Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Антибиотикорезистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в Российской Федерации

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-50-56

Полный текст:

Аннотация

Введение. Выбор антибиотика при неосложнённых формах инфекций мочевых путей (ИМП) проводится в основном эмпирически и должен исходить из локальных данных по чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам. Считается, что если уровень резистентности к какому-либо антибиотику в регионе составляет более 10-20%, то это является предпосылкой ограничения его использования в качестве эмпирической терапии.

Цель исследования.  Изучить структуру возбудителей неосложнённых ИМП и динамику их чувствительности к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам.

Материалы и методы. Настоящая публикация представляет обобщённые данные российских многоцентровых эпидемиологических исследований по изучению этиологии неосложнённых форм ИМП и резистентности возбудителей к антибиотикам. В исследование включали амбулаторных пациентов женского пола, соответствующих следующим критериям включения: 1) небеременные женщины старше 18 лет; 2) наличие клинической картины инфекции нижних мочевыводящих путей (острый или обострение хронического цистита); 3) выделение возбудителя в титре >103 КОЕ/мл при положительном тесте на присутствие лейкоцитов в моче и >105 КОЕ/мл при любом результате теста на присутствие лейкоцитов в моче.

Результаты. Наиболее частым возбудителем неосложнённых ИМП является E. coli, которая выделяется у 72,4%-90,6% пациенток. Высокой микробиологической активностью в отношении E.coli обладают цефалоспорины III поколения (цефиксим), нитрофурантоин, фосфомицин, частота выделения устойчивых штаммов к ним составляет 0%, 0-1,9% и 0%, соответственно. Стабильно высокая резистентность штаммов E. coli определяется к ампициллину (33,1% - 41,5%) и ко-тримоксазолу (19,3% – 26,2%). Для нефторированных и фторированных хинолонов отмечена тенденция роста доли резистентных штаммов в течение периода проведения исследования.

Выводы. Высокой активностью против возбудителей неосложнённых ИМП обладают цефалоспорины III поколения (цефиксим), нитрофурантоин, фосфомицин. Ампициллин и ко-тримоксазол, согласно сложившимся в настоящее время критериям, не могут рассматриваться как препараты выбора для терапии неосложнённых ИМП.

Для цитирования:


Рафальский В.В. Антибиотикорезистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в Российской Федерации. Вестник урологии. 2018;6(3):50-56. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-50-56

For citation:


Rafalsky V.V. Antibiotic resistance of pathogens causing uncomplicated urinary tract infections in Russian Federation. Urology Herald. 2018;6(3):50-56. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-50-56

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) яв­ляются наиболее распространенными бак­териальными инфекциями во всем мире. Среди амбулаторных пациентов чаще встречаются неосложненные ИМП, которые в большей степени поражают женщин, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, ведущими к более лёг­кому, по сравнению с мужчинами, попаданию ми­крофлоры кишечника в периуретральную область.

Отечественные данные по распространенности ИМП свидетельствуют от том, что, один эпизод ци­стита в течение жизни развивается у 20% женщин уже к возрасту 18-20 лет, а с течением времени его распространенность возрастает. Данные полученные в России подтверждают тезис о выраженной тенден­цию ИМП к рецидивированию, описанную ранее в зарубежных эпидемиологических исследованиях [1][2].

Этиология неосложненных ИМП хорошо пред­сказуема - в 70-95% случаев они вызываются E. coli. Реже, в 5-20% случаев, встречаются S. saprophyticus, K. pneumoniae [3]. Иногда ИМП могут вызываться другими энтеробактериями - протеями, серрациями и др., энтерококками, синегнойной палочкой. Для формирования представления о состоянии устойчи­вости уропатогенов к антибиотикам, обычно анали­зируют данные по резистентности - E. coli [1].

Выбор антибиотика при амбулаторных формах ИМП проводится в основном эмпирически и должен исходить из локальных данных по чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам. Счи­тается, что если уровень резистентности к какому-ли­бо антибиотику в регионе составляет более 10-20%, то это является предпосылкой ограничения его исполь­зования в качестве эмпирической терапии [2][3].

