Preview

Вестник урологии

Расширенный поиск

Синдром болезненного мочевого пузыря /интерстициальный цистит: факторы прогноза клинического течения заболевания

https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-26-35

Полный текст:

Аннотация

Введение. Природа синдрома болезненного мочевого пузыря/интерстициального цистита ( СБМП/ИЦ) остается до конца неизвестной. СБМП (BPS/IC) хроническое заболевание, при котором в биоптатах мочевого пузыря выявляется различная степень выраженности воспаления, фиброза детрузора и мастоцитоза. Клеточные механизмы воспаления при СБМП и процессы, приводящие к повреждению ткани и фиброзу, пока еще не совсем ясны [2, 3]. Вместе с тем результаты проведенных исследований показали, что фиброз и мастоцитоз детрузора связаны с необходимостью проведения различных видов лечения и предполагают неудачу стандартной терапии.

Цель исследования. Выяснение связи анатомической емкости мочевого пузыря и фиброза детрузора с клиническим течением СБМП/ИЦ.

Материалы и методы. В университетской урологической клинике МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ с 2010 по 2014 гг. были обследованы 110 пациенток с СБМП. Выраженность болевого синдрома у пациенток оценивали по 10-бальной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). С помощью международных опросников: индекса симптомов и качества жизни больных интерстициальным циститом (Interstitial Cystitis Symptom and Problem Indexes, ICSI, ICPI) и шкалы симптомов тазовой боли, безотлагательности и частоты мочеиспусканий (the Pelvic Pain Urgency and Frequency Questionnaire, PUF), индекса женской сексуальной дисфункции (FSFI), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) проведена оценка клинических проявлений заболевания. Всем пациенткам с лечебно-диагностической целью была выполнена цистоскопия под общей анестезией. Биопсия мочевого пузыря произведена у 36 (33%) для исключения других заболеваний мочевого пузыря и патоморфологической оценки степени воспалительного процесса и выраженности фиброза детрузора.

Результаты. Анатомическая ёмкость мочевого пузыря у 65% пациенток составила 200-350 мл, а в 5% случаев было обнаружено ее снижение до 100 мл. Средняя ёмкость мочевого пузыря составила 297 ± 90,2 мл. Результаты проведенного исследования позволяют считать значительное снижение анатомической емкости мочевого пузыря вследствие прогрессирующего воспаления и фиброза в стенке мочевого пузыря существенным фактором, влияющим на клиническое течение СБМП, обуславливающим выраженность, прежде всего орган - специфических симптомов заболевания. Выявлена прямая корреляция показателей характера альтеративных изменений уротелия, степени выраженности воспалительной инфильтрации и выраженности боли, симптомов дизурии, в частности, частоты мочеиспусканий и императивных позывов, качества жизни и состояния психического здоровья. Степень выраженности фиброза, наличие периневрита и мастоцитоза имеют прямую зависимость от продолжительности заболевания.

Выводы. Сниженная емкость мочевого пузыря и фиброз детрузора являются маркерами поражения мочевого пузыря при СБМП/ИЦ и характерны для определенной подгруппы пациентов, требующих проведения эндовезикального лечения в отличие от пациентов с системным фенотипом и коморбидными состояниями

Для цитирования:


Зайцев А.В., Шаров М.Н., Арефьева О.А., Пушкарь Д.Ю. Синдром болезненного мочевого пузыря /интерстициальный цистит: факторы прогноза клинического течения заболевания. Вестник урологии. 2018;6(3):26-35. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-26-35

For citation:


Zaitsev A.V., Sharov M.N., Arefieva O.A., Pushkar D.Yu. Interstitial Cystitis / Bladder Pain Syndrome: factors predicting the clinical course of the disease. Urology Herald. 2018;6(3):26-35. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-26-35

Введение

Природа синдрома болезненного мочевого пузыря/интерстициального цистита (СБМП/ ИЦ) остается до конца неизвестной. Среди этиологических факторов рассматриваются аутоим­мунные, аллергические, инфекционные, неврологиче­ские, сосудистые заболевания, а также инфильтрация стенки мочевого пузыря повышенным количеством тучных клеток, повреждение защитного слоя муцина и воздействие на стенку мочевого пузыря токсических субстанций, содержащихся в моче. Многообразие симптомов и различия в восприимчивости пациентов к лечению указывают на полиэтиологичность заболе­вания [1]. Название «интерстициальный цистит» не­редко фокусирует внимание исследователей лишь на мочевом пузыре, в то время он может быть лишь ме­стом сосредоточения действия различных этиологи­ческих факторов. Интерстициальный цистит, первона­чально считавшийся заболеванием мочевого пузыря, в настоящее время подразумевает хронический бо­левой синдром. Понимание этого и привело в насто­ящей попытке пересмотреть название заболевания. В данном контексте термин синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП) был признан более удачным новым названием для интерстициального цистита, поскольку это название находится в одном ряду с на­званиями других тазовых болевых синдромов и не противоречит клиническим проявлениям данного синдрома и знаниям его патофизиологии.

