Лапароскопическая радикальная простатэктомия

История

Лапароскопическая радикальная простатэк­томия (ЛРПЭ) впервые была выполнена Schuessler et al. в 1991 году. [1]. На этом этапе операция не получила широкого распростране­ния ввиду изначальной сложности техники ее выпол­нения. В 1997 году теми же авторами на 9 больных, сделан вывод о том, что лапароскопический подход не является альтернативой открытой операции в ле­чении локализованного рака простаты, из-за длитель­ного времени операции и технической сложности [2]. Вслед за этим, Rabboy et al. [3] выполнили экстраперитонеальнуюлапароскопическую радикальную простатэктомию двум больным. В 1993 году Kavoussi et al. [4] описали лапароскопический доступ к семенным пузырькам при выполнении промежностной ради­кальной простатэктомии. В 1997 году Gaston модифи­цировал лапароскопический доступ к семенным пузырькам [5]. Используя эту модификацию, Guillonneau и Vallancien в 1998 году описали технику трансперито­неальной антеградной ЛРПЭ, в последующем назван­ной техникой «Montsouris», на 40 больных [6]. После чего другой парижский центр «Creteil» доложил о вы­полнении ЛРПЭ, используя технику подобную технике Montsouris. Далее оба этих центра показали одинако­вое время этой операции ~ 3-4 часа после накопления достаточного опыта [7][8].

В 1999 году Rassweiler et al. разработали техни­ку ретроградной ЛРПЭ, повторяющую этапы откры­той радикальной простатэктомии, которая названа «техникой Heilbronn» [9]. В 2001 году Bollens et al. [10] стандартизировали технику экстраперитонеаль- ной ЛРПЭ, основываясь на своем опыте выполнения данной операции трансперитонеальным доступом. По мере накопления опыта лапароскопическая ради­кальная простатэктомия стала альтернативой откры­той хирургии [5].

Основные хирургические приемы сокращения периода недержания мочи после РПЭ заключаются в сохранении, реконструкции и усилении структур, обе­спечивающих сложный механизм удержания мочи - пубо-простато-пузырных связок, шейки мочевого пу­зыря, фасции Denonvilliers, в обеспечении функци­ональной длины уретры и пр. По мере накопления клинического опыта специалисты пришли к выводу о необходимости выполнения так называемой суспен­зии уретроцистонеоанастомоза для обеспечения стабильности последнего в малом тазу, что по современ­ным представлениям обусловливает более раннее восстановление континенции. Методики суспензии предусматривают стабилизацию уретроцистонеоанастомоза по передней, по задним полуокружностям, или же сочетание обоих подходов. Несмотря на до­стигнутые в течение 10-15 предшествующих лет успе­хи в изучении структур, участвующих в механизме удержания мочи, полная ясность в данном вопросе пока не достигнута. В связи с этим продолжается по­иск решений для максимально раннего удержания мочи, которое является одной из основных задач в социальной и медицинской реабилитации пациента, перенесшего радикальную простатэктомию.

В 2009 году оригинальную методику передней суспензии при выполнении робот-ассистированной простатэктомии предложили V. Patel et al. [11]. После вскрытия эндопельвикальной фасции, лигирования дорзального венозного комплекса с сохранением пубо-простато-пузырных связок выполняется фиксация последних к надкостнице задней поверхности лона с формированием узла умеренной степени натяжения (рис. 1).

Задняя суспензия, описанная F. Rocco et al. в 2006 году [12], заключается в восстановлении фасции Denonvilliers путем сшивания последней конец в ко­нец (рис. 2).

При выполнении ЛРПЭ, для сохранения континетности, так же необходимо максимально сохранять функциональную длину уретры за счёт выполнения ретракции предстательной железы в процессе апи­кальной диссекции.