Во многих странах мира, в последние годы от­мечается тенденция к значительному повышению устойчивости микрофлоры к незащищенным пенициллинам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам [4]. От­мечается распространение уропатогенов, способных продуцировать бета-лактамазы широкого спектра [5].

Эпидемиологические исследования по монито­рингу резистентности возбудителей ИМП постоянно проводятся во многих странах мира и являются либо самостоятельными (ARESK, DARMIS) либо частью бо­лее масштабных проектов, например, SENTRY. Не­редко эти исследования являются многоцентровыми международными, например, проект ECO-SENS, кото­рый проводится на территории стран Европы и в Ка­наде [6].

Целью исследования явилось изучение структуры возбудителей ИМП у амбулаторных пациентов. Иссле­довать динамику изменения чувствительности возбу­дителей ИМП у амбулаторных пациентов к наиболее часто используемым для лечения этих инфекций анти­бактериальным препаратам.

Материалы и методы

Настоящая публикация представляет обобщен­ные результаты российских многоцентровых эпиде­миологических исследований по изучению этиологии и резистентности возбудителей амбулаторных ИМП к антибиотикам. Исследование выполнено в четыре последовательных этапа (табл. 1). Для получения со­поставимых данных, на каждом этапе исследования были выделении и проанализированы только данные по неосложненной форме ИМП.

ИМП расценивалась как неосложненная при на­личии следующих критериев: женский пол; возраст 18-55 лет; отсутствие перечисленных ниже заболева­ний или состояний: аномалии развития, стриктуры, обструкции мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; сахарный диабет; иммунодефицит; опера­тивные или диагностические вмешательства на моче­выводящих путях, установленные мочевые катетеры.

 

Таблица 1. Характеристика этапов исследования

Table 1. Stages of research, characteristics

Этапы

Stages

1

2

3

4

Год проведения этапа исследования

Year of the research phase

1997-1998

2000-2001

2005-2006

2008-2009

Количество центров

Number of centers

4

8

9

4

Количество собранных штаммов

Quantity of collected strains

299

399

857

199

Особенности пациентов

Features of patients

НИМП, РИМП (uUTI, rUTI)

НИМП, ОИМП (uUTI, rUTI)

НИМП, ОИМП (uUTI, cUTI)

НИМП, ОИМП (uUTI, cUTI)

Средний возраст пациентов, лет

Average age of patients, years

39,5 ± 8,8

41,5 ± 18,2

49,6 + 19,1

43,2 ± 14,5

Примечания: НИМП - неосложненные инфекции мочевыводящих путей, ОИМП - осложненные инфекции мочевыводящих путей, РИМП - рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Comments: uUTI - uncomplicated urinary tract infections, cUTI - complicated urinary tract infections, rUTI -recurrent urinary tract infec­tions.

 

В исследование включали амбулаторных пациен­тов женского пола, соответствующих следующим кри­териям включения: небеременные женщины старше 18 лет; наличие клинической картины инфекции ниж­них мочевыводящих путей (острый или обострение хронического цистита); выделение возбудителя в ти­тре >103 КОЕ/мл при положительном тесте на присут­ствие лейкоцитов в моче и >105 КОЕ/мл при любом результате теста на присутствие лейкоцитов в моче. Не включали в исследование пациенток с указаниями в анамнезе на госпитализацию в стационар любого профиля по любому показанию в период за <3 мес до момента проведения бактериологического иссле­дования мочи, при указании на инвазивные урологи­ческие вмешательства в течение последних 3 месяцев (установка катетеров, эндоурологичиские оператив­ные вмешательства).