СБМП (BPS / IC) хроническое заболевание, при котором в биоптатах мочевого пузыря выявляется различная степень выраженности воспаления, фибро­за детрузора и мастоцитоза. Клеточные механизмы воспаления при СБМП и процессы, приводящие к по­вреждению ткани и фиброзу, пока еще не совсем ясны [2][3]. Вместе с тем результаты проведенных исследо­ваний показали, что фиброз и мастоцитоз детрузора связаны с необходимостью проведения различных видов лечения и предполагают неудачу стандартной терапии [4].

Выбор лечебной тактики должен основываться, насколько это возможно, на плацебо-контролируемых исследованиях; лечение начинают с менее инва­зивных методов; планировать лечение на основании индивидуальных особенностей пациента; рассматри­вать применение более инвазивных методик только при отсутствии эффекта от преоральной фармакоте­рапии и внутрипузырного лечения; непроверенные методы лечения должны применяться в рамках кли­нических исследований; инвазивные оперативные методы должны применяться в последнюю очередь, за редким исключением.

Согласно рекомендациям Американской уроло­гической ассоциации (AUA, 2011) лечение СБМП/ИЦ следует начинать с наиболее консервативных мето­дик, а в случае их неэффективности переходить к ме­нее консервативным методам. Вид лечения зависит от тяжести симптомов заболевания и предпочтений самого пациента. По истечению клинически значи­мого периода применение неэффективных методик прекращают. В интересах пациента следует проводить многоплановую, симультанную терапию. Это, прежде всего, относится к лечению тазовой боли, когда не­редко необходим мультидисциплинарный подход. При неэффективности различных методов лечения следует провести пересмотр лечебной тактики и, воз­можно, клинического диагноза [5].

Пациентов, страдающих СБМП/ИЦ необходимо информировать о нормальной функции мочевого пу­зыря, характере заболевания, существующих методах лечения их риске, поведенческой терапии, средствах борьбы со стрессом, приводящим к усилению сим­птоматики. Вторым направлением в лечении СБМП/ ИЦ является применение мануальной терапии (воз­действие на тазовые, абдоминальные и бедренные мышечные триггерные точки, протяженные мышеч­ные контрактуры и рубцы). Вместе с тем, назначение упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна (например, гимнастика по Кегелю), яв­ляется противопоказанным. Пероральная фармако­терапия заключается в назначении трициклических антидепрессантов (амитриптилин), антигистаминных препаратов (гидроксизина гидрохлорид) и блокаторов Н-2 рецепторов (циметедин), а также пентозанполисульфата (Elmiron®). Для внутрипузырной фармакоте­рапии рекомендованы диметилсульфоксид (ДМСО), гепарин и лидокаин в сочетании с кортикостероида­ми. В отличие от США, в Канаде и странах Европы для инстилляций в мочевой пузырь в настоящее время нередко применяют препараты, восстанавливающие защитный гликозаминогликановый слой: хондроитинсульфат (Gepan®), гиалуронат натрия (Cystistat®, Урогиал) или их комбинацию (Ialuril®).

Третьим направлением (уровнем) в лечении СБМП/ИЦ является цистоскопия под общей анестези­ей с гидробужированием мочевого пузыря. При выяв­лении участков Гуннеровского поражения выполняют их коагуляцию (гольмиевый лазер, электрокоагуля­ция) и/или введение в подслизистый слой триамцинолона.

К четвертому направлению лечения относятся различные методики нейростимуляции, включая им­плантацию постоянного нейростимулятора. В уроло­гической клинике МГМСУ, а также в ряде медицинских центров Европы на протяжении длительного времени применяют метод эндовезикального ионофореза (эндовезикального введения лекарственных препаратов под действием электрического постоянного тока).

Назначение циклоспорина А и внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А (botulinum toxin A, BTX-A) рассматриваются как пятое направле­ние лечения СБМП/ИЦ.

Следует отметить, что в связи с отсутствием роста микрофлоры при бактериологическом исследовании у большинства больных СБМП/ИЦ и недоказанностью инфекционной теории его возникновения, длитель­ное применение антибитиков является неоправдан­ным. Вместе с тем при выполнении эндовезикальных процедур и цистоскопии проводится антимикробная профилактика развития мочевой инфекции, при этом предпочтение отдается препаратам, обладающих до­казанной эффективностью при однократном применении (например, фосфомицина трометамол).