Совершенствование техники радикальной про­статэктомии происходит соответственно эволюции изучения анатомии этой области, более точного по­нимания особенностей расположения и строения фасциальных слоев и функционально важных анато­мических структур. Menon et al. описали свой опыт выполнения робот-ассистированной простатэктомии и предположили, что нервно-сосудистые пучки за­ключены в треугольный туннель, сформированный из двух слоев перипростатической фасции. Они установили, что при выполнении нервсберегающей техники, перипростатическая фасция должна рассекаться по передней поверхности простаты параллельно нерв­но-сосудистым пучкам [13].

В 2004 году Kiyoshima et al. предложили широкую диссекцию эндопельвикальной фасции от латераль­ных поверхностей простаты при нервсберегающей простатэктомии. Они установили, что нервно-сосудистые пучки локализованы постеролатерально отно­сительно простаты только в 48% случаев. В остальных 52% - нервно-сосудистые пучки локализованы, в том числе, по латеральным поверхностям простаты [14].

Термины экстрафасциальная, интерфасциальная и интрафасциальная простатэктомия очень часто ис­пользуются при описании различных техник диссек- ции простаты без четкого описания анатомических структур. В процессе экстрафасциальной простатэк­томии - эндопельвикальная фасция рассекается латеральнее простаты с обнажением m. levator ani, по­зволяя выполнить широкую диссекцию простаты с окружающими фасциями и нервно-сосудистыми пуч­ками.

При экстрафасциальной простатэктомии (рис. 3, 4) в препарат входит предстательная железа, пери­простатическая, эндопельвикальная фасции и фас­ция Denonvilliers (такая техника операции не является нервсберегающей).

При интерфасциальной простатэктомии в препа­рат входит предстательная железа и перипростатическая фасция (нервсберегающая методика).

При интрафасциальной простатэктомии перипростатическая, эндопельвикальная фасции и фасция Denonvilliers не являются частью препарата (нервсбе­регающая методика - имеющая весьма ограниченные показания ввиду крайне высокого риска нарушения абластичности).

Отбор пациентов и показания к лапароскопической простатэктомии

Стандартные показания к ЛРПЭ те же что и для от­крытой, и для роботассистированной РПЭ: локализо­ванный рак простаты низкого (ПСА <10 нг/мл, Gleason score <7 /от 2 до 6/, стадия cT1-2a) и РПЖ промежу­точного риска (ПСА 10-20 нг/мл, или Gleason score = 7 /7(3+4) или 7(4+3)/, или стадия cT2b) и предполага­емая продолжительность жизни больше 10 лет. Цель - избавление от болезни. На сегодняшний день нет четких ограничений по возрасту для РПЭ и больных для хирургии нельзя отбирать только по возрасту. Стратификация по рискам, возраст и сопутствующие заболевания - наиболее важные факторы в выборе стратегии лечения.

При РПЖ низкого риска и ожидаемой продолжи­тельности жизни >10 лет может быть рассмотрена тактика активного наблюдения и лучевая терапия как альтернатива РПЭ.

Нервосберегающая РПЭ может быть предложена пациентам с низким риском экстракапсулярного рас­пространения (с оценкой по таблицам/номограммам Partin [15, 16]).

При локализованном РПЖ высокого риска (ПСА >20 нг/мл, Gleason score >7 /8 (4 + 4) или (3 + 5) или (5 + 3), или Gleason score 9-10/, стадия cT2c и ожидаемой продолжительности жизни >10 лет можно предло­жить РПЭ только в рамках мультимодального лечения.

При местнораспространенном РПЖ (cT3-4, или любая T при cN+, при любом уровне ПСА и Gleason score) и ожидаемой продолжительности жизни >10 лет можно предлагать РПЭ тщательно отобранным па­циентам только в рамках мультимодального лечения.

