность в данном вопросе пока не достигнута. В связи с этим продолжается по­иск решений для максимально раннего удержания мочи, которое является одной из основных задач в социальной и медицинской реабилитации пациента, перенесшего радикальную простатэктомию.

В 2009 году оригинальную методику передней суспензии при выполнении робот-ассистированной простатэктомии предложили V. Patel et al. [11]. После вскрытия эндопельвикальной фасции, лигирования дорзального венозного комплекса с сохранением пубо-простато-пузырных связок выполняется фиксация последних к надкостнице задней поверхности лона с формированием узла умеренной степени натяжения (рис. 1).

 

Рисунок 1. Методика передней суспензии уретроцистонеоанастомоза по V. Patel.

Figure 1. Method of anterior suspension of urethrocystoneoanastomosis according to V. Patel.

 

Задняя суспензия, описанная F. Rocco et al. в 2006 году [12], заключается в восстановлении фасции Denonvilliers путем сшивания последней конец в ко­нец (рис. 2).

 

Рисунок 2. Методика задней суспензии уретроцистонеоанастомоза по F. Rocco.

Figure 2. Method of posterior suspension of urethrocystoneoanastomosis according to F. Rocco.

 

При выполнении ЛРПЭ, для сохранения континетности, так же необходимо максимально сохранять функциональную длину уретры за счёт выполнения ретракции предстательной железы в процессе апи­кальной диссекции.

Совершенствование техники радикальной про­статэктомии происходит соответственно эволюции изучения анатомии этой области, более точного по­нимания особенностей расположения и строения фасциальных слоев и функционально важных анато­мических структур. Menon et al. описали свой опыт выполнения робот-ассистированной простатэктомии и предположили, что нервно-сосудистые пучки за­ключены в треугольный туннель, сформированный из двух слоев перипростатической фасции. Они установили, что при выполнении нервсберегающей техники, перипростатическая фасция должна рассекаться по передней поверхности простаты параллельно нерв­но-сосудистым пучкам [13].

В 2004 году Kiyoshima et al. предложили широкую диссекцию эндопельвикальной фасции от латераль­ных поверхностей простаты при нервсберегающей простатэктомии. Они установили, что нервно-сосудистые пучки локализованы постеролатерально отно­сительно простаты только в 48% случаев. В остальных 52% - нервно-сосудистые пучки локализованы, в том числе, по латеральным поверхностям простаты [14].

Термины экстрафасциальная, интерфасциальная и интрафасциальная простатэктомия очень часто ис­пользуются при описании различных техник диссек- ции простаты без четкого описания анатомических структур. В процессе экстрафасциальной простатэк­томии - эндопельвикальная фасция рассекается латеральнее простаты с обнажением m. levator ani, по­зволяя выполнить широкую диссекцию простаты с окружающими фасциями и нервно-сосудистыми пуч­ками.

При экстрафасциальной простатэктомии (рис. 3, 4) в препарат входит предстательная железа, пери­простатическая, эндопельвикальная фасции и фас­ция Denonvilliers (такая техника операции не является нервсберегающей).

 

Рисунок 3. Фасциальные слои простаты (1-экстрафасциальная диссекция, 2-интерфасциальная диссекция, 3-интрафасциальная диссекция).

Figure 3. Fascial layers of the prostate (1-extrafascial dissection, 2-interfascial dissection, 3-intrasfascial dissection).

 

 

Рисунок 4. Интраоперационная дифференцировка фасциальных слоев простаты.

Figure 4. Intraoperative differentiation of fascial layers of the prostate.

 

При интерфасциальной простатэктомии в препа­рат входит предстательная железа и перипростатическая фасция (нервсберегающая методика).

При интрафасциальной простатэктомии перипростатическая, эндопельвикальная фасции и фасция Denonvilliers не являются частью препарата (нервсбе­регающая методика - имеющая весьма ограниченные показания ввиду крайне высокого риска нарушения абластичности).