У ограниченного контингента больных с потерян­ной емкостью мочевого пузыря, наличием мучитель­ных тазовых болей и выраженной дизурией возмож­но выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря, суправезикальной деривации мочи с - или без цистэктомии.

По мере накопления клинического опыта необхо­дима критическая оценка эффективности и безопас­ности существовавших ранее и появляющихся новых методов лечения СБМП/ИЦ. Медикаментозное лече­ние, безусловно, имеет ряд преимуществ, однако эф­фективность медикаментозной терапии всецело зави­сит от совершенствования наших знаний об этиологии и патогенезе данного заболевания.

Материалы и методы

В университетской урологической клинике МГМСУ им. А.И. Семашко МЗ РФ с 2010 по 2014 гг. были обсле­дованы 110 пациенток с СБМП. Хроническая тазовая боль и учащенное, болезненное мочеиспускание являются ведущими симптомами СБМП. Согласно заполнявшемуся дневнику мочеиспусканий макси­мальное количество мочеиспусканий в сутки у обсле­дуемых пациенток составило 65, а минимальное - 14 (в ср. 25,32±7,5), при этом их беспокоили мочеи­спускания, как в дневное, так и в ночное время суток практически в равном количестве (в среднем каж­дый час) (рис. 1).

 

Рисунок 1. Гистограмма. Распределение пациенток по количеству мочеиспусканий в сутки.

Figure 1. Histogram. Distribution of patients by the number of urination per day.

 

Выраженность болевого синдрома у пациенток оценивали по 10-бальной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) (рис. 2). Среднее значение уровня боли по ВАШ составляло 6,9 ± 1,7 баллов, при этом 4% и 13% пациенток отметили максимально возможный балл (9 и 10 соответственно).

 

Рисунок 1. Гистограмма.Распределение пациенток по степени выраженности болевого синдрома.

Figure 2. Histogram. Distribution of patient's pain syndrome on degree of expressiveness.

 

С помощью международных опросников: индекса симптомов и качества жизни больных интерстициаль­ным циститом (Interstfai Cystts Symptom and Problem Indexes, ICSI, ICPI) и шкалы симптомов тазовой боли, безотлагательности и частоты мочеиспусканий (the Pel­vic Pain Urgency and Frequency Quest'onnaire, PUF) мы смогли в совокупности оценить выраженность симпто­мов дизурии и боли. Медиана индекса симптомов ин­терстициального цистита и качества жизни (O'Leary Sant IC) составила - 14 баллов, максимальный показатель - 20, минимальный - 10 (рис. 3). Как видно из диаграммы №3 у 27% пациенток наблюдалась максимальная выражен­ность СБМП, согласно количеству набранных баллов по опроснику. Следует так же отметить, что императивные позывы беспокоили 95% обследованных пациенток, при этом 50% из них испытывали их постоянно.

 

Рисунок 3. Диаграмма. Распределение пациенток согласно данным опросника «Индекс симптомов интерстициального цистита и качества жизни» (Interstitial Cystitis Symptom and Problem Indexes).

Figure 3. Diagram. Distribution of patients according to data of the questionnaire «Interstitial Cystitis Symptom and Problem Indexes».

 

Качество жизни пациенток было проанализиро­вано с помощью индекса качества жизни больных с интерстициальным циститом (ICPI). Все пациентки на­брали более 10 баллов, что характерно для пациентов СБМП. Медиана по шкале ICPI составила 14 баллов, ми­нимум - 10, максимум - 16. Как видно из рисунка 4, 51% пациенток набрали максимальное количество баллов, у них клинические проявления заболевания приводят к резкому затруднению социальной адаптации.

 

Рисунок 4. Диаграмма. Распределение пациенток согласно данным шкалы «Индекс качества жизни больных интерстициальным циститом (ICPI)».

Figure 4. Diagram. Distribution of patients with according to the ICPI scale.

 

Шкала симптомов тазовой боли, безотлагатель­ности и частоты мочеиспусканий (PUF score) помимо симптомов дизурии дополнительно касается качества жизни больных и их сексуальной активности на фоне заболевания. Согласно указанному опроснику, сред­ний балл составил 22, минимальный - 15, максималь­ный - 38 (рис. 5).

 

Рисунок 5. Диаграмма. Распределение пациенток согласно данным шкалы «Симптомы тазовой боли, безотлагательности и частоты мочеиспусканий (PUF)».

Figure 5. Diagram. Distribution of patients with according to the PUF scale.