Техника радикальной лапароскопической простатэктомии

Основными современными подходами для вы­полнения ЛРПЭ являются:

1. Трансперитонеальная антеградная простатэктомия (техника Montsouris). Именно эта техника подробно описана и широко применяется, в том числе в России [6, 17]
2. Трансперитонеальная ретроградная простатэктомия (техника Heilbronn) [9]
3. Экстраперитонеальная антеградная простатэктомия (Брюссельская техника) [10]
4. Экстраперитонеальная ретроградная простатэктомия (модифицированная техника Heilbronn) [21]

Отличия в трансперитонеальном и экстраперитонеальном доступах отражены на схемах (рис. 5).

Преимуществами лапароскопического подхода считают: хорошо определяемые анатомические ори­ентиры, адекватное рабочее пространство, низкая вероятность образования лимфоцеле в послеопера­ционном периоде.

Больного укладывают на спину (рис. 6), ноги раз­водят в тазобедренных суставах примерно на 300 для обеспечения адекватного доступа к прямой кишке во время операции. Угол наклона стола по Тренделенбургу ~ 20-250. Эндоскопическую стойку устанавлива­ют в ножном конце стола. Больного фиксируют к столу за плечи, ноги, также устанавливают дополнительные упоры под плечи для предотвращения смещения больного в краниальном направлении во время опе­рации.

Оперирующий хирург и ассистент располагаются слева и справа от больного, у головного конца - асси­стент, управляющий камерой (рис. 7).

Инструменты:

Наиболее часто на сегодняшний день при выпол­нении ЛРПЭ используют следующие инструменты:

• Игла Вереша - 1 шт.
• 5-мм троакар - 3 шт.
• 10-мм троакар для камеры - 1 шт.
• 12-мм троакар - 1 шт.
• Граспер (мягкий) - 1 шт.
• Монополярные ножницы - 1 шт.
• Биполярные щипцы - 1 шт.
• Иглодержатель - 1 шт.
• Ультразвуковой скальпель или LigаSure - 5 мм - 1 шт.
• Клипатор (при нервсберегающей технике)
• Диссектор - 1 шт.
• Уретральный буж с выемкой на конце - 1 шт.

Наиболее типичная схема расположения троака­ров приведена на схеме (рис 8). Как вариант - воз­можна установка одного из 5-мм троакаров непосред­ственно над лоном по средней линии.

Техника лапароскопической трансперитонеальной антеградной экстрафасциальной (нерв-несберегающей) радикальной простатэктомии

При выполнении тазовой лимфаденэктомии не­обходимо четко визуализировать следующие анато­мические структуры (рис. 9):

• Наружные подвздошные сосуды
• Медиальную умбиликальную связку
• Семявыносящий проток
• Лоно
• Запирательный нерв

Над семявыносящим протоком вдоль наружных подвздошных сосудов вскрывают париетальную брю­шину. Выполняют диссекцию и пересечение семявыносящего протока, далее - диссекцию облитерированной умбиликальной артерии, вплоть до ее места выхода из внутренней подвздошной артерии. Имен­но такой прием гарантированно позволяет избежать травмы мочеточника, т.к. последний располагается краниальнее места выхода умбиликальной артерии из внутренней подвздошной артерии. Диссекцию в слое продолжают до лона. Далее выполняют вскры­тие фасциального футляра наружной подвздошной вены с обнажением стенки таза. После чего визуали­зируют и осуществляют диссекцию запирательного нерва. В первую очередь лигируют и пересекают кау­дальный конец, а затем краниальный конец клетчатки из запирательной ямки (рис. 10).

Препарат удаляют и помещают в мешок-контей­нер, последний укладывают в боковой канал (рис.11).

В мочевой пузырь по катетеру Foley вводят 150 мл стерильного раствора, что позволяет четко визуализи­ровать контуры мочевого пузыря.

Первый этап - подход к предстательной желе­зе, вскрытие эндопельвикальной фасции

Париетальную брюшину рассекают латеральнее и вдоль медиальных умбиликальных связок с обеих сто­рон (рис. 12). Производят диссекцию тканей Ретцие- вого пространства с пересечением urachus и медиаль­ных умбиликальных связок на уровне linea arcuatae. Мочевой пузырь опорожняют. Далее по срединной линии устанавливают дополнительный 5-мм троакар на середине расстояние между пупком и лоном. Жи­ровую клетчатку над предстательной железой и эндопельвикальной фасцией в латеральных направлениях коагулируют биполярным инструментом и удаляют, для чёткого обнажения внутритазовой фасции и лон­но-простатических связок.