Материалом для исследования являлась средняя порция утренней свободно выпущенной мочи, полу­ченная после тщательного туалета наружных половых органов. Материал доставлялся в локальную лабора­торию в стерильных, герметично закрытых, небьющихся контейнерах. В качестве источника данных ис­пользовались истории болезни, амбулаторные карты и анамнестические сведения. Все собранные штаммы проходили реидентификацию в центральной лабора­тории. Чувствительность (МПК) к антибактериальным препаратам определяли методом разведения в агаре. Определение МПК и интерпретацию результатов про­водили в соответствии с рекомендациями и критерия­ми NCCLS, 1998, 2001; CLSI 2006, 2009. Интерпретация результатов определения МПК нитроксолина выполня­лась согласно критериям CA-SFM, 1996.

Чувствительность к антибактериальным препара­там изучали методом разведения в агаре и опреде­лением минимальной подавляющей концентрации (МПК). Определение МПК и интерпретацию резуль­татов проводили в соответствии с рекомендациями NCCLS (Национальный комитет по клиническим лабо­раторным стандартам, США), 2000-2002 [7]. Мы отка­зались от определения чувствительности уропатогенов к нитроксолину так как в предыдущих исследованиях 96% штаммов возбудителей был нечувствительны к этому препарату [8], кроме того, нитроксолин утратил свое клиническое значение для терапии ИМП, в на­стоящее время. Контроль качества определения чув­ствительности с использованием стандартных штам­мов (E.coli АТСС 25922, АТСС 352182, P. aeruginosa ATCC 27853) проводили параллельно с тестированием иссле­дуемых возбудителей. При характеристике микроор­ганизмов использовались общепринятые показатели «чувствительные», «умеренно-резистентные» и «рези­стентные».

Все собранные штаммы проходили реидентифи­кацию в центральной лаборатории. В ходе этапов 1, 2 и 3 в качестве центральной лаборатории использова­лась микробиологическая лаборатория НИИАХ СГМУ, зав. лабораторией, к.м.н. О.И. Кречикова, в ходе этапа 4 - Межклиническая бактериологическая лаборатория Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Результаты и обсуждение

Данные идентификации возбудителей, выделен­ных при микробиологическом исследовании мочи, представленные в таблице 2 свидетельствуют о том, что круг возбудителей неосложненных ИМП у амбула­торных больных является достаточно ограниченным.

При этом наиболее частым уропатогеном являет­ся Escherichia coli, которая выделялась у 72,4%-90,6% пациенток. Другие патогены встречаются значительно реже. Так, Klebsiella pneumoniae обнаружена у 4,4%- 6,4%, Proteus mirabilis - у 1,0-2,5%%, коагулазонегатив- ные стафилококки (КНС) - у 0%-8,9%, Proteus vulgaris - у 0,3%, P. aeruginosa - у 0% - 3,8%, S. agalactiae - у 0% - 1,5%, S. aureus - у 0% - 1,3% пациенток.

 

Таблица 2. Структура возбудителей инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных пациентов, установленная на разных этапах исследования

Table 2. Structure of pathogens causing urinary tract infections in outpatients, established at different stages of the research

Возбудитель

Pathogens

Этапы исследования UTIAP

Stages of UTIAP research

1

2

3

4

E. coli

90,6

76,2

73,9

72,4

K. pneumoniae

6,4

4,8

4,4

5,3

Klebsiella spp.

1,0

0,3

0

0,7

P. aeruginosa

0

3,8

0

1,9

P. mirabilis

1,0

1,8

2

2,5

Enterobacter spp.

0

0,5

1,4

0,9

S. aureus

0

1,3

1

0,3

КНС/CNS

0

2,3

8,9

2,6

S. agalactiae

0

1,5

0

0,9

E. cloacae

0

1,0

0

0

E. faecalis

0

1,0

1,4

2,1

Enterococcus spp.

0

0,8

1

1

Другие /Other

0

2,7

3

5,4

Примечания: КНС - коагулазонегативные стафилококки.

Comments: CNS - coagulase-negative staphylococci.

 

Учитывая доминирующее положение E. coli, в структуре возбудителей неосложненных форма внебольничных ИМП, этот уропатоген представля­ет наибольший интерес для мониторинга антибиотикорезистентности. Данные по частоте выделения резистентных (R) и нечувствительных (I+R) штаммов уропатогенной E.coli к антимикробным препаратам на разных этапах исследования, представлены в та­блице 3.