 

Важный аспект качества жизни пациенток, стра­дающих заболеваниями мочеполовых органов и/или нарушениями функции тазового дна, - сексуальная функция. Для оценки сексуальный функции пациен­ток был использован индекс женской сексуальной дисфункции (FSFI). Согласно этому опроснику 38% пациенток СБМП были сексуально неактивны, из них 60% обследованных избегали половых контактов вследствие выраженности симптомов СБМП, главным образом по причине наличия диспареунии. Среди 62% сексуально активных больных 53% имели различ­ной степени выраженности сексуальную дисфункцию.

При проведении оценки состояния пациенток, страдающих СБМП, необходимо уделять пристальное внимание изучению их психологического статуса. Для оценки этого статуса использовалась госпитальная шка­ла тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale), распределение пациенток по этому показателю представлено на рисунке 6. У 55% пациенток с СБМП помимо симптомов основного заболевания отмечают­ся тяжёлые депрессивные и тревожные расстройства.

 

Рисунок 6. Диаграмма. Распределение пациенток согласно данным «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)».

Figure 6. Diagram. Distribution of patients with according to the HADS scale.

 

Средний балл по шкале HADS составил 17,09 (ДИ 16.15-18.03) балла, медиана - 19,0 баллов, минимум - 4,0, максимум - 21,0 баллов.

Всем пациенткам с лечебно-диагностической целью была выполнена цистоскопия под общей ане­стезией. Биопсия мочевого пузыря произведена у 36 (33%) для исключения других заболеваний мочевого пузыря и патоморфологической оценки степени вос­палительного процесса и выраженности фиброза де­трузора. При цистоскопической картине Гуннеровских поражений во всех случаях в биоптатах выявлялась выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, иногда с явлениями метаплазии эпителия и отека собственной пластинки слизистой оболочки, а фиброзно­склеротические изменения в большинстве случаев затрагивали все слои стенки мочевого пузыря. При наличии выраженных изменений слизистой мочевого пузыря, визуализации участков Гуннеровского пора­жения у 60 (54%) пациенток проводилась их лазерная или электрокоагуляция. Цистоскопия под общей ане­стезией позволяет оценить также анатомическую ем­кость мочевого пузыря что невозможно сделать при обычной цистоскопии в амбулаторных условиях. Ана­томическая ёмкость мочевого пузыря у 65% пациенток составила 200-350 мл, а в 5% случаев было обнаруже­но ее снижение до 100 мл. Средняя ёмкость мочевого пузыря составила 297 ± 90,2 мл (рис. 7). Следует отме­тить, что при длительно существующем «язвенном» цистите эффективный объем мочеиспусканий у паци­енток был не более 10 - 20 мл, в то время как у этих же пациенток интраоперационно анатомическая емкость достигала 400 мл. Известно, что в норме у женщин анатомическая емкость мочевого пузыря равняется 800 -1000 мл.

 

Рисунок 7. Диаграмма. Распределение пациенток в зависимости от величины анатомической ёмкости мочевого пузыря

Figure 7. Diagram. Distribution of patients depending on size of bladder anatomical capacity.

 

Результаты

Результаты проведенного исследования позво­ляют считать значительное снижение анатомической емкости мочевого пузыря вследствие прогрессирую­щего воспаления и фиброза в стенке мочевого пузыря существенным фактором, влияющим на клиническое течение СБМП, обуславливающим выраженность, прежде всего орган - специфических симптомов за­болевания.

Ранее нами были опубликованы результаты пато­морфологических исследований биоптатов мочевого пузыря у больных СБМП [6][7]. Патоморфологические изменения у больных СБМП/ИЦ имеют прямую зави­симость от степени выраженности изменений слизи­стой мочевого пузыря, выявленных при цистоскопии. Выявлена прямая корреляция показателей характера альтеративных изменений уротелия, степени выра­женности воспалительной инфильтрации и выражен­ности боли, симптомов дизурии, в частности, частоты мочеиспусканий и императивных позывов, качества жизни и состояния психического здоровья. Степень выраженности фиброза, наличие пери неврита и мастоцитоза имеют прямую зависимость от продолжи­тельности заболевания.

Пока этиология СБМП остается до конца неиз­вестной, лечение его является во многом эмпириче­ским. В лечении СБМП решающим фактором успеха является разработка и проведение многоплановой терапии. С учетом результатов патоморфологических исследований, свидетельствующих о преобладании явлений фиброзно-склеротического процесса в стен­ке мочевого пузыря у пациенток с СБМП, особенно в случаях наличия Гуннеровских поражений, необходи­мость включения в комплексную терапию препаратов с против склеротическим, антифиброзным действием не вызывает сомнений. Для лечения склеротического процесса в мочевом пузыре необходимо комплекс­ное воздействие, как на сформировавшуюся соедини­тельную ткань, так и на иммуно-воспалительный про­цесс, вызывающий ее формирование.