Отбор пациентов и показания к лапароскопической простатэктомии

Стандартные показания к ЛРПЭ те же что и для от­крытой, и для роботассистированной РПЭ: локализо­ванный рак простаты низкого (ПСА <10 нг/мл, Gleason score <7 /от 2 до 6/, стадия cT1-2a) и РПЖ промежу­точного риска (ПСА 10-20 нг/мл, или Gleason score = 7 /7(3+4) или 7(4+3)/, или стадия cT2b) и предполага­емая продолжительность жизни больше 10 лет. Цель - избавление от болезни. На сегодняшний день нет четких ограничений по возрасту для РПЭ и больных для хирургии нельзя отбирать только по возрасту. Стратификация по рискам, возраст и сопутствующие заболевания - наиболее важные факторы в выборе стратегии лечения.

При РПЖ низкого риска и ожидаемой продолжи­тельности жизни >10 лет может быть рассмотрена тактика активного наблюдения и лучевая терапия как альтернатива РПЭ.

Нервосберегающая РПЭ может быть предложена пациентам с низким риском экстракапсулярного рас­пространения (с оценкой по таблицам/номограммам Partin [15, 16]).

При локализованном РПЖ высокого риска (ПСА >20 нг/мл, Gleason score >7 /8 (4 + 4) или (3 + 5) или (5 + 3), или Gleason score 9-10/, стадия cT2c и ожидаемой продолжительности жизни >10 лет можно предло­жить РПЭ только в рамках мультимодального лечения.

При местнораспространенном РПЖ (cT3-4, или любая T при cN+, при любом уровне ПСА и Gleason score) и ожидаемой продолжительности жизни >10 лет можно предлагать РПЭ тщательно отобранным па­циентам только в рамках мультимодального лечения.

Техника радикальной лапароскопической простатэктомии

Основными современными подходами для вы­полнения ЛРПЭ являются:

  1. Трансперитонеальная антеградная простатэктомия (техника Montsouris). Именно эта техника подробно описана и широко применяется, в том числе в России [6, 17]
  2. Трансперитонеальная ретроградная простатэктомия (техника Heilbronn) [9]
  3. Экстраперитонеальная антеградная простатэктомия (Брюссельская техника) [10]
  4. Экстраперитонеальная ретроградная простатэктомия (модифицированная техника Heilbronn) [21]

Отличия в трансперитонеальном и экстраперитонеальном доступах отражены на схемах (рис. 5).

 

   

Рисунок 5. Трансперитонеальный и внебрюшинный доступы.

Figure 5. Transperitoneal and extraperitoneal approaches.

 

Преимуществами лапароскопического подхода считают: хорошо определяемые анатомические ори­ентиры, адекватное рабочее пространство, низкая вероятность образования лимфоцеле в послеопера­ционном периоде.

Больного укладывают на спину (рис. 6), ноги раз­водят в тазобедренных суставах примерно на 300 для обеспечения адекватного доступа к прямой кишке во время операции. Угол наклона стола по Тренделенбургу ~ 20-250. Эндоскопическую стойку устанавлива­ют в ножном конце стола. Больного фиксируют к столу за плечи, ноги, также устанавливают дополнительные упоры под плечи для предотвращения смещения больного в краниальном направлении во время опе­рации.

 

Рисунок 6. Положение пациента на операционном столе.

Figure 6. Patient's position on the operating table.

 

Оперирующий хирург и ассистент располагаются слева и справа от больного, у головного конца - асси­стент, управляющий камерой (рис. 7).

 

Рисунок 7. Расположение операционной бригады.

Figure 7. Location of the operating team.

 

Инструменты:

Наиболее часто на сегодняшний день при выпол­нении ЛРПЭ используют следующие инструменты:

  • Игла Вереша - 1 шт.
  • 5-мм троакар - 3 шт.
  • 10-мм троакар для камеры - 1 шт.
  • 12-мм троакар - 1 шт.
  • Граспер (мягкий) - 1 шт.
  • Монополярные ножницы - 1 шт.
  • Биполярные щипцы - 1 шт.
  • Иглодержатель - 1 шт.
  • Ультразвуковой скальпель или LigаSure - 5 мм - 1 шт.
  • Клипатор (при нервсберегающей технике)
  • Диссектор - 1 шт.
  • Уретральный буж с выемкой на конце - 1 шт.

Наиболее типичная схема расположения троака­ров приведена на схеме (рис 8). Как вариант - воз­можна установка одного из 5-мм троакаров непосред­ственно над лоном по средней линии.

 

Рисунок 8. Расположение троакаров.

Figure 8. Location of trocars.