Эндопельвикальную фасцию рассекают по линии изгиба с обеих сторон и далее в проекции нервно-со­судистых пучков до мочевого пузыря, обеспечивая до­ступ к мышцам тазового дна. Последние с помощью тупой диссекции отсепаровывают от боковых поверх­ностей предстательной железы. На этом этапе коагу­лируется поверхностная дорзальная вена (рис. 13).

Второй этап - пересечение шейки мочевого пу­зыря, доступ к семенному комплексу

Операционная сестра выполняет тракцию уре­трального катетера Foley с баллоном инсуффлирован- ным на 20 мл, при этом четко визуализируется грани­ца между шейкой мочевого пузыря и предстательной железой. С помощью УЗ-скальпеля (или LigаSure-5 мм) производят диссекцию передней полуокружно­сти шейки мочевого пузыря (рис. 14)

После пересечения передней полуокружности шейки мочевого пузыря уретральный катетер меня­ют на металлический буж. С помощью бужа пред­стательная железа поднимается максимально вверх, что обусловливает оптимальную визуализацию задней полуокружности шейки мочевого пузыря и позволяет визуализировать устья мочеточников. На этом этапе пересекают заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря. Осуществляя тракцию за последнюю кверху, хи­рург входит с помощью «тупой» диссекции в простран­ство между задней стенкой мочевого пузыря и проста­той в промежутке от 5 до 7 часов условного циферблата. Если «тупая» диссекция не удается легко, это означает неверное определение слоя. В этом случае увеличива­ют тракцию задней полуокружности шейки мочевого пузыря краниально и предстательной железы кверху и продолжают диссекцию строго по средней линии, до ви­зуализации семявыносящих протоков (рис. 15).

Третий этап - выделение семявыносящих про­токов и семенных пузырьков

Конечным этапом диссекции задней полуокруж­ности шейки мочевого пузыря является идентифика­ция ампуллярных порций семенных пузырьков. Когда структуры идентифицированы, производят расшире­ние диссекции стенки мочевого пузыря в латеральных направлениях. Семявыносящий проток выделя­ют от уровня предстательной железы в направлении мочевого пузыря, что облегчает латеральный доступ к семенным пузырькам (рис. 16).

При этом важно, чтобы ассистент осуществлял до­статочное отведение мочевого пузыря книзу для обе­спечения лучшего доступа к семявыносящему протоку. После пересечения семявыносящего протока семен­ной пузырёк визуализируется несколько латеральнее. Ассистент захватывает его граспером и осуществляет ретракцию в латерокраниальном направлении, а от­сосом продолжает отведение мочевого пузыря книзу. После этого выполняют пошаговую диссекцию семен­ного пузырька от окружающих тканей. Аналогичным образом выполняют диссекцию семенного комплекса с контрлатеральной стороны (рис. 17).

Четвертый этап - вскрытие фасции Denonvilliers После мобилизации семенного комплекса по­следний захватывается ассистентом и отводится вертикально вверх. Производят вскрытие фасции Denonvilliers с обнажением преректального жира. Вы­полняют диссекцию в слой задней поверхности про­статы от передней поверхности прямой кишки с визу­ализацией ножек простаты (рис. 19).

Пятый этап - пересечение ножек предстатель­ной железы

Лигирование и пересечение ножек простаты с обеих сторон при экстрафасциальной простатэктомии (т.е. без сохранения нервно-сосудистых пучков) вы­полняют с помощью биполярной электрокоагуляции (рис. 20).

Рисунок 20. Пересечение правой ножки простаты (П - предстательная железа, СП - семенной пузырек, МП - мочевой пузырь).