Клиника урологии МГМСУ располагает опытом применения с этой целью отечественного комплекс­ного лекарственного препарата Лонгидаза (ООО « НПО Петровакс Фарм), представляющий собой коньюгат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем Поли-н-оксидом (активированным производным N - окиси полиэтиленпиперазина), аналогом иммуномо­дулятора Полиоксидония. Лонгидаза - комплексное лекарственное средство, обладающее ферментатив­ной (гиалуронидазной) активностью пролонгирован­ного действия. Лонгидаза обладает всем спектром фармакологических свойств, присущих лекарствен­ным средствам с гиалуронидазной активностью, но терапевтический эффект Лонгидазы, как ферментного препарата, значительно выше благодаря пролонгиро­ванному действию, стабилизации фермента, повыше­нию устойчивости к действию ингибиторов, наличию других фармакологических свойств, привнесенных в препарат носителем: хелатирующих, антирадикальных, иммуномодулирующих, противовоспалительных [8][9]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2015 году присвоила препарату Лонгидаза между­народное непатентованное наименование (МНН), Лонгидаза зарегистрирована ВОЗ под МНН бовгиалуронидаза азоксимер (bovhyaluronidase azoximer) [10]. В проведенное ранее исследование нами были вклю­чены 60 больных в возрасте от 18 до 50 лет с СБМП/ ИЦ, которые были разделены случайным образом на две группы, сопоставимые по основным прогностиче­ским признакам: опытная (30 человек) и контрольная (30 человек). Оценка эффективности лечения опреде­ляется в соответствии с положительной динамикой основных диагностических критериев (клинических и лабораторных), параметров иммунного статуса боль­ных, а также эндоскопической картины и емкости мо­чевого пузыря. При этом отличия в исходах расцени­вались как влияние лонгидазы. Лечение препаратом лонгидаза 3000 МЕ в основной группе больных про­должалось в течение 50 дней (одна инъекция вну­тримышечно в 2 мл 0,5 % раствора новокаина через 5 дней, № 10) на фоне базисной терапии. Пациенты контрольной группы получали только базисную тера­пию.

На фоне проведения комплексной терапии с ис­пользованием препарата лонгидаза у 11 (36,7%) боль­ных исчезли боли, интервал между мочеиспускания­ми и его эффективный объем увеличился у 21 (70%) пациентки, при этом в 8 (26,7%) случаях прекратилась ноктурия. Терапевтический эффект оказался стойким и сохранился на протяжении 6 месяцев у 25 (83,3%) больных. Показатель максимального цистометриче­ского объема (V цист. макс) в основной группе боль­ных увеличился на 54,2+005 мл. Показатель детрузорного давления (Р дет.) уменьшился до 14,41+0,03 см Н2О. Величина показателя эластичности детрузора увеличилась сразу после курса лечения (+4.71+0,007 мл/см Н2О), а через 6 месяцев составила 49,83+0,08 мл/см Н2О, что выше исходного на 5,42+0,08 мл/см Н2О. При применении препарата лонгидаза не отме­чено местных и общих побочных, а также аллергиче­ских реакций.

Результаты проведенного сравнительного иссле­дования показали положительное влияние Лонгида­зы за счет регресса иммуно-воспалительного процес­са и увеличения эластичности детрузора, а также на такие показатели как уровень боли, интервал между мочеиспусканиями и эффективный объем мочевого пузыря. Наличие двух лекарственных форм этого пре­парата (для в/м введения и в виде ректальных свечей) дает широкие возможности для его применения в комплексном лечении пациентов этой группы [12].

Обсуждение

В данном исследовании мы стремились уточнить взаимосвязь между анатомической емкостью моче­вого пузыря у пациентов с СБМП/ИЦ и клиническими проявлениями заболевания. Известно, что СБМП/ИЦ является гетерогенным синдромом, включающим в себя различные фенотипические подгруппы пациен­тов с соответствующими патогенетическими путями развития болезни. Некоторые факторы, приводящие к дисрегуляции и хронической тазовой боли не связаны со снижением емкости мочевого пузыря. Результаты показали, что психосоциальные факторы риска и дис­социативная патология позитивно коррелируют с ана­томической емкостью мочевого пузыря.

Частота развития СБМП/ИЦ увеличивается с воз­растом и пациентки с более тяжелым фенотипом за­болевания (например, с Гуннеровскими поражениями мочевого пузыря) старше и имеют сниженную ем­кость мочевого пузыря. Возраст, продолжительность заболевания могут быть связанными со структурными изменениями в мочевом пузыре и воспалением. По­мимо возраста, малая емкость мочевого пузыря су­щественно коррелировала с высокими показателями шкал оценки боли, ургентности и частоты мочеиспу­сканий. Следует согласиться с рядом исследователей, считающих СБМП/ИЦ со снижением емкости и Гун­неровскими поражениями отдельным клиническим подтипом заболевания.