 

Техника лапароскопической трансперитонеальной антеградной экстрафасциальной (нерв-несберегающей) радикальной простатэктомии

При выполнении тазовой лимфаденэктомии не­обходимо четко визуализировать следующие анато­мические структуры (рис. 9):

  • Наружные подвздошные сосуды
  • Медиальную умбиликальную связку
  • Семявыносящий проток
  • Лоно
  • Запирательный нерв

 

Рисунок 9. Анатомические ориентиры для выполнения лапароскопической трансперитонеальной тазовой лимфаденэктомии (правая сторона).

Figure 9. Anatomic marks for performing laparoscopic transperitoneal pelvic lymphadenectomy (right side).

 

Над семявыносящим протоком вдоль наружных подвздошных сосудов вскрывают париетальную брю­шину. Выполняют диссекцию и пересечение семявыносящего протока, далее - диссекцию облитерированной умбиликальной артерии, вплоть до ее места выхода из внутренней подвздошной артерии. Имен­но такой прием гарантированно позволяет избежать травмы мочеточника, т.к. последний располагается краниальнее места выхода умбиликальной артерии из внутренней подвздошной артерии. Диссекцию в слое продолжают до лона. Далее выполняют вскры­тие фасциального футляра наружной подвздошной вены с обнажением стенки таза. После чего визуали­зируют и осуществляют диссекцию запирательного нерва. В первую очередь лигируют и пересекают кау­дальный конец, а затем краниальный конец клетчатки из запирательной ямки (рис. 10).

 

Рисунок 10. Лапароскопическая трансперитонеальная тазовая лимфаденэктомия (ЛК - лонная кость, ЗН - запирательный нерв, ПНПВ - правая наружная подвздошная вена).

Figure 10. Laparoscopic transperitoneal pelvic lymphadenectomy (PB - pubic bone, NOb - n. obturatorius, REIV - right external iliac vein).

 

Препарат удаляют и помещают в мешок-контей­нер, последний укладывают в боковой канал (рис.11).

 

Рисунок 11. Окончательный вид после лапароскопической трансперитонеальной тазовой лимфаденэктомии.

Figure 11. Final form after laparoscopic transperitoneal pelvic lymphadenectomy.

 

В мочевой пузырь по катетеру Foley вводят 150 мл стерильного раствора, что позволяет четко визуализи­ровать контуры мочевого пузыря.

Первый этап - подход к предстательной желе­зе, вскрытие эндопельвикальной фасции

Париетальную брюшину рассекают латеральнее и вдоль медиальных умбиликальных связок с обеих сто­рон (рис. 12). Производят диссекцию тканей Ретцие- вого пространства с пересечением urachus и медиаль­ных умбиликальных связок на уровне linea arcuatae. Мочевой пузырь опорожняют. Далее по срединной линии устанавливают дополнительный 5-мм троакар на середине расстояние между пупком и лоном. Жи­ровую клетчатку над предстательной железой и эндопельвикальной фасцией в латеральных направлениях коагулируют биполярным инструментом и удаляют, для чёткого обнажения внутритазовой фасции и лон­но-простатических связок.

 

Рисунок 12. Мобилизация мочевого пузыря, поход к предстательной железе.

Figure 12. Mobilization of the bladder, a trip to the prostate gland.

 

Эндопельвикальную фасцию рассекают по линии изгиба с обеих сторон и далее в проекции нервно-со­судистых пучков до мочевого пузыря, обеспечивая до­ступ к мышцам тазового дна. Последние с помощью тупой диссекции отсепаровывают от боковых поверх­ностей предстательной железы. На этом этапе коагу­лируется поверхностная дорзальная вена (рис. 13).

 

Рисунок 13. Вскрытие эндопельвикальной фасции (П - предстательная железа, ЭФ - эндопельвикальная фасция, МПЗП - мышцы поднимающие задний проход).

Figure 13. Opening of the endopelvic fascia (P - prostate, EF - endopelvic fascia, MLA - m. levator ani).