Figure 20. Intersection of the right prostate pedunculum (P - prostate, SV - seminal vesicle, B - bladder).

Шестой этап - апикальная диссекция простаты

А.   Пересечение дорзального венозного комплекса Следующим этапом выполняют лигирование дор­зального венозного комплекса. Операционная сестра с помощью уретрального бужа подает простату мак­симально вниз, тем самым растягивая пубо-простатические связки и дорзальный венозный комплекс (рис.21).

Зажим Babcock накладывают на дорзальный ве­нозный комплекс. Непосредственно под зажимом выполняют 8-образный викриловый шов 2/0 на ко­лющей 36 мм игле. При этом второй «вкол» иглы про­ходит более поверхностно, что улучшает гемостаз.

Далее выполняют пересечение пубо-простатических связок с дорзальным венозным комплексом. Альтер­нативой является пересечение дорзального венозно­го комплекса с помощью биполярной коагуляции (ап­паратом LigaSure®) (рис. 22).

Б. Пересечение уретры.

На фоне противотракции уретральным бужом, выполняют диссекцию парауретральных тканей, пе­ресечение передней полуокружности уретры. На этом этапе уретральный буж перемещают в зону вскрытой уретры и выполняют тракцию вверх. Пересекается за­дняя полуокружность уретры (рис. 23, 24).

В. Пересечение прямокишечно-уретральной мышцы.

Предстательная железа поднимается вверх и удерживается ассистентом, прямокишечно-уретраль­ная мышца натягивается, она является последним элементом, удерживающим простату. С латеральных сторон осторожно пересекают прямокишечно-уре­тральную мышцу ближе к предстательной железе и предстательная железа окончательно высвобожда­ется. Предстательную железу помещают в мешок- контейнер, последний укладывают в боковой канал брюшной полости (рис. 25).

Седьмой этап - пузырно-уретральный анасто­моз

Наиболее широко применяют три основные мето­дики наложения пузырно-уретрального анастомоза:

Узловой анастомоз (методика «Montsouris» [8]).

Первый шов накладывают на 5 часах у. ц., затем на 6', 7' (задняя полуокружность - уретру прошивают изнутри наружу, шейку мочевого пузыря - снаружи внутрь), 9', 3', 1' и 11 ' у. ц. (передняя полуокружность - уретру прошивают снаружи внутрь, шейку мочевого пузыря - изнутри наружу) (рис. 26).

Б. Непрерывный анастомоз (методика Creteil [22]).

Начиная с 3 часов у. ц. до 9 часов у. ц. ушивают непрерывным швом заднюю полуокружность. Далее, начиная с 2 часов у. ц. до 10 часов у. ц., накладывают непрерывный шов на переднюю полуокружность ана­стомоза (рис. 27).

В.   Непрерывный одноузловой анастомоз [23].

Нить для наложения анастомоза готовят из двух отдельных атравматичных нитей длиной 12-18 см каждая, которые связывают между собой на концах противоположных иглам. Непрерывный шов начина­ют с прошивания шейки мочевого пузыря снаружи внутрь, обеими иглами на 5.30 и 6.30 часах у. ц. За­тем прошивают уретру изнутри наружу. Далее обе полуокружности уретры прошивают непрерывными обвивными стежками до 12 часов у. ц., где нити свя­зываются между собой (рис. 28).

После завершения формирования пузырно-уре­трального анастомоза проверяют его герметичность путем наполнения мочевого пузыря по уретрально­му катетеру стерильным раствором объемом 150 мл. Брюшную полость дренируют трубчатым дренажем в подвздошной области через троакарное отверстие. Через расширенное надлонное троакарное отверстие удаляют контейнер с препаратами.