Как видно из таблицы 3, у пациентов с неослож­ненными ИМП на протяжении всего периода на­блюдения отмечается высокая частота выделения резистентных штаммов E. coli к ампициллину (33,1% - 41,5%) и ко-тримоксазолу (19,3% - 26,2%). Можно вы­делить два пероральных антимикробных препарата к которым отмечается стабильно низкий уровень рези­стентности - нитрофурантоин (0% - 1,9%) и фосфомицину (0%). Пероральный цефалоспорин III поколения цефиксим, который изучался в ходе 3 и 4 этапов исследования, также продемонстрировал высокую ак­тивность - не было выделено ни одного устойчивого штамма .

 

Таблица 3. Частота выделения резистентных (R) и нечувствительных (I+R) штаммов уропатогенной E. coli к антимикробным препаратам на разных этапах исследования

Table 3. Isolation's frequency of resistant (R) and insensitive (I + R) strains of uropathogenic E. coli against antimicrobial agents at different stages of the research

Примечания: I+R - умереннорезистентные штаммы + резистентные, R - резистентные штаммы.

Comments: I + R - moderately resistant strains + resistant, R - resistant strains.

 

Основной тенденцией, выявленной для нефторированных и фторированных хинолонов является рост доли резистентных штаммов в течение периода про­ведения этапов исследования. Так к индикаторному фторхинолону ципрофлоксацину уровень резистент­ности менялся на 1, 2, 3 и 4 этапах исследования - 2,2%, 3,6%, 4,8% и 10,0%, соответственно. Сходная ди­намика была установлена для норфлоксацина - 2,6%, 4,2%, 4,8% и 12,7%, соответственно. Значения рези­стентности для нефторированного хинолона, налидиксовой кислоты, были более высокими - 9,6%, 8,9%, 19,9%, для 2, 3 и 4 этапов исследования, соотвественно. Данные по левофлоксацину собирали только в ходе 3 и 4 этапов, и они не отличаются от таковых для ципрофлоксацина.

Данные по резистентности E. coli к амоксицилли- ну/клавуланату собирали на 3 и 4 этапах исследова­ния. Устойчивые штаммы были выделены в 0,8% - 2,7% случаев, однако, необходимо отметить, что имеет ме­сто высокая частота выделения штаммов, умеренно­резистентных к амоксициллину/клавуланату - 12,1% и 17,5%, соответственно, на 3 и 4 этапах исследования. Таким образом частота нечувствительных к амоксициллину/клавуланат штаммов составила 12,9% и 20,2%. Представляет собой интерес сравнения раз­ных этапов исследования UTIAP с другими эпидеми­ологическими исследованиями возбудителей ИМП, проведенных в Российской Федерации. Наибольший интерес для сравнения представляют исследования ARESC и DARMIS, в ходе которых, в том числе, собира­лись данные по неосложненным амбулаторным ИМП (таблица 4).

 

Таблица 4. Динамика выделения штаммов E.coli, резистентных к основным пероральным антимикробным препаратам, выделенных от пациентов с неосложненными внебольничными ИМП в России

Table 4. Isolation's dynamics of E. coli strains resistant to the main oral antimicrobial drugs isolated from patients with uncomplicated community-acquired UTI in Russia

Исследование

Research

UTIAP-1

UTIAP-2

UTIAP-3

ARESC1

UTIAP-4

DARMIS2

Год проведения

Year of holding

1998

2001

2005

2006

2009

2011

Ампициллин

Ampicillin

33,3

42,3

33,1

43,4

41,5

58

Амоксициллин + клавулановая к-та

Amoxicillin + clavulanic acid

 

 

0,8

3,9

2,7

27,2

Цефиксим

Cefixim

 

 

0

 

0

5,5

Ко-тримоксазол

Co-trimoxazole

19,3

23,1

19,4

30,6

26,2

21,8

Налидиксовая к-та

Nalidixic acid

 

9,6

8,9

17,2

19,9

14,8

Норфлоксацин

Norfloxacin

2,2

3,6

4,8

12,9

10,0

10,9

Ципрофлоксацин

Ciprofloxacin

1,4

1

0

1,3

1,9

1,6

Левофлоксацин

Levofloxacin

 

 

0

0,3

0

1,6

Примечания: 1 - Данные исследования ARESC приведены по [7], 2 - данные исследования DARMIS приведены по [8].