 

Второй этап - пересечение шейки мочевого пу­зыря, доступ к семенному комплексу

Операционная сестра выполняет тракцию уре­трального катетера Foley с баллоном инсуффлирован- ным на 20 мл, при этом четко визуализируется грани­ца между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. С помощью УЗ-скальпеля (или LigаSure-5 мм) производят диссекцию передней полуокружно­сти шейки мочевого пузыря (рис. 14)

 

Рисунок 14. Пересечение передней полуокружности шейки мочевого пузыря (П - предстательная железа, МП - мочевой пузырь, МПЗП - мышцы поднимающие задний проход).

Figure 14. Intersection of the anterior semicircle of the neck of the bladder (P - prostate, B - bladder, MLA - m. levator ani).

 

После пересечения передней полуокружности шейки мочевого пузыря уретральный катетер меня­ют на металлический буж. С помощью бужа пред­стательная железа поднимается максимально вверх, что обусловливает оптимальную визуализацию задней полуокружности шейки мочевого пузыря и позволяет визуализировать устья мочеточников. На этом этапе пересекают заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря. Осуществляя тракцию за последнюю кверху, хи­рург входит с помощью «тупой» диссекции в простран­ство между задней стенкой мочевого пузыря и проста­той в промежутке от 5 до 7 часов условного циферблата. Если «тупая» диссекция не удается легко, это означает неверное определение слоя. В этом случае увеличива­ют тракцию задней полуокружности шейки мочевого пузыря краниально и предстательной железы кверху и продолжают диссекцию строго по средней линии, до ви­зуализации семявыносящих протоков (рис. 15).

 

Рисунок 15. Пересечена задняя полуокружность шейки мочевого пузыря (П - предстательная железа, МП - мочевой пузырь, ЛК - лонная кость).

Figure 15. The posterior semicircle of the neck of the bladder is intersected (P - prostate, B - bladder, PB - pubic bone).

 

Третий этап - выделение семявыносящих про­токов и семенных пузырьков

Конечным этапом диссекции задней полуокруж­ности шейки мочевого пузыря является идентифика­ция ампуллярных порций семенных пузырьков. Когда структуры идентифицированы, производят расшире­ние диссекции стенки мочевого пузыря в латеральных направлениях. Семявыносящий проток выделя­ют от уровня предстательной железы в направлении мочевого пузыря, что облегчает латеральный доступ к семенным пузырькам (рис. 16).

 

Рисунок 16. Выполнена диссекция левого семявыносящего протока (П - предстательная железа, СВП - семявыносящий проток, МП - мочевой пузырь).

Figure 16. Dissection of the left vas deferens (P - prostate, VD - vas deferens, B - bladder).

 

При этом важно, чтобы ассистент осуществлял до­статочное отведение мочевого пузыря книзу для обе­спечения лучшего доступа к семявыносящему протоку. После пересечения семявыносящего протока семен­ной пузырёк визуализируется несколько латеральнее. Ассистент захватывает его граспером и осуществляет ретракцию в латерокраниальном направлении, а от­сосом продолжает отведение мочевого пузыря книзу. После этого выполняют пошаговую диссекцию семен­ного пузырька от окружающих тканей. Аналогичным образом выполняют диссекцию семенного комплекса с контрлатеральной стороны (рис. 17).

 

Рисунок 17. Выполняется диссекция правого семенного пузырька (П - предстательная железа, МП - мочевой пузырь).

Figure 17. Dissection of the right seminal vesicle (P - prostate, B - bladder).

 

 

Рисунок 18. Фасция Denonvilliers вскрыта (П - предстательная железа, МП - мочевой пузырь, ЛК - лонная кость, НП - ножка простаты, МПЗП - мышцы поднимающие задний проход, СП - семенной пузырёк).

Figure 18. The Denonvilliers' fascia was opened (P - prostate, B - bladder, PB - pubic bone, PP - prostate pedunculus, MLA - m. levator ani, SV - seminal vesicle).

 

Четвертый этап - вскрытие фасции Denonvilliers После мобилизации семенного комплекса по­следний захватывается ассистентом и отводится вертикально вверх. Производят вскрытие фасции Denonvilliers с обнажением преректального жира. Вы­полняют диссекцию в слой задней поверхности про­статы от передней поверхности прямой кишки с визу­ализацией ножек простаты (рис. 19).

 

Рисунок 19. Выполнена экстрафасциальная диссекция задней поверхности простаты от прямой кишки.

Figure 19. Extrafascial dissection of the prostate' posterior surface from the rectum was performed.