Техника лапароскопической трансперитонеальной антеградной интерфасциальной (нервсберегающей) радикальной простатэктомии [24]

На первом этапе операции эндопельвикальную фасцию рассекают с обеих сторон по передней по­верхности предстательной железы, начиная от шейки мочевого пузыря к верхушке простаты, медиальнее пубо-простатических связок, с доступом в интерфасци­альный слой. В этом слое эндопельвикальная фасция отделяется по переднебоковым поверхностям про­статы от перипростатической фасции. Это позволяет высвободить предстательную железу в пределах перипростатической фасции с сохранением эндопельви­кальной фасции и пубо-простатических связок (рис. 29).

Второй этап выполняется принципиально так же, как и при экстрафасциальной методике. Отличием яв­ляется меньшее выделение детрузора в латеральных направлениях от места пересечения шейки мочевого пузыря (рис. 30).

Основным отличием доступа к семенному ком­плексу является необходимость работы в более узком пространстве, ограниченном сохраненными боковы­ми прикреплениями - листками эндопельвикальной фасции и нервно-сосудистыми пучками (рис. 31).

На третьем этапе ЛРПЭ при диссекции семенных пузырьков клипируют артерии, подходящие к семен­ным пузырькам (воздержаться от электрокоагуляции), т.к. в этой зоне к верхушкам семенных пузырьков вплотную прилежат нейроваскулярные волокна.

Четвертый этап. После выделения семенного ком­плекса становится видна фасция Denonvilliers. В отли­чие от экстрафасциальной техники фасция не вскры­вается. Слой диссекции продолжается по задней поверхности простаты между фасцией Denonvilliers и перипростатической фасцией (рис. 32).

Визуальное отличие интерфасциального слоя от экстрафасциального заключается в отсутствии преректального жира. Ввиду чего диссекция в интерфас­циальном слое происходит менее податливо. Разде­ление фасций начинают строго по средней линии для предотвращения повреждения сосудисто-нервных пучков. Далее поэтапно - в направлении ножек про­статы и нервно-сосудистых пучков.

Пятый этап. Фасция Denonvilliers остаётся на пря­мой кишке. Эндопельвикальную фасцию с сосуди­сто-нервными пучками отслаивают от перипростатической капсулы вплоть до латеральной поверхности простаты, ножки клипируют и пересекают (рис. 33).

Шестой этап. Следует воздерживаться от исполь­зования электрокоагуляции при апикальной диссекции простаты, т.к. нервно-сосудистые пучки сходятся в области верхушки простаты. Лигирование дорзаль­ного венозного комплекса выполняют с сохранением пубо-простатических связок (рис. 34). Кроме того, вы­деление простаты по перипростатической фасции ис­ключает необходимость пересечения ректо-уретральной мышцы.

Таким образом нервсберегающую технику ЛРПЭ (интерфасциальная) выполняют без вскрытия фасции Denonvilliers и без пересечения ректо-уретральной мышцы. При наложении пузырно-уретрального ана­стомоза избегают «захватывания» в шов эндопельвикальной фасции и нейроваскулярных волокон. Это наиболее важно на 4-5 и 7-8 часах условного цифер­блата.

Осложнения лапароскопической простатэктомии

Адекватное инструментальное обеспечение явля­ется критически важным для лапароскопической хи­рургии. Следует отметить, что использование совре­менных самофиксирующихся в передней брюшной стенке троакаров, либо принудительная их фиксация, а также применение современных электрохирургиче­ских лапароскопических инструментов (биполярных диссекторов, зажимов, ультразвукового скальпеля, LigaSure® и т. п.) минимизирует затраты времени на интраоперационные инструментальные манипуляции и снижает риск осложнений.

Объем кровопотери колеблется от 50,0 до 770,0 мл и в среднем составляет 185,0 мл. Длительность лимфореи, требующей сохранения страховых выпуск­ников в среднем - 6-7 суток (от 3 до 23 сут.). Подтекание мочи в анастомозе, определяемое при выполнении восходящей цистографии, выявляется в раннем после­операционном периоде в 5,3%, что требует более про­лонгированного стояния уретрального катетера.