Результаты пилотного исследования Colaco M. с соавт. (2014), показали, что у пациентов со сниженной анатомической емкостью мочевого пузыря (< 400 мл) профиль экспрессии генов в образцах слизистой обо­лочки мочевого пузыря отличается от показателей па­циентов с емкостью >400 мл и людей в контрольной группе [11]. Профиль экспрессии генов в образцах из мочевого пузыря пациентов со сниженной емкостью был повышенным при воспалении и иммунном отве­те, а снижение профиля экспрессии ключевых генов наблюдается в процессе поддержания барьерной функции уротелия. Таким образом, сниженная ем­кость мочевого пузыря может представлять отличи­тельный признак, важный как в диагностике, так и в лечении данной подгруппы пациентов с СБМП/ИЦ.

Среди изученных неурологических симптомов и синдромов выявлена существенная положительная корреляция между увеличенной емкостью мочевого пузыря и диагнозом депрессия (p = 0.0059). Депрессия является общепризнанным коморбидным фактором при СБМП/ИЦ. В последующем анализе групп пациен­тов показана ассоциация именно боли с симптомами депрессии, а не с симптомами расстройств мочеиспу­скания. В клинических и научных исследованиях боль и расстройства мочеиспускания необходимо изучать и оценивать раздельно [12]. При обследовании 16185 пациентов с IC/BPS (ср. возраст 46 лет) и 32370 людей в контрольной группе частота депрессии, тревоги и инсомнии выявлялась значительно чаще в основной группе [13]. В другом исследовании, проведенном в рамках проекта Multidisciplinary Approach to Pelvic Pain (MAPP), также сообщалось, что среди неуроло­гических синдромов, ассоциированных с СБМП/ИЦ, превалируют депрессия и тревога [14].

Продолжаются исследования, направленные на поиск биомаркеров СБМП. Представляют интерес по­лученные данные о значении гликопротерина YKL-40. Гликопротеин YKL-40 играет роль в процессах воспа­ления, усиливает трансформацию экстрацеллюлярного матрикса и фиброгенез в тканях человеческого организма. YKL-40 экспрессируется в различных типах клеток (например, тучных клетках, макрофагах, нейтрофилах, хондроцитах и гладкомышечных клетках сосудов) [15][16]. Чрезмерная продукция YKL-40 может быть причиной накопления матрикса, приводящего к фиброзу ткани. Обнаружено увеличение концентра­ции YKL-40 в сыворотке крови и моче пациентов с СБМП. В частности, уровень данного гликопротеина был выше у пациентов с фиброзом детрузора по срав­нению с теми, у которых он не выявлялся. Степень фиброза детрузора ассоциирована с количеством YKL- 40-позитивных клеток, тучных клеток и концентра­ции в моче YKL-40. Емкость мочевого пузыря обратно пропорционально коррелирует с количеством YKL- 40-позитивных и тучных клеток. YKL-40 обнаружен в гранулах тучных клеток при иммуноэлектронной микроскопии детрузора мочевого пузыря. Согласно этим данным тучные клетки экспрессируют и, вероят­но, секретируют YKL-40 при СБМП. Тучные клетки со­держат в гранулах различные медиаторы (например, цитокины, лейкотриены, гистамин, гепарин) и могут синтезировать YKL-40. Поскольку тучные клетки экс­прессируют YKL-40 и существенно связаны с фиброзом детрузора, предполагалось, что YKL-40 может рассма­триваться как воспалительный медиатор при BPS / IC, секретируемый этими клетками. Вовлечение YKL-40 в воспалительный процесс в мочевом пузыре усилива­ет перестройку экстрацеллюлярного матрикса, приво­дящее к фиброгенезу [17]. Существенное увеличение концентрации в сыворотке крови и моче YKL-40 у па­циентов с BPS / IC, особенно с фиброзом детрузора по сравнению со здоровыми людьми подтверждает эту теорию. По мнению авторов исследования, YKL-40 может использоваться в качестве не инвазивного био­маркера фиброза детрузора. До настоящего времени наличие фиброза детрузора можно подтвердить лишь результатами патоморфологического исследования биоптатов мочевого пузыря [18].