 

Пятый этап - пересечение ножек предстатель­ной железы

Лигирование и пересечение ножек простаты с обеих сторон при экстрафасциальной простатэктомии (т.е. без сохранения нервно-сосудистых пучков) вы­полняют с помощью биполярной электрокоагуляции (рис. 20).

Рисунок 20. Пересечение правой ножки простаты (П - предстательная железа, СП - семенной пузырек, МП - мочевой пузырь).

Figure 20. Intersection of the right prostate pedunculum (P - prostate, SV - seminal vesicle, B - bladder).

Шестой этап - апикальная диссекция простаты

А.   Пересечение дорзального венозного комплекса Следующим этапом выполняют лигирование дор­зального венозного комплекса. Операционная сестра с помощью уретрального бужа подает простату мак­симально вниз, тем самым растягивая пубо-простатические связки и дорзальный венозный комплекс (рис.21).

 

Рисунок 21. Пубо-простатические связки растянуты за счет ретракции простаты уретральным бужом.

Figure 21. Pubo-prostatic ligaments are stretched due to retraction of the prostate by urethral bougie.

 

Зажим Babcock накладывают на дорзальный ве­нозный комплекс. Непосредственно под зажимом выполняют 8-образный викриловый шов 2/0 на ко­лющей 36 мм игле. При этом второй «вкол» иглы про­ходит более поверхностно, что улучшает гемостаз.

Далее выполняют пересечение пубо-простатических связок с дорзальным венозным комплексом. Альтер­нативой является пересечение дорзального венозно­го комплекса с помощью биполярной коагуляции (ап­паратом LigaSure®) (рис. 22).

 

Рисунок 22. На дорзальный венозный комплекс наложен аппарат LigaSure® (прямой вид).

Figure 22. LigaSure® apparatus is imposed on the dorsal venous complex (direct view).

 

Б. Пересечение уретры.

На фоне противотракции уретральным бужом, выполняют диссекцию парауретральных тканей, пе­ресечение передней полуокружности уретры. На этом этапе уретральный буж перемещают в зону вскрытой уретры и выполняют тракцию вверх. Пересекается за­дняя полуокружность уретры (рис. 23, 24).

 

Рисунок 23. Передняя полуокружность уретры пересечена (ДВК - дорзальный венозный комплекс, П - предстательная железа, МП - мочевой пузырь, МПЗП - мышца поднимающие задний проход).

Figure 23. The anterior semicircle of the urethra was crossed (DVC - dorsal venous complex, P - prostate, B - bladder, MLA - m. levator ani).

 

 

Рисунок 24. Выделение задней полуокружности уретры (П - предстательная железа).

Figure 24. Urethra's posterior semicircle isolation (P - prostate).

 

В. Пересечение прямокишечно-уретральной мышцы.

Предстательная железа поднимается вверх и удерживается ассистентом, прямокишечно-уретраль­ная мышца натягивается, она является последним элементом, удерживающим простату. С латеральных сторон осторожно пересекают прямокишечно-уре­тральную мышцу ближе к предстательной железе и предстательная железа окончательно высвобожда­ется. Предстательную железу помещают в мешок- контейнер, последний укладывают в боковой канал брюшной полости (рис. 25).

 

Рисунок 25. Пересекается ректо-уретральная мышца.

Figure 25. Recto-urethral muscle is crossed.

 

Седьмой этап - пузырно-уретральный анасто­моз

Наиболее широко применяют три основные мето­дики наложения пузырно-уретрального анастомоза:

Узловой анастомоз (методика «Montsouris» [8]).

Первый шов накладывают на 5 часах у. ц., затем на 6', 7' (задняя полуокружность - уретру прошивают изнутри наружу, шейку мочевого пузыря - снаружи внутрь), 9', 3', 1' и 11 ' у. ц. (передняя полуокружность - уретру прошивают снаружи внутрь, шейку мочевого пузыря - изнутри наружу) (рис. 26).

 

Рисунок 26. Техника наложения пузырно-уретрального анастомоза по методике «Montsouris».

Figure 26. Technique of imposing a vesicoureteral anastomosis using «Montsouris» method).

 

Б. Непрерывный анастомоз (методика Creteil [22]).