Comments: 1 - Data from the ARESC study are given in [7], 2 - data from the DARMIS study are given in [8].

 

Как видно из таблицы 4, данные полученные в исследованиях ARESC и DARMIS в основном под­тверждают тенденции, выявленные в ходе четырех этапов исследования UTIAP. Протестированные анти­микробные препараты можно разделить на 3 груп­пы. К первой группе относятся антибиотики, уровень резистентности к которым стабильные и превышает 20% - ампициллин и ко-тримоксазол. Согласно сло­жившимся в настоящее время критериям, такие препараты не могут рассматриваться как препарат выбора для терапии неосложненных ИМП [6]. Выяв­ление высокого уровня резистентности уропатогенной E.coli к ко-тримоксазолу и ампициллину, у амбу­латорных пациентов в России, явился отражением тенденции, характерной практически для всех стран. Например, в США за период с 1989-91 гг. по 1995-97 гг., частота выделения устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу штаммов возросла с 29% и 7% до 35% и 18%, соответственно [4][5] и достигает в насто­ящее время 50% [9]. Аналогичные данные получены в европейских странах и Канаде [10]. Очевидно, этот факт отражает длительное и повсеместное использо­вание этих антибиотиков не только для лечения ИМП, но и при других заболеваниях, прежде всего, при ин­фекциях дыхательных путей. Особенно важен, на наш взгляд, в формировании высокого уровня устойчиво­сти, фактор безрецептурного отпуска антибиотиков в России и бесконтрольное использование этой группы препаратов населением [11].

Во вторую группу препаратов можно отнести анти­биотики, обладающие высокой микробиологической активностью в отношении E. coli - нитрофурантоин, цефалоспорины III поколения (цефиксим), фосфоми­цин. Данные исследований UTIAP хорошо коррели­руют с данными ARESC и DARMIS в части сравнения данных по резистентности E. coli к нитрофурантоину и фосфомицину и показываю низкий уровень устой­чивости к этим препаратам. В то же время, значения резистености, выявленные в исследовании DARMIS для цефиксима несколько выше, чем в исследовании UTIAP - 5,5% и 0%, соответственно.

Значительное расхождение найдено при сравне­нии значений резистентности E. coli к амоксициллину клавуланату, так, в исследованиях UTIAP-3, ARESC и UTIAP-4 уровни резистености колебались от 0,8%, до 3,9%, в то время, как в исследовании DARMIS устойчи­вость к амоксициллину клавуланату составила 27,2%.

В третью группу можно отнести препараты, уро­вень резистентности к которым динамично изменяет­ся, это прежде всего фторированные и нефторированные хинолоны. Из таблицы 4 видно, что резистентность уропатогенных штамов E.coli к налидиксовой кислоте и ципрофлоксацину в России последовательно нарас­тают и преодолели критическую отметку в 10%.