Снижение анатомической емкости мочевого пу­зыря <400 мл также свидетельствует о нарушении эластичности его стенки и косвенно подтверждает наличие фиброза. Диагноз СБМП представляет значи­тельные трудности в связи с гетерогенностью симпто­матики заболевания и множеством сопутствующих коморбидных состояний. Ряд исследователей спра­ведливо считают, что анатомическая емкость мочево­го пузыря, установленная при его гидробужировании под общей анестезией, во многом определяет клини­ческие проявления СБМП и взаимосвязана как с уро­логическими, так и неурологическими симптомами заболевания.

Walker S.J. с соавт. (2017) проанализировали на­личие клинической симптоматики у 110 пациенток с СБМП, перенесших гидробужирование мочевого пу­зыря под общей анестезией. Для оценки симптомов, помимо детального изучения истории заболевания, использованы являющиеся «золотым стандартом» международные опросники: O'Leary/Sant Voiding & Pain Indices (ICPI & ICSI) и the Pelvic Pain Urgency and Frequency Questionnaire (PUF) [19]. Средний воз­раст пациенток составил 45,8 лет, а анатомическая емкость мочевого пузыря - 857 мл. Авторы выявили существенную обратную корреляцию между емко­стью мочевого пузыря и баллами по трем основным шкалам оценки СБМП: ICPI (p=0.0014), ICSI (p=0.0022) и PUF (p=0.0009), а также частотой мочеиспусканий (p=0.0025). Пациентки с большей емкостью мочево­го пузыря существенно чаще сообщали о депрессии (0.0059), и синдроме раздраженного кишечника СРК (IBS) (p=0.022). По мнению авторов данного исследо­вания, низкая анатомическая емкость мочевого пузы­ря под общей анестезией существенно коррелирует с высоким баллом симптомов согласно трем валидизированным опросникам также, как и с частотой моче­испусканий, но не ассоциирована с депрессией или другими системными болевыми синдромами. Резуль­таты свидетельствуют, что низкая емкость мочевого пузыря является маркером манифестации орган цен­трического (моче пузырного) подтипа СБМП (IC/BPS).

Заключение

Сниженная емкость мочевого пузыря при цисто­скопии под общей анестезией ассоциирована с вы­сокими показателями основных валидизированных международных опросников, оценивающих клини­ческие проявления СБМП/ИЦ, в тоже время частота мочеиспусканий не связана с депрессией или други­ми системными болевыми синдромами. Сниженная емкость мочевого пузыря является маркером пора­жения, в основном, мочевого пузыря при СБМП/ИЦ и характерна для определенной подгруппы пациентов, требующих проведения эндовезикального лечения в отличие от пациентов с системным фенотипом и коморбидными состояниями.

Список литературы

1. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, Bouchelouche K, Cervigni M, Daha LK, Elneil S, Fall M, Hohlbrugger G, Irwin P, Mortensen S, van Ophoven A, Osborne JL, Peeker R, Richter B, Riedl C, Sairanen J, Tinzl M, Wyndaele JJ. Diagnos c criteria, classifi ca on, and nomenclature for painful bladder syndrome ⁄ inters al cys s: an ESSIC proposal. Eur. Urol. 2008;53(1);60–67. DOI: 10.1016/j.eururo.2007.09.019

2. Sant GR, Kempuraj D, Marchand JE, Theoharides TC. The mast cell in interstitial cystitis: role in pathophysiology and pathogenesis. Urology. 2007;69(Suppl.4); 34–40. DOI: 10.1016/j.urology.2006.08.1109

3. Forrest JB, Moldwin R. Diagnostic options for early identification and management of interstitial cystitis ⁄ painful bladder syndrome. Int. J. Clin. Pract. 2008;62(12);1926– 1934. DOI: 10.1111/j.1742-1241.2008.01931.x

4. Richter B, Hesse U, Hansen AB, Horn T, Mortensen SO, Nordling J. Bladder pain syndrome ⁄ interstitial cystitis in a Danish population: a study using the 2008 criteria of the European Society for the Study of Interstitial Cystitis. BJU Int. 2010;105(5); 660–667. DOI: 10.1111/j.1464410X.2009.08847.x

5. AUA Clinical Guidelines. Diagnosis and Treatment Inters al Cys s/Bladder Pain Syndrome. Published 2011; Amended 2014 Режим доступа: https://www.auanet.org/guidelines/interstitial-cystitis/bladder-pain-syndrome(2011-amended-2014)

6. Зайцев А.В., Пушкарь Д.Ю., Корсунская И.Л., Ковылина М.В., Цыбуля О.А. Современные аспекты диагностики и лечения синдрома болезненного мочевого пузыря/ интерстициального цистита. РМЖ. 2010;18(381); 1084 -1089.

7. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Ковылина М.В., Цыбуля О.А., Васильев А.О. Гистоморфология уротелия при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря. Вестник ВолГМУ. 2011;2:94-97.

8. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В. Лонгидаза в лечении больных интерстициальным циститом. Урология. 2007;5:35-37.

9. Ковылина М.В., Зайцев А.В., Ибрагимов Р.А., Корсунская И.Л. Роль ферментных препаратов в комплексном лечении больных с синдромом болезненного мочевого пузыря/интерстициальным циститом. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2013;2(16):8-12.

10. WHO Drug Informa on Vol. 29, No. 3, 2015 - Recommended Interna onal Nonproprietary Names, List 74. (2015; 130 pages) Режим доступа: h p://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js22124en/

11. Colaco M, Koslov DS, Keys T, Evans RJ, Badlani GH, Andersson KE, Walker SJ. Correlation of gene expression with bladder capacity in interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol. 2014;192(4):1123-1129. DOI: 10.1016/j.juro.2014.05.047

12. Griffith JW, Stephens-Shields AJ, Hou X, Naliboff BD, Pontari M, Edwards TC, Williams DA, Clemens JQ, Afari N, Tu F, Lloyd RB, Patrick DL, Mullins C, Kusek JW, Sutcliffe S, Hong BA, Lai HH, Krieger JN, Bradley CS, Kim J, Landis JR. Pain and urinary symptoms should not be combined into a single score: psychometric findings from the MAPP Research Network. J Urol. 2016;195(4P1):949-954. DOI: 10.1016/j.juro.2015.11.012

13. Chuang YC, Weng SF, Hsu YW, et al. Increased risks of healthcare-seeking behaviors of anxiety, depression and insomnia among patients with bladder pain syndrome/ interstitial cystitis: a nationwide population-based study. Int Urol Nephrol. 2015;47(2):275-281. DOI: 10.1007/s11255014-0908-6

14. Krieger JN, Stephens AJ, Landis JR, Clemens JQ, Kreder K, Lai HH, Afari N, Rodríguez L, Schaeff er A, Mackey S, Andriole GL, Williams DA; MAPP Research Network. Rela onship between chronic nonurological associated soma c syndromes and symptom severity in urological chronic pelvic pain syndromes: baseline evalua on of the MAPP study. J Urol. 2015;193(4):1254-1262. DOI: 10.1016/j.juro.2014.10.086

15. Bigg HF, Wait R, Rowan AD, Cawston TE. The mammalian chi nase-like lec n, YKL-40, binds specifi cally to type I collagen and modulates the rate of type I collagen fi bril forma on. J. Biol. Chem. 2006;281(30);21082–21095. DOI: 10.1074/jbc.M601153200

16. Johansen JS. Studies on serum YKL-40 as a biomarker in diseases with infl amma on, ssue remodelling, fi brosis and cancer. Dan. Med. Bull. 2006;53(2);172–209. PMID: 17087877

17. Letuve S, Kozhich A, Arouche N, Grandsaigne M, Reed J, Dombret MC, Kiener PA, Aubier M, Coyle AJ, Pretolani M. YKL-40 is elevated in pa ents with chronic obstruc ve pulmonary disease and ac vates alveolar macrophages. J. Immunol. 2008; 181(7); 5167–5173. DOI: 10.4049/jimmunol.181.7.5167


Об авторах

А. В. Зайцев
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
Россия

Зайцев Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры урологии



М. Н. Шаров
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
Россия

Шаров Михаил Николаевич – доктор медицинских наук, профессор; профессор кафедры нервных болезней стоматологического факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; руководитель Многопрофильного Центра и специализированного неврологического отделения ГКБ №50 им. С.И. Спасокукоцкого ДЗ г. Москвы



О. А. Арефьева
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
Россия

Арефьева Оксана Анатольевна – кандидат медицинских наук, старший лаборант кафедры урологии



Д. Ю. Пушкарь
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ
Россия

Пушкарь Дмитрий Юрьевич – Член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой урологии, руководитель клиники урологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; главный уролог МЗ РФ; главный ученый секретарь и член президиума Российского общества урологов 



Для цитирования:


Зайцев А.В., Шаров М.Н., Арефьева О.А., Пушкарь Д.Ю. Синдром болезненного мочевого пузыря /интерстициальный цистит: факторы прогноза клинического течения заболевания. Вестник урологии. 2018;6(3):26-35. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-26-35

For citation:


Zaitsev A.V., Sharov M.N., Arefieva O.A., Pushkar D.Yu. Interstitial Cystitis / Bladder Pain Syndrome: factors predicting the clinical course of the disease. Urology Herald. 2018;6(3):26-35. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2018-6-3-26-35

Просмотров: 1791


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2308-6424 (Online)