Начиная с 3 часов у. ц. до 9 часов у. ц. ушивают непрерывным швом заднюю полуокружность. Далее, начиная с 2 часов у. ц. до 10 часов у. ц., накладывают непрерывный шов на переднюю полуокружность ана­стомоза (рис. 27).

 

Рисунок 27. Техника наложения непрерывного пузырно-уретрального анастомоза по методике «Creteil».

Figure 27. Technique of imposing of a continuous vesicoureteral anastomosis using «Creteil» method.

 

В.   Непрерывный одноузловой анастомоз [23].

Нить для наложения анастомоза готовят из двух отдельных атравматичных нитей длиной 12-18 см каждая, которые связывают между собой на концах противоположных иглам. Непрерывный шов начина­ют с прошивания шейки мочевого пузыря снаружи внутрь, обеими иглами на 5.30 и 6.30 часах у. ц. За­тем прошивают уретру изнутри наружу. Далее обе полуокружности уретры прошивают непрерывными обвивными стежками до 12 часов у. ц., где нити свя­зываются между собой (рис. 28).

 

Рисунок 28. Техника наложения непрерывного одноузлового пузырно-уретрального анастомоза.

Figure 28. Technique of imposing of a continuous single-node vesicoureteral anastomosis.

 

После завершения формирования пузырно-уре­трального анастомоза проверяют его герметичность путем наполнения мочевого пузыря по уретрально­му катетеру стерильным раствором объемом 150 мл. Брюшную полость дренируют трубчатым дренажем в подвздошной области через троакарное отверстие. Через расширенное надлонное троакарное отверстие удаляют контейнер с препаратами.

Техника лапароскопической трансперитонеальной антеградной интерфасциальной (нервсберегающей) радикальной простатэктомии [24]

На первом этапе операции эндопельвикальную фасцию рассекают с обеих сторон по передней по­верхности предстательной железы, начиная от шейки мочевого пузыря к верхушке простаты, медиальнее пубо-простатических связок, с доступом в интерфасци­альный слой. В этом слое эндопельвикальная фасция отделяется по переднебоковым поверхностям про­статы от перипростатической фасции. Это позволяет высвободить предстательную железу в пределах перипростатической фасции с сохранением эндопельви­кальной фасции и пубо-простатических связок (рис. 29).

 

Рисунок 29. Рассечение эндопельвикальной фасции (П - предстательная железа, ЭФ - эндопельвикальная фасция, МП - мочевой пузырь).

Figure 29. Dissection of the endopelvic fascia (P - prostate, EF - endopelvic fascia, B - bladder).

 

Второй этап выполняется принципиально так же, как и при экстрафасциальной методике. Отличием яв­ляется меньшее выделение детрузора в латеральных направлениях от места пересечения шейки мочевого пузыря (рис. 30).

 

Рисунок 30. Пересечение шейки мочевого пузыря (П - предстательная железа, ЭФ - эндопельвикальная фасция, МП - мочевой пузырь).

Figure 30. Intersection of the bladder's neck (P - prostate, EF - endopelvic fascia, B - bladder).

 

Основным отличием доступа к семенному ком­плексу является необходимость работы в более узком пространстве, ограниченном сохраненными боковы­ми прикреплениями - листками эндопельвикальной фасции и нервно-сосудистыми пучками (рис. 31).

 

Рисунок 31. Доступ к семенному комплексу (П - предстательная железа, СВП - семявыносящий проток, МП - мочевой пузырь).

Figure 31. Access to the seminal complex (P - prostate, VD - vas deferens, B - bladder).

 

На третьем этапе ЛРПЭ при диссекции семенных пузырьков клипируют артерии, подходящие к семен­ным пузырькам (воздержаться от электрокоагуляции), т.к. в этой зоне к верхушкам семенных пузырьков вплотную прилежат нейроваскулярные волокна.

Четвертый этап. После выделения семенного ком­плекса становится видна фасция Denonvilliers. В отли­чие от экстрафасциальной техники фасция не вскры­вается. Слой диссекции продолжается по задней поверхности простаты между фасцией Denonvilliers и перипростатической фасцией (рис. 32).

 

Рисунок 32. Интерфасциальная диссекция задней поверхности простаты (П - предстательная железа, СК - семенной комплекс, МП - мочевой пузырь, фд - фасция Denonvilliers, ЭФ - эндопельвикальная фасция).