Выводы 

  1. Основным возбудителем неосложненных ИМП у амбулаторных пациентов в России на протяжении 1998-2009 годов является E.coli, которая выделя­лась у 72,4%-90,6% пациенток. Другие патогены встречаются значительно реже. Так, K. pneumoniae обнаруживалась у 4,4%-6,4%, P. mirabilis - у 1,0%- 2,5%, коагулазонегативные стафилококки (КНС) - у 0-8,9%, P. vulgaris - у 0,3%, P. aeruginosa - у 0% - 3,8%,
  2. agalactiae - у 0% - 1,5%, S.aureus - у 0% - 1,3% па­циенток.
  3. На протяжении 1998-2009 годов в России опреде­ляется высокая резистентность штаммов E.coli, вы­деленных неосложненных ИМП к ампициллину (33,1% - 41,5%) и ко-тримоксазолу (19,3% - 26,2%). В течение периода наблюдения выявлен является рост доли резистентных штаммов нефторированных и фторированных хинолонов. Для ципрофлоксацина уровень резистентности изменился с 2,2% до 10,0%.
  4. Устойчивые к амоксициллину/клавуланату штаммы выделялись редко - в 0,8% - 2,7% случаев, однако, установлена высокая частота выделения умеренно­резистентных штаммов - 12,1% - 17,5%.
  5. В настоящее время высокой активностью против возбудителей неосложненных ИМП обладают сле­дующие пероральные антимикробные препараты: цефалоспорины III поколения (цефиксим), нитрофурантоин, фосфомицин, частота выделения устой­чивых штаммов к ним составила 0%, 0-1,9% и 0%, соответственно.

Список литературы

1. Bader MS, Hawboldt J, Brooks A. Management of complicated urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med. 2010;122(6):7-15 DOI: 10.3810/pgm.2010.11.2217

2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the infectious diseases society of America and the European society for microbiology and infectious diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-e20. DOI: 10.1093/cid/ciq257

3. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, T. Cai, F. Bruyère, S.E. Geerlings, B. Köves, F. Wagenlehner, Guidelines Associates: A. Pilatz, B. Pradere, R. Veeratterapillay. EAU Guidelines on Urological Infections. Edition presented at the EAU Annual Congress Copenhagen 2018. ISBN 2018.

4. Chen YH, Ko WC, Hsueh PR. The role of fluoroquinolones in the management of urinary tract infections in areas with high rates of fluoroquinolone-resistant uropathogens. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(8):1699-1704 DOI: 10.1007/s10096-011-1457-x

5. Tratselas A, Iosifi dis E, Ioannidou M, et al. Outcome of urinary tract infec ons caused by extended spectrum ß-lactamase-producing Enterobacteriaceae in children. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:707–710

6. Kahlmeter G, Ahman J, Matuschek E. Antimicrobial resistance of Escherichia coli causing uncomplicated Urinary Tract Infections: A European update for 2014 and comparison with 2000 and 2008. Infect Dis Ther. 2015;4(4):417-423. DOI: 10.1007/s40121-015-0095-5

7. Schito GC, Naber KG, Botto H, Palou J, Mazzei T, Gualco L, Marchese A. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34(5):407-413. DOI: 10.1016/j.ijanmicag.2009.04.012

8. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С., исследовательская группа «ДАРМИС». Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011). Клин микробиол антимикроб химиотер. 2012;14(4):280-303.

9. Nicolle LE. Update in adult Urinary Tract Infection. Curr Infect Dis Rep. 2011;13(6):552-560. DOI: 10.1007/s11908011-0212-x

10. Stone L. Which antibiotics for UTI? Nat Rev Urol. 2018;15(7):396 DOI: 10.1038/s41585-018-0022-0

11. Agodi A, Auxilia F, Barchi a M, et al. An bio c consump on and resistance: results of the SPIN-UTI project of the GISIOSItI. Epidemiologia e prevenzione. 2015;39(4 Suppl 1):94-98.


Об авторе

В. В. Рафальский
ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта» Минобрнауки РФ
Россия

Рафальский Владимир Витальевич –  доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом клинической фармакологии, директор Центра клинических исследований.

Калининград, тел.: +7 (910) 787-18-11



Для цитирования:


Рафальский В.В. Антибиотикорезистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в Российской Федерации. Вестник урологии. 2018;6(3):50-56. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-50-56

For citation:


Rafalsky V.V. Antibiotic resistance of pathogens causing uncomplicated urinary tract infections in Russian Federation. Urology Herald. 2018;6(3):50-56. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-50-56

Просмотров: 506


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)