Figure 32. Interfascial dissection of the prostate's posterior surface (P - prostate, SC - seminal complex, B - bladder, FD - fascia Denonvilliers, EF - endopelvic fascia).

 

Визуальное отличие интерфасциального слоя от экстрафасциального заключается в отсутствии преректального жира. Ввиду чего диссекция в интерфас­циальном слое происходит менее податливо. Разде­ление фасций начинают строго по средней линии для предотвращения повреждения сосудисто-нервных пучков. Далее поэтапно - в направлении ножек про­статы и нервно-сосудистых пучков.

Пятый этап. Фасция Denonvilliers остаётся на пря­мой кишке. Эндопельвикальную фасцию с сосуди­сто-нервными пучками отслаивают от перипростатической капсулы вплоть до латеральной поверхности простаты, ножки клипируют и пересекают (рис. 33).

 

Рисунок 33. Пересечение ножек простаты (П - предстательная железа, СК - семенной комплекс, МП - мочевой пузырь, ЭФ - эндопельвикальная фасция).

Figure 33. Intersection of the prostate's pedunculi (P - prostate, SC - seminal complex, B - bladder, EF - endopelvic fascia).

 

Шестой этап. Следует воздерживаться от исполь­зования электрокоагуляции при апикальной диссекции простаты, т.к. нервно-сосудистые пучки сходятся в области верхушки простаты. Лигирование дорзаль­ного венозного комплекса выполняют с сохранением пубо-простатических связок (рис. 34). Кроме того, вы­деление простаты по перипростатической фасции ис­ключает необходимость пересечения ректо-уретральной мышцы.

 

Рисунок 34. Лигирование дорзального венозного комплекса (П - предстательная железа, ППС - пубо-простатические связки).

Figure 34. Ligation of the dorsal venous complex (P - prostate, PPL - pubo-prostatic ligaments).

 

Таким образом нервсберегающую технику ЛРПЭ (интерфасциальная) выполняют без вскрытия фасции Denonvilliers и без пересечения ректо-уретральной мышцы. При наложении пузырно-уретрального ана­стомоза избегают «захватывания» в шов эндопельвикальной фасции и нейроваскулярных волокон. Это наиболее важно на 4-5 и 7-8 часах условного цифер­блата.

Осложнения лапароскопической простатэктомии

Адекватное инструментальное обеспечение явля­ется критически важным для лапароскопической хи­рургии. Следует отметить, что использование совре­менных самофиксирующихся в передней брюшной стенке троакаров, либо принудительная их фиксация, а также применение современных электрохирургиче­ских лапароскопических инструментов (биполярных диссекторов, зажимов, ультразвукового скальпеля, LigaSure® и т. п.) минимизирует затраты времени на интраоперационные инструментальные манипуляции и снижает риск осложнений.

Объем кровопотери колеблется от 50,0 до 770,0 мл и в среднем составляет 185,0 мл. Длительность лимфореи, требующей сохранения страховых выпуск­ников в среднем - 6-7 суток (от 3 до 23 сут.). Подтекание мочи в анастомозе, определяемое при выполнении восходящей цистографии, выявляется в раннем после­операционном периоде в 5,3%, что требует более про­лонгированного стояния уретрального катетера.

Список литературы

1. Бакетин П.С., Моллаев Р.А., Мазуренко Д.А., Григорьев Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaille T. Laparoscopic radical prostatectomy: ini al case report. J Urol. 1992; 147: 246A [Abstract № 130]

2. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology. 1997;50(6):854-857. DOI: 10.1016/S0090-4295(97)00543-8

3. Rabboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy. Urology. 1997;50(6):849-853. DOI: 10.1016/S0090-4295(97)00485-8

4. Kavoussi LR, Schuessler WW, Vancaille TG, Clayman RV. Laparoscopic approach to the seminal vesicle. J Urol. 1993;150(2 Pt 1):417-419. PMID: 8326567

5. Gill IS. Textbook of laparoscopic urology. Informa Healthcare USA. 2006; 1166 pp.

6. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol. 1999;36(1):14-20 DOI: 10.1159/000019921

7. Abbou CC, Salomon L, Hoznek A. Antiphon P, Cicco A, Saint F, Alame W, Bellot J, Chopin DK. Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Urology. 2000;55(5):630-634. PMID: 10792066

8. Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol. 2000;163(2):418-422. PMID:10647644

9. Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Stock C, Frede T. Heilbronn laparoscopic radical prostatectomy. Technique and results after 100 cases. Eur Urol. 2001;40(1):54-64. DOI: 10.1159/000049749

10. Bolens R, Vanden Bossche M, Rhoumeguere TH, Damoun A, Ekane S, Hoffmann P, Zlotta AR, Schulman CC. Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: result after 50 cases. Eur Urol. 2001;40:65-69. DOI:10.1159/000049750

11. Patel VR, Coelho RF, Palmer KJ, Rocco B. Periurethral suspension stitch during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: description of the technique and continence outcomes. Eur Urol. 2009;56(3):472-478. DOI: 10,1016/j.eururo.2009.06.007

12. Rocco F, Carmignani L, Acquati P. Gadda F, Dell’Orto P, Rocco B, Bozzini G, Gazzano G, Morabito A. Restoration of posterior aspect of rhabdosphincter shortens continence time after radical retropubic prostatectomy. J Urol. 2006;175(6):2201– 2206. DOI: 10.1016/S00225347(06)00262-X

13. Menon M, Tewari A, Peabody J. Vattikuti Institute prostatectomy: Technique. J Urol. 2003;169(6):2289–2292 DOI: 10.1097/01.ju.0000067464.53313.dd.

14. Kiyoshima K, Yokomizo A, Yoshida T, Tomita K, Yonemasu H, Nakamura M, Oda Y, Naito S, Hasegawa Y. Anatomical features of periprostatic tissue and its surroundings: a histological analysis of 79 radical retropubic prostatectomy specimens. Jpn J Clin Oncol. 2004;34(8):463–468. DOI: 10.1093/jjco/hyh078

15. Partin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology. 2001;58(6):843-8. PMID: 11744442

16. Eifler JB, Feng Z, Lin BM, Partin MT, Humphreys EB, Han M, Epstein JI, Walsh PC, Trock BJ, Partin AW. An updated prostate cancer staging nomogram (Partin tables) based on cases from 2006 to 2011. BJU Int. 2013;111(1):22-9. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11324.x.

17. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. М.: МЕДпресс-информ:2008: 320.

18. Мат веев В.Б., Алексеев Б.Я. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии. М.: АБВ-пресс; 2007:216.

19. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006:352.

20. Медведев В.Л., Костюков С.И., Стрионов С.И., Вакуленко И.Т. Новая технология в хирургии рака предстательной железы. Современные возможности и направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы: сборник. Уфа; 2001:72-74.

21. Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Rumpelt HJ. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol. 2001;166(6):2101-2108. PMID: 11696715

22. Hoznek A, Salomon L, Rabii R, Ben Slama MR, Cicco A, Antiphon P, Abbou CC. Vesicourethral anastomosis during laparoscopic radical prostatectomy: the running suture method. J Endourol. 2000;14(9):749-53. DOI: 10.1089/end.2000.14.749

23. Van Velthoven RF, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis:the single knot method. Urology. 2003;61(4):699-702.

24. Stolzenburg JU, Ge man MT, Liatsikos EN, eds. Endoscopic Extraperitoneal Radical Prostatectomy Laparoscopic and Robot-Assisted Surgery. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007:195.


Об авторах

В. А. Перепечай
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» MЗ РФ; Ростовская клиническая больница, ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства»
Россия

Перепечай Вадим Анатольевич – доктор медицинских наук, врач-уролог высшей категории, доцент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России; руководитель Центра урологии, заведующий урологическим отделением РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России

Ростов-на-Дону, тел.: +7 (928) 777-66-97



О. Н. Васильев
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» MЗ РФ
Россия

Васильев Олег Николаевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС.

Ростов-на-Дону



Для цитирования:


Перепечай В.А., Васильев О.Н. Лапароскопическая радикальная простатэктомия. Вестник урологии. 2018;6(3):57-72. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-57-72

For citation:


Perepechay V.A., Vasiliev O.N. Laparoscopic radical prostatectomy. Urology Herald. 2018;6(3):57-72. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-57-72

Просмотров: 1607